Uwolnić od bólu przebijającego

zaawansowaniem choroby nowotworowej.

MT: Każdy lekarz może mieć do czynienia z pacjentem chorym na nowotwór, ale czy każdy wie, jak leczyć ból?

M.J.: Ból, kiedy staje się nieznośny, często skłania chorego do szukania pomocy lekarza. Zdarza się jednak, że ból jest przez lekarza negowany, bagatelizowany, nieprawidłowo diagnozowany i leczony. Czasem chory jest odsyłany od specjalisty do specjalisty, przez co wdrożenie leczenia przeciwbólowego się opóźnia. Niezależnie od tego, jakie będą prowadzone procedury diagnostyczne czy leczenie nowotworu, powinna być podjęta natychmiastowa próba kontroli dolegliwości bólowych. Ból nie musi towarzyszyć takiemu pacjentowi. To prawo człowieka i prawo pacjenta.

MT: Ból powinien być uśmierzony niezwłocznie, czemu więc tak się nie dzieje?

M.J.: Niestety, kłopoty zaczynają się już na etapie leczenia bólu podstawowego. A bez tego w ogóle nie możemy mówić o leczeniu bólu przebijającego. Dlaczego? Zgodnie z definicją bóle przebijające to ataki narastającego bólu, które są wywołane przez przewidywalny bądź nieznany bodziec pomimo – co ważne – prowadzonego skutecznego leczenia bólu podstawowego. Czyli jeśli źle rozpoznajemy i źle leczymy ból podstawowy, nie spełniamy podstawowego warunku, aby leczyć ból przebijający.

Problem ten występuje na całym świecie. Według Światowej Organizacji Zdrowia u 80 proc. cierpiących pacjentów przewlekły ból może być kontrolowany. Jednocześnie WHO podaje, że tak się dzieje tylko u mniej niż połowy pacjentów. Niestety, taka sytuacja dotyczy również chorych onkologicznych.

A przecież można znaleźć wiele rozwiązań organizacyjnych, na co wskazuje współpraca z gliwickiego hospicjum, w którym również pracuję, z Instytutem Onkologii w Gliwicach. Tamtejsi onkolodzy starają się rozpocząć leczenie bólu, a następnie szybko kierują chorych bądź do poradni leczenia bólu, bądź do poradni opieki paliatywnej. Jednak nie każdy ośrodek onkologiczny w Polsce ma takie możliwości. Widać również potrzebę stworzenia tzw. Szpitalnych Zespołów Wspierających Opieki Paliatywnej, które mogłyby takie leczenie objawowe prowadzić.

MT: Skąd się bierze przekonanie lekarzy o tym, że problem uśmierzania bólu jest drugorzędny?

M.J.: Parę lat temu w jednym z dużych szpitali klinicznych przeprowadzono badania dotyczące postrzegania bólu przez lekarzy. Okazało się, że większość reprezentantów tzw. zabiegowych dyscyplin, jak chirurgia czy ginekologia, miała podejście bardzo archaiczne. „Nie leczymy bólu, bo w ten sposób obserwujemy, jak funkcjonuje organizm po leczeniu operacyjnym. Czy choroba ulega wyleczeniu, czy nie” – twierdziło wielu z nich.

To niedopuszczalne. Obecnie doskonale wiemy, że pacjent, który nie cierpi, lepiej znosi okres operacji i pooperacyjny. Zaleca się analgezję wyprzedzającą, czyli leki przeciwbólowe podaje się wcześniej niż spodziewane wystąpienie dolegliwości. Cały czas wśród wielu lekarzy panują niedobre przekonania dotyczące bólu. Na niektórych uczelniach medycznych nie ma takiego przedmiotu jak opieka paliatywna i leczenie bólu, bo nie uwzględniono go w minimum programowym.

Problem zatem może nie tylko dotyczyć grupy starszych, doświadczonych lekarzy, ale również młodych, absolwentów uniwersytetów medycznych, którzy rozpoczynają swoją samodzielną pracę z niewielką wiedzą na temat rozpoznawania i leczenia różnych rodzajów bólu. Zmiana tego stanu rzeczy jest wielkim wyzwaniem edukacyjnym.

MT: Jakie są symptomy bólu przebijającego?

M.J.: Ból przebijający możemy podzielić na dwa główne rodzaje. Pierwszy z nich to ból spontaniczny, idiopatyczny – który stanowi 41-42 proc. wszystkich ataków bólu przebijającego. Charakteryzuje się tym, że jest niemożliwy do przewidzenia, nie jest powiązany z żadnym mechanizmem czy sytuacją sprawczą. Zaskakuje chorego i lekarza, może wystąpić o dowolnej porze dnia i nocy. Nie musi być umiejscowiony tam, gdzie ból podstawowy, ale zwykle ma ten sam mechanizm powstawania. Ponieważ nie wiadomo, kiedy się pojawi ani dlaczego, ciężko jest mu zapobiegać. Trzeba go leczyć wtedy, kiedy już występuje.

