Bóle przebijające w klinice bólów nowotworowych

Wstęp

W różnicowaniu BP należy uwzględnić przede wszystkim nieefektywne leczenie bólu podstawowego. W tych przypadkach konieczna jest weryfikacja dawkowania opioidów oraz leczenia uzupełniającego.

Ból należy do typowych objawów choroby nowotworowej. Można oszacować, że nie mniej niż 53 proc. chorych z rozpoznanym nowotworem złośliwym wymaga leczenia przeciwbólowego. W zaawansowanych stadiach choroby odsetek ten sięga 75 proc., a u chorych z obecnością przerzutów nowotworowych dochodzi do 100 proc. Nieuśmierzony ból jest przyczyną cierpień, ogranicza możliwości leczenia przeciwnowotworowego, niekorzystnie wpływa na siły ochronne organizmu, odbiera chęć do walki z chorobą, może być powodem depresji.

Leczenie przeciwbólowe przez szereg lat było zaniedbywane przez medycynę. Chorzy, pomimo poważnych cierpień, nie otrzymywali właściwej pomocy.

Zasadniczy zwrot w leczeniu nastąpił po publikacji raportu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO 1986) zatytułowanego „Cancer Pain Relief”. Raport wskazywał zaniedbania w leczeniu spowodowane lekceważeniem problemu przez lekarzy i organizatorów ochrony zdrowia oraz nieracjonalnymi poglądami dotyczącymi stosowania leków opioidowych. Załącznikiem do raportu był ustalony na zasadzie uzgodnień ekspertów (konsensus) algorytm leczenia przeciwbólowego. ¹ Leki przeciwbólowe podzielono na trzy grupy – stopnie drabiny analgetycznej, przypisując im wzrastającą efektywność analgetyczną. Algorytm ten, znany jako „trójstopniowa drabina analgetyczna WHO”, stał się światowym standardem leczenia przeciwbólowego w onkologii. Wysoką, sięgającą nawet 90 proc., skuteczność leczenia można było uzyskiwać pod warunkiem stosowania się do czterech zasad:

Zasada „według drabiny”

Leczenie przeciwbólowe należy rozpoczynać od podania leków najsłabszych, tj. pierwszego stopnia (leki nieopioidowe). Jeśli efekt jest niewystarczający, dołącza się leki drugiego stopnia drabiny, tzw. słabe opioidy i dalej, analogicznie, leki trzeciego stopnia – tzw. silne opioidy. Silne leki opioidowe stanowią podstawę leczenia.

Zasada „według zegara”

W leczeniu stałych bólów konieczne jest zapewnienie stałego poziomu terapeutycznego analgetyków, a zatem leki należy podawać regularnie, zgodnie z ich właściwościami farmakologicznymi, tak by ból nie powracał. Stały ból wymaga stałego leczenia.

Kolejne zasady odnosiły się do stosowania leków uzupełniających ukierunkowanych na mechanizm powstawania bólu, wybierania najprostszej drogi podawania leków oraz indywidualizacji leczenia.

Lata praktycznego stosowania schematu przekonały o jego skuteczności. Jednocześnie systematyczne naukowe obserwacje pozwoliły zidentyfikować zjawiska, które sprawiają, że w niektórych przypadkach schemat zawodził i chorzy nie uzyskiwali dostatecznej ulgi w bólu.

Okazało się, że u wielu chorych leczonych zgodnie z zasadami drabiny analgetycznej mogą pojawiać się przemijające epizody niespodziewanego nasilenia bólu lub dodatkowe bóle o charakterze ostrym. Zjawisko to opisywano różnymi nazwami. Ostatecznie utrwaliła się nazwa „bóle przebijające”. Zjawisko jest na tyle rozpowszechnione, że bóle przebijające uznano za typową składową zespołu bólowego u chorych na nowotwory. Tak więc w diagnostyce bólu nowotworowego wyróżnić należy ból podstawowy (stały lub przedłużający się ból, trwający 12 lub więcej godzin w ciągu doby) ² oraz bóle przebijające.

BP stanowią istotny problem kliniczny. Wykazano, że u chorych, u których występują, trudniej kontrolowany jest podstawowy ból przewlekły, tak jakby bóle były mniej wrażliwe na działanie opioidów. Występowanie BP jest związane z większym upośledzeniem funkcjonowania i psychicznego dystresu (w tym depresji i lęku), niż ma to miejsce w przypadkach chorych bez BP. ³ W USA wyliczono, że koszty leczenia (wizyty u lekarza, hospitalizacje, interwencje) chorych z BP są pięciokrotnie wyższe niż tych, u których BP nie występują.

