Spis treści

W SKRÓCIE

Pierwotna przezskórna angioplastyka wieńcowa (pPCI) jest optymalną metodą reperfuzji u chorych z zawałem serca przebiegającym z uniesieniem odcinka ST (STEMI), pod warunkiem że zostanie wykonana przez doświadczony personel na czas. Niestety, w USA zaledwie 25% szpitali ma możliwość przeprowadzania przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI). Jak wykazano, przewiezienie chorego do innego szpitala w celu wykonania pierwotnej przezskórnej angioplastyki również poprawia rokowanie, o 

ile transport zajmuje niewiele czasu i zabieg może być przeprowadzony w czasie krótszym niż 90 minut od momentu przybycia pacjenta do pierwszego szpitala. W wielu przypadkach szybki transport chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST jest jednak niemożliwy ze względu na dużą odległość między ośrodkami, niekorzystne warunki pogodowe czy opóźnienia w samym systemie opieki zdrowotnej. Najnowsze dane potwierdzają, że wdrożenie w takich sytuacjach leczenia fibrynolitycznego i przewiezienie chorego do innego ośrodka w celu wykonania przezskórnej angioplastyki wieńcowej jest skuteczne. Wciąż dyskutowany jest wybór optymalnego momentu przeprowadzenia zabiegu (od razu, odroczone, ratunkowe). Duży wpływ na umieralność w przypadku PCI ma czas do uzyskania reperfuzji, choć większą rolę odgrywa on w leczeniu fibrynolitycznym. Optymalizacja, czyli maksymalne skrócenie, czasu do skutecznej reperfuzji serca u chorych z zawałem serca przebiegającym z uniesieniem odcinka ST wymaga od wszystkich szpitali wdrożenia schematów postępowania uwzględniających ich charakterystykę i oddalenie od pracowni hemodynamiki.

Wprowadzenie

Nadal nie ma zgodności co do tego, jaka jest optymalna strategia leczenia chorego z zawałem serca przebiegającym z uniesieniem odcinka ST (STEMI), który trafia do szpitala niedysponującego możliwością wykonania przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI), a spodziewane opóźnienie zabiegu w razie decyzji o transporcie do innego ośrodka przekracza 90 minut. Jest to częsta sytuacja kliniczna, której nie oceniano bezpośrednio w żadnym badaniu klinicznym z randomizacją. W artykule omówiono możliwe opcje postępowania na podstawie analizy wyników najnowszych badań klinicznych i rejestrów.

Opis przypadku

51-letniego mężczyznę, bez choroby serca w wywiadzie, o 1.30 w nocy obudził nagły zamostkowy ból w klatce piersiowej. Samodzielnie prowadząc samochód, dojechał on do miejscowego szpitala w małym miasteczku w stanie Minnesota, oddalonego o 120 mil (ok. 190 km) od najbliższego szpitala, w którym można wykonać pierwotną przez-skórną angioplastykę wieńcową (pPCI). Mężczyzna do oddziału ratunkowego dotarł o 2.30 nad ranem, o 2.35 wykonano 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram (EKG), w którym zaobserwowano uniesienia odcinka ST w odprowadzeniach przedsercowych typowe dla ostrego zawału typu STEMI ściany przednio-bocznej (ryc. 1). Jakie są możliwości leczenia u tego chorego?

  • Podanie leku fibrynolitycznego w dawce standardowej i przyjęcie do szpitala, w którym nie jest możliwe przeprowadzenie pierwotnej przez-skórnej angioplastyki wieńcowej. W razie nieskuteczności reperfuzji przekazanie chorego do ośrodka wykonującego PCI w trybie pilnym.
  • Podanie leku fibrynolitycznego w dawce standardowej, a następnie rutynowo przekazanie do ośrodka wykonującego PCI i wykonanie ratunkowej angioplastyki w razie nieskutecznej reperfuzji.
  • Torowana pierwotna przezskórna angioplastyka: podanie leku fibrynolitycznego w standardowej lub zredukowanej dawce, leku antyagregacyjnego, a następnie przekazanie do ośrodka referencyjnego w celu natychmiastowej pPCI.
  • Hybrydowa rewaskularyzacja farmakologiczno-interwencyjna: podanie leku fibrynolitycznego w standardowej lub zredukowanej dawce, leku antyagregacyjnego, a następnie przekazanie do ośrodka referencyjnego w celu przeprowadzenia rutynowej, ale opóźnionej pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej (w czasie 3-24 godzin).
  • Transport do ośrodka referencyjnego w celu wykonania pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej, niezależnie od czasu jego trwania.
  • Konsultacja z kardiologiem w sprawie wyboru metody postępowania.


