Pilotaż koordynowanej opieki kardiologicznej ruszył na Mazowszu

Komputerowej, zostały wprowadzone procedury dezynfekcji, co spowodowało, że w sposób naturalny liczba miejsc zmniejszyła się dwukrotnie. Drugi powód to ten, że część pacjentów odmawiała przyjścia do szpitala czy przychodni, mimo że wzywaliśmy ich na diagnostykę, na zabiegi, wyjaśnialiśmy, że odraczanie zabiegu jest niebezpieczne i szkodliwe, ale oni i tak się nie zgłaszali. To wszystko spowodowało, że znacznie wydłużyły się kolejki pacjentów wymagających diagnostyki i leczenia kardiologicznego. Podobnie jest w innych dziedzinach medycyny.

Szacuje się, że w ubiegłym roku hospitalizacji kardiologicznych było mniej o 10-20%, najgorzej było na wiosnę 2020 r. – bo aż o 40%. Teraz musimy odrobić te zaległości. Trzeba jak najszybciej przyjąć pacjentów, zdiagnozować ich i leczyć. Żeby to ułatwić, powstał pomysł wdrożenia nowej koordynowanej opieki zdrowotnej, czyli utworzenia Krajowej Sieci Kardiologicznej. Jest to pilotaż zaproponowany przez Narodowy Instytut Kardiologii latem 2020 r., zaakceptowany przez Ministerstwo Zdrowia, będący jednocześnie jednym z elementów Polskiego Ładu. Pilotaż na razie będzie wdrożony w województwie mazowieckim. Zakładamy, że jeżeli wszystko przebiegnie sprawnie, zostanie rozszerzony na kolejne województwa, a docelowo ma objąć wszystkich pacjentów w Polsce. Pilotaż jest zaplanowany na półtora roku, czyli potrwa do wiosny 2023 r.

Jego celem jest to, by pacjenci trafiali szybciej na diagnostykę i leczenie kardiologiczne w najlepszych ośrodkach.

MT: Jakie zmiany w podejściu do pacjenta kardiologicznego zapewni utworzenie sieci kardiologicznej, która ma być testowana w ramach pilotażu?

T.H.: Pilotaż zakłada, że pacjenci, zamiast czekać na wizytę wiele miesięcy, a nawet lat, tak jak obecnie, zostaną skonsultowani w ciągu 30 dni. Zapewni to interaktywna współpraca pomiędzy lekarzami, głównie POZ, a ośrodkami wyższego rzędu. Pacjent z podejrzeniem wymagającym konsultacji kardiologicznej będzie zgłaszany do systemu koordynowanego przez Narodowy Instytut Kardiologii w Aninie. I w ciągu miesiąca Instytut wskaże miejsce, gdzie ma się udać na diagnostykę i weryfikację podejrzenia postawionego przez lekarza POZ, rodzinnego czy kardiologa z poradni lub szpitala niższego poziomu.

W zależności od rozpoznania, pacjent w ciągu miesiąca trafi na jeden z oddziałów lub do poradni wskazanych przez Instytut. W Krajowej Sieci Kardiologicznej zaproponowaliśmy trzy poziomy placówek medycznych: pierwszy, podstawowy (przychodnie POZ, oddziały i przychodnie kardiologiczne, które nie weszły do poziomu drugiego), drugi, wykonujący większość diagnostyki i terapii, i trzeci – jednostka koordynująca.

W omawianym pilotażu ośrodkiem koordynującym, z trzeciego poziomu, jest Narodowy Instytut Kardiologii w Aninie.

MT: Pierwsze podejrzenie rozpoznania wychodzi od lekarza POZ lub innego lekarza z pierwszego poziomu, pacjent trafia do konsultującego ośrodka i co dalej?