Analiza czynników znacząco wpływających na uzyskiwaną skuteczność leczenia przeciwbólowego wykazała, że BP obok natężenia bólu, patomechanizmu bólu podstawowego i nasilenia stresu psychologicznego mają najistotniejsze znaczenie. ⁴

Definicje

Bóle przebijające nie są zjawiskiem jednorodnym. Określenie to używane jest dla opisania wielu zjawisk obserwowanych u chorych leczonych stabilnymi dawkami opioidów z powodu przewlekłych bólów różnego pochodzenia. Cechą wspólną BP jest ich napadowy charakter i skłonność do samoistnego ustępowania. Znaczne różnice dotyczą czynników inicjujących napady, charakteru bólów, wrażliwości na stosowane leczenie, wpływu na jakość życia chorych i ich zachowań związanych z występowaniem BP.

Niejednoznaczność rozpoznania bólu przebijającego dobrze ilustrują próby zdefiniowania tego zjawiska i określenia kryteriów diagnostycznych.

Klasyczna definicja [Portenoy, Hagen 1990] brzmi następująco: Przemijające nasilenia bólu, większe niż umiarkowany, u chorych ze stabilnym bólem podstawowym. ³

W polskim piśmiennictwie definicja bólów przebijających pojawiła się w 1997 roku: Bólem przebijającym nazywa się ostry, przemijający, napadowy ból nakładający się na dotychczas istniejące, stałe dolegliwości lub przebijający się podczas skutecznej terapii przeciwbólowej. ⁵

Definicje formułowane w następnych latach podkreślały znaczenie poszczególnych cech BP. Dodano, że bóle przebijające powinny być rozpoznawane jedynie u chorych leczonych silnymi opioidami. Wprowadzono rozróżnienie uwzględniające brak lub obecność czynnika prowokującego. W ten sposób wyróżniono bóle epizodyczne (idiopatyczne) – pojawiające się samoistnie, bez uchwytnej przyczyny, i bóle incydentalne – związane z jakimś incydentem wyzwalającym ból. Najczęściej są to aktywności fizyczne (ruchy, kaszel, siadanie, dotyk, defekacja itp.) lub bodźce psycho-socjalne. ⁶

Wśród BP wyróżniano też tzw. bóle końca dawki, które występowały regularnie przed porą podania kolejnej porcji analgetyku o przedłużonym działaniu. Powodem pojawiania się bólu końca dawki ma być spadek stężenia analgetyku poniżej stężenia terapeutycznego. Dzieje się tak w przypadkach podania zbyt małej dawki jednorazowej lub zbyt długich okresów pomiędzy dawkami. Można więc ocenić, że ból końca dawki jest wyrazem nieprawidłowego leczenia bólu podstawowego. Stało się to argumentem, żeby ból końca dawki nie był zaliczany do bólów przebijających. Ból końca dawki powinien być traktowany jako sygnał konieczności zwiększenia dawek opioidów lub częstotliwości podawania, a więc weryfikacji leczenia bólu podstawowego. ²

W piśmiennictwie światowym nie ma pełnej zgodności co do definicji i klasyfikacji bólów przebijających. Systematyczny przegląd wykazał, że istnieje zgodność co do określenia breakthrough pain. Panuje zgoda, że bóle mogą być spowodowane:

• bezpośrednio przez nowotwór
• pośrednio przez nowotwór
• przez choroby współistniejące
• ich etiologia bywa nieokreślona lub niepewna.

Mechanizm bólów można określić jako: somatyczny, trzewny, neuropatyczny lub mieszany. Powszechnie wyróżnia się podkategorie: ból incydentalny (wywołany) oraz ból spontaniczny lub idiopatyczny (niezależny od bodźców).

