Prawo Kamilka, czyli jak śmierć ośmiolatka zmieni ochronę zdrowia

i nogi.

Sprawa zbulwersowała opinię publiczną, w tym lekarzy. Dyskutując w sieci, zastanawiali się, dlaczego system zawiódł i co można poprawić po stronie ochrony zdrowia. Jakich zmian oczekują?

Młody pediatra musi radzić sobie sam

Lek. Maria Kłosińska, rezydentka, już podczas praktyk studenckich miała okazję przekonać się, że na oddziałach zdarzają się dzieci, którym nie towarzyszą rodzice. Podobnie w hospicjach – są takie, którym rodzice nie zapewnili leczenia. Odchodzą ze świata całkiem opuszczone. – Takie dzieci zapadają w pamięć – mówi dr Kłosińska.

Choć problem przemocy w różnych odsłonach jest widoczny dla pracowników placówek, to system kształcenia medyków wydaje się go nie dostrzegać – zarówno podczas studiów, jak i późniejszego szkolenia podyplomowego można nie zetknąć się z wykładami na ten temat.

− Trzeba być wrażliwym i samemu szukać wiedzy – przyznaje dr Kłosińska.

Gdy jako rezydentka zaczynała pracę w jednym z łódzkich szpitali dziecięcych, w ciągu pół roku jej dyżurów na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) trafiło tam w asyście policji czworo dzieci z obrażeniami ciała.

Zdarzyła się też sytuacja, kiedy dziecko przyprowadzone na SOR przez samą matkę miało siniaki sugerujące przemoc domową. − Chłopiec był płaczliwy, mówił, że mieszkają w sześć osób w jednym pokoju, wujek jest zły, a mama wciąż pracuje. Wykorzystując fakt, że chłopiec trafił na dłużej do szpitala, poprosiłam o konsultację psychologa. On jednak stwierdził, że przemocy w tej rodzinie nie było. Pomyślałam, że niepotrzebnie wezwałam psychologa, który być może był pilniej potrzebny innym dzieciom – mówi dr Kłosińska.

Podobna sytuacja zdarzyła się innej lekarce, tym razem w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ): matka zgłosiła się z niepełnosprawnym dzieckiem w wieku szkolnym, zaniedbanym, ze śladami wielu siniaków. Była to rodzina wielodzietna. Osoba przeprowadzająca badanie postanowiła zareagować i nie zważając na to, że pod drzwiami już rośnie kolejka pacjentów, wypełniła Niebieską Kartę. Wkrótce wpłynęła na nią skarga. Matka napisała, że jej rodzina została napiętnowana, choć w domu nie ma żadnej przemocy. Lekarka, przejęta sytuacją, zarzucała sobie, że zareagowała bez sensu. Nie pomagały pocieszenia kolegów, że dobrze zrobiła, bo lepiej dmuchać na zimne. Wciąż wyrzucała sobie, że nic nie osiągnęła, a jeszcze zaszkodziła i tym ludziom, i sobie.

Przemoc nieatrakcyjna dla sponsora

Z podobnymi dylematami kolegów często styka się lek. Piotr Hartmann, pediatra, lekarz kierujący Pionem Zachowawczym i Klinicznym Oddziałem Pediatrii w Szpitalu im. Dzieci Warszawy w Dziekanowie Leśnym, który od 2011 r. jest przewodniczącym Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie dla Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy. Lekarz, współpracując z Ogólnopolskim Pogotowiem dla Ofiar Przemocy w Rodzinie, opracował algorytmy postępowania w przypadku podejrzenia przemocy w rodzinie wobec dziecka.

Jego zdaniem nie tylko studenci i rezydenci mają niedosyt wiedzy o tym, jak reagować w razie dostrzeżenia przypadku przemocy domowej. Doświadczonym lekarzom także jej brak. – Trudno się dziwić, skoro temat jest praktycznie nieobecny na konferencjach medycznych. Powód jest prosty: dla tej tematyki nie ma sponsorów – mówi lek. Hartmann.

Jednak czasem, zupełnie niespodziewanie, podczas konferencyjnych wykładów problem przemocy wobec małych pacjentów sam wypływa. – Wykładowca przedstawia opisy przypadków i nagle stwierdza na przykład, że diagnostykę lub leczenie przerwano, a stan dziecka pogorszył się drastycznie. Rodzice przestali stosować się do zaleceń, nie zgłaszali się z dzieckiem na kontrole.