Pierwotna przezskórna angioplastyka wieńcowa to optymalny sposób leczenia reperfuzyjnego u chorych z zawałem serca przebiegającym z uniesieniem odcinka ST, którzy trafiają do szpitali z pracownią hemodynamiki. 1 W USA możliwość wykonania tego zabiegu ma zaledwie 25% wszystkich szpitali. 2, 3 Choć istnieje sprawdzona metoda selekcji chorych, podobna do systemów funkcjonujących w przypadkach urazów, dzięki której karetki omijają szpitale, w których nie można wykonać pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej, tylko ok. 50% pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST zwraca się o pomoc do medycznych służb ratunkowych (pogotowie). 4, 5, 6 Wykazano, że w porównaniu z leczeniem fibrynolitycznym w szpitalu bez możliwości wykonania pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej przewiezienie chorego do ośrodka referencyjnego i wykonanie tam zabiegu poprawia wyniki leczenia. 7 Aktualne wytyczne postępowania zalecają, by całkowity czas od przybycia do szpitala do rozprężenia balonu (czas drzwi–balon) był krótszy niż 90 minut, co może być trudne w przypadku pacjentów przewożonych z jednego szpitala do drugiego. Jak wynika z najnowszych amerykańskich danych, w przypadku transportowanych pacjentów średni czas od przybycia do szpitala do rozprężenia balonu wynosi 180 minut (mediana), niecałe 15% osób jest leczonych przed upływem 120 minut, natomiast przed upływem 90 minut, a więc zgodnie z obowiązującymi wytycznymi, zaledwie 4% chorych. 8 W wielu sytuacjach szybki transport chorych z zawałem serca przebiegającym z uniesieniem odcinka ST jest niemożliwy ze względu na dużą odległość między ośrodkami, niekorzystne warunki pogodowe czy opóźnienia w samym systemie opieki zdrowotnej. Opóźnienia wynikające z transportu mogą niwelować korzyści z pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej w porównaniu z leczeniem fibrynolitycznym. 9 Wybór najlepszej strategii postępowania w takich przypadkach nadal budzi kontrowersje.

Rycina 1. Elektrokardiogram 51-letniego mężczyzny, który zgłosił się z bólem w klatce piersiowej do szpitala oddalonego o ok. 190 km od ośrodka wykonującego przezskórną angioplastykę wieńcową

Rycina 1. Elektrokardiogram 51-letniego mężczyzny, który zgłosił się z bólem w klatce piersiowej do szpitala oddalonego o ok. 190 km od ośrodka wykonującego przezskórną angioplastykę wieńcową

Na ile ważny jest czas do reperfuzji?

Reimer i wsp. 10 w 1977 r. jako pierwsi opisali zjawisko czoła fali występujące w odniesieniu do niedokrwiennej martwicy komórek u psów. Udokumentowali postępowanie martwicy miokardium w czasie i możliwość zachowania żywotnego mięśnia sercowego do 3-6 godzin od zamknięcia tętnicy wieńcowej. U ludzi rozległość zawału lewej komory oceniana za pomocą tomografii emisyjnej pojedynczych fotonów (SPECT – single photon emission computed tomography) w okresie pierwszych 3-4 godzin zależy od czasu, jaki minął od wystąpienia dolegliwości do chwili rozprężenia balonu. 11 Badania kliniczne nad leczeniem fibrynolitycznym 12, 13 i pierwotną przezskórną angioplastyką wieńcową 9, 14, 15, 16, 17, 18 wykazały ponadto nieliniową redukcję umieralności całkowitej w czasie u chorych leczonych w ciągu pierwszych 6 godzin od wystąpienia objawów. Przerwanie rozwoju zawału opisano u chorych ze STEMI, którzy otrzymali leczenie fibrynolityczne w ciągu 1-3 godzin od początku wystąpienia objawów. 19

