Odyseja diagnostyczna

• Rozpoznania chorób rzadkich są coraz częstsze dzięki programowi badań przesiewowych noworodków.

• Badanie suchej kropli krwi metodą tandemowej spektometrii mas pozwala na podejrzenie 26 wrodzonych wad metabolizmu. Aż 26 i tylko, bo to niewiele spośród ponad tysiąca istniejących wrodzonych rzadkich chorób metabolicznych, zwanych wrodzonymi wadami metabolizmu.

• Wśród pozostałych w populacji polskiej z większą częstością stwierdza się np. zespół Leigha, jest to choroba mitochondrialna o różnym podłożu genetycznym i niestety postępującym przebiegu, która jest rozpoznawana na podstawie objawów klinicznych. Obecnie nie jest znane skuteczne leczenie. Stosowane są terapie eksperymentalne, ale daleko jeszcze do wprowadzenia ich jako standardowego leczenia.

• Inną względnie częstą wrodzoną wadą metabolizmu jest hiperglicynemia nieketotyczna, spowodowana zaburzeniem metabolizmu glicyny, którą rozpoznaje się na podstawie podwyższonego stosunku stężenia glicyny w płynie mózgowo-rdzeniowym i we krwi.

Prawidłowa reakcja w pozornie banalnej sytuacji

Choroby rzadkie trudno się diagnozuje i trudno się leczy, rokowanie jest różne i różne są ich postacie kliniczne. W przypadku wielu chorób rozpoznajemy postacie pośrednie odmienne od typowych jak noworodkowa, niemowlęca, wieku dziecięcego czy dorosła. Jedne mogą rozwijać się łagodnie, inne, szczególnie przebiegające z tzw. zespołem zatrucia, wymagać szybkiej i zdecydowanej interwencji lekarza, od której będzie zależeć rokowanie.

Dlatego tak ważne jest, aby lekarz rodzinny był świadomy takiej choroby lub jej podejrzenia u swojego pacjenta.

Niektóre wrodzone wady metabolizmu najczęściej ujawniają się przy nawet niegroźnej infekcji. Do dekompensacji klinicznej dochodzi w sytuacji przedłużonego głodzenia, np. przy biegunce rotawirusowej, zapaleniu ucha, anginie, tj. w schorzeniach, które u zdrowych dzieci leczy się typowo i które nie pozostawiają śladu. Jeżeli taka banalna infekcja będzie dotyczyła dziecka z np. acydurią metylomalonową lub z deficytem MCAD, lub z hiperamonemią pierwotną, jest to bezpośrednie zagrożenie życia.

I tu oczekujemy od lekarzy rodzinnych prawidłowych reakcji. Pacjent ze zdiagnozowaną rzadką wrodzoną wadą metabolizmu jest zaopatrzony w dokumentację. Wypisując go do domu, zaznaczamy, jakie powinno być postępowanie w stanach zagrożenia zdrowia lub życia. Te informacje powinny być przydatne dla lekarza rodzinnego lub pediatry.

Scenariusz najczęściej jest taki:

• Zdrowe dotychczas dziecko podczas banalnej infekcji odmawia jedzenia, ma gorączkę, zaczyna wymiotować i robi się senne.

• Mama pacjenta świadoma zagrożenia zgłasza się na SOR, pokazuje dokumentację dziecka z zaleceniami postępowania w takiej sytuacji, tzn. natychmiastowe zgłoszenie się do szpitala i hospitalizacja prewencyjna w celu szybkiego podania kroplówki ze stężoną glukozą z ewentualnym założeniem wejścia centralnego lub przeprowadzeniem dializy. Dodatkowo zalecany jest kontakt telefoniczny ze specjalistą pediatrii metabolicznej.

• Jednak na SOR mama jest informowana, że dziecko nie ma hipoglikemii, a tylko łagodną infekcję, więc „hospitalizacja ani kroplówka nie są potrzebne”.

• Dziecko wraca do domu, i niestety czasem dochodzi do nagłego zgonu w wyniku ostrej dekompensacji metabolicznej.

• Ewidentnie wówczas przyczyną zgonu jest zlekceważenie wrodzonej wady metabolizmu i świadomości o stanie zagrażającym zdrowiu lub życiu.

Tutaj jest bardzo ważne zadanie dla lekarzy POZ, którzy z takimi sytuacjami będą mieli do czynienia może bardzo rzadko, ale kiedy już się taka zdarzy, zachowają czujność i nie zlekceważą nawet banalnej infekcji u dziecka z wrodzoną wadą metabolizmu.

Pediatria metaboliczna to bardzo szybko rozwijająca się dziedzina obejmująca wyłącznie choroby rzadkie. Nasza wiedza sprzed kilku lat jest nieaktualna, teraz inaczej musimy patrzeć na choroby rzadkie, zarówno w aspektach diagnostycznych, jak i terapeutycznych. Okazuje się, że częściej niż sądziliśmy występują choroby, które są znane od lat, ale dotychczas były wykrywane zdecydowanie rzadko.

1. Dzięki badaniom przesiewowym noworodków rozpoznajemy również inne, nieopisane wcześniej postaci konkretnych chorób, jak chociażby w przypadku deficytu VLCAD (zaburzenia spalania tłuszczów bardzo długołańcuchowych). Choroba jest już dobrze znana, ale od niedawna diagnozowana jest jej łagodniejsza forma, za którą odpowiedzialna jest specyficzna mutacja.

2. Innym przykładem jest 3-metylokrotonyloglicynuria, którą wcześniej rozpoznawaliśmy, gdy dawała już ciężkie objawy ze strony wątroby, objawy neurologiczne, włączając w to padaczkę, często lekooporną. Teraz rozpoznajemy ją u dzieci, zanim te objawy wystąpią, a choroba prezentuje inne niż dotychczas oblicze, przebiega bowiem w sposób skąpoobjawowy lub nawet bezobjawowy.

3. Ponadto badania przesiewowe noworodków metodą tandem MS pozwoliły na wykrywanie tzw. matczynej 3-metylokrotonyloglicynurii. W tych przypadkach matka noworodka okazuje się chora (chociaż nie jest tego świadoma), a u dziecka odchylenia biochemiczne stwierdza się, dopóki jest karmione piersią.

Pojawiają się więc problemy, z którymi dotychczas nie mieliśmy do czynienia.