T.H.: Jeśli rozpoznanie zostanie potwierdzone, konieczna jest pogłębiona diagnostyka lub terapia, to pacjent pozostaje pod opieką tego ośrodka. Po zakończeniu diagnostyki i leczenia lub jeśli podejrzenie rozpoznania nie zostanie potwierdzone pacjent wraca do swojego lekarza POZ lub innego lekarza kierującego. Może być też tak, że zaproponowane przez lekarza pierwszego kontaktu leczenie będzie wymagało jedynie modyfikacji, wówczas chory również wróci z taką wskazówką do ośrodka kierującego, gdzie będzie kontynuował leczenie. Na tym polega system koordynowanej opieki. Pacjent szybko dostaje konsultację specjalistyczną, w wyniku której albo jest kwalifikowany do dalszej diagnostyki bądź do dalszego leczenia, albo ma modyfikowane leczenie i wraca do swojego lekarza w rejonie.

Obecnie sytuacja wyglądała tak, i to chcemy właśnie zmienić, budując sieć kardiologiczną, że lekarz POZ, podejrzewając problem kardiologiczny, wystawia pacjentowi skierowanie na diagnostykę i leczenie do poradni specjalistycznej, gdzie chory czeka na pierwszą wizytę nawet 4 lata (dane wg strony informacyjnej mazowieckiego oddziału wojewódzkiego NFZ). Lekarz POZ odsyła pacjenta do poradni kardiologicznej pod jej stałą opiekę, stąd gigantyczne kolejki. Nigdzie na świecie specjaliści nie leczą chorych stale. Specjaliści konsultują – weryfikują diagnozę, potwierdzają słuszność wdrożonego leczenia lub je modyfikują, a następnie chory wraca do swojego lekarza rodzinnego.

MT: W tej strukturze rola lekarza POZ wydaje się bardzo ważna.

T.H.: Tak, ponieważ to lekarz POZ sugeruje pierwsze rozpoznanie – musi mieć podejrzenie nieprawidłowości kardiologicznej, i to on kieruje chorego do specjalisty. Sprawdziłem, jakie osoby lekarz POZ kieruje do specjalisty (są to dane z Mazowsza) i okazuje się, że w 60% skierowań powodem jest rozpoznanie nadciśnienia tętniczego (NT). Moim zdaniem nie jest to powód, dla którego pacjent powinien być kierowany pod stałą opiekę kardiologa. NT z powodzeniem może leczyć lekarz POZ. Dane, które przywołuję, pokazują, że lekarze pierwszego kontaktu nie czują się pewnie w postępowaniu z pacjentami kardiologicznymi. Boją się leczyć samodzielnie albo woleliby mieć potwierdzenie od specjalisty, że leczą dobrze. Wdrażany system zapewni im to bezpieczeństwo poprzez możliwość szybkiej konsultacji ze specjalistą.

Po konsultacji pacjent wraca do lekarza POZ z pewną diagnozą i lekarz w sposób bezpieczny może kontynuować leczenie. Wie, że jeśli cokolwiek się zmieni w stanie pacjenta, będzie mógł ponownie skonsultować to ze specjalistą. W ten sposób większość chorych będzie leczona na podstawowym poziomie opieki, ale z możliwością konsultowania z najlepszymi specjalistami. Jest to idealna sytuacja i dla pacjenta, i dla lekarza POZ. Lekarz ma pewność, że niczego nie przeoczy. A pacjent czuje się bezpieczniej.

MT: Na jakim etapie jest pilotaż?

T.H.: Są ustalone ścieżki konsultacyjne, o których już mówiłem – w zależności od wstępnego rozpoznania z POZ lub innych jednostek kierujących. Do pilotażu zostały wybrane na początek cztery grupy rozpoznań, które wydają się mieć największe znaczenie dla pacjentów kardiologicznych: nadciśnienie tętnicze, ale tylko wtórne i oporne na leczenie – to sytuacja, gdy lekarz mimo stosowania leków nie jest w stanie obniżyć ciśnienia do zaleconych wartości. Druga grupa rozpoznań to wady zastawkowe serca. Jest to rosnący problem, zwłaszcza stenoza aortalna, schorzenie typowe dla starzejącego się społeczeństwa. Im szybciej leczymy skutecznie takich pacjentów, tym jest to dla nich bezpieczniejsze. Trzecią grupą, również rosnącą w miarę starzenia się społeczeństwa, są zaburzenia rytmu serca komorowe i nadkomorowe, w tym migotanie przedsionków oraz zaburzenia przewodzenia. I ostatnia grupa – niewydolność serca; pacjentów z tą chorobą mamy coraz więcej, co jest w pewnym sensie efektem sukcesu kardiologii. Chorzy z zawałem są ratowani przed śmiercią, przeżywają, ale jednocześnie ich serce pozostaje uszkodzone, żyją więc z jego niewydolnością, w związku z czym wymagają szczególnej opieki.