Druga grupa to bóle incydentalne – stanowią ok. 45 proc. ataków. Bóle te są powiązane z jakimś czynnikiem inicjującym, zależnym lub nie od zachowania pacjenta, np. u pacjenta z nowotworowymi przerzutami do kości ból może pojawić się w sytuacji, kiedy chory próbuje chodzić. Może się wiązać z procedurami takimi jak toaleta, zmiana opatrunku, obrócenie ciała. Albo wystąpić niezależnie od woli chorego – kaszel, czkawka, defekacja mogą powodować atak bólu przebijającego. Znając ten mechanizm, możemy reagować wyprzedzająco.

Istnieją też bóle mieszane, stanowiące kompilację powyższych (ok. 14 proc.), co oznacza, że u jednego pacjenta mamy do czynienia zarówno z atakami bólu przebijającego idiopatycznego, jak i incydentalnego.

MT: Jak długo trwają ataki?

M.J.: Ból przebijający u większości chorych trwa średnio ok. 30 min, natomiast w 90 proc. przypadków ustępuje samoistnie w ciągu maksymalnie godziny. Szybko się pojawia i narasta, w ciągu kilku minut może osiągnąć maksymalne natężenie, od średniego do bardzo silnego. Zawsze jest silniejszy niż ból podstawowy. Zwykle może wystąpić do czterech-pięciu napadów bólu w ciągu doby.

MT: Kiedy można postawić diagnozę?

M.J.: Najpierw musimy dobrze rozpoznać ból podstawowy, czyli taki, który występuje ponad 12 godzin na dobę. Nie musi być on ciągły, może być napadowy. Następnie należy zadać sobie pytanie, czy ból podstawowy jest odpowiednio kontrolowany. Jeśli użyjemy najbardziej popularnej skali numerycznej (NRS) od 0 do 10 (gdzie 0 to zupełny brak bólu, a 10 – najsilniejszy, jaki chory może sobie wyobrazić) i otrzymamy wyniki od 0 do 3 (brak bólu lub łagodny ból), to znaczy, że ból jest odpowiednio kontrolowany.

Kolejne pytanie dotyczy tego, czy pacjent odczuwa przemijające epizody nasilenia dolegliwości bólowych. Jeśli tak, to możemy rozpoznać ból przebijający.

Ważne jest dodatkowo, aby odróżnić ból przebijający od tzw. bólu końca dawki lub napadów bólu w trakcie miareczkowania leczenia bólu podstawowego (kiedy nie jest on jeszcze dobrze kontrolowany).

MT: Jak nie pomylić bólu przebijającego z innym, nienowotworowym?

M.J.: Do tej pory nie mamy jasnego poglądu, czy w chorobach innych niż nowotworowe w ogóle występuje ból przebijający. Raczej nie opisuje się go w taki sposób. Jeśli jednak w innej chorobie pojawiłby się ból, który spełniałby definicję bólu przebijającego, będzie on leczony w podobny sposób.

MT: W jakich sytuacjach nie można podać opioidów?

M.J.: Trudno mówić o czystej oporności na leki opioidowe, bo właściwie w chorobach nowotworowych nie ma takiego bólu przebijającego, gdzie leki te nie byłyby skuteczne. Problemem jest raczej to, że ich nie stosujemy, choć należałoby. Albo stosujemy w dawce nieodpowiedniej dla konkretnego chorego, niedostosowanej do natężenia jego bólu. Czasem są też stosowane w nieodpowiednim czasie w stosunku do napadu bólu lub wybiera się leki nieprawidłowo ze względu na ich właściwości farmakokinetyczne do rodzaju bólu.

Może także dojść do nietolerancji leczenia, kiedy dawka analgetyczna powoduje wystąpienie dokuczliwych objawów niepożądanych. W takich sytuacjach próbujemy modyfikować leczenie, dodawać leki, które mogą ograniczyć ból, ale jest to czasem niemożliwe. Nie ma tak naprawdę dobrej alternatywy dla opioidów w przypadku bólów przebijających.

MT: Jak powinno wyglądać leczenie dolegliwości w zależności od tego, z jakim bólem mamy do czynienia – spontanicznym czy incydentalnym?

