Gdy wszyscy myślą tak samo

podejścia do procesu diagnostycznego. Ale ta historia pokazuje też, że najmądrzejszy jest ten, kto jest ostatni.

Portret pacjentki, która się do mnie zgłosiła

34-letnia kobieta, mieszkająca w centrum Warszawy, została przywieziona karetką na SOR do Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus z powodu występującej od trzech dni duszności spoczynkowej. W momencie przyjęcia stwierdzono duszność spoczynkową, tętno 130/min, RR 100/60 mm Hg, saturację 88 proc.

W badaniu fizykalnym: sinica, symetryczne obrzęki kończyn dolnych, tachykardia. Chora była spocona, z dużym trudem rozmawiała, BMI 35 kg/m².

W badaniu radiologicznym nie było cech zastoju w krążeniu małym, zmian miąższowych, stwierdzono nieznacznie powiększoną sylwetkę serca, niewielką ilość płynu w prawej jamie opłucnej. W EKG: tachykardia zatokowa z ujemnymi załamkami T nad ścianą przednio-boczną V2 do V4.

W wywiadzie: przebyta przed laty zakrzepica kończyn dolnych.

Z uwagi na obraz kliniczny mogący odpowiadać zatorowości płucnej rozpoczęto diagnostykę w tym kierunku. Oznaczone stężenie D-dimerów było podwyższone (1580 ng/ml). W wykonanym w trybie pilnym angio-TK klatki piersiowej stwierdzono dużą ilość materiału zatorowego w obu tętnicach płucnych, w tym nie tylko świeże skrzepliny, lecz również stare, już zorganizowane. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono znaczne powiększenie prawej komory z dużą niedomykalnością trójdzielną. Ocena dopplerowska wykazała znacznie podwyższone ciśnienie skurczowe w prawej komorze, co również przemawiało za przewlekłym charakterem choroby.

Rozpoznano ostrą zatorowość płucną u osoby z podejrzeniem zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego. Początkowo przez kilkanaście godzin podawano heparynę niefrakcjonowaną w pompie, pod kontrolą APTT, następnie heparynę drobnocząsteczkową w dostosowanej do masy ciała dawce. Ostatecznie chorą wypisano, zalecając bezterminową doustną antykoagulację oraz badania kontrolne po trzech miesiącach terapii. Po tym okresie stan pacjentki się poprawił, lecz nadal nie mogła wejść po schodach na pierwsze piętro bez odpoczynku. W kontrolnej echokardiografii utrzymywały się cechy znacznego przeciążenia prawej komory. Wykonaliśmy cewnikowanie jam prawego serca oraz arteriografię tętnic płucnych, rozpoznając zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne. Pacjentka była leczona operacyjnie, skutecznie wykonano trombendarterektomię tętnic płucnych. Obecnie nasza chora jest w II klasie czynnościowej, jest przewlekle leczona przeciwkrzepliwie.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Pacjentka w wieku 17 lat przebyła incydent idiopatycznej zakrzepicy żylnej, który manifestował się jako jednostronny silny ból lewej kończyny dolnej z asymetrycznym obrzękiem. Wówczas ultrasonograficznie rozpoznano zakrzepicę żyły podkolanowej. Chorą leczono przeciwkrzepliwie, jednak według relacji pacjentki leczenie to było prowadzone jedynie przez półtora miesiąca. Objawy fizykalne zakrzepicy żylnej ustąpiły.

Około półtora roku później doszło do incydentu zatorowości płucnej. Diagnozę potwierdzono w TK i zalecono leczenie antagonistami witaminy K, acenokumarolem z docelowym INR między 2 a 3. Pacjentka nie miała świadomości, że po drugim epizodzie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej antykoagulacja musi być prowadzona bezterminowo z regularną kontrolą parametrów krzepnięcia, w związku z tym przyjmowała te leki nieregularnie. Po kilku miesiącach sama zdecydowała o zakończeniu terapii.

Do pogorszenia wydolności fizycznej dochodziło stopniowo. Początkowo zrezygnowała z dyskoteki. Potem w ciągu miesięcy kolejno eliminowała inne aktywności.

Gdy miała 27 lat, duszność wysiłkowa i zaburzenia tolerancji wysiłku fizycznego stały się na tyle uciążliwe, że zaczęła szukać pomocy. Zgłosiła się do lekarza POZ, który z powodu przewlekłej duszności bez nieprawidłowości w badaniu fizykalnym, sugerujących niewydolność serca, wysunął podejrzenie choroby układu oddechowego i skierował ją do pulmonologa. Specjalista rozpoznał astmę oskrzelową i włączył leki bronchodilatacyjne. Według chorej nie wykonano spirometrii.

Jej stan nadal stopniowo się pogarszał. Zaczęła unikać wszelkiego wysiłku, zrezygnowała z życia towarzyskiego.

Ze względu na nasilającą się duszność ponownie zgłosiła się do lekarza POZ, który stwierdził otyłość, zapewne jako rezultat braku aktywności fizycznej i obniżonego nastroju. Poinformował, że to właśnie otyłość jest przyczyną zgłaszanych dolegliwości. Zalecił regularne spacery i pływanie.

Pacjentka nie zastosowała się do zaleceń, nadal nie wychodziła z domu z powodu znacznego ograniczenia wydolności fizycznej i duszności. W końcu nasilenie duszności było na tyle duże, że chora z trudem poruszała się po mieszkaniu.

Ponownie zgłosiła się do lekarza, podkreślając obniżenie wydolności fizycznej. Lekarz skierował pacjentkę na konsultację psychiatryczną, gdzie rozpoznano depresję i włączono SSRI.

Stan chorej nie uległ jednak poprawie. Kobieta, zniechęcona tym, odstawiła leki i przez kilka miesięcy nie wychodziła z domu.

Gwałtowna duszność zmusiła ją w końcu do wezwania karetki pogotowia.

Jak doszliśmy do prawidłowej diagnozy

Zastanawiało nas, że młoda osoba zgłaszająca obniżającą się wydolność fizyczną była kierowana przez lekarza rodzinnego do pulmonologa i psychiatry, a nie poszukiwano przyczyn w układzie sercowo-naczyniowym.

Chora w przeszłości przebyła incydenty zakrzepowo-zatorowe, a mimo to nie uwzględniono tego w wywiadzie i diagnostyce.

Jak wspomniałem, w klinice wykonaliśmy wiele badań obrazowych: echokardiografię, tomografię komputerową, cewnikowanie serca i arteriografię tętnic płucnych. Badania pozwoliły na uwidocznienie licznych, przewlekłych zmian zakrzepowo-zatorowych w tętnicach płucnych. Na tej podstawie postawiliśmy rozpoznanie zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego. Skierowaliśmy chorą do kardiochirurga na leczenie operacyjne. Wykonano trombendartektomię tętnic płucnych, przywracając jej wydolność fizyczną w stopniu umożliwiającym normalne funkcjonowanie. Ale pojawił się inny problem. Kobieta nigdy nie pracowała zawodowo, przez lata nie utrzymywała żadnych kontaktów towarzyskich. Przywrócenie jej wydolności fizycznej spowodowało, że musiała na nowo nauczyć się funkcjonować w społeczeństwie, co od strony psychologicznej wcale nie było takie proste.

Nadal pozostaje pod opieką naszej poradni, do której szczęśliwie przychodzi pieszo.

Wcześniej popełnione błędy

1. Każda osoba z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową powinna być leczona co najmniej 3 miesiące przeciwkrzepliwie. U tej pacjentki terapia była prowadzona przez 1,5 miesiąca, czyli zdecydowanie za krótko.

2. Pacjentka, która przebyła dwa epizody choroby zakrzepowo-zatorowej, ma wskazania do bezterminowej antykoagulacji. To oznacza, że leczenie jest prowadzone tak długo, jak długo ryzyko krwawień nie przewyższa ryzyka nawrotów.

3. Pulmonolog powinien mieć świadomość, że ma do czynienia z osobą z dwoma epizodami choroby zakrzepowo-zatorowej w wywiadzie. Zatem duszność może być związana z niepełnym rozpuszczeniem skrzeplin.

4. Rozpoznanie astmy było pochopne, nie znaleźliśmy uzasadnienia do utrzymania tego rozpoznania, a stosowane przez lata leki bronchodilatacyjne okazały się nieskuteczne.

5. Lekarz POZ był przywiązany do raz postawionej diagnozy i nie poszukiwał innych źródeł problemu. Skupił się na nieprawidłowej masie ciała chorej i obniżonym nastroju, czym próbował usprawiedliwić narastającą duszność.

6. Warto podkreślić, że jeżeli obraz kliniczny nie układa się w spójną całość, to warto zachować krytycyzm i przeanalizować całą historię medyczną, czego niestety nie zrobiono.

Jaka jest lekcja z tej historii

• Terapia pacjenta z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową musi trwać co najmniej 3 miesiące.
• Utrzymująca się duszność wysiłkowa u chorego po incydencie zatorowości płucnej może świadczyć o utrudnionym przepływie krwi przez tętnice płucne spowodowanym przez nierozpuszczone skrzepliny. Można wysunąć podejrzenie zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego, które dotyczy 3-5 proc. pacjentów po przebytej zatorowości płucnej.
• Kluczowym elementem procesu diagnostycznego jest wnikliwa ocena kliniczna i wykonanie badania echokardiograficznego. Stwierdzenie przeciążenia prawego serca w ocenie echokardiograficznej jest wskazaniem do skierowania do ośrodka specjalistycznego.