Gorączka nie zawsze prawdę ci powie

FUO nie jest chorobą, ale jej objawem. W 1961 roku dwóch naukowców Petersdorf i Beeson zaproponowało definicję – przy FUO (ang. febris of unknown origin) mamy do czynienia z gorączką o nieustalonej przyczynie, kiedy wynosi ona powyżej 38,3°C, utrzymuje się lub wielokrotnie nawraca dłużej niż trzy tygodnie, a w tym czasie nie udało się wyjaśnić jej przyczyny mimo prowadzenia diagnostyki przez ponad trzy dni w szpitalu lub w trakcie trzech wizyt ambulatoryjnych.

Trudność diagnostyczna polega na tym, że chorób, które wywołują gorączkę, jest bardzo wiele, w tym rzadkie. W związku z tym gorączka może mieć różnorodny przebieg oraz objawy towarzyszące.

Charakterystyka gorączki

• gorączka septyczna: ropień, gruźlica prosówkowa, chłoniaki, białaczki,

• dwa szczyty gorączki w ciągu doby – m.in. choroba Stilla u dorosłych, gruźlica prosówkowa, malaria (zarażenie dwoma rodzajami zarodźca), leiszmanioza trzewna, gonokokowe zapalenie wsierdzia prawej części serca,

• gorączka przerywana – m.in. malaria (nawroty regularnie co 2-3 dni z towarzyszącymi dreszczami), chłoniaki, białaczki, cykliczna neutropenia,

• gorączka ciągła – dur brzuszny, dury rzekome, zapalenie mózgu, leki, sztucznie wywołana (rzekoma),

• gorączka falista, m.in. chłoniak Hodgkina, bruceloza,

• wysoka gorączka: >39°C – ropień, chłoniaki i białaczki, układowe zapalenie naczyń, zakażenie HIV, >41°C – leki i inne substancje chemiczne (w tym dopalacze oraz środki stosowane przy odchudzaniu) oraz gorączka sztucznie wywoływana (stan pacjenta jest nieproporcjonalnie dobry), uszkodzenie OUN (nowotwór, uraz, zakażenie OUN),

• przewlekająca się FUO (≥6 mies.): – najczęściej idiopatyczna (zwykle ustępuje samoistnie) – ziarniniakowe zapalenie wątroby, choroba Stilla u dorosłych, sarkoidoza, choroba Leśniowskiego i Crohna – rzadziej – SLE, gorączka sztucznie wywoływana (rzekoma),

• względna bradykardia towarzysząca gorączce (częstotliwość rytmu serca zbyt mała w stosunku do temperatury ciała; wzrost temperatury ciała o 1°C powoduje przyspieszenie rytmu serca o 8-12/min) – chłoniaki, białaczki, gorączka polekowa, leptospiroza, choroba papuzia, dur brzuszny lub dury rzekome, malaria, uszkodzenie OUN (nowotwór, zakażenie, uraz), gorączka sztucznie wywoływana (rzekoma),

• towarzyszące i nawracające z gorączką wyraźnie widoczne dreszcze – zakażenia bakteryjne (ropnie, bakteriemia, septyczne zakrzepowe zapalenie żył, bruceloza), nowotwory (rak nerki, chłoniaki, białaczki), malaria.

Źródło: Zborowski P, Interna Szczeklika 2016:2403-2012

FUO – algorytm postępowania

1. Zbierz szczegółowy wywiad.

2. Powtarzaj dokładne badanie przedmiotowe.

3. Upewnij się, że pomiar temperatury ciała był prawidłowo przeprowadzony, a wynik właściwie zinterpretowany.

4. Wyniki podstawowych badań pomocniczych pozwalają na sformułowanie wstępnego rozpoznania FUO.

5. Jeżeli stan chorego jest dobry, wstępne postępowanie diagnostyczne możesz prowadzić w warunkach ambulatoryjnych.

6. Jeśli nie ma bezpośredniego zagrożenia życia, a chory znajduje się w szpitalu, możesz przyjąć zasadę wyczekiwania, starannej obserwacji oraz stopniowego potwierdzania lub wykluczania za pomocą celowanych badań pomocniczych najbardziej prawdopodobnych przyczyn w danej grupie ryzyka.

7. Wykonuj najpierw nieinwazyjne badania diagnostyczne, a następnie w miarę potrzeby badania inwazyjne.

8. Gdy stan chorego jest ciężki, wykluczaj prawdopodobne przyczyny równolegle.

9. U gorączkującego chorego, który przebywał w rejonach endemicznych występowania malarii, jak najszybciej wyklucz tę chorobę. Informacja o profilaktycznym przyjmowaniu leków podczas pobytu nie wyklucza zachorowania!

10. Jeżeli podejrzewasz gorączkę wywołaną przez leki, w pierwszym etapie w miarę możliwości odstaw wszystkie przyjmowane preparaty (w tym leki i parafarmaceutyki sprzedawane bez recepty) lub ogranicz ich liczbę do niezbędnych.

11. Sprawdź, czy pacjent nie stosował środków odurzających (dopalaczy) lub środków odchudzających pochodzących ze źródeł innych niż oficjalny obrót farmaceutyczny. Gorączka polekowa zwykle ustępuje w ciągu 48-72 godz. po przerwaniu przyjmowania szkodliwego preparatu.

Źróło: Zborowski P, Interna Szczeklika 2016:2403-2012

Opis przypadku

62-letnia kobieta z wywiadem nawracającej od kilku miesięcy gorączki do 40°C. Wzrost temperatury ciała kończy się dreszczami i zwiększoną potliwością. Między okresami z gorączkami występują przerwy, podczas których ma prawidłową ciepłotę ciała. W grudniu 2016 roku chora przebyła zakażenie górnych dróg oddechowych z towarzyszącą gorączką do 40°C. Po leczeniu antybiotykiem dolegliwości ustąpiły.

W kolejnych miesiącach gorączka nie przekraczała 39°C, kilkakrotnie nawracała, pojawiły się nocne poty, narastające osłabienie, bóle stawów i mięśni. Chora schudła kilka kilogramów. Wielokrotne wizyty u lekarza rodzinnego i badania diagnostyczne nie pozwoliły na ustalenie przyczyny gorączki. W wykonanej w kwietniu 2017 roku morfologii krwi obwodowej liczba krwinek białych była prawidłowa i wynosiła 6,9 K/dll, ale w rozmazie zwracała uwagę podwyższona liczba monocytów 1,57 K/dl. Wartość CRP wynosiła wówczas 52,68 mg/l, a OB 25 mm/godz. Badania w kierunku zakażenia Borrelia burgdorferi były negatywne, nie stwierdzono obecności w surowicy krwi czynnika reumatoidalnego (RF).

Chorą skierowano w maju 2017 roku do oddziału obserwacyjno-zakaźnego. W trakcie tygodniowej obserwacji nie zanotowano wzrostu ciepłoty ciała. Wystąpił jednorazowy epizod złego samopoczucia z towarzyszącymi bólami mięśniowo-kostnymi, uczuciem zimna i opryszczką wargi dolnej. W badaniu fizykalnym stwierdzono powiększenie śledziony, co potwierdziło badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej (śledziona jednorodna, w całości powiększona długości 165 mm). Nie wykazano powiększonych węzłów chłonnych. Badanie morfologii krwi obwodowej w rozmazie automatycznym ujawniło zwiększoną >1 G/l liczbę monocytów, natomiast w rozmazie mikroskopowym 56 proc. stanowiły limfocyty w liczbach bezwzględnych 4,58 K/dl (przy normie 0,8–4,50 K/dl) oraz napotkano pojedyncze limfocyty atypowe przy prawidłowej całkowitej liczbie krwinek białych. Stwierdzono nieznaczną niedokrwistość mikrocytową Hgb 10,8 g%, MCV 78 fl. Pozostałe wyniki badań biochemicznych przedstawiały się następująco: AspAT 83 U/L , ALT 48 U/L, ALP 129 U/L, CRP 63,8 mg/l, D-Dimery 845 ng/ml. Badania serologiczne w kierunku zakażenia wirusami: CMV, EBV, HBV, HCV, były negatywne. Markery nowotworowe: CEA, alfafetoproteina, CA-125, były negatywne. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe nie wykazało cech infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Posiewy krwi były jałowe.

Chorą wypisano z rozpoznaniem „Stany gorączkowe w wywiadzie. Limfocytoza – obserwacja” z zaleceniem dalszej diagnostyki hematologicznej. W ramach Oddziału Dziennego Kliniki Hematologii SPCSK WUM wykonano badanie immunofenotypowe limfocytów szpiku kostnego oraz badanie cytologiczne i histopatologiczne szpiku kostnego. W badaniu immunofenotypowym limfocytów z aspiratu szpiku kostnego stwierdzono obecność 13% monoklonalnych limfocytów o fenotypie CD 19(+), CD 5(-), CD 20(++), CD 10(-), CD 22(+), CD23(-), λ (+), CD 43(-). Badanie histopatologiczne szpiku kostnego wykazało obecność śródmiąższowego nacieku chłoniaka obejmującego 30 proc. utkania szpiku. Cyklina D1(-), BCL2(+). Na podstawie wykonanych badań postawiono rozpoznanie chłoniaka strefy brzeżnej – śledzionowego CS IV B wg klasyfikacji Ann-Arbor.

Chorą zakwalifikowano do chemioterapii według schematu R-B (rytuksymab, bendamustyna). Przed rozpoczęciem leczenia zalecono wykonanie szczepień ochronnych przeciwko zakażeniom spowodowanym przez Haemophilus influenzae typu B, meningokoki i pneumokoki. W międzyczasie ponownie wystąpiła gorączka 40°C z towarzyszącym osłabieniem. Z tego powodu chora została przyjęta do oddziału obserwacyjno-zakaźnego, gdzie wykluczono aktywną infekcję, stwierdzono natomiast narastanie niedokrwistości mikrocytarnej (Hgb 9 g%, MCV 78 fl) i dalsze zwiększenie wymiarów śledziony. Chorą zakwalifikowano do immunochemioterapii według schematu R-COP (rytuksymab, cyklofosfamid, winkrystyna, prednizon). Leczenie jest prowadzone w regionalnym ośrodku onkologicznym.