M.J.: Leki opioidowe są lekami z wyboru. Najczęściej stosowana w Polsce pozostaje krótkodziałająca morfina, ewentualnie – rzadko – oksykodon. Nie są to jednak leki, które sprawdzą się w większości sytuacji związanych z napadem BP. Mają natomiast swoje miejsce w przypadku bólów incydentalnych zależnych od woli chorego lub personelu. Lek można wtedy podać odpowiednio wcześniej, np. przed bolesną procedurą, taką jak zmiana opatrunków czy zabiegi fizjoterapeutyczne.

Generalnie lekami rekomendowanymi do kontrolowania napadów BP są tzw. rapid onset opioids (ROOS, opioidy o szybkim początku działania), do których zaliczamy przezśluzówkowy fentanyl dostępny w Polsce w postaci donosowej, podjęzykowej i dopoliczkowej. Wybór odpowiedniego preparatu zależy od preferencji pacjenta.

Musimy wziąć także pod uwagę sytuację kliniczną chorego, bo np. w przypadku postaci dopoliczkowych lub podjęzykowych ważny jest stan jamy ustnej. Kserostomia (suchość jamy ustnej), grzybica lub stany zapalne innego pochodzenia mogą ograniczać skuteczność działania leków.

Bardzo szybki początek i relatywnie krótki czas działania (w porównaniu z morfiną) powodują, że ROOS stanowią obecnie najlepszą możliwą opcję w kontrolowaniu BP.

Niestety powyższe możliwości są w naszym kraju ograniczone przez przepisy refundacyjne. Okazuje się, że najpierw musimy udowodnić, iż leczenie doustnymi preparatami krótkodziałającej morfiny, traktowanymi przez NFZ jako leki pierwszego rzutu, jest nieskuteczne. Nierzadko bywa tak, że rozpoznając ból przebijający i jego charakter, mamy pełną świadomość nieskuteczności leczenia doustną morfiną. Musimy je jednak zalecić, aby można było następnie zastosować refundowane leki o szybkim działaniu. Z danych europejskich wynika, że ok. 70 proc. ludzi zażywa doustną krótkodziałającą morfinę, jedna trzecia – leki z pierwszego szczebla drabiny, a tylko niewielki odsetek – działające szybko preparaty przezśluzówkowe.

MT: Jak należy ustalać dawkowanie?

M.J.: Bardzo prosto. Jeśli chodzi o szybkodziałające przezśluzówkowe postaci fentanylu, to nie ma dawki wyznaczonej. Dla każdego pacjenta dawka musi być wymiareczkowana do skutecznej, zaczynając od najsłabszej. Dawką właściwą będzie ta, która pozwala uśmierzyć ból przebijający. I nie ma tu znaczenia ani dobowa ilość opioidu stosowanego w leczeniu bólu podstawowego, ani rodzaj nowotworu czy płeć pacjenta.

Natomiast w przypadku doustnej morfiny walkę z bólem przebijającym zaczynamy od zastosowania dawki wyliczonej na poziomie 5-15 proc. dobowej dawki wykorzystywanej do kontroli bólu podstawowego.

Pomimo tej wydawałoby się prostej i klarownej sytuacji wśród ekspertów nie ma pełnej zgody dotyczącej miareczkowania lub stosowania arbitralnie wyznaczonej dawki opioidu – zarówno w odniesieniu do ROOS, jak i doustnej morfiny. Na dzień dzisiejszy sytuacja ta wydaje się nierozstrzygnięta. Należy zatem postępować zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych, rekomendacjami odpowiednich towarzystw i oczywiście własnym doświadczeniem klinicznym.

MT: Jakie są najczęstsze błędy, które powodują, że leczenie jest nieskuteczne?

M.J.: Bardzo często jest to ignorowanie przez lekarzy dolegliwości bólowych zgłaszanych przez pacjentów. Czasem lekarz, zbierając wywiad, nie pyta o bóle przebijające i dlatego o nich nie wie. Zdarzają się sytuacje związane z opóźnianiem skutecznego leczenia przeciwbólowego czy stosowanie leków długodziałających w ustalonym z góry schemacie dawkowania, bez uwzględnienia leków czy dawek ratunkowych. Kolejnym błędem jest stosowanie leków nieskutecznych. Często podawane są leki pierwszego szczebla drabiny analgetycznej, jak paracetamol czy niesteroidowe leki przeciwzapalne, choć one w większości przypadków ze względu na natężenie dolegliwości nie będą skuteczne. W niektórych przypadkach chory otrzyma właściwy lek ratunkowy, ale ze względu na nieuzasadnione obawy dotyczące bezpieczeństwa stosowanego leczenia dawki opioidu pozostaną zbyt niskie do skutecznej kontroli BP.