Poziom wyszczepienia przeciwko brodawczakowi w wysokości 60% to osiągalny cel

lokalnych samorządów. Największą akcję prowadził Wrocław. Tam nie trzeba każdemu tłumaczyć, co to jest szczepienie przeciwko HPV. Ale są regiony, w których ludzie tego nie wiedzą, hasło „HPV” nic im nie mówi. Na pewno potrzebna jest tam bardzo szeroka edukacja. Oczywiście to wymaga pracy i przygotowań. Ale mamy dobre wzorce, m.in. z Wielkiej Brytanii, gdzie nowo wprowadzanemu szczepieniu towarzyszy cały plan: jak przygotować edukację, promocję i całą organizację.

MT: Programy profilaktyki realizowało 125 polskich miast. Ponadto od listopada 2021 r. obowiązywała 50-procentowa refundacja na szczepionkę. W wyniku tego zaszczepiono mniej niż 10% młodzieży. Czy jest szansa, że obecnie, gdy szczepienia będą refundowane, ale nieobowiązkowe, wyniki się poprawią?

J.W.: Na pewno tak. Tylko nie oczekujmy, że odsetek zaszczepionych wzrośnie miesiąc po wprowadzeniu szczepienia. Ono nie jest obowiązkowe, ludzie sami muszą się o nie upomnieć. Doświadczenia z takimi szczepieniami pokazują, że niekiedy potrzeba roku, dwóch solidnej pracy, żeby akcja się rozkręciła. Pamiętam, jak przed laty wprowadzaliśmy do kalendarza szczepienie przeciwko HIB (Haemophilus influenzae B). Wtedy bardzo szybko stało się ono obowiązkowe. Ludzie byli zaskoczeni, nie wiedzieli, co to jest ten HIB, musieliśmy im tłumaczyć. W przypadku dobrowolnej immunizacji przeciwko HPV zadanie będzie utrudnione. Wiele będzie zależało od aktywności lekarzy rodzinnych. Powinni oni przypominać swoim pacjentom, że mają taką możliwość.

MT: Dotychczas sklasyfikowano ok. 200 genotypów HPV, z tego 14 uznaje się za genotypy wysokiego ryzyka rozwoju zmian nowotworowych. Około 70% nowotworów szyjki macicy na świecie jest wywoływanych przez HPV 16 i 18. Jaka jest epidemiologia dotycząca typów HPV dominujących w Polsce i jakie z tego płyną wnioski odnośnie do rekomendowanej szczepionki?

J.W.: W rachubę wchodzą dwie szczepionki. Pierwsza to 2-walentna przeciwko 2 typom wirusa brodawczaka, które najczęściej wywołują raka szyjki macicy − 16 i 18. Druga to szczepionka 9-walentna, która oprócz tych 2 typów uodparnia jeszcze na 5 innych, których procentowy udział w zakażeniach szyjki macicy jest znacznie mniejszy. Dodatkowo chroni ona jeszcze przed 2 kolejnymi typami wirusa, które nie odpowiadają za raka, natomiast powodują kłykciny kończyste narządów płciowych. Nie przekształcają się one w nowotwór, ale są dokuczliwe dla pacjenta i wymagają usunięcia.

Która szczepionka będzie wybrana? O tym zdecyduje gremium przetargowe, na podstawie analiz farmakoekonomicznych i oferty producentów. Faktem jest, że szczepionka 2-walentna może pokrywać w Polsce ponad 70% wirusów, które wywołują zakażenia szyjki macicy, czyli bardzo dużo. Z kolei szczepionka 9-walentna zapewnia o 10-12% większe pokrycie. Bez względu na to, która będzie wybrana, najważniejsze jest to, że szczepienie w ogóle pojawiło się w kalendarzu i to, żeby było promowane. Pamiętajmy, że szczepienia będą finansowane w ramach programu onkologicznego i chodzi tu głównie o zapobieganie rakowi szyjki macicy. Preparat nie jest wybierany na stałe. Co roku odbywają się przetargi, preparaty refundowane mogą się zmieniać.

MT: Konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej, prof. dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas, zwróciła niedawno uwagę, że proaktywną postawę wykazuje mniej niż 50% medyków. To znaczy, że tylko jeden lekarz na dwóch proponuje szczepienie. Dlaczego?

J.W.: Jedną z przyczyn jest to, że profilaktyka to zajmowanie się człowiekiem zdrowym. W natłoku codziennej pracy terapeutycznej lekarza rodzinnego schodzi to na drugi plan. Poza tym już sama realizacja szczepień obowiązkowych jest poważnym wyzwaniem. Tym bardziej przekonywanie niezdecydowanych do szczepień nieobowiązkowych, odpowiadanie na pytania i wyjaśnianie wątpliwości to zadanie, na które medykom po prostu brakuje czasu. Mam wrażenie, że te 50% lekarzy, którzy znajdują czas, to ci bardzo lubiani przez pacjentów. Wtedy rozmowa może być krótka i to wystarczy, by zachęcić do szczepień.

MT: Jak można wspomóc lekarzy rodzinnych?

J.W.: Błędem byłoby oparcie akcji szczepień przeciwko HPV wyłącznie na nich, bo nie są w stanie tego zrobić w pojedynkę. Konieczna jest edukacja − inna skierowana do rodziców, inna do młodzieży. Wiedzę muszą mieć także nauczyciele, ponieważ uczniowie będą ich pytać, dlaczego mają iść na to szczepienie. Dużą rolę edukacyjną, poza lekarzami rodzinnymi, odgrywają pielęgniarki i położne, bo kiedy na rozmowę z lekarzem jest mało czasu, rodzice zwykle zwracają się o opinię do pielęgniarki. One też muszą być przygotowane, bo nie wszystkie mają doświadczenia z tym szczepieniem.

MT: Czy personel medyczny będzie edukowany w zakresie umiejętnej komunikacji podczas szczepień?

J.W.: Być może w przyszłości tak, na razie nic mi o tym nie wiadomo.

MT: Jak rozmawiać, aby przekonać rodziców i młodzież do korzyści ze szczepień?

J.W.: Trzeba najpierw rozpoznać, z czego wynika wahanie rodzica. Przyczyny mogą być różne. Część rodziców pyta, czemu szczepimy 12-, 13-latków na chorobę związaną z aktywnością seksualną. Trzeba im wyjaśnić, że właśnie o to chodzi, żeby zaszczepić dzieci i młodzież, które jeszcze nie miały kontaktów seksualnych, aby ubiec HPV. Czasem rodzice uważają, że lepiej poczekać. To nie jest dobry pomysł, bo naraża młodzież na zakażenie. A kiedy to już się stanie, skuteczność szczepienia znacznie spada. Rodzice pytają też często o bezpieczeństwo tego szczepienia. Mamy na ten temat dużo danych, bo szczepienia te na masową skalę trwają w wielu krajach i okazały się bardzo bezpieczne. Wiemy też dokładnie, jakie działania niepożądane mogą się pojawić. Ludzie pytają także o skuteczność tych szczepień. Na ten temat również mamy wiedzę zarówno z badań klinicznych, jak i z obserwacji już po wprowadzeniu szczepień na masową skalę.

Jest pewna grupa rodziców, którzy mimo tych wyjaśnień z jakichś powodów mówią „nie” szczepieniom, zapobiegającym przecież przenoszeniu się zakażeniom drogą płciową, i nie decydują się zaszczepić dzieci.

MT: Niekiedy propagatorzy szczepień przeciwko HPV oskarżani są o promowanie promiskuityzmu. Jak radzić sobie z tego typu argumentacją?

J.W.: Ludzie, którzy mówią coś takiego, ośmieszają się. Czy naprawdę uważają, że strach przed HPV jest jedynym hamulcem dla promiskuityzmu? Idąc tym tropem, uznalibyśmy, że AIDS powinien chronić przed promiskuityzmem. Czy tak się dzieje? Postawy młodych ludzi wobec życia seksualnego kształtujemy poprzez to, jak my sami ich wychowujemy.

MT: Jeszcze bardziej niż obrońcy moralności, aktywni są szczepionkowi sceptycy. Czy dziecko takiego rodzica może samodzielnie podjąć decyzję i poddać się szczepieniu?

J.W.: W Polsce prawo nie zezwala, aby 13-latek zaszczepił się wbrew woli rodziców. Decydują rodzice. Przy czym w przypadku pacjenta między 16 a 18 r.ż., żeby procedura medyczna mogła się odbyć, potrzebne są dwie zgody: zarówno młodego człowieka, jak i jego rodziców. Dopiero po ukończeniu 18 lat pacjent odpowiada sam za siebie.

MT: W minionych latach szczepionkom przeciwko HPV towarzyszyły kontrowersje. Paradoksalnie dzięki temu obecnie są one wyjątkowo dobrze przebadane. Co można powiedzieć o technologii dostępnych szczepionek?

J.W.: Gdy spojrzymy na nowoczesne szczepionki, stosowane dzisiaj, rzadko zobaczymy taką, która zawiera cały wirus − zazwyczaj zawierają one tylko jego fragment. Dobrym przykładem takich preparatów są szczepionki mRNA przeciwko COVID-19, które działają jedynie na poziomie antygenów białka kolca. Podobnie szczepionki przeciwko HPV działają za sprawą pewnych białek powierzchniowych, które wystarczają do tego, żeby wzbudzić odporność. To zostało dowiedzione najpierw w badaniach klinicznych, a później po zastosowaniu na szeroką skalę − wszystkie dane wskazują, że te szczepionki są bardzo skuteczne w ograniczaniu szerzenia się zakażeń HPV, co jest naszym celem. HPV odpowiada za ponad 99% raków szyjki macicy, a także za inne choroby rzadziej występujące: raki prącia, odbytu, całą grupę raków nosogardła.

Z punktu widzenia zdrowia publicznego najpoważniejszym problemem są zachorowania na raka szyki macicy. Choroba dotyka kobiety w sile wieku, które uległy zakażeniu. Jeśli jest późno rozpoznana, chore umierają.

MT: Tym, czego obawiają się pacjenci, są objawy niepożądane. Na co zwrócić uwagę, aby szczepienie było bezpieczne? Czy są jakieś szczególne zalecenia podczas realizacji tych szczepień?

J.W.: Doświadczenia dotyczące działań niepożądanych wskazywały na stosunkowo dużą liczbę notowanych omdleń w trakcie szczepienia młodzieży. Jest to związane z tym, że w okresie intensywnego wzrostu organizmu mogą pojawiać się zaburzenia ortostatyczne, przez co młodzież jest bardziej narażona na omdlenia. Stany te może nasilać lęk przed zastrzykiem. Stąd praktyczna uwaga, aby osoba szczepiona siedziała w bezpiecznym fotelu, z którego nie może spaść, ewentualnie aby leżała. Absolutnie nie należy wykonywać zabiegu, gdy osoba siedzi na krześle albo stoi. To jedna z ważniejszych obserwacji dotyczących bezpieczeństwa. Dane odnośnie do reakcji uczuleniowych − których zawsze boimy się najbardziej – nie wskazują, aby szczepionki te miały wysoki potencjał reakcji anafilaktycznych. Działanie niepożądane z kategorii wstrząsu anafilaktycznego zdarza się raz na milion podanych dawek, więc są to bardzo rzadkie sytuacje. Jednak każdy punkt szczepień musi być na nie przygotowany, pod względem leków i sprzętu. Punkty, które mają certyfikację sanepidu, są wcześniej sprawdzane m.in. pod kątem przygotowania na takie zdarzenie.

MT: Zaleca się, aby wyczerpująco informować pacjentów o możliwości działań niepożądanych. Czy na pewno podczas kwalifikacji powinno się o tym wszystkim mówić, potęgując stres nastolatka i jego rodziców?

J.W.: Odpowiem inaczej. Jeszcze dwie dekady temu, kiedy u pacjenta wykrywano nowotwór, by go oszczędzić, nie mówiono mu tego, informowano tylko jego rodzinę. Dzisiaj przepisy prawa nakazują usiąść z chorym twarzą w twarz i powiedzieć mu, że ma nowotwór złośliwy, jak może być leczony i jakie ma szanse przeżycia.

Jesteśmy zobligowani mówić prawdę, niezależnie od tego, jaka ona jest. Ludzie chcą wiedzieć. To samo obowiązuje, kiedy podajemy lek, gdy na ulotce podane są te wszystkie straszne rzeczy, które mogą sporadycznie się zdarzyć. Podobnie jest w przypadku szczepień: przepisy obligują nas do tego, żeby nawet o tych bardzo rzadkich działaniach niepożądanych pacjent wiedział.

MT: Czy szczepienia dzieci uchodźców będą wymagały specjalnych zabiegów, aby dotrzeć do tej grupy z zaproszeniem?

J.W.: Jeżeli ktoś mieszka w Polsce powyżej trzech miesięcy, to – zgodnie z przepisami – podlega obowiązkowi szczepień, tak jak każdy polski obywatel. Na tych samych zasadach może skorzystać ze szczepienia przeciwko HPV. Z naszych obserwacji wynika, że większość uchodźców ma już pracę, mieszkanie, numer PESEL, jest zarejestrowana w NFZ, wybrała swojego lekarza rodzinnego. Może niekiedy jeszcze występować problem językowy. Do przemyślenia jest, czy w związku z tym promocję szczepień trzeba prowadzić także w języku ukraińskim.

MT: Które osoby po 13 r.ż. mogą także odnieść korzyść z tych szczepień i powinny być szczepione, a komu nie ma sensu ich proponować?

J.W.: Niestety ci, którzy rozpoczęli aktywność seksualną, w pierwszych miesiącach i latach tej aktywności są narażeni na zwiększoną transmisję wirusa. U takich osób skuteczność szczepienia z każdym rokiem spada. Nie potrafimy dokładnie odpowiedzieć na pytanie, do jakiego wieku pacjenta warto wykonać szczepienie, a kiedy już nie, ponieważ życie każdego człowieka wygląda inaczej.

Trzeba pamiętać, że szczepionki nie mają właściwości terapeutycznych, a jedynie zapobiegają zakażeniu. Jeżeli ktoś się zakaził wirusem, to nawet jeśli się potem zaszczepi, nie będzie to miało znaczenia. Dlatego patrząc z punktu widzenia zdrowia publicznego: jeżeli mamy z budżetu państwa wydawać pieniądze na szczepienie, to nie chcemy szczepić osób zakażonych, ale 12- i 13-latków, żeby wykorzystać maksymalną zdolność profilaktyczną tego zabiegu.

Natomiast czymś innym jest decyzja 25-letniej kobiety albo mężczyzny, którzy mogą powiedzieć: biorę pod uwagę to, że mogę już być zakażony, choć nie muszę. Jednak chcę się zaszczepić, bo typów wirusa jest wiele i być może szczepionka uchroni mnie przed którymś z nich. Taka osoba ma prawo się zaszczepić, to nie jest błąd. Skuteczność jednak będzie zacznie niższa. Jaka dokładnie? Nie znamy odpowiedzi. Jednak nie zniechęcajmy takich pacjentów i jeżeli oni uważają, że warto, to ich szczepmy. Takie stanowisko obecnie dominuje na świecie i uważam, że ma ono sens.

MT: Czy możliwe jest łączenie szczepień przeciwko HPV z innymi, czy jest to niewskazane? Jaki odstęp pomiędzy kolejnymi iniekcjami należy wówczas zachować?

J.W.: Szczepionka należy do rodziny tzw. zabitych szczepionek, nie zawiera żywych drobnoustrojów, więc może być podawana z innymi szczepieniami, choć w większości przypadków podawana jest oddzielnie. Nie jest przy tym wymagany określony odstęp między szczepieniem przeciwko HPV a innym. Mówi się, że czas pomiędzy iniekcjami może być dowolny, staramy się tylko, żeby nie było tak, że w okresie potencjalnego występowania objawów niepożądanych po pierwszej szczepionce podajemy drugą, inną. W razie działania niepożądanego bardzo trudno byłoby zorientować się, która z tych szczepionek je wywołała i wyciągnąć wnioski na przyszłość dla pacjenta.

MT: Narodowa Strategia Onkologiczna zakłada zaszczepienie przeciwko HPV 60% populacji nastolatków do 2028 r. Czy to realny plan?

J.W.: W programie realizowanym przez Wrocław odsetek zaszczepionych osiągnął poziom 50-60%, więc jest to możliwe. Czy się uda? To zależy od dobrego planu i pracy włożonej w jego realizację. Nie może skończyć się na słomianym zapale. Poziom wyszczepienia rzędu 60% w szczepieniach dobrowolnych można uzyskać już po 2-3 latach systematycznej promocji szczepień i zaangażowania w ich realizację. Jeśli to zrobimy, wkrótce będziemy mogli pochwalić się rezultatami, bo w Polsce będziemy rozpoznawali mniej raków. Kiedy niezdecydowani zobaczą korzyści, sami przekonają się do tych szczepień.

Zdjęcie: Włodzimierz Wasyluk, ilustracja: xrender/iStock/Getty Images Plus/Getty Images