MT: Do pilotażu nie są włączani pacjenci z chorobą wieńcową, która jest na pierwszym miejscu, jeśli chodzi o choroby serca w Polsce. Dlaczego?

T.H.: Leczenie tych chorych jest stosunkowo dobrze zorganizowane w ramach kardiologii interwencyjnej. Możemy się pochwalić jedną z największych i najlepszych w Europie sieci pracowni hemodynamicznych. Ponadto dla tej grupy chorych mamy funkcjonujący już program KOS-Zawał (kompleksowa opieka po zawale mięśnia sercowego). Poprawiamy więc opiekę w tych obszarach, gdzie przez ostatnie lata nie działo się tak dobrze jak w kardiologii interwencyjnej.

MT: W jaki sposób informacja o pilotażu i możliwości korzystania ze ścieżek konsultacyjnych będzie docierała do lekarzy i placówek medycznych?

T.H.: Jesteśmy na etapie nawiązywania kontaktów i podpisywania umów z ośrodkami kardiologicznymi z całego Mazowsza. Uruchamiamy infolinię oraz stronę internetową, gdzie są dane na ten temat, wysyłamy też listy informacyjne drogą elektroniczną i pocztą – zarówno do sieci poradni, jak i do indywidualnych praktyk lekarzy rodzinnych. Będziemy docierali do lekarzy także bezpośrednio poprzez pacjentów i za pośrednictwem organizacji pacjentów, dla których również zostanie przygotowana specjalna strona internetowa. Każdy pacjent może po prostu zapytać swojego lekarza rodzinnego: „Czy pan wie, że jest taka możliwość leczenia?”.

MT: Rolą sieci kardiologicznej jest więc wzmocnienie opieki nad pacjentem.

T.H.: Nie tylko. To także zapewnienie szybszego dostępu każdemu do najnowocześniejszych i najlepszych metod leczenia. Warto zaznaczyć, że kardiologia w Polsce jest na równie wysokim poziomie co w Europie i na całym świecie. Najbardziej zaawansowane metody terapeutyczne są dostępne tylko w najlepszych wysokospecjalistycznych ośrodkach, podobnie jak w innych krajach. Średnia liczba kardiologów na 100 tys. mieszkańców w Polsce jest taka sama jak średnia europejska, pod tym względem sytuacja jest u nas bardzo dobra. Nieracjonalne jest u nas natomiast wykorzystanie specjalistów. Utworzenie sieci kardiologicznej i pilotaż mają to zmienić. Pacjent ma być pod stałą opieką lekarza POZ, a kardiolog ma tylko konsultować. W ten sposób miejsca w poradniach specjalistycznych zwolnią się dla osób wymagających konkretnej interwencji.

Wdrażając sieć kardiologiczną, chcemy także przetestować możliwość przekierowania części pacjentów ze szpitali do ambulatoriów. Nawiązujemy kontakty i podpisujemy umowy z oddziałami z poziomu drugiego, ale jednocześnie będziemy wykorzystywali przychodnie przyszpitalne tych oddziałów. Przychodnie przyszpitalne powinny być inaczej traktowane niż pozostałe przychodnie specjalistyczne. Przychodnia przyszpitalna ma dostęp do pełnej diagnostyki – w szpitalu, a jednocześnie nie trzeba pacjenta kłaść na oddziale, nie musi zajmować łóżka, ryzykować, że się zakazi od innego chorego SARS-CoV-2 albo bakteriami antybiotykoopornymi, których jest coraz więcej. W ambulatorium można w 95% wykonać te same procedury co w szpitalu, tylko w sposób bezpieczniejszy, tańszy i przyjemniejszy dla pacjenta. Oczywiście część badań inwazyjnych pozostanie wykonywana w ramach hospitalizacji, ale jest to absolutna mniejszość. W ten sposób pomożemy większej liczbie pacjentów w krótszym czasie i w lepszych warunkach, w większym komforcie, bez stresu i ryzyka związanego z hospitalizacją. Chodzi o poprawę organizacji.