Wydaje się, że korzyści z reperfuzji są rezultatem mechanizmów zarówno zależnych, jak i niezależnych od czasu trwania niedokrwienia. 20 Mechanizm zależny od czasu jest wynikiem ocalenia przed martwicą kolejnych kardiomiocytów i funkcjonuje do 6 godzin od wystąpienia objawów. Wspomniany przedział czasowy bywa bardzo różny u poszczególnych chorych. Wynika to z występowania przemijających faz niedrożności naczynia, obecności krążenia obocznego, hartowania przez niedokrwienie i czynników wpływających na wielkość zapotrzebowania tlenowego mięśnia sercowego. Niezależny od czasu mechanizm korzystnego efektu reperfuzji, wynikający z udrożnienia tętnicy i pozytywnego wpływu ukrwienia na przebudowę miokardium oraz zapewnienia krążenia obocznego, może się utrzymywać do 24-48 godzin. 21 Skuteczne leczenie reperfuzyjne w tym okresie również daje szanse na zmniejszenie umieralności, ale zdecydowanie nie jest tak istotne jak w ciągu pierwszych 3-6 godzin.

Pierwsze badania kliniczne nad fibrynolizą wykazały wyraźną zależność między umieralnością w przebiegu zawału serca a czasem do podjęcia leczenia. 13 Zależność umieralności od czasu do przeprowadzenia reperfuzji wydaje się istotniejsza w leczeniu fibrynolitycznym niż pierwotnej przezskórnej angioplastyce wieńcowej, choć także w przypadku tego zabiegu ma znaczenie. W badaniu Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries-IIb (GUSTO IIb) u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST poddawanych pierwotnej przezskórnej angioplastyce wydłużenie czasu od przybycia do szpitala do rozprężenia balonu korelowało ze wzrostem umieralności. 14 Analiza danych z National Registry of Myocardial Infarction 2 (NRMI-2) wykazała, że wydłużenie czasu od wystąpienia objawów do rozprężenia balonu nie wiązało się z istotnym wzrostem umieralności wewnątrzszpitalnej, przy czym czas ten korelował ze znamiennym wzrostem umieralności skorygowanej względem wysokości ryzyka w okresie przekraczającym 2 godziny. 15 W omawianym retrospektywnym rejestrze, obejmującym łącznie 661 szpitali lokalnych i referencyjnych, najkrótszy czas od wystąpienia objawów do rozprężenia balonu uzyskiwano w największych szpitalach, dlatego według niektórych parametr ten jest przede wszystkim odzwierciedleniem jakości leczenia. De Luca i wsp. 9 zdołali jednak wykazać liniową zależność między czasem od wystąpienia objawów do leczenia reperfuzyjnego a umieralnością w pierwszym roku. Według nich opóźnienie wdrożenia terapii o każde 30 minut przekłada się na 7,5% wzrost umieralności rocznie. 9 Wyniki analizy nowszych danych z NRMI-3 i NRMI-4, obejmujących 29 222 chorych leczonych w latach 1999-2002, wskazują, że wydłużenie czasu drzwi–balon wiąże się ze wzrostem umieralności wewnątrzszpitalnej niezależnie od czasu, jaki upływa od wystąpienia objawów do przyjęcia do szpitala, oraz występowania czynników wysokiego ryzyka (ryc. 2). 22

W innych badaniach wykazano z kolei, że długość czasu od pojawienia się objawów do reperfuzji za pomocą pierwotnej przez-skórnej angioplastyki wieńcowej wpływa na umieralność tylko u chorych z grupy wysokiego ryzyka i zawałem przedniej ściany, częstością rytmu serca przy przyjęciu >100/min, ciśnieniem tętniczym <100 mmHg oraz u osób w podeszłym wieku. 16, 17 Brodie i wsp., 23 autorzy dużego prospektywnego rejestru jednoośrodkowego, podają, że dłuższy czas od przybycia do szpitala do rozprężenia balonu (≥2 h w porównaniu z <2 h) wiąże się z większą umieralnością wewnątrzszpitalną oraz późną (do 7 lat). Zależność ta była znamienna statystycznie tylko u chorych z grupy wysokiego ryzyka i u osób z objawami trwającymi <3 godziny.