Pytam: „Dlaczego nic nie zrobiliście? Można było zastosować Niebieską Kartę” i widzę zaskoczenie. „Nooo… konsultowaliśmy się z działem prawnym szpitala, ale stwierdzili, że to tajemnica lekarska, poza tym jest ustawa o danych osobowych, nie wolno nam” – pada odpowiedź. To świadczy o tym, jak wiele dezinformacji panuje w tym obszarze − mówi dr Hartmann.

Słowa lekarza znajdują odzwierciedlenie w statystykach. Dane do nich zbierane są w procedurze Niebieskich Kart, wprowadzonego w 1998 r. i rozszerzonego w 2011 r. systemu pomocy i monitoringu rodzin, w których zgłoszono przypadki przemocy. W 2021 r. wypełniono 82 tys. formularzy, wszczynając procedurę Niebieskich Kart. Zdecydowaną większość zainicjowała policja (78% – na podstawie danych z 2021 r.), 13% − pomoc społeczna, 4% − przedstawiciele oświaty, 3% − gminne komisje rozwiązywania problemów alkoholowych, a jedynie 1% − pracownicy ochrony zdrowia.

Lekarze mogą też w rozpoznaniu wpisać kod zespołu dziecka maltretowanego (kod ICD-10: T74). Co ważne, tym kodem objęte są różne formy przemocy wobec dziecka – nie tylko przemoc fizyczna, ale i psychiczna, seksualna oraz zaniedbanie. W Polsce jest raportowanych jedynie ok. 30 takich przypadków rocznie. Dane te nie odzwierciedlają skali problemu. Kod dotyczący przyczyny – w tym przypadku kod zespołu dziecka maltretowanego – jest nieobowiązkowym dodatkiem do kodu podstawowego, opisującego bezpośrednią przyczynę zgłoszenia się dziecka do lekarza, czyli np. „uraz” lub „złamanie”.

Zdaniem dr. Hartmanna, personel medyczny nie zna dobrze procedury Niebieskich Kart. Panuje wokół niej wiele mitów. Jednym z nich jest przekonanie, że jest ona opresyjna wobec rodziny. − Personel obawia się, że wszczęcie procedury będzie stygmatyzowało rodzinę. Więc jeśli rodzice stosują przemoc, ale nie krzywdzą dziecka bardzo drastycznie, to wypełnienie Niebieskiej Karty medycy uważają za przesadę – mówi dr Hartmann.

Lekarz, wraz z zespołem interdyscyplinarnym, organizuje na Bielanach szkolenia dla pracowników medycznych. Często jednak nie może liczyć na pomoc ze strony kierowników przychodni. – Przydałaby się ona, by zmotywować medyków. „Nie wiedziałem, co zrobić” albo „Nie miałem czasu”, mówią najczęściej już po fakcie – dodaje dr Hartmann.

Przemoc w zamożnych domach

Jednak nawet po wypełnieniu Niebieskiej Karty pomoc nie zawsze przybywa. Jak mówi dr Hartmann, formy przemocy się zmieniają, są coraz bardziej ukryte.

− Interweniujemy w rodzinach, które, jak wydaje się z zewnątrz, działają idealnie, mimo to ma w nich miejsce przemoc psychiczna, zaniedbywanie emocjonalne, niezapewnianie opieki, w tym opieki medycznej. Taką przemoc dużo trudniej jest udowodnić i jej przeciwdziałać – mówi dr Hartmann.

Jak dodaje lekarz, członkowie Grupy Roboczej (obecnie Grupy Diagnostyczno-Pomocowej) powołanej przez zespół interdyscyplinarny poważne trudności napotykają w rodzinach osób dobrze sytuowanych, z tzw. świecznika. − Kiedy po założeniu karty zgodnie z procedurą wzywamy sprawcę na spotkanie Grupy Roboczej, on poleca nam kontakt ze swoim pełnomocnikiem i wręcza jego wizytówkę. A ten ma już przygotowane pismo, w którym grozi podjęciem kroków prawnych, jeśli nie zaprzestaniemy działań przeciwko klientowi, ponieważ w jego mniemaniu potrzeby interwencji nie ma. Nie ma możliwości pracy z osobą, która nie jest zainteresowana żadną rozmową, tylko wystosowuje kolejne pisma i pisze skargi.