Chcemy wykorzystać potencjał szpitali, ale nie głównie ten łóżkowy, tylko utworzyć dodatkowe miejsca porad w przychodniach przyszpitalnych z możliwością wykorzystania sprzętu szpitalnego. Pomysł jest prosty, a zarazem skuteczny i korzystny ekonomicznie, co zostało sprawdzone na świecie.

MT: A co z pacjentami, którzy już są objęci stałą opieką kardiologiczną w przychodniach specjalistycznych?

T.H.: Jak pilotaż się sprawdzi i okaże się, że nowy system dobrze działa, będą oni stopniowo odsyłani na niższe poziomy opieki, także do POZ – takie jest założenie.

MT: Szybszy dostęp do specjalisty, lepsza organizacja pracy dla lekarzy, korzyści ekonomiczne. Co jeszcze warto byłoby poprawić w obszarze kardiologii?

T.H.: Często powtarzam, że ludzie są ważniejsi niż sprzęt. Wypowiadając taką opinię, mam na myśli to, że sprzęt kupić jest łatwo, mając do dyspozycji fundusze, np. unijne na inwestycje. I wielu dyrektorów szpitali kupiło wysokiej klasy sprzęt, ale teraz narzekają, że brakuje im specjalistów, którzy potrafiliby ten sprzęt obsługiwać. Jednocześnie wiemy, że średnia liczba kardiologów w Polsce jest taka jak europejska. W czym więc problem? Właśnie w tym, że sprzętu kupiliśmy za dużo. W każdej placówce, do której został sprowadzony, musiałaby się zwiększyć liczba personelu do jego obsługi.

W bardziej racjonalnym podejściu wysokospecjalistyczny sprzęt i wyszkolony personel do jego obsługi koncentruje się w mniejszej liczbie placówek, dzięki temu można tam wykonać więcej badań. Weźmy jako przykład tomografię. Jeśli jest więcej tomografów i każda pracownia musi zapewnić obsadę całodobową – personel, dyżury − wtedy potrzeba wielu osób. Tymczasem wystarczy jedna duża pracownia, zamiast kilku małych. Im więcej wykonuje się badań w danej pracowni, tym większej praktyki nabiera jej personel i jakość badań jest wyższa. Na świecie są ograniczenia, jeśli chodzi o minimalną liczbę badań – zarówno dla pracowni, oddziału, jak i lekarza. Poniżej określonej minimalnej liczby wykonywanych badań nie dostaje się akredytacji. Doświadczenie jest niesłychanie istotne. Rozpraszanie wyspecjalizowanego personelu to marnotrawstwo. W jednym dużym ośrodku można wykonać znacznie więcej badań, lepszej jakości, niż w kilku małych. Pacjenci chętnie wybierają możliwość diagnostyki i leczenia w ośrodku najlepszym, a nie najbliższym.

Liczba ośrodków musi być uzależniona od możliwości personelu wykwalifikowanego i potrzeb pacjenta. Nieracjonalne jest mnożenie liczby ośrodków tylko dlatego, że takie są ambicje starosty, rektora, dyrektora.

Specjalistyczne badania powinny być koncentrowane w dużych ośrodkach, bo jest to rozwiązanie lepsze dla pacjenta i bardziej ekonomiczne. Ten sam specjalista w dużym ośrodku może być znacznie lepiej wykorzystany niż w małym, do którego dojeżdża np. raz w tygodniu lub w miesiącu.

To właśnie ma również zapewnić sieć kardiologiczna.

MT: Instytut, którym pan kieruje, pełni rolę ośrodka koordynującego w pilotażu. Co nowego w Instytucie? Czym może się pan pochwalić?

T.H.: Rozwijamy diagnostykę genetyczną chorób układu krążenia. Wiele chorób ma podłoże genetyczne i należy je wykluczyć lub potwierdzić.

Mamy w Instytucie ośrodek badań przesiewowych chorób układu krążenia. Rozszerzamy możliwości diagnostyki, mamy własną pracownię biologii molekularnej. Uruchamiamy projekt Europejskie Centrum Bioinformatyki i Genomiki – MOSAIC w ramach konsorcjum tworzonego przez Instytut Chemii Bioorganicznej PAN, wraz z afiliowanym przy nim Poznańskim Centrum Superkomputerowo-Sieciowym, Politechnikę Poznańską, Narodowy Instytut Onkologii – Oddział w Gliwicach oraz przez Narodowy Instytut Kardiologii. W ramach tego przedsięwzięcia będziemy sprawdzali występowanie uwarunkowanych genetycznie chorób układu krążenia w polskiej populacji. Zebrane dane pozwolą po raz pierwszy dowiedzieć się, jaki stanowi to problem wśród Polaków, jakie będą potrzeby w tym zakresie i jaką będzie można zaproponować opiekę pacjentom. Chodzi o choroby, o których wiemy, że są chorobami populacyjnymi: nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, zwężenie zastawki aortalnej, zaburzenia rytmu. Mamy nadzieję, że wiedza ta pomoże w leczeniu skuteczniejszym, wcześniejszym, u osób młodszych, by nie dopuścić do rozwoju tych chorób i ich konsekwencji w starszym wieku.

MT: Czy sieć kardiologiczna pomoże wyłapywać pacjentów z potencjalnym obciążeniem genetycznym, którymi mogą być np. osoby z nadciśnieniem opornym na leczenie?

T.H.: W przyszłości tak. A już teraz chorych z nadciśnieniem wtórnym, które może być związane z różnymi chorobami współistniejącymi, takimi jak nadciśnienie nerkowopochodne czy uwarunkowane hormonalnie. Właściwe rozpoznanie tego rodzaju nadciśnienia umożliwia wczesne, skuteczne i trwałe wyleczenie. Jest to szczególnie ważny rodzaj nadciśnienia i dotyczy zaledwie ok. 5% chorych. Podczas gdy na nadciśnienie pierwotne, którego przyczyny nie znamy, choruje 95% pacjentów.

A wracając do innowacji w Instytucie, to we wrześniu oddaliśmy do użytku nowy oddział transplantacji serca i mechanicznego wspomagania krążenia. Jest to element rozszerzania programu przeszczepiania serca i szerzej leczenia pacjentów z niewydolnością serca. Rozbudowujemy tę dziedzinę jako jedyny ośrodek na Mazowszu i jeden z dwóch największych w Polsce – obok Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

MT: Na co chciałby pan zwrócić uwagę lekarzy POZ w związku z wdrażanym pilotażem i siecią kardiologiczną?

T.H.: Chciałbym ich zachęcić do korzystania z możliwości, którą ona stwarza – wcześniejszego kierowania pacjentów z chorobami serca na badania diagnostyczne i ewentualną konsultację leczenia, a potem, żeby nie obawiali się obejmować ich swoją opieką. Moim marzeniem jest, żeby lekarze POZ współpracowali z kardiologami w ramach sieci kardiologicznej – uzyskiwali szybkie odpowiedzi na pytania i wątpliwości, które skierują do specjalistów, ale też nie bali się potem mieć pacjentów pod stałą opieką. Żeby ten ruch dwukierunkowy przebiegał sprawnie, konieczny jest stały kontakt pomiędzy lekarzami POZ a kardiologami – poprzez pacjenta i konsultacje. Ta współpraca jest konieczna do tego, żeby zapewnić pacjentom dobrą i szybką opiekę kardiologiczną.

Zdjęcie: Włodzimierz wasyluk, ilustracje: Mironov Konstantin/iStock/Getty Images Plus/getty images, Muqamba/iStock/Getty Images Plus/getty images, Rudzhan Nagiev/iStock/Getty Images Plus/getty images