Co znajdziesz w artykule?
Co indukuje niedokrwistość, jaka jest jej patogeneza?
Niedokrwistość (anemia) jest heterogenna w swej patogenezie, a jej przyczyny są bardzo różne. Największą grupę stanowią niedokrwistości niedoborowe i tutaj prym wiedzie brak żelaza (80 proc. przypadków), choć wśród „niedoborowych” należy wspomnieć też o zbyt niskim stężeniu witaminy B12 oraz kwasu foliowego.
Druga pod względem częstości przyczyna niedokrwistości wynika z chorób przewlekłych, gdzie w wyniku procesu zapalnego z jednej strony dochodzi do zahamowania czynności szpiku kostnego, a z drugiej do zmniejszonej dostępności żelaza jako substratu dla produkcji krwinek czerwonych, mimo obecności tego pierwiastka w organizmie. Należy też pamiętać, że niedokrwistość bywa objawem chorób przewlekłych, takich jak niewydolność nerek i niedoczynność tarczycy, może też być spowodowana chorobą nowotworową.
Poza tym mamy pewną grupę niedokrwistości syderoblastycznych, których przyczyną są choroby hematologiczne, np. zespół mielodysplastyczny – częste schorzenie zwłaszcza u osób starszych.
Z kolei niedokrwistość aplastyczna jest konsekwencją najczęściej nieodwracalnego uszkodzenia szpiku kostnego. Występuje też niedokrwistość pokrwotoczna, związana z urazem lub zabiegiem oraz dużą utratą krwi, i ona również ujawnia się z czasem.
Jednak w codziennej praktyce myślimy o najczęściej o niedokrwistościach niedoborowych i wynikających z chorób przewlekłych. W tej patogenezie istotne jest, aby te dwa stany rozróżniać. Pewne podobieństwa w obrazie krwi znajdziemy w obu stanach, jednak leczenie będzie inne.
Jak czytać wyniki morfologii, by być pewnym diagnozy?
• U podłoża rozpoznania niedokrwistości tkwi sprawdzenie stężenia hemoglobiny. Zgodnie z kryteriami Światowej Organizacji Zdrowia niedokrwistość u mężczyzn rozpoznaje się przy stężeniu hemoglobiny poniżej 13 g/dl, a u kobiet – poniżej 12 g/dl.
• W zależności od stopnia obniżenia stężenia hemoglobiny rozróżnia się cztery stopnie ciężkości niedokrwistości:
o łagodną (>10 g/dl),
o umiarkowaną (8-10 g/dl),
o ciężką (6,5-8 g/dl),
o zagrażającą życiu (< 6,5).
W zależności od ciężkości anemii postępowanie będzie różne. Zwłaszcza u osób starszych powinniśmy zwracać uwagę nawet na łagodną formę zaburzeń.
Spis treści
MT: Dlaczego wiek wpływa na obniżenie parametrów hematologicznych u mężczyzn?
Dr Arkadiusz Styszyński: O ile w populacji osób młodych niedokrwistość występuje częściej u kobiet, co wynika zwłaszcza z miesiączkowania, o tyle w podeszłym wieku ten stan występuje częściej u mężczyzn. Wynika to z obniżania stężenia androgenów będących czynnikiem stymulującym erytropoezę, a których produkcja z wiekiem zanika, co wpływa na spadek liczby czerwonych krwinek. Można powiedzieć, że stężenie hemoglobiny u
mężczyzn upodabnia się z upływem lat do stężenia kobiet. Stąd m.in. postulowane zmiany kryteriów rozpoznawania niedokrwistości w podeszłym wieku u mężczyzn. Nadal jednak brakuje konsensusu, czy u obu płci w tym wieku nie powinniśmy stosować tych samych norm (ramka: „Jak czytać wyniki morfologii, by być pewnym diagnozy”).
MT: Jak na podstawie wywiadu można ocenić przyczynę niedokrwistości? Które aspekty powinny zaniepokoić lekarza?