Pracownicy zaczynają wtedy wątpić, czy warto angażować się w taką sprawę, gdy po drugiej stronie mają osoby z dużymi pieniędzmi i możliwościami.

Znacznie łatwiej jest obecnie interweniować w rodzinie, która korzysta już z pomocy społecznej i znana jest dzielnicowemu.

Oparzenia genitaliów albo stóp

Podobne obserwacje ma dr Bulandra z Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach. − Często wydaje się, że uraz, z którym dziecko zgłasza się do lekarza, jest przypadkowy. Dopiero pewne dyskretne nieścisłości w wywiadzie czy też zaburzenia relacji pomiędzy dzieckiem i opiekunem mogą nasunąć podejrzenie nieprzypadkowości urazu. Ale żeby to zauważyć, trzeba mieć czas na rozmowę z opiekunem, z dzieckiem, na obserwację ich zachowania i relacji − mówi.

Na co lekarz zwróciłby kolegom szczególną uwagę? − Istnieje wiele okoliczności, które powinny wzbudzić w lekarzu podejrzenie, że dziecko padło ofiarą urazu nieprzypadkowego − mówi.

Po pierwsze − zaburzenia relacji między dzieckiem a rodzicem. W zdrowym układzie dziecko szuka wsparcia ze strony rodzica, ma do niego zaufanie. To zaufanie przenosi się również na innych dorosłych: lekarzy, pielęgniarki. Dziecko krzywdzone jest zastraszone. Boi się rodzica i niestety boi się również lekarza czy pielęgniarki − podczas badania odnosi się wrażenie, że każdy nasz ruch jest postrzegany przez dziecko jako próba ataku. To dotyczy dzieci małych. Starsze natomiast wstydzą się swoich obrażeń lub boją się, że ich wykrycie spowoduje coś złego. Więc je ukrywają lub bagatelizują.

Po drugie − wywiad. W przypadku urazu przypadkowego wywiad jest zazwyczaj prosty i układa się w logiczną całość odpowiadającą obrażeniom, które znajdujemy w badaniu. Jeśli rodzic zgłasza dziwne okoliczności zdarzenia lub takie, które są nierealne z punktu widzenia tego, co widzimy, to wiemy, że kłamie. Możemy coś podejrzewać również jeżeli wersje zdarzeń podawane przez dwóch opiekunów różnią się albo dziecko opowiada o tym, co się wydarzyło dokładnie tymi samymi słowami co rodzic. Podaje wyuczoną formułę.

Kolejna sprawa to zwłoka w zgłoszeniu się z dzieckiem do przychodni lub szpitala – gdy uraz jest nieprzypadkowy, rodzic stara się to ukryć, rozpoczyna leczenie w domu. Dopiero kiedy widzi, że stan dziecka pogarsza się, to w obawie przed poważniejszymi konsekwencjami zgłasza się do szpitala. Albo robi to ktoś inny – babcia, ciocia, przedszkolanka, nauczyciel.

No i oczywiście charakter samych obrażeń. Są pewne urazy, które nie mogły powstać przypadkowo, np. jeśli rodzic utrzymuje, że niemowlę spadło ze schodów lub wypadło z łóżeczka ze szczebelkami. Dzieci w tym wieku nie są na tyle sprawne fizycznie, aby w taki sposób zrobić sobie krzywdę. Złamania kości długich – np. udowej, ramiennej – też nie mogą u niemowląt powstać przypadkowo. Chyba że jest to wynik skrajnej nieodpowiedzialności rodzica, np. upuszczenia dziecka z dużej wysokości. Tak też się zdarza.

Wykonując u dziecka po urazie zdjęcia rentgenowskie, można również znaleźć zmiany świadczące o przebytych wcześniej złamaniach, o których nie ma informacji w dokumentacji medycznej. Takie sytuacje bardzo mocno wskazują na krzywdzenie dziecka w przeszłości. Zresztą jest wiele objawów radiologicznych zespołu dziecka maltretowanego, warto o nich przeczytać i je zapamiętać.

Są też charakterystyczne oparzenia przypominające skarpetki lub rękawiczki. Wynikają z zanurzenia stóp lub rąk dziecka w gorącej wodzie, żeby je ukarać. Podobnie oparzenia pośladków lub krocza − wynikają z zanurzania dziecka w gorącej wodzie, np. jako kara za moczenie nocne albo za sikanie w majtki.

Koordynator w każdym szpitalu

By się przekonać, jak z podobnymi problemami radzą sobie inne kraje, warto spojrzeć na przykład Wielkiej Brytanii.

Lek. Justyna Hustler jest okulistką pracującą w Wielkiej Brytanii od ponad 10 lat. Kiedy podpisywała swoją pierwszą umowę o pracę, otrzymała listę kursów, które musi zaliczyć obowiązkowo, zanim rozpocznie praktykę. Jednym z nich była tzw. ochrona dzieci i osób dorosłych wymagających szczególnego traktowania (safeguarding children and vulnerable adults). − To coś, o czym nigdy nie słyszałam w Polsce, a co otworzyło mi oczy na ludzką krzywdę. Jako człowiek dorastający w zdrowym środowisku nie wyobrażałam sobie, jakiego rodzaju problemy mogą mieć inni. Ciężko byłoby mi wychwycić coś, o czym nigdy bym nie pomyślała, jak np. przypalanie dziecka papierosem lub polewanie wrzątkiem – mówi lekarka.

Po czym pokazuje anglojęzyczne materiały szkoleniowe, z których wiele mogłoby posłużyć do stworzenia polskich wersji. − Tutaj każdy, kto pracuje w żłobku, przedszkolu, szkole, ochronie zdrowia, opiece społecznej albo policji przechodzi regularnie takie szkolenia. Nie wystarczy raz. Powstają nowe niebezpieczeństwa, związane z internetem itd., wiedzę trzeba poszerzać, odświeżać. W placówkach są plakaty informacyjne o tym, na co zwracać uwagę, do kogo się zwrócić o pomoc – mówi dr Hustler.

Czego jej zdaniem brakuje w Polsce? – Edukacji, schematów postępowania, jasnych ścieżek, kiedy i gdzie sprawę pokierować dalej. Nie ma też koordynatora do safeguardingu (ochrony), choć w Wielkiej Brytanii jest w każdym szpitalu – wymienia jednym tchem dr Hustler.

− Potrzebna jest pomoc systemowa. IIe jeszcze musimy na nią czekać? – pyta retorycznie lekarka.

Jako okulistka wykonuje badanie dna oka u noworodków i niemowląt, które jest obowiązkowym elementem oceny pacjenta w przypadku podejrzenia tzw. non accidental injury (urazu nieprzypadkowego). Tzw. shaken baby syndrome − zespół dziecka potrząsanego − manifestuje się krwotokami siatkówki, które widać w badaniu okulistycznym, nawet jeśli brak innych oznak przemocy na ciele. − To są zawsze bardzo stresujące i nieprzyjemne sytuacje. Na szczęście często jednak wykluczamy takie przyczyny urazu lub zmiany – mówi.

W Wielkiej Brytanii reakcja na każde podejrzenie przemocy wobec dziecka jest bardzo szybka. − Wychodzi się tu z założenia, że lepiej zapobiegać, niż leczyć. Taki pacjent z automatu zostaje przyjęty na oddział i nie można go wypisać, aż odpowiednie badania i służby potwierdzą, że może bezpiecznie wrócić do domu – mówi lekarka.

− To nie jest system kuloodporny – dodaje Justyna Hustler. − Zdarzają się niestety pojedyncze przypadki, gdy dziecka nie dało się uratować, ale przynajmniej istnieje siatka postępowań i organów wyszkolonych do takich sytuacji.

Jej marzeniem jest zobaczyć podobnie działający system w Polsce.

Pierwsze jaskółki w Polsce

Dr Piotr Hartmann, który w czerwcu został wybrany do zarządu Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego (PTP), planuje podjąć wyzwanie również w ramach towarzystwa. – Mamy prawie 5 tys. członków zrzeszonych w 23 oddziałach regionalnych. To duży potencjał − przekonuje. Wśród propozycji do rozważenia jest uruchomienie dla lekarzy możliwości kontaktu z poradnictwem, co robić w konkretnej sytuacji.

Jego zdaniem konieczna jest także aktualizacja algorytmów postępowania wypracowanych wraz z Niebieską Linią. − Będę zabiegał o to, aby PTP zaproponowało wzór algorytmów i procedur dla szpitali oraz poradni. Uzupełnieniem byłyby webinaria poświęcone konkretnym aspektom przeciwdziałania przemocy domowej – mówi dr Hartmann.

Temat przemocy powinien też być bardziej obecny podczas organizowanych konferencji. Nacisk należy położyć na prewencję, dziś całkowicie pomijaną. – Są sytuacje z pogranicza przemocy, gdy nie ma jeszcze powodów do uruchamiania Niebieskiej Karty, lecz sygnały wskazują na podwyższone ryzyko jej wystąpienia. Działania profilaktyczne mogłyby zatrzymać eskalację przemocy – wyjaśnia dr Hartmann.

To, że warto oddolnie wyjść z inicjatywą i zaangażować samorząd lekarski, pokazały członkinie zespołu matek lekarek Okręgowej Izby Lekarskiej (OIL) w Warszawie. Kobiety zorganizowały szkolenie na temat przeciwdziałania przemocy w stosunku do dzieci. – To było kilka godzin, podczas których mogłyśmy rozwiać wszelkie wątpliwości, m.in. prawne – mówi uczestnicząca w nim dr Kłosińska.

Niebieski Miś dla szpitali

Dobre praktyki do naśladowania przez inne szpitale płyną także z Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka.

W szpitalu opracowano formularz zgłoszenia zaniedbania/maltretowania, tzw. Niebieski Miś. Lekarz podejrzewający zaniedbanie lub nadużycie bądź przemoc fizyczną, seksualną albo psychiczną wypełnia formularz, opisując, jakie były okoliczności zdarzenia oraz jakie objawy występujące u dziecka wzbudziły w nim podejrzenie. Formularz ten trafia do działu prawnego szpitala. Na tej podstawie szpital zawiadamia odpowiednie instytucje, takie jak pomoc społeczna, policja lub prokuratura.

Szpital nie prowadzi specjalnych szkoleń dla lekarzy w tym zakresie, ale każdy z pracujących na szpitalnym oddziale ratunkowym jest zapoznawany z powyższą procedurą i wyczulany na możliwość spotkania się z takim dzieckiem. Natomiast w ramach działalności dydaktycznej (jest to szpital uniwersytecki) prowadzone są seminaria dla studentów kierunku lekarskiego, podczas których omawiany jest problem dziecka maltretowanego.

Według polityków, sytuację poprawić ma tzw. ustawa Kamilka, czyli procedowana w parlamencie nowelizacja Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego. Placówki ochrony zdrowia będą musiały m.in. wyznaczyć osoby odpowiedzialne za składanie zawiadomień o podejrzeniu popełnienia przestępstwa, zawiadamianie sądu opiekuńczego oraz wszczynanie procedury Niebieskich Kart. Poważne i śmiertelne przypadki krzywdzenia dzieci będą analizowane przez podległych resortowi zdrowia ekspertów – czy ktoś nie zaniechał obowiązku zgłoszenia przemocy, gdzie w systemie są luki i jakie stąd płyną wnioski na przyszłość.

Ustawa została przyjęta przez Sejm 13 lipca, ale proces legislacyjny jeszcze się nie zakończył, więc jej los nie jest przesądzony.

Nie wyciągnęliśmy wniosków?

Czy polskie szpitale będą chciały zainspirować się praktykami, które sprawdzają się w katowickim Centrum Urazowym? Czy wprowadzony zostanie model zbliżony do brytyjskiego? A może fala wzburzenia opadnie równie szybko, jak pojawiła się po śmierci Kamilka?

W Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka po śmierci chłopca po początkowym wzroście liczba pacjentów z podejrzeniem tzw. urazów nieprzypadkowych (w większości były to fałszywe alarmy) wróciła do punktu wyjścia.

Co roku, według Fundacji Dajemy Dzieciom Siłę, w Polsce we własnych domach ginie 30-40 dzieci. Jeśli zapał do zmian osłabnie, pojawią się kolejne tragedie i pytania o to, jak to możliwe, że nie wyciągnęliśmy wniosków i jak to się stało, że system znów zawiódł.

Zdjęcia: archiwum prywatne, FatCamera/iStock/Getty Images Plus/Getty Images, Chameleonseye/iStock/Getty Images Plus/Getty Images, Nicoletaionescu/iStock/Getty Images Plus/Getty Images