Nie ma zgodności co do tego, czy dla rozpoznania bólów przebijających konieczne jest leczenie opioidami bólu podstawowego i jak definiować skuteczność leczenia bólu podstawowego. Nie ma też zgodności co do umiejscowienia bólu końca dawki. ⁷

W Zaleceniach Polskiej Unii Onkologii i Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej ²⁰⁰⁹ ból przebijający umieszczony był w kategorii „szczególne rodzaje bólu”. W tej samej kategorii, jako odrębne, umieszczono bóle końca dawki oraz bóle incydentalne. Takie umiejscowienie miało podkreślać odrębność wymienionych kategorii. ⁸ W wydaniach późniejszych (2011, 2013) ból końca dawki również nie jest zaliczany do bólów przebijających. ⁹

Obszerną definicję BP przygotowała Grupa Robocza Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej [2011, niepublikowane]:

„Bóle Przebijające – BP to napadowe, przemijające bóle pojawiające się samoistnie lub wywołane u chorych leczonych opioidami z powodu utrwalonych bólów pochodzenia nowotworowego”.

Bóle przebijające można rozpoznawać jedynie jako objaw towarzyszący bólom stałym (ból podstawowy), leczonym silnymi opioidami.

BP nie są jednorodną jednostką kliniczną.

W zależności od okoliczności występowania BP wyróżnia się:

• bóle spontaniczne (idiopatyczne) – niespodziewanie pojawiające się epizody bólu, których wystąpienia nie daje się powiązać z żadnym czynnikiem wyzwalającym
• bóle incydentalne (wyzwalane) - występujące regularnie w określonych okolicznościach. Praktyczne znaczenie ma rozróżnienie bólów incydentalnych zależnie od czynników wyzwalających:
  • zależne od woli (woluntarne) – czynniki prowokujące ból, poddające się kontroli woli, np. chodzenie, połykanie, defekacja
  • mimowolne – np. kaszel
  • proceduralne – wywołane czynnikami związanymi z zabiegami leczniczymi (np. zmiana opatrunków, zabiegi pielęgnacyjne itp.).

Epidemiologia

Niejednoznaczność zjawiska BP znajduje odzwierciedlenie także w danych epidemiologicznych. Bóle przebijające w różnych doniesieniach rozpoznawane są u 19 do 95 proc. chorych leczonych z powodu bólów nowotworowych. ⁶ Taka rozbieżność wynika przede wszystkim z niejednorodnych kryteriów rozpoznania. Innym czynnikiem wpływającym na tak zróżnicowane dane jest fakt, że częstotliwość BP zmienia się wraz z postępem choroby, a także może być zależna od leku używanego do leczenia bólu podstawowego. Porównanie chorych leczonych morfiną o kontrolowanym uwalnianiu i przezskórnym fentanylem wykazało, że BP występują częściej u leczonych morfiną. Może to być związane z bardziej stabilnym poziomem analgetyku podawanego drogą przezskórną. ¹⁰

Duży przegląd piśmiennictwa dotyczący epidemiologii BP wskazuje na szereg czynników wpływających na częstotliwość jego rozpoznawania.

Wykazano, że w populacji kobiet BP raportowane są częściej niż wśród mężczyzn (66 proc. wobec 44 proc.). Jednym z możliwych wyjaśnień tych różnic jest fakt, że u kobiet rak piersi jest najczęściej stwierdzanym nowotworem, a ten związany jest z występowaniem przerzutów do kości, co z kolei jest obarczone bardzo dużym ryzykiem pojawiania się bólów incydentalnych.

Obserwuje się zróżnicowanie danych w zależności od daty publikacji. W latach 1990-1994 oceniano częstotliwość występowania BP na 75 proc. pacjentów, a w ostatnich doniesieniach (2012) już tylko na 49 proc. Taka redukcja częstotliwości rozpoznań odzwierciedla zmiany, jakie zachodziły w definicji BP, także w poziomie wiedzy o mechanizmach powstawania i leczeniu BP.

Zaobserwowano również zróżnicowanie częstotliwości rozpoznań w zależności od miejsca leczenia chorego. Częściej BP rozpoznawane są przez lekarzy hospicjów. Być może zależy to od większego zaawansowania choroby nowotworowej u pacjentów lub też od większej czujności lekarzy w stosunku do tego objawu.

BP są częściej raportowane przez pacjentów, którzy swój ból podstawowy określają jako umiarkowany niż przez tych, którzy mają ból słaby. Łatwo to wytłumaczyć, ponieważ opisując ogólnie cierpienie z ostatnich 24 godzin, chorzy włączają w to także epizody BP. ¹¹

Brak jest polskich badań oceniających częstotliwość występowania BP.

Trzeba przyjąć, że BP są zjawiskiem częstym, dotyczącym nie mniej niż 50 proc. chorych i należy je traktować jako jeden z typowych elementów obrazu klinicznego bólów związanych z chorobą nowotworową.

Obraz kliniczny

Pomimo bardzo znacznego zróżnicowania charakteru bólu, okoliczności występowania, czynników prowokujących, etiopatogenezy daje się jednak opisać charakterystyczny obraz kliniczny bólów przebijających.

Typowo jest to ból o nagłym początku i dużej szybkości narastania mierzonej w minutach, umiarkowanym lub znacznym nasileniu. Bóle trwają od kilku minut do kilku godzin. Bóle przebijające zazwyczaj, choć nie zawsze, zlokalizowane są w tym samym miejscu co ból podstawowy i mają podobny charakter.

Częstotliwość ataków jest zróżnicowana – od sporadycznych epizodów, co kilka dni, do kilkudziesięciu na dobę. Arbitralnie przyjęto, że liczba epizodów BP nie powinna przekraczać czterech na dobę. Jeśli jest ich więcej, należy podejrzewać, że niedostateczne jest leczenie bólu podstawowego.

Duże międzynarodowe badanie obejmujące 1000 pacjentów dostarcza następujących informacji. Średni czas narastania bólu przebijającego do jego maksymalnego nasilenia to 10 minut. Jednak ból staje się dokuczliwy już wcześniej, przed osiągnięciem swego szczytu.

Średni czas trwania nieleczonego epizodu to 60 minut. Wcześniejsze badania wskazywały krótszy czas trwania bólu. Co ciekawe, 50 proc. pacjentów nie potrafiło określić czasu trwania ich BP. Określono też, że bóle wywołane (incydentalne) narastają szybciej niż bóle spontaniczne (5 min wobec 10 min) oraz trwają krócej (45 min wobec 60 min). Bóle incydentalne często towarzyszą przerzutom nowotworowym do kości i są wywoływane obciążeniem. Bóle te zakłócają możliwość chodzenia i codziennych aktywności. Bóle spontaniczne mają większy destrukcyjny wpływ na sen i nastrój. Z uwagi na swoją nieprzewidywalność bóle spontaniczne istotnie ograniczają funkcjonowanie pacjenta. Niezależnie od różnic BP zazwyczaj mają negatywny wpływ na jakość życia. Jest to związane z bezpośrednim cierpieniem i pośrednio – poprzez wpływ na codzienną aktywność. ¹²

Pojęcie bólów przebijających odnoszone jest przede wszystkim do kliniki bólów nowotworowych. W ostatnich latach podkreśla się, że podobne lub identyczne zjawisko dotyczy także chorych leczonych opioidami z powodu bólów przewlekłych innego pochodzenia. Portenoy i wsp. (2006) w grupie 228 chorych u 168 (74 proc.) stwierdzili występowanie BP o znacznym lub bardzo znacznym nasileniu. Najczęściej byli to chorzy z bólami krzyża (52 proc.). Cechy kliniczne: średni czas narastania – 10 min (0-180 min), średni czas trwania – 60 min (1-720 min), liczba epizodów dziennie – 2 (< 1-12) były bardzo podobne do BP opisywanych u chorych na nowotwory. Autorzy konkludują, że bóle przebijające są częstym zjawiskiem także w populacji przewlekłych bólów nienowotworowych.

Potrzebne są dalsze badania dla wyjaśnienia, czy bóle przebijające mają podobny wpływ na życie tych chorych jak w przypadku bólów nowotworowych. ¹³

Rozpoznanie

Bóle przebijające można rozpoznawać jedynie u chorych leczonych opioidami z powodu stałych bólów pochodzenia nowotworowego.

Ustalenie rozpoznania wymaga analizy dwóch składowych: bólu podstawowego reagującego na leczenie opioidami oraz bólów przebijających – ostrych, przemijających napadów bólowych.

Schematycznie, ten element rozpoznania można opisać jako uzyskanie odpowiedzi na trzy kolejne pytania: ²

Jako ból podstawowy określa się ból odczuwany przez chorego przez 12 lub więcej godzin na dobę w okresie ostatniego tygodnia lub byłby tak odczuwalny, gdyby nie stosowane leczenie.

Skuteczne leczenie bólu podstawowego oznacza, że odczuwane w ciągu ostatniego tygodnia bóle były oceniane przez chorego jako brak bólu lub ból słaby albo w skali numerycznej na 0-4 (0 do 40 mm w skali VAS).

Kolejnym elementem rozpoznania jest próba identyfikacji czynników etiologicznych oraz czynników prowokujących wystąpienie BP – odróżnienie bólów spontanicznych od incydentalnych.

Ten element rozpoznania pozwala planować sposoby zapobiegania epizodom lub stosowanie leczenia profilaktycznego – podanie leków przed wystąpieniem bólu.

Rozpoznanie etiologiczne umożliwia stosowanie elementów leczenia przyczynowego.

Oto przykłady leczenia ukierunkowanego na przyczynę bólów przebijających:

• leczenie przeciwkaszlowe w przypadkach bólów prowokowanych kaszlem
• leki przeczyszczające w razie zaparć
• leczenie drożdżycy błon śluzowych jamy ustnej
• połykanie leków znieczulających miejscowo przed posiłkami w przypadku podrażnienia przełyku
• radioterapia lub leczenie chirurgiczne przerzutów do kości
• neuroliza splotu trzewnego u chorych z rakiem trzustki.

Różnicowanie

W różnicowaniu BP należy uwzględnić przede wszystkim nieefektywne leczenie bólu podstawowego. W tych przypadkach konieczna jest weryfikacja dawkowania opioidów oraz leczenia uzupełniającego.

Zbyt niskie dawkowanie opioidów objawiać się będzie ciągłymi bólami lub bólami końca dawki. W obydwu przypadkach należy zwiększyć dawkowanie albo przez podniesienie dawek jednorazowych, albo zwiększenie częstotliwości podawania. Należy wziąć pod uwagę, że około 10 proc. chorych może wymagać podawania leków o przedłużonym działaniu częściej niż zaleca to producent, np. co 8 godzin, a nie co 12 w przypadku morfiny, oksykodonu o kontrolowanym uwalnianiu i co 48, a nie co 72 godziny w przypadku plastrów z fentanylem. Inną sytuacją związaną z nieefektywnym leczeniem bólu podstawowego opioidami jest zjawisko hiperalgezji i paradoksalnej reakcji na leczenie. Zjawisko to może wystąpić w różnym czasie od rozpoczęcia leczenia i objawia się narastaniem bólu i występowaniem bólów uogólnionych wraz ze zwiększaniem dawek opioidów. W przypadku takiego rozpoznania trzeba zredukować dawki opioidów np. poprzez zmianę drogi podawania lub zmienić lek opioidowy na inny (rotacja opioidów).

Ważnym elementem leczenia bólu podstawowego jest stosowanie leków i metod uzupełniających (adiuwantowych). Dotyczy to przede wszystkim tzw. bólów opornych na leczenie opioidami. Określenie to używane jest w odniesieniu do bólów neuropatycznych i bólów kostnych. W takich przypadkach do opanowania bólu podstawowego konieczne jest dołączenie leków przeciwdrgawkowych, przeciwdepresyjnych, kortykosteroidów, bisfosfonianów itp. oraz wykorzystanie metod leczenia przyczynowego.

Leczenie bólów przebijających

Bóle przebijające, chociaż traktowane i omawiane są jako odrębne zjawisko, ocenia się zawsze w kontekście ogólnego leczenia przeciwbólowego i wszechstronnej pomocy udzielanej choremu. Podstawową, ogólną zasadą leczenia jest konieczność wnikliwego ustalania rozpoznań. Kluczowym elementem rozpoznania jest krytyczna ocena skuteczności leczenia bólu podstawowego.

Leczenie bólu podstawowego polega na regularnym podawaniu analgetyków o przedłużonym działaniu, odpowiednich do natężenia bólu (według drabiny analgetycznej) oraz stosowaniu metod i leków uzupełniających ukierunkowanych na konkretne rozpoznanie. Zawsze uwzględnia się możliwości leczenia przyczynowego. ¹

Leczenie bólów przebijających obejmuje dwa podobne elementy: zastosowanie analgetyków oraz próby leczenia przyczynowego. O ile jednak w leczeniu bólu podstawowego zasadnicze znaczenie ma utrzymanie stałego poziomu terapeutycznego leku przeciwbólowego według zasady: stały ból – stałe leczenie, to w leczeniu BP leki podaje się doraźnie, w razie bólu. BP, chociaż dotyczą chorych z bólem przewlekłym, to jednak z uwagi na ich specyficzny charakter leczy się tak jak bóle ostre. Dawki analgetyków podawane w razie bólu nazwano obrazowo dawkami ratunkowymi (rescue medication).

W przypadkach krótkotrwałych, niespodziewanych bólów (BP) optymalnym rozwiązaniem jest podanie w chwili pojawienia się bólu preparatów opioidowych o szybkim i krótkotrwałym działaniu, odpowiadającym charakterystyce klinicznej bólów przebijających. Podwyższa się wówczas stężenie opioidu tylko na okres występowania bólu. Zwiększanie dawkowania preparatów długo działających niepotrzebnie podwyższałoby stężenie leków w okresie, kiedy bóle przebijające nie występują.

W zaleceniach Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej sformułowano to w następujący sposób:

W leczeniu bólów przebijających stosuje się doraźnie podawane dawki szybko działających opioidów o krótkim działaniu (tzw. dawki ratunkowe). Istotne jest możliwie najszybsze uzyskanie efektu analgetycznego, co najlepiej uzyskuje się przez podanie preparatów fentanylu wchłaniających się przez śluzówki (tabletki podpoliczkowe, podjęzykowe lub spray donosowy). ⁹

Efekt analgetyczny występuje po kilku lub kilkunastu minutach od podania leku. Innym sposobem jest doustne stosowanie tabletek morfiny o natychmiastowym uwalnianiu – efekt analgetyczny pojawia się po około 30 min. ⁹

Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej sformułowało następujący zapis: W leczeniu zaostrzeń bólu podstawowego powinno stosować się formy leków o natychmiastowym uwalnianiu. Morfina o natychmiastowym uwalnianiu jest właściwa w leczeniu przewidywalnych epizodów BP, jeśli podać ją nie później niż na 20 min przed wystąpieniem czynnika wyzwalającego.

Opioidy podawane dożylnie oraz podpoliczkowe, podjęzykowe i donosowe preparaty fentanylu mają szybszy niż morfina początek działania w leczeniu bólów przebijających. ¹⁴

Wytyczne NCCN i polskie uzgodnienia zalecają profilaktyczne podanie morfiny nie później niż 30 min przez wystąpieniem przewidywalnego czynnika wyzwalającego. ¹⁵

W tak rozumianej koncepcji leczenia BP największym problemem jest uzyskanie możliwie najszybszego początku działania leków. Najłatwiej osiągać to, podając lek dożylnie. Jest to zazwyczaj kłopotliwe, zatem droga dożylna wykorzystywana jest jedynie w wyjątkowych przypadkach.

Porównanie różnych leków opioidowych pod względem ich przydatności w leczeniu BP wykazało, że średni czas pojawienia się znaczącego efektu przeciwbólowego po podaniu doustnym morfiny, metadonu, oksykodonu, hydromorfonu lub podpoliczkowych tabletek fentanylu wahał się w granicach 5-75 min – (średnio wynosił 35 min). Nie było różnic pomiędzy morfiną, oksykodonem a hydromorfonem. Metadon działał szybciej niż morfina, lecz nie szybciej niż oksykodon lub hydromorfon. Fentanyl działał szybciej niż pozostałe. Prawdopodobnie właśnie dlatego chorzy najwyżej ocenili jego przydatność. W skali od 0 do 10 uzyskał ocenę 8,1, podczas gdy pozostałe 6,2 (morfina) do 6,7 (metadon). ¹⁶

W Polsce dostępne są różne preparaty fentanylu do podawania przezśluzówkowego: tabletki podpoliczkowe, spray donosowy, tabletki podjęzykowe.

Morfina o natychmiastowym uwalnianiu dostępna jest w postaci tabletek. Wszystkie te preparaty objęte są refundacją NFZ.

Dawkowanie opioidów w leczeniu BP – dawki ratunkowe

Tradycyjnie wysokość dawki ratunkowej morfiny wylicza się w odniesieniu do całkowitej dawki dobowej podawanej w leczeniu bólu podstawowego. Dawka ratunkowa powinna wynosić 1/6, tj. ok. 10-15 proc. całkowitej dawki dobowej.

