Psychiatra dziecięcy pracuje jak na wojnie

Rozwojowego WUM, przetrwał w sytuacji odejścia ordynatora i części lekarzy. Rok wcześniej w podobnych okolicznościach udało się zachęcić jedną z lekarek do objęcia tej funkcji. Jednak po jej rezygnacji kolejne poszukiwania nie przyniosły rezultatu.

Nie chciałam dopuścić do zamknięcia tak potrzebnego oddziału. Od wielu lat pracuję z młodzieżą i małymi dziećmi, ponadto moje zainteresowania naukowe wiążą się właśnie z tą dziedziną – to zdecydowało o moim wyborze.

Sądziłam jednak, że oba oddziały, czyli nasz w Józefowie oraz Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego WUM, będą współdziałać. Nie brałam pod uwagę tego, że wkrótce zostaniemy na placu boju sami. Jako jedyny oddział dla dzieci poniżej 15. r.ż. będziemy przyjmować pacjentów z dwóch województw – mazowieckiego i podlaskiego.

Mimo wszystko nie żałuję swojej decyzji, ponieważ w Józefowie dosyć szybko udało się zbudować nowy, bardzo zaangażowany zespół. Tworzą go zarówno osoby wcześniej tu pracujące, jak i lekarze, którzy będąc psychiatrami dorosłych, rozpoczęli specjalizację z psychiatrii dzieci i młodzieży. Jest też bardzo dobry zespół pielęgniarski. Wszyscy zdajemy sobie sprawę z tego, w jak trudnych warunkach pracujemy, ale jednocześnie tworzymy już zgrany zespół i wspólne pokonywanie przeciwności, a przede wszystkim praca z pacjentami, dają nam wiele satysfakcji. Nadal szukamy lekarzy na nasz oddział i bardzo zachęcamy do przyłączenia się do nas.

Nadszarpnięty system nie wytrzyma

Uważam jednak, że nie jest możliwa do zaakceptowania sytuacja, kiedy odpowiedzialność za wszelkie trudności związane z funkcjonowaniem psychiatrii dziecięcej przerzucana jest na lekarzy. Nasze problemy zostały nagłośnione w mediach, budzą zainteresowanie władz samorządowych i Ministerstwa Zdrowia, ale nie ma to niestety przełożenia na podejmowane faktycznie kroki. Wciąż czekamy na zapowiadaną przez resort reformę, ale zanim się ona rozwinie, upłynie wiele czasu. Bardzo się obawiam, że nadszarpnięty system nie wytrzyma tak długo. Wyraźnie widać, że obecnie pacjenci nie mają zapewnionej odpowiedniej opieki. Spośród dzieci, które trafiają na izbę przyjęć, aż 70 proc. po raz pierwszy w życiu ma kontakt z psychiatrą bądź psychologiem. To jest bardzo poważna nieprawidłowość i zaniedbanie opieki nad zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży. Dzieci powinny zgłaszać się na izbę przyjęć, gdy praca prowadzona z nimi w ich środowisku nie przynosi rezultatu i nie ma już innych pomysłów na dalszą pomoc. Wtedy szpital jest miejscem, w którym odbywa się dokładniejsze diagnozowanie lub skorygowanie leczenia. Tymczasem obecnie jest pogotowiem ratunkowym, bo w kraju nie ma żadnego systemu opieki nad zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży. To nieracjonalne, biorąc pod uwagę, że liczba zachorowań wzrasta, a wiek pacjentów się obniża.

Jednym z najtrudniejszych problemów, które musimy rozwiązywać, jest to, że na oddziale cały czas mamy nadmierną liczbę pacjentów w stosunku do liczby łóżek i możliwości opieki lekarskiej. Każdego dnia jest to przynajmniej o 10 pacjentów więcej niż posiadamy miejsc. Dziesięciu, a nie więcej tylko dlatego, że staramy się trzymać zasady, by tej nadwyżki nie przekraczać. Nie zawsze to się udaje, bo dzieci zgłaszających się do Mazowieckiego Centrum Neuropsychiatrii jest znacznie więcej. Ta sytuacja jednak sprawia, że lekarze są niezwykle obciążeni odpowiedzialnością za podejmowane decyzje. Często gdy wymagane jest leczenie szpitalne, a nie ma miejsca na dostawkach, dzieci są odsyłane do odległych szpitali w całej Polsce. Ostatnio na przykład lekarz z izby przyjęć podczas nocnego dyżuru odesłał troje dzieci – dwoje do Lublina, jedno do Lublińca. Były to dzieci poniżej 14. r.ż. Znalazły się w obcych szpitalach, bez kontaktu z rodzicami lub innymi osobami bliskimi. Jest to absolutnie wbrew zasadom leczenia zaburzeń psychicznych u dzieci. Odesłani pacjenci jednak i tak mieli szczęście, bo zajęli ostatnie wolne miejsca w Polsce. Jeśli dziś na dyżurze kolejni chorzy będą wymagali hospitalizacji, nie będziemy mieli gdzie ich kierować.

