W zakrzepicy najważniejsze jest zapobieganie powikłaniom

zespół czynników, które odpowiadają za zakrzepicę: wzrost lepkości krwi i nadkrzepliwość, zastój krwi w żyłach oraz uszkodzenie ściany żylnej. Dlatego, jak oceniają chirurdzy, trudno mówić o jednym czynniku sprawczym tej choroby.

Trzy przyczyny, jeden skutek

Jednocześnie trzeba pamiętać, że wzrost lepkości krwi, którego ważnym parametrem jest hematokryt (HTC), może nastąpić także w ciąży oraz przy każdej chorobie nowotworowej – dla prawidłowej diagnozy warto ustalić, czy istnieją te czynniki ryzyka.

Podczas badania chorego z podejrzeniem zakrzepicy należy zwrócić uwagę na zmiany w samych naczyniach krwionośnych, zapytać, czy miało miejsce uderzenie, uraz lub złamanie nogi. Uszkodzenie żyły może powstać również po przebyciu zakrzepicy. Ściana naczynia nie jest już wtedy tak elastyczna i tworzy się następna zakrzepica – trzeba więc zapytać, czy pacjent już chorował na zakrzepicę.

Drugim powodem powstania zakrzepicy jest zwolnienie przepływu krwi w żyłach, wyraźnie widoczne u chorych leżących np. po złamaniu kończyny lub po dużych operacjach ginekologicznych czy ortopedycznych. Wtedy krew płynie wolno, tworzą się zastoje, będące podstawą etiologii zakrzepowo-zatorowej.

– I najważniejsza, trzecia sprawa: przy kolejnych zdarzeniach zakrzepowych należy zbadać aktywność antytrombiny i wykonać inne badania w kierunku nadkrzepliwości – białko C i białko S. Ich brak wpływa na tworzenie się skrzeplin u osób z genetyczną skłonnością do trombofilii. W takich przypadkach – twierdzi dr n. med. Sadegh Toutounchi, chirurg naczyniowy z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej z Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie – lekarze mają obowiązek kierować chorego do hematologa, który powinien zlecić badanie pozwalające ocenić wzrost lepkości i nadkrzepliwości krwi. Są one najczęściej powodem nawracającej zakrzepicy. To kolejna sprawa, o której lekarze często zapominają – podkreśla chirurg.

Wzrost ryzyka zakrzepicy następuje także u palaczy i osób otyłych, ale również u kobiet przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne. Zwiększają one od czterech do sześciu razy możliwość wystąpienia zakrzepicy. – Podobnie jak hormonoterapia zastępcza u kobiet z menopauzą, co wykazano w wielu badaniach klinicznych, zwiększa do dwóch razy ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowej żył. O tych powikłaniach lekarze ginekolodzy nie zawsze informują pacjentki – twierdzi dr Toutounchi.

Róża i D-dimery

Czasami zakrzepica błędnie brana jest za różę, zapalenie tkanki podskórnej i skóry lub obrzęk limfatyczny (np. po urazie, zerwanym mięśniu), dający objawy podobne do zakrzepicy. Powstają wtedy krwiaki – trudno ocenić, czy to zakrzepica, czy uraz, bo pacjent nie pamięta, że doznał urazu. Niekiedy przewlekła zaawansowana niewydolność żylna (np. zespół pozakrzepowy) jest mylona z zakrzepicą. Czasami podobne objawy jak zakrzepica daje też torbiel Bakera, gdy pęknie w okolicach podkolanowych – chory odczuwa bóle, pojawia się obrzęk.

Jak twierdzi dr Toutounchi, diagnostyka zakrzepicy wymaga specjalistycznego ośrodka i doświadczonych lekarzy, inaczej traci się czas na badania, które nie mają pierwszorzędnego znaczenia. Obecnie zapanowała np. moda na badanie stężenia D-dimerów.

– W poradni chirurgicznej coraz więcej pacjentów przedstawia wyniki tego badania. Nie ma ono jednak zasadniczego znaczenia w diagnozowaniu zakrzepicy, jedynie w trakcie leczenia świadczy o stanie krzepliwości. Każdy stan zapalny daje podwyższenie stężenia D-dimerów, dlatego trudno to uznać za czynnik wiarygodny w rozpoznaniu choroby. W diagnostyce chorób układu krążenia, w tym zakrzepicy żylnej, korzystamy z podstawowego narzędzia, jakim jest USG Dopplera. Spełnia ono najważniejszą rolę w różnicowaniu objawów. Resztę badań należy traktować jako dodatkowy element, wzbogacający wiedzę o układzie krwionośnym pacjenta – tłumaczy.

Leczenie zapobiega

Zakrzepicy już się w większości przypadków nie operuje. Po zdiagnozowaniu wymagane jest jedynie zażywanie leków, a w 20 proc. przypadków organizm sam z nią sobie radzi. Jednak wybór metody terapeutycznej uzależniony jest od typu choroby.

– Zakrzepicę żył dystalnych, umiejscowioną m.in. na podudziach, można dzisiaj leczyć z powodzeniem w warunkach ambulatoryjnych. Lekarz specjalista może przepisywać preparaty heparyn drobnocząsteczkowych, które są refundowane przez NFZ, jeśli rozpoznanie zostanie potwierdzone USG Dopplera, czego jednak na ogół nie da się zrobić od razu. Ale pacjenta trzeba zabezpieczyć przed zatorowością płucną i zacząć podawać leki przeciwzakrzepowe. Nieraz trzeba leczyć w ciemno – stwierdza dr Toutounchi.

Można również wdrożyć leczenie doustne tzw. antagonistą witaminy K (warfaryna lub acenokumarol). Należy jednak pamiętać, że jeżeli podajemy choremu leki z tej grupy, wymagane jest systematyczne badanie INR i dostosowanie dawki do wyniku badania. Jeżeli chory za mało ich przyjmie, są nieskuteczne, a za duże dawki powodują krwotoki.

Leczenie nie polega tylko na likwidacji zakrzepicy, ale również na zapobieganiu powstawaniu następnych skrzeplin. W ten sposób przeciwdziałamy powikłaniom prowadzącym do zatorowości płucnej oraz zespołu pozakrzepowego.

Należy też zachęcać do obfitego picia wody, bo pacjent z zakrzepicą nie może być odwodniony.

Działają natychmiast, ale…

– Około 30 proc. przypadków zakrzepicy u pacjentów to zakrzepica żył proksymalnych: podkolanowych, udowych i biodrowych – ocenia dr Toutounchi. – To właśnie w ich wyniku częściej dochodzi do zatorowości płucnej. Tego chirurdzy naczyniowi boją się najbardziej.

O zakrzepicy żył głębokich świadczy ostry ból i obrzęk kończyny dolnej, który występuje nagle i utrzymuje się przez pewien czas. Noga puchnie, widoczna jest czasami ponadtrzycentymetrowa różnica w stosunku do drugiej kończyny. Natomiast parestezje i rozszerzenie naczyń żylnych, które brane są przez lekarzy pod uwagę, występują rzadziej. Dlatego rozpoznania i leczenia zakrzepicy zawsze powinien dokonywać ośrodek specjalistyczny.

Od dwóch lat są dostępne nowoczesne leki refundowane – inhibitory czynnika Xa (rywaroksaban i dabigatran). Są to farmaceutyki, które działają natychmiast. Ich wadą, jak twierdzą chirurdzy naczyniowi, jest to, że do tej pory nie ma metody pozwalającej stwierdzić, czy te leki działają zgodnie z oczekiwaniami. A jeśli pacjent z jakichś powodów musiałby być natychmiast operowany, nie możemy odwrócić ich działania. Jednak większość pacjentów woli je przyjmować, bo nie muszą sprawdzać ciągle wskaźnika INR.

Najczęściej leczenie trwa około trzech miesięcy. U części chorych dochodzi do tzw. pełnej rekanalizacji, czyli całkowitego rozpuszczenia skrzeplin w zatkanej żyle, i krew zaczyna płynąć swobodnie. Wtedy możemy przestać leczyć pacjenta. Oczywiście należy zawsze w takich sytuacjach podejmować indywidualne decyzje, w czym pomaga wspomniane badanie USG. – Dla pewności u pacjentów z dusznością, kaszlem i bólami zamostkowymi warto zlecić badania tomograficzne w algorytmie zatorowości płucnej, by upewnić się, czy nie doszło do powikłań. Zaleca się jak najszybsze uruchomienie chorego i wdrożenie leczenia przeciwzakrzepowego – uważa dr Toutounchi.

– Przy zakrzepicy żył powierzchniowych, określanej mianem mniejszego ryzyka, dlatego że nie występuje obawa zatorowości płucnej, stosuję też leki oparte na wyciągach naturalnych, także z polisiarczanem mukopolisacharydowym (heparynoid), mającym właściwości zbliżone do heparyny. Preparaty takie zdają egzamin w przypadku miejscowego stanu zapalnego żył powierzchniowych i przy tzw. ciężkich nogach. Jeżeli dolegliwość nie daje dużych objawów, ale zakrzepica zlokalizowana jest w bliskim kontakcie z żyłami głębokimi, to zawsze zalecam podawanie przez mniej więcej dwa tygodnie heparyny drobnocząsteczkowej, aby zapobiec rozszerzeniu się zakrzepicy żył powierzchniowych do żył głębokich – mówi dr Toutounchi.

– Podaję pacjentom obciążonym ryzykiem zakrzepicy heparynę drobnocząsteczkową w małych dawkach, np. przed podróżą samolotem lub samochodem. Kiedyś przeprowadzono badania na jednym z lotnisk w USA. Okazało się, że ryzyko zakrzepicy podczas długiego lotu wcale nie jest tak częste, jak kiedyś sądzono. Takie same problemy jak w trakcie podróży samolotem mogą wystąpić w czasie kilkunastogodzinnej jazdy autokarem lub samochodem – dodaje.

Ambulatoryjnie czy w szpitalu?

Pierwszy warunek leczenia ambulatoryjnego to współpraca chorego z lekarzem: pacjent mówi o objawach i widać, że chce się leczyć. Powinien także mieć niskie ryzyko krwawienia, bez czynnej choroby wrzodowej, choroby nowotworowej i niewydolności nerek i mieszkać stosunkowo blisko szpitala. Leczenie szpitalne wskazane jest u chorych ze stwierdzoną zakrzepicą proksymalną udowo-biodrową. Również balotująca (niestabilna) zakrzepica musi być leczona w szpitalu. Wymagają tego także pacjenci w złym stanie ogólnym i podeszłym wieku.