Powyższe wyniki wskazują, że czas do reperfuzji największe znaczenie ma u chorych z grupy wysokiego ryzyka oraz u tych, którzy trafiają do szpitala w ciągu pierwszych 3 godzin od wystąpienia objawów niedokrwienia. Jak wpłynie to na nasze decyzje dotyczące chorego z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST, który trafił do szpitala bez możliwości odpowiednio szybkiego wykonania pierwotnej angioplastyki wieńcowej? Czy dysponujemy danymi z badań klinicznych przemawiającymi za wyborem którejś z wymienionych wcześniej opcji postępowania?

Transport chorych ze STEMI w celu wykonania pPCI

W wielu kontrolowanych badaniach klinicznych przeprowadzonych z randomizacją, m.in. Primary Angioplasty After Transport of Patients from General Community Hospitals to Catheterization Units With/Without Emergency Thrombolysis Infusion (PRAGUE-2) z Czech i Danish Multicenter Randomized Trial on Thrombolytic Therapy Versus Acute Coronary Angioplasty in Myocardial Infarction (DANAMI-2) z Danii, wykazano, że transport chorego w celu wykonania pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej jest korzystniejszy niż leczenie fibrynolityczne w szpitalu, gdzie nie można przeprowadzić takiego zabiegu.

W badaniu PRAGUE-2 850 chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST trafiających do szpitali rejonowych bez pracowni hemodynamicznych losowo przydzielono do grupy leczenia streptokinazą lub bezzwłocznego przekazania do ośrodków referencyjnych i wykonania tam pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej. 24 Pierwszorzędowym parametrem oceny końcowej była umieralność w okresie pierwszych 30 dni, maksymalna odległość między ośrodkami wynosiła 120 km. W analizie według intencji leczenia odnotowano zmniejszenie umieralności w grupie chorych przewożonych w celu wykonania pierwotnej angioplastyki wieńcowej (6,8% vs 10,0%; p=0,12). W grupie 360 chorych poddanych zabiegowi wyniosła jednak 6,0%, czyli mniej niż w grupie leczonych fibrynolitycznie (10,4%, p <0,05). Analiza podgrup wykazała brak różnic w umieralności u chorych, w przypadku których przeprowadzono randomizację w czasie <3 godzin od początku objawów, oraz istotne zmniejszenie umieralności w podgrupie pacjentów, w której randomizacja odbyła się po upływie >3 godzin, poddanych pierwotnej przezskórnej angioplastyce wieńcowej po przewiezieniu do ośrodka referencyjnego (6,0% vs 15,3% w grupie fibrynolizy; p <0,02).

W badaniu DANAMI-2 wzięło udział 1572 chorych z zawałem serca przebiegającym z uniesieniem odcinka ST, którzy trafiali zarówno do ośrodków z pracownią hemodynamiki, jak i szpitali rejonowych. Zgodnie z zasadami randomizacji przydzielano ich do leczenia za pomocą tkankowego aktywatora plazminogenu (tPA) podawanego w chwili rozpoznania albo do zabiegu pierwotnej angioplastyki. 25