Reforma nie zadziała natychmiast

Dodatkowo wiele dzieci po próbach samobójczych trafia na OIOM-y oddziałów pediatrycznych. Często są to dzieci w wieku 9-13 lat. Po pobycie na OIOM-ie wymagają natychmiastowej interwencji psychiatrycznej, ponieważ istnieje duże ryzyko powtórzenia próby samobójczej. Pediatrzy bardzo się tego obawiają i nie chcą być obciążeni odpowiedzialnością. Dzwonią do nas zdenerwowani, jednak nie mamy miejsc, aby te dzieci przyjąć.

Tym problemom ma zaradzić reforma. Przewiduje ona zmianę systemu – pomoc ma być udzielana w miejscu zamieszkania dziecka, w szkołach i poradniach psychologiczno-pedagogicznych. Jednak zanim nowy system zacznie działać, minie wiele lat.

Czy wytrzymamy?

Czy nasi pacjenci do tego czasu przetrwają?

Pytam o to, ponieważ obecnie na oddziały trafiają wyłącznie pacjenci z bezpośrednim zagrożeniem życia. Tacy, którzy dokonali próby samobójczej, planują ją w bardzo konkretny sposób lub dokonują masywnych samouszkodzeń bądź mają wybuchy agresji i zagrażają otoczeniu albo sobie samym. Bardzo duża grupa dzieci, która wymaga skierowania do szpitala, np. z powodu schizofrenii czy zaburzeń odżywiania, ale nie ma myśli samobójczych, nie jest przyjmowana, ponieważ nie ma dla niej miejsc. Jest to ogromny dramat dla pacjentów i ich rodziców. Szczerze dziwię się, że rodzice z takim spokojem przyjmują ten stan rzeczy. Być może jest tak dlatego, że choroba psychiatryczna jest niezwykle stygmatyzująca. Ludzie tak bardzo wstydzą się przyznać do problemu psychicznego w rodzinie, że rezygnują z walki o swoje dziecko, walki na szerszym forum.

Codzienność pracy na oddziale psychiatrycznym mogę porównać z pracą w szpitalu polowym. A pracę lekarza na izbie przyjęć do pracy lekarza na wojnie, który musi przeprowadzać selekcję, komu udzielić pomocy. Tylko że w tej sytuacji chodzi o małe dzieci i o młodzież.

Młodzi lekarze często rezygnują. Dlaczego? Tłumaczą, że nie są w stanie dłużej wytrzymać takiej odpowiedzialności. Nikt nie chce dyżurować, bo gdy nie ma gdzie przyjąć dziecka, to właśnie lekarze muszą w jakiś sposób sobie poradzić. Dlaczego oni? Dlaczego nie ma koordynacji zewnętrznej ruchem chorych, aby lekarz zaczynając dyżur wiedział, gdzie w Polsce są wolne miejsca i gdzie może odesłać chorych? Dlaczego to właśnie on musi rozwiązywać ten problem? Nie powinno to być jego obowiązkiem. Były już sytuacje, kiedy szpitalowi groziło zawieszenie pracy z powodu braku lekarzy dyżurnych.

O tej sytuacji wiedzą młodzi lekarze i to odstrasza ich skutecznie od tej specjalizacji. Rezydentów jest coraz mniej, prawie nie ma ich w ogóle. Gdyby nie lekarze emeryci, liczba 48 specjalistów w województwie mazowieckim zmalałaby o 10 osób.

Braki są tak duże, że nawet w prywatnych poradniach pacjenci czekają kilka miesięcy na wizytę.

Liczę na to, że Ministerstwo Zdrowia wysłucha nas i zareaguje zdecydowanie i szybko. Tym bardziej że prostymi decyzjami można w pewnym stopniu poprawić sytuację. Postulujemy likwidację skierowań do psychologa i psychoterapeuty. Obecnie musi je wystawić lekarz psychiatra, przez co czas oczekiwania na przyjęcie do psychoterapeuty lub psychologa wydłuża się o kolejne 3-6 miesięcy. To kuriozum, żeby pacjent, który potrzebuje pomocy, czekał najpierw kilka miesięcy na wizytę do lekarza psychiatry, aby otrzymać skierowanie na psychoterapię. W nowoczesnym społeczeństwie taka zasada jest nie do przyjęcia. Zniesienie skierowań znacznie poprawiłoby dostępność do specjalistycznej pomocy.

Konieczne zmiany w rezydenturach

Kolejnym rozwiązaniem, które byłoby odpowiedzią na niedobór lekarzy, jest wprowadzenie możliwości otwarcia drugiej rezydentury po zakończeniu pierwszej, psychiatrycznej. Wielu psychiatrów chce się szkolić, ale obecnie musi to pogodzić z pracą etatową, co jest trudne, bo odbywanie staży zależy od tego, kiedy pracodawca ich zwolni.

Gdyby MZ umożliwiło psychiatrom rezydenturę, zachęciłoby lekarzy do kształcenia się w tej dziedzinie.

Psychiatria jest niedofinansowana, NFZ próbuje zwiększać stawki, ale wzrost jest symboliczny.

Nie zmienia to ubogich warunków, jakie u nas panują w porównaniu z innymi dziedzinami medycyny. To zawsze budzi zdziwienie osób, które do nas przyjeżdżają po raz pierwszy. Jeden z dziennikarzy napisał, że gabinet lekarski oddziela ścianka z dykty. Faktem jest, że jedyny w województwie oddział musiał być wyposażony w łóżka przez WOŚP. Po prostu psychiatria jest tak deficytowa, że o nowym wyposażeniu nie ma mowy. Przyczyną tego są błędne wyceny – NFZ płaci za osobodni, a nie za wykonane procedury. Wniosek? Nie liczy się to, jak leczymy dziecko, tylko to, że jest ono w szpitalu.

Uważam, że każda procedura wykonana przy dziecku powinna być wyceniona i opłacana przez NFZ tak jak w innych dziedzinach medycyny.

Decydenci najwyraźniej nie zdają sobie sprawy, że od tego, jaką opieką otoczą dzieci, zależy to, jakie problemy będzie miało społeczeństwo dorosłe. Badania amerykańskie mówią, że jeśli nie wdraża się programów profilaktycznych, nie dba o zdrowie psychiczne niemowląt i małych dzieci, to w przyszłości płaci się dużo wyższą cenę, bo zaburzenia zachowania odczuwa całe społeczeństwo.

Tego jednak wygodniej jest nie zauważać, a problem przerzucić na małą grupkę lekarzy i rodziców. Więc choć prace nad reformą trwają, a wiceminister Zbigniew Król wykazuje dużą determinację, jestem sceptyczna wobec tego, czy szybko zobaczymy rezultaty.

Reforma przewiduje trójstopniowe leczenie pacjentów, przy czym najniższym poziomem jest szkoła. Decydujący nie będą więc lekarze, ale kadry w oświacie. To jest podstawa, aby reforma się powiodła.

Żeby jednak profesjonalnie pomagać dzieciom z zaburzeniami psychicznymi, trzeba znać psychopatologię ich zaburzeń psychicznych. Pracownicy oświaty są inaczej wykształceni – potrafią rozpoznawać zaburzenia związane z edukacją. Natomiast żeby się orientować, które dzieci jakiej pomocy wymagają, trzeba zdobyć także doświadczenie kliniczne. Planowane jest kształcenie pracowników, na przykład kurs psychoterapeuty, który trwa cztery lata, przy czym psychoterapeuta będzie w pełni wyszkolony dopiero po kilkunastu latach.

Zweryfikować listę placówek

W województwie mazowieckim przewidziano utworzenie 200 ośrodków na podstawowym poziomie. Jeśli każdy będzie zatrudniać cztery osoby, należy przeszkolić 800 osób. Jest to zadanie na lata.

Obecnie bardzo ważna jest rola lekarzy POZ. Powinni oni dysponować przynajmniej wiarygodnymi informacjami, gdzie mogą kierować pacjentów. Sprawdziłam w NFZ – na liście placówek, które w województwie mazowieckim mają kontrakt na usługi w tym zakresie, znajduje się około 100 poradni. Kłopot w tym, że w mojej ocenie ta lista jest niewiarygodna. Gdyby rzeczywiście aż tyle poradni świadczyło specjalistyczną pomoc dla dzieci i młodzieży, nie mielibyśmy takiego problemu. Kłopot w tym, że to są poradnie tylko na papierze. Bardzo chciałabym sprawdzić, która z nich rzeczywiście działa i jaki jest zakres oferowanej pomocy, ale jest to dla mnie jako konsultanta wojewódzkiego niewykonalne. Tych miejsc jest za dużo, bym mogła skontaktować się z każdą placówką i zweryfikować tę listę. Uważam jednak, że należy to zrobić i powinno to być zadaniem służb socjalnych. Bez tego, jeśli lekarz POZ wydrukuje listę ze strony internetowej NFZ i poda ją rodzicom, nie ma gwarancji, że uzyskają oni pomoc.

Do czasu aż taka lista powstanie, wszelkie apele do kolegów pediatrów i lekarzy rodzinnych, aby przede wszystkim kierowali chorych na leczenie ambulatoryjne, są oderwane od rzeczywistości. A skutkiem jest właśnie to, że 70 proc. chorych na izbach przyjęć nigdy wcześniej nie otrzymało specjalistycznej pomocy. Jest to nasz polski dramat, zaniedbanie i wstyd.

Konieczne są działania systemowe obejmujące dzieci już od urodzenia, ponieważ na przykład choroby ze spektrum autyzmu (ich liczba zwiększyła się 20-krotnie w ostatnich latach) dotyczą dzieci w wieku niemowlęcym. Słabym punktem reformy jest to, że okres wczesnodziecięcy całkowicie pominięto. Tymczasem np. zaburzenia więzi, które kształtują się w pierwszych trzech miesiącach życia, rzutują na szereg zaburzeń psychicznych i na prawidłowy rozwój osobowości. To obszar działań, w którym powinni porozumieć się psychiatrzy dziecięcy, położnicy i pediatrzy. Są sprawdzone wzorce światowe, skorzystajmy z nich.