A.S.: Niedokrwistość daje mało specyficzne objawy. Wynikają one głównie z niedoboru tlenu we wszystkich układach narządowych, a w większym stopniu w centralnym układzie nerwowym i układzie krążenia. Są to: osłabienie, męczliwość, upośledzenie koncentracji. Mogą też wystąpić objawy neurologiczne: bóle, zawroty głowy, a w układzie krążenia stwierdza się tachykardię. Natomiast poszczególne rodzaje niedokrwistości niekiedy dają pewne specyficzne objawy, np. przy niedoborze żelaza może się pojawić spaczony apetyt, co pacjenci wyrażają chęcią jedzenia kredy. Często występują u nich zajady, pieczenie języka, łamliwość paznokci i włosów. Z kolei przy niedoborze witaminy B12 ten typ niedokrwistości może sugerować utrata smaku oraz objawy neurologiczne wynikające z zaburzeń w obwodowym układzie nerwowym – parestezje, drętwienie, zaburzenia czucia. Poza tym dość często u osób w podeszłym wieku dołączają się objawy psychiatryczne: pogorszenie pamięci, czynności poznawczych, niekiedy może też wystąpić depresja jako objaw niedoboru witaminy B12. Zdarzają się też zaburzenia mikcji wynikające z podrażnienia pęcherza moczowego.
Z kolei jeśli mówimy o niedokrwistości hemolitycznej, to w związku z rozpadem krwinek czerwonych i przetwarzaniem hemoglobiny w bilirubinę występuje żółtaczka i powiększają się te narządy, w których dochodzi do hemolizy (śledziona i wątroba). Tego typu objawy mogą wstępnie sugerować etiologię choroby, ale badania diagnostyczne będą rozstrzygające.
MT: Jak interpretować wyniki w przypadku chorób współistniejących?
A.S.: Jeśli chodzi o ustalenie dokładniejszej diagnostyki, przy niższym stężeniu hemoglobiny zwracamy uwagę na parametr czerwonokrwinkowy, jakim jest średnia objętość krwinki. To w dużym stopniu sugeruje rozpoznanie. Jeśli MCV jest obniżone, w pierwszym rzędzie myślimy o niedoborze żelaza, a kiedy jest podwyższone – o niedoborze witaminy B12 lub kwasu foliowego. Natomiast jeśli pozostaje niezmienione, możemy podejrzewać niedokrwistość chorób przewlekłych, hemolizę lub niedokrwistości aplastyczne.
Doprecyzować diagnozę pozwala rozmaz krwi obwodowej z określeniem kształtu erytrocytów. Przy niedokrwistości hemolitycznej będziemy mieli wiele zmian kształtów erytrocytów, w sierpowatokrwinkowej przyjmują one np. kształt sierpu.
Natomiast w niektórych sytuacjach wskazane są dokładniejsze badania. By potwierdzić niedokrwistość hemolityczną, oznacza się stężenie haptoglobiny lub hemopeksyny, które obniżają się w niedokrwistościach hemolitycznych – zwykle wiąże się to ze wzrostem bilirubiny we krwi. Możemy też wykonać dokładniejsze badania oporności osmotycznej i czasu przeżycia erytrocytów.
Jeżeli chodzi o niedobór żelaza, oznaczenie stężenia tego pierwiastka w surowicy wstępnie ukierunkowuje diagnozę. Jednak jest bardzo istotne, by nie pomylić rzeczywistego niedoboru żelaza z niedokrwistością chorób przewlekłych, bo jego stężenie we krwi może być wtedy obniżony mimo prawidłowej, a nawet zwiększonej całkowitej zawartości żelaza w ustroju. W tego typu niedokrwistości żelazo jest obecne w magazynach wewnątrzkomórkowych, zwłaszcza w wątrobie, makrofagach tkankowych, a nie jest uwalniane do krwi. W związku z tym nie jest dostępne dla układu krwiotwórczego w szpiku. W takiej sytuacji doustna suplementacja żelaza będzie nieskuteczna. Istnieje bowiem tzw. blok przyswajalności wchłaniania żelaza w przewodzie pokarmowym, co wynika z działania hepcydyny.
MT: To mało znany czynnik.
A.S.: Przez dekady mówiło się, że wchłanianie żelaza jest w jakiś sposób regulowane, ale nie było wiadomo, na drodze jakiego mechanizmu. Dopiero w 2000 roku odkryto, że odpowiada za to hepcydyna – białko produkowane przez wątrobę, które reguluje zasoby tego pierwiastka w zależności od jego dostępności w organizmie. Jeśli mamy jego niedobór, stężenie hepcydyny się obniża, a jelita przepuszczają więcej żelaza do krwiobiegu. Natomiast przy jego obfitości hepcydyna hamuje wchłanianie. Problem w tym, że hepcydyna jest jednocześnie białkiem ostrej fazy, wydzielanym w zwiększonej ilości na skutek stanu zapalnego, czyli niezależnie od stężenia tego pierwiastka. Może ulec podwyższeniu we krwi i wtedy tworzy się wspomniany blok wchłaniania żelaza w przewodzie pokarmowym.
MT: Jak należy przeprowadzić diagnostykę różnicową?
A.S.: Przede wszystkim zwracamy uwagę na stężenie hemoglobiny, wskaźniki czerwonokrwinkowe, na to, czy mamy do czynienia z mikrocytozą, czy krwinkami megaloblastycznymi. W sytuacji gdy widoczne są małe krwinki, ukierunkowujemy diagnostykę na niedobór żelaza, ale oznaczamy również całkowitą zdolność wiązania żelaza oraz ferrytyny. W stanach zapalnych zdarza się, że ferrytyna jest podwyższona. Dalsze różnicowanie to ewentualne oznaczenie hepcydyny, chociaż to badanie trudno przeprowadzić w warunkach POZ. Z kolei jeśli krwinki są duże, oznaczamy stężenie kwasu foliowego, witaminy B12, aby określić, czy nie mamy niedoboru tych substancji, koniecznych do syntezy krwinek czerwonych. Jeżeli mamy MCV w normie, diagnostykę ukierunkowujemy na przyczyny hemolityczne albo szpikowe.
MT: Wtedy wdrażamy inwazyjną diagnostykę?
A.S.: Gdy mamy zmniejszone stężenie hemoglobiny i liczbę krwinek czerwonych, a widoczne są też niedobory krwinek białych i płytek krwi, mówimy o przyczynie aplastycznej niedokrwistości. Ten stan nazywamy pancytopenią, która silnie wskazuje na tło szpikowe.
Wykonanie biopsji szpiku powinniśmy też zlecić, kiedy niedobór dotyczy jedynie dwóch linii szpikowych: czerwono- i białokrwinkowej albo czerwonokrwinkowej i płytkowej. Biopsja szpiku powinna być też wykonana, kiedy niejasna jest etiologia niedokrwistości. Również kiedy mamy do czynienia z niedokrwistością makrocytową, niejednoznacznie potwierdzoną niedoborami kwasu foliowego czy witaminy B12 i wtedy, kiedy podejrzewamy niedokrwistość w zespołach mielodysplastycznych. To główne wskazania, jeżeli chodzi o konieczność wykonania biopsji aspiracyjnej szpiku u pacjenta z niedokrwistością.
MT: W jakim stopniu wyniki badania hemoglobiny zaburza politerapia?
A.S.: Jednoczesne stosowanie wielu leków może być przyczyną niedokrwistości. Lekarz powinien zwrócić szczególną uwagę na cytostatyki o działaniu mielosupresyjnym, jak cyklofosfamid, antracykliny. Leki powszechnie używane w POZ, jak metotrekstat, sulfonamidy, fenytoina, allopurinol, a nawet tiazydy, stosowane przy nadciśnieniu tętniczym, mogą dawać odwracalne zmiany mielosupresyjne, czyli hamujące czynność szpiku. U takiego pacjenta należy pomyśleć, czy zmiana tiazydu na inny lek nie przyniesie więcej korzyści.
Niedokrwistość, zwłaszcza u osób starszych, może stanowić konsekwencję przewlekłej utraty żelaza na skutek zmian zapalnych w śluzówce żołądka, wywołanych najczęściej przez nadużywanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, często podawanych bez osłony inhibitorów pompy protonowej.
Te ostatnie leki mogą z kolei doprowadzić do zaburzeń wchłaniania żelaza, bo kwaśne pH żołądkowe to czynnik powodujący redukcję żelaza do postaci 2+, która jest przyswajalna. Natomiast postać 3+ nie jest dla pacjenta korzystna, a w zasadowym środowisku dominuje. Poza tym inhibitory pompy protonowej stosowane przewlekle doprowadzają niekiedy do zanikowych zmian w błonie śluzowej żołądka i braku wydzielania czynnika Castle’a, który z kolei jest niezbędny do wchłaniania witaminy B12. W związku z tym pacjent może mieć niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 w konsekwencji długotrwałego leczenia inhibitorami pompy protonowej. Jednak najbardziej negatywną rolę upatrywałbym w działaniu NLPZ.
MT: Niedokrwistość ma wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Jak temu zaradzić?
A.S.: Jeśli mamy do czynienia ze zmniejszeniem stężenia hemoglobiny, zdolność krwi do przenoszenia tlenu jest upośledzona. Ma to znaczenie u pacjentów z już obecną chorobą niedokrwienną serca. Niedokrwistość może bowiem doprowadzić do sytuacji, gdzie niewielkie zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych, niedające objawów, doprowadzą do sytuacji wystąpienia objawów, kiedy hemoglobina istotnie się obniży. Wtedy nawet niewielkie zwężenie tętnicy wieńcowej ujawni chorobę niedokrwienną serca. Jeśli dojdzie do niewydolności krążenia, pogłębi się stopień niedokrwienia mięśnia sercowego, co może doprowadzić nawet do zgonu. Musimy więc intensywniej leczyć niedokrwistość u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca.
Poza tym w układzie krążenia, w przypadku niedokrwistości hemolitycznej, możemy się spodziewać zakrzepicy żył, może też dochodzić do powikłań w rodzaju zatorowości płucnej. Zatem w przypadku hemolizy istotna jest profilaktyka przeciwzakrzepowa.
MT: Jak leczyć anemię niedoborową, a jak inne przypadki niedokrwistości? Jakie dawki żelaza powinny otrzymywać osoby z niedokrwistością?
A.S.: Jak wspomniałem wcześniej, najczęstszą postacią anemii u osób dorosłych jest niedokrwistość z niedoboru żelaza. W tych przypadkach zaleca się suplementację żelaza w dawce 150-200 mg/dobę. Ważne, by po unormowaniu stężenia hemoglobiny te zalecenia utrzymywać jeszcze przez pół roku, by niedokrwistość nie powróciła. Doświadczenie uczy, że przy krótkotrwałej suplementacji żelaza nie zostają w pełni odbudowane zapasy wewnątrzkomórkowe w wątrobie.
W przypadku niskiego stężenia żelaza w niedokrwistości chorób przewlekłych suplementacja doustna będzie nieskuteczna z powodu bloku wchłaniania. Wtedy stosowanie takiej suplementacji wywoła działania niepożądane w postaci zaparć, nudności, podrażnienia żołądka. Pamiętajmy, że u osoby zdrowej bez rozpoznanej niedokrwistości najlepszym źródłem żelaza hemowego jest czerwone mięso. W przypadku niedoboru witaminy B12 najczęściej u podłoża leży brak czynnika wewnętrznego Castle’a, wtedy suplementacja tej witaminy musi być prowadzona na drodze domięśniowej.
Następny artykuł:
Dodaj do ulubionych