W grupie 1129 chorych włączonych do badania w szpitalach bez możliwości wykonania pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej zdarzenia składające się na pierwszorzędowy parametr oceny końcowej (zgony, zawały lub udary mózgu prowadzące do inwalidztwa w ciągu 30 dni) wystąpiły u 8,5% pacjentów przewożonych do ośrodka referencyjnego i poddanych pPCI i u 14,2% leczonych fibrynolitycznie (p=0,002). Nie odnotowano istotnej statystycznie różnicy w umieralności (6,6% w podgrupie pPCI vs 7,8% w podgrupie fibrynolizy; p=0,35) ani częstości występowania udarów (1,1% vs 2,0%; p=0,15), istotna była natomiast różnica w częstości powtórnych zawałów serca (1,6% vs 6,3%; p <0,001). W grupie chorych transportowanych w celu wykonania pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej (odległość 3-150 km) od przybycia do szpitala rejonowego do wyjazdu do ośrodka referencyjnego upływało średnio 50 minut (mediana), czas transportu wyniósł 32 minuty, a od przybycia do szpitala docelowego do rozprężenia balonu mijały 26 minuty. Podczas transportu nie nastąpił żaden zgon, u 8 chorych odnotowano jednak przypadki migotania komór wymagające defibrylacji. W przeprowadzonej niedawno metaanalizie 6 badań z udziałem 3750 chorych porównywano korzyści z transportu chorych w celu wykonania pierwotnej angioplastyki z leczeniem fibrynolitycznym. Większą (o 42%) redukcję ryzyka zdarzeń składających się na pierwszorzędowy parametr oceny końcowej, a więc zgonu, zawału serca lub udaru mózgu w pierwszych 30 dniach, wykazano w grupie chorych transportowanych i poddawanych pPCI (95% CI, 29-53%; p <0,001). Obserwowano też tendencję do zmniejszenia umieralności całkowitej o 19% (95% CI, –3-36%; p=0,08). 7

Przedstawione wyniki przemawiają za wyborem raczej strategii transportu chorych i wykonania pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej niż leczenia fibrynolitycznego w szpitalu bez możliwości przeprowadzenia zabiegu i ewentualnego transportu w razie konieczności wykonania ratunkowej PCI, pod warunkiem jednak, że cały proces realizowany jest odpowiednio szybko. Należy zwrócić uwagę, że poza Air Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (AIR PAMI) wszystkie te badania prowadzone były w krajach europejskich, w których odległości, na jakie przewozi się chorych, są niewielkie, a systemy transportu dobrze zorganizowane.

Ratunkowa przezskórna angioplastyka wieńcowa

Do wieloośrodkowego badania Rescue Angioplasty versus Conser-vative Treatment of Repeat Thrombolysis (REACT) przeprowadzonego z randomizacją włączono 427 chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST z Wielkiej Brytanii, u których leczenie fibrynolityczne okazało się nieskuteczne. Losowo przydzielono ich do ponownej terapii fibrynolitycznej, leczenia zachowawczego lub ratunkowej przezskórnej angioplastyki wieńcowej. 26 Na pierwszorzędowy złożony parametr oceny końcowej składały się: zgon, ponowny zawał, udar mózgu lub ciężka niewydolności serca w okresie pierwszych 6 miesięcy. Wymienione zdarzenia kliniczne nie wystąpiły u 84,6% chorych poddanych ratunkowej angioplastyce, 70,1% leczonych zachowawczo i 68,7% osób, u których przeprowadzono powtórne leczenie fibrynolityczne (p=0,0004). Między grupami nie odnotowano żadnych różnic w umieralności całkowitej, w grupie ratunkowej przezskórnej angioplastyki wieńcowej stwierdzono natomiast częstsze występowanie krwawień nieprowadzących do zgonu (głównie miejscowych w związku z zakładaniem cewników).

Do badania Middlesbrough Early Revascularization to Limit Infarction (MERLIN), porównującego ratunkową angioplastykę z leczeniem zachowawczym u chorych, u których nie uzyskano reperfuzji po leczeniu fibrynolitycznym, włączono tylko 300 pacjentów, w związku z czym miało ono niewystarczającą moc statystyczną, by wykazać korzystny wpływ angioplastyki na przeżywalność. 27 Dowiedziono w nim jednak, że w grupie poddanej ratunkowemu zabiegowi rzadziej występowały zdarzenia składające się na drugorzędowy złożony parametr oceny końcowej, a więc zgony, ponowne zawały, udary mózgu, kolejne zabiegi rewaskularyzacji i przypadki ciężkiej niewydolności serca, głównie za sprawą mniejszej częstości powtórnej rewaskularyzacji. W przeprowadzonej ostatnio metaanalizie badań z randomizacją poświęconych ratunkowej PCI po nieskutecznej fibrynolizie wykazano poprawę klinicznych wyników leczenia po angioplastyce w porównