Co znajdziesz w artykule?
Najważniejsze zasady pomiaru ciśnienia tętniczego (BP)
- Przed rozpoczęciem pomiarów pozwól pacjentom na odpoczynek w pozycji siedzącej przez 3-5 min.
- Przeprowadź co najmniej 2 pomiary w pozycji siedzącej w odstępie 1-2 min, a także dodatkowe pomiary, jeżeli poprzednie znacznie się różnią.
- Podczas pierwszej wizyty mierzymy ciśnienie na obu ramionach w celu wykrycia możliwej różnicy. Jako poziom odniesienia przyjmij tę kończynę, na której odnotowałeś wyższe BP.
- Podczas pierwszej wizyty mierzymy ciśnienie po 1 i 3 min od przyjęcia pozycji stojącej u osób w podeszłym wieku, u chorych na cukrzycę, a także w innych sytuacjach, w których można podejrzewać ortostatyczne spadki BP.
- Posługuj się standardowym mankietem (szerokość 12-13 cm i długość 35 cm). Ale dysponuj również większym i mniejszym mankietem do pomiarów na odpowiednio dużym (obwód >32 cm) i szczupłym ramieniu.
- Zakładaj mankiet na wysokości serca niezależnie od pozycji ciała pacjenta.
- Mierz również częstość rytmu serca poprzez badanie palpacyjne tętna (co najmniej 30 s).
Dylematy kliniczne
- Czy młodzi pacjenci z izolowanym skurczowym nadciśnieniem tętniczym odnoszą korzyści z leczenia hipotensyjnego?
Pacjentów, którzy mają izolowane skurczowe ciśnienie tętnicze (SBP powyżej140 mm Hg) przy prawidłowych wartościach ciśnienia rozkurczowego DBP (poniżej 90 mm Hg) w młodym wieku jest niewielu. Najprawdopodobniej przyczyną wzrostu ciśnienia w tej grupie wiekowej jest zwiększona aktywność układu współczulnego, dlatego u wielu z nich w terapii stosowane są beta-adrenolityki.
- Jak postępować w przypadku wysokiej różnicy między SBP a DBP?
To sytuacja, której staramy się unikać, ponieważ różnica między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym jest niekorzystnym czynnikiem predykcyjnym występowania powikłań sercowo-naczyniowych, szczególnie gdy wynosi powyżej 55 mm Hg. W praktyce klinicznej trudno jest leczyć pacjenta z NT, obniżając tylko ciśnienie skurczowe. Najskuteczniejsze będą w tym wypadku diuretyki i antagoniści wapnia. Włączając terapię hipotensyjną, musimy też pamiętać, że ciśnienie rozkurczowe nie powinno być nadmiernie obniżane.
- Czy u pacjentów, u których w wyniku leczenia hipotensyjnego uzyskano skuteczną kontrolę BP przez dłuższy czas, można zmniejszyć liczbę lub dawki leków albo przerwać ich podawanie?
U niektórych tak. Jest to możliwe u chorych, którzy wprowadzili prozdrowotny tryb życia: zwiększyli aktywność fizyczną, zredukowali masę ciała, zaprzestali palenia tytoniu, zmienili dietę, ograniczyli spożycie soli. Zdarza się również, że u pacjentów z nieznanych nam innych przyczyn spada wartość ciśnienia tętniczego. U niektórych osób wartości te obniżają się w okresie wakacji, bo mają oni więcej ruchu, mniej jedzą, mniej się stresują. Bywa, że ciśnienie obniża się z przyczyn chorobowych, np. po zawale serca, w niewydolności serca. Trzeba wówczas odpowiednio skorygować dawkę. Tak czy inaczej zmniejszenie dawek lub odstawienie leków jest możliwe u niektórych chorych, ale tylko pod kontrolą i zazwyczaj wymaga to długotrwałej obserwacji. Chory musi być monitorowany w trakcie częstych wizyt kontrolnych ze względu na ryzyko nawrotu nadciśnienia. Takie sytuacje są rzadkie i dotyczą kilku procent chorych.
- Czy należy rozpoczynać terapię hipotensyjną u pacjentów z wysokim prawidłowym BP?
Na ten temat toczyła się długa dyskusja. Spekulowano, że pacjenci z wysokim prawidłowym nadciśnieniem tętniczym mogą być bardziej zagrożeni powikłaniami niż pacjenci z optymalnym RR, czyli poniżej 120/80 mm Hg, ale nadal nie mamy silnych dowodów to potwierdzających. W związku z brakiem danych potwierdzających korzyści wynikające z włączenia terapii hipotensyjnej w tej grupie chorych zaleca się ich obserwację i zachęcenie do prowadzenia zdrowego trybu życia.
- Czy redukcja BP znacząco obniża ryzyko sercowo-naczyniowe w przypadku opornego nadciśnienia tętniczego?
Nadciśnienie tętnicze definiuje się jako oporne, kiedy postępowanie terapeutyczne obejmujące odpowiednie zmiany stylu życia oraz leczenie trzema lekami, w tym diuretykiem w optymalnych dawkach, nie pozwala na obniżenie SBP i DBP odpowiednio poniżej 140 i 90 mm Hg. Z badań populacyjnych wynika, że problem ten dotyczy 5-30 proc. osób z NT. Odsetek rośnie, jeśli wziąć pod uwagę chorych kierowanych do specjalistycznych oddziałów. W wielu przypadkach prozaiczną przyczyną oporności jest niestosowanie się do zaleceń.
Niektórzy chorzy wymagają wielospecjalistycznego podejścia, np. w przypadku leczenia obturacyjnego bezdechu sennego konieczne jest leczenie nadwagi, niekiedy konsultacje laryngologiczne. Prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze wiąże się z wysokim ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych i nerkowych. Redukcja BP w tej grupie chorych prowadzi oczywiście do zmniejszenia ryzyka powikłań.
- Czy osoby z nadciśnieniem białego fartucha i z zamaskowanym nadciśnieniem tętniczym można traktować na równi z pacjentami z utrwalonym BP?
U chorych z nadciśnieniem białego fartucha przeprowadzono wiele badań. Wydaje się, że trzeba ich traktować jak chorych zagrożonych powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Natomiast zamaskowane NT jest związane z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i chorzy ci wymagają standardowej terapii hipotensyjnej.
- Kiedy podejrzewać, że pacjent ma zamaskowane nadciśnienie tętnicze?
Gdy pacjent ma prawidłowe wartości RR w pomiarach domowych i gabinetowych, a podwyższone w pomiarze 24-godzinnym. Szczególną uwagę należy zwrócić na chorych, którzy przy prawidłowym ciśnieniu mają jego powikłania, np. przerost mięśnia lewej komory, uszkodzone naczynia i inne powikłania narządowe.
Spis treści
MT: W wytycznych długo koncentrowano się na wartościach ciśnienia tętniczego (ang. blood pressure – BP) jako jedynych zmiennych wyznaczających potrzebę i rodzaj leczenia. Dziś wiadomo, że tylko u niewielkiej części pacjentów z nadciśnieniem tętniczym występuje jeden czynnik ryzyka, którym jest wzrost BP. Jak to zmienia podejście do terapii?
Dr hab. Jacek Lewandowski: Wartości ciśnienia tętniczego, które są mierzone w gabinecie lekarskim lub w pomiarze 24-godzinnym, dają podstawę do rozpoznania
nadciśnienia tętniczego. Duży nacisk kładzie się jednak na integrację pomiarów BP z oceną czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, takich jak: hipercholesterolemia, otyłość, palenie tytoniu oraz obecność powikłań narządowych i przebytych chorób układu sercowo-naczyniowego. Dlaczego jest to tak ważne? Stratyfikacja łącznego ryzyka sercowo-naczyniowego z podziałem na kategorie małego, umiarkowanego, dużego i bardzo dużego ryzyka w zależności od wysokości ciśnienia i innych czynników umożliwia wybór właściwej terapii. U części chorych o niskim ryzyku można wdrożyć postępowanie niefarmakologiczne. Badania kliniczne dowodzą, że modyfikację stylu życia można porównać z zastosowaniem jednego leku hipotensyjnego. Natomiast u większości pacjentów, poza modyfikacją stylu życia, konieczne jest włączenie terapii farmakologicznej.
MT: Jaka jest docelowa wartość BP, która powinna być osiągana w trakcie leczenia?
J.L.: U pacjentów bez chorób współistniejących prawidłowe ciśnienie tętnicze nie powinno przekraczać 140/90 mm Hg w pomiarach gabinetowych, a 135/85 mm Hg w pomiarach domowych. Do niższych docelowych wartości ciśnienia tętniczego należy dążyć u chorych z cukrzycą – 140/85 mm Hg. Natomiast w przypadku osób powyżej 80. r.ż., zaleca się ostrożniejsze obniżanie ciśnienia do wartości ciśnienia skurczowego (ang. systolic blood pressure – SBP) poniżej 150 mm Hg.
W 2016 roku ukazało się badanie SPRINT (The Systolic Blood PRessure INtervention Trial), które miało ocenić korzyści intensywnej terapii hipotensyjnej do wartości docelowej SBP poniżej 120 mm Hg w porównaniu z terapią hipotensyjną do typowej wartości docelowej SBP poniżej 140 mm Hg. Zaobserwowano istotne korzyści kliniczne w postaci redukcji twardych punktów końcowych w grupie intensywnie leczonej. Dyskusja trwa i jak dotychczas wyniki badania nie mają jeszcze przełożenia na zalecenia towarzystw naukowych.
MT: Czy w związku z tym nadal obowiązuje hipoteza krzywej J, zgodnie z którą korzyści z obniżania SBP lub DBP (ang. diastolic blood pressure – ciśnienie tętnicze rozkurczowe) do bardzo małych wartości są mniejsze niż korzyści z bardziej umiarkowanego obniżania BP?
J.L.: Zdecydowanie tak. Wiemy, że nadmierne obniżenie wartości DBP (poniżej 65 mm Hg) może doprowadzić do wystąpienia objawów niedokrwiennych. Dotyczy to zwłaszcza starszych osób z chorobą wieńcową i chorobami OUN. Nadmierna redukcja ciśnienia tętniczego w nocy może rozwinąć powikłania mózgowe, najczęściej mikroudary. Gorzej też przebiega jaskra. Obowiązuje pogląd, że ciśnienie tętnicze należy obniżać poniżej 140/90 mm Hg (w pomiarach gabinetowych). Te wartości to cel terapii u 90 proc. chorych.
MT: Czy częstość rytmu serca to nadal istotny parametr?
J.L.: Tak, choć się o nim zapomina, włączając terapię hipotensyjną, mimo że wiemy, jak ważny jest to wskaźnik prognostyczny.
MT: Do jakich wartości należy dążyć?
J.L.: Odpowiedź nie jest łatwa, bo tak naprawdę nie końca wiemy, co to znaczy prawidłowa częstość rytmu serca. Częstość rytmu jest zmienna osobniczo i zawiera się między 50 a 90/min. Wiadomo, że korzystniejsza jest wolniejsza częstość serca, bo to może się przełożyć na częstość powikłań i długość życia. Populacje zarówno chorych z NT, jak i osób zdrowych, które mają przyspieszony rytm, mają gorsze rokowanie. Ale nie ma przesłanek klinicznych, żeby częstość rytmu serca obniżać u wszystkich. Jeśli zgłasza się do mnie pacjent z przyspieszoną częstością serca, bez chorób układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie, zalecam mu zwiększenie aktywności fizycznej. Jeśli jest to pacjent z NT, mogę sięgnąć po β-adrenolityk lub inny lek, który obniża wartości ciśnienia tętniczego i dodatkowo zwalnia częstość serca. W niektórych grupach chorych, np. z niewydolnością serca, należy dążyć do obniżenia częstości serca poniżej 70 uderzeń na minutę.
MT: W wytycznych poświęca się wiele uwagi pomiarom domowym. Jakie jest ich znaczenie?
J.L.: Ciśnienie tętnicze mierzone w gabinecie lekarskim lub w przychodni jest zwykle wyższe niż mierzone w warunkach domowych. Warto zachęcać pacjentów do samodzielnej kontroli, bo to znacząco wpływa na poprawę współpracy chorego. Udowodniono też, że strategie leczenia oparte na pozagabinetowych pomiarach BP przynoszą korzyści w postaci redukcji ciśnienia tętniczego względem osób niemierzących BP w domu, a to przekłada się na zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności.
MT: Ostatnio wzrosło znaczenie 24-godzinnego pomiaru ciśnienia tętniczego. Dlaczego?
J.L.: Kiedyś pomiar automatyczny był drogim narzędziem diagnostycznym. Dziś dostęp do pomiaru automatycznego jest powszechny. W zaleceniach podkreśla się, że dobowy pomiar BP może być podstawą rozpoznania nadciśnienia, uwiarygodnia diagnozę w sytuacjach niepewnych i jest świetnym narzędziem do oceny skuteczności terapii.
MT: Jakie są wskazania do rozpoczęcia farmakoterapii?
J.L.: U wszystkich chorych z nadciśnieniem tętniczym 2. i 3. stopnia, którzy wymagają obniżenia nadciśnienia tętniczego o ponad 20/10 mm Hg, konieczna jest farmakoterapia. Wytyczne sugerują, by zaczynać od dwóch leków, najlepiej od preparatów złożonych. Jest to bardzo dobra strategia, ponieważ pozwala lepiej kontrolować ciśnienie niż stosowanie leków oddzielnie. Warto też pamiętać, że jeżeli pacjent zaczyna od leków złożonych, szybciej osiąga docelowe ciśnienie tętnicze. Do leków złożonych przekonują też wyniki badań. Wskazują one, że u osób stosujących takie leki zmniejsza się ryzyko odległych powikłań.
MT: Z czego wynikają niepowodzenia terapeutyczne?
J.L.: Mamy do dyspozycji skuteczne i bezpieczne leki hipotensyjne, ale jest jeden warunek: pacjent musi je przyjmować. Wielu chorych przerywa terapię lub ją modyfikuje (najczęściej zmienia dobową liczbę i wielkość dawek). Spośród przewlekle chorych jedynie 65 proc. deklaruje, że zawsze przyjmuje wszystkie zalecone dawki. Co czwarty chory nie stosuje się do zaleceń lekarza i zdarzało mu się wykorzystanie tylko części opakowania lub też niektórych albo tylko jednego leku. To przekłada się na brak efektywności leczenia. Jak można poprawić tę sytuację? Podstawą jest edukacja chorego, który musi zrozumieć cel terapii. Pacjent powinien być wdrażany w proces terapeutyczny, musi akceptować nasze postępowanie, dokonywać domowych pomiarów ciśnienia tętniczego i regularnie przyjmować leki. Współpracę poprawia również stosowanie preparatów złożonych. Połączenie leków hipotensyjnych w stałej proporcji dawek w jednym preparacie zmniejsza liczbę przyjmowanych tabletek, a to przekłada się na poprawę przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Takie podejście jest możliwe dzięki dostępności wielu stałych połączeń leków w różnych proporcjach dawek. Dotyczy to również połączeń trzech leków w jednej tabletce.
MT: Jakie jest miejsce poszczególnych leków hipotensyjnych w terapii NT?
J.L.: Wytyczne utrzymały silną pozycję wszystkich pięciu grup leków hipotensyjnych. Zgodnie z zaleceniami diuretyki (w tym leki tiazydopodobne, np. chlortalidon i indapamid), beta-adrenolityki, antagoniści wapnia, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) oraz sartany nadają się do rozpoczynania i kontynuacji leczenia zarówno w monoterapii, jak i w połączeniach. Leki o działaniu ośrodkowym i alfa-adrenolityki również są skuteczne, choć nie są lekami pierwszego rzutu. Obecnie są one najczęściej stosowane w ramach schematów terapii wielolekowej.
MT: Jakie są preferowane skojarzenia lekowe?
J.L.: Najchętniej kojarzymy ze sobą leki hamujące układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) z antagonistami wapnia i diuretykami. Korzystnym skojarzeniem trójlekowym jest inhibitor konwertazy lub sartan z antagonistą wapnia i diuretykiem. Ale równie chętnie łączymy antagonistę wapnia z diuretykiem albo beta-adrenolitykiem.
To ostatnie skojarzenie, czyli antagonista wapnia i diuretyk, jest skuteczne zwłaszcza u osób starszych albo u kobiet w okresie rozrodczym, ponieważ wiadomo, że leki hamujące aktywność układu RAA mają niekorzystny wpływ na płód.
U pacjentów z chorobą wieńcową, która często współistnieje z nadciśnieniem tętniczym, bardzo chętnie stosujemy niektóre inhibitory konwertazy, ale nie wszystkie, bo grupa nie jest jednorodna. Satysfakcjonujące wyniki badań mają takie leki jak ramipril, zofenopril i perindopril. Często dodawane są beta-adrenolityki, szczególnie u pacjentów po zawale serca. W niektórych przypadkach warto sięgnąć po amplodypinę. U chorych ze współistniejącą niewydolnością serca czy arytmią stosujemy inhibitory konwertazy albo sartany w skojarzeniu z beta-adrenolitykami i lekami moczopędnymi. U pacjentów z cukrzycą preferowane są leki neutralne lub korzystne metabolicznie jak: inhibitory konwertazy, sartany, antagoniści wapnia czy leki tiazydopodobne. U kobiet ciężarnych lekiem z wyboru będzie metylodopa, niektóre beta-adrenolityki i antagoniści wapnia. U chorych w wieku podeszłym chętnie stosowane są leki wpływające na skurczowe nadciśnienie tętnicze, np. antagoniści wapnia i leki moczopędne. U pacjentów z POChP i astmą oskrzelową zaleca się sartany i inhibitory konwertazy. To tylko oczywiście skrótowe pokazanie możliwości terapeutycznych u określonych grup chorych. Warto pamiętać, że preparaty złożone mogą zawierać również inne niż leki hipotensyjne grupy leków, np. statyny. Ma to ogromne znaczenie ze względu na częste współistnienie nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii.
Następny artykuł:
Dodaj do ulubionych