Taka tradycja zrodziła się w okresie, gdy dostępne były jedynie preparaty o natychmiastowym uwalnianiu. W leczeniu bólu podstawowego morfinę podawało się zgodnie z jej właściwościami, tj. co 4 godziny (6 dawek na dobę). Zalecało się wówczas, aby w razie wystąpienia zaostrzenia bólu podawać jedną dodatkową dawkę. ¹ Stąd do praktyki weszła dawka: 1/6 dawki dobowej. Racjonalność takiego postępowania nie była weryfikowana w kontrolowanych badaniach, ale jak dotąd w odniesieniu do morfiny, oksykodonu, metadonu stosuje się właśnie takie wyliczenia.

Wprowadzenie do leczenia przezśluzówkowych preparatów fentanylu wykazało, że wysokość skutecznej dawki ratunkowej nie pozostaje w żadnej rozsądnej relacji w stosunku do całkowitej dawki dobowej opioidu użytego do leczenia bólu podstawowego. ¹⁷

W tej sytuacji wprowadzono zasadę miareczkowania najmniejszej skutecznej dawki ratunkowej fentanylu dla każdego pacjenta indywidualnie.

Miareczkowanie polega na stopniowym zwiększaniu dawek leku, aż uzyska się pożądany efekt kliniczny. Jeśli uzyskanej analgezji towarzyszą nasilone działania niepożądane, można stopniowo zmniejszać dawki (tzw. miareczkowanie w dół), tak by uzyskać najlepszy kompromis pomiędzy oczekiwanym efektem analgetycznym a nasileniem działań niepożądanych.

Miareczkowanie w przypadku stosowania tabletek podpoliczkowych lub sprayu donosowego odbywa się w podobny sposób, choć stosowane dawki są różne. Dawki fentanylu podawane donosowo są dwukrotnie niższe niż podawane w postaci tabletek podpoliczkowych. Dzieje się tak z powodu różnic w biodostępności leku przy wykorzystaniu różnych dróg podawania. Niezależnie od stosowanego preparatu, miareczkowanie rozpoczyna się od podania w chwili wystąpienia bólu najmniejszej dostępnej dawki (50 lub 100 mikrogramów), następnie, po uzyskaniu maksymalnego działania, a więc po 15 lub 30 min, ocenia się uzyskany efekt. Jeśli jest wystarczający, dawkę uznaje się za skuteczną i taką stosuje się podczas kolejnych epizodów BP. Jeśli efekt jest niedostateczny, dodaje się drugą, taką samą. Jeśli podwojona dawka jest skuteczna, pozostawia się ją jako ratunkową podczas następnych epizodów. Jeśli efekt jest niewystarczający, podczas kolejnego epizodu ropoczyna się miareczkowanie od dawki podwójnej i znowu po 15 lub 30 min ocenia się efekt i ewentualnie się ją podwaja.

Opis miareczkowania i sam jego przebieg wydają się skomplikowane, ale w praktyce nie sprawiają trudności. Przede wszystkim dlatego, że zazwyczaj dawki skuteczne zawierają się w środkowych dostępnych dawkach, a więc zostają ustalone w 2-3 miareczkowaniu. Dla bezpiecznego miareczkowania należy oceniać efekt leku dopiero po uzyskaniu jego maksymalnego działania. Podobna uwaga odnosi się do każdego sposobu miareczkowania. Także do miareczkowania leków podawanych drogą dożylną.

Podsumowanie

Bóle przebijające stanowią złożony problem medyczny. Występowanie BP istotnie pogarsza jakość życia i jakość leczenia chorych z bólami nowotworowymi. Trudności w terapii wynikają z różnorodności etiologicznej, okoliczności występowania, czynników wywołujących. Nowe formy podawania fentanylu mogą istotnie poprawić skuteczność leczenia objawowego.

Pojawienie się nowych preparatów, umożliwiających szybkie uzyskiwanie stężeń terapeutycznych, stwarza nowe możliwości leczenia, ale też wymaga od lekarzy większego zaangażowania podczas ustalania rozpoznania, w planowaniu leczenia oraz ocenie uzyskiwanych wyników. Skuteczność leczenia przeciwbólowego u chorych na nowotwory zależy od prawidłowego prowadzenia leczenia bólu podstawowego (zasady drabiny analgetycznej WHO) oraz rozpoznawania i specjalnych interwencji w przypadkach pojawiania się bólów przebijających (dawki ratunkowe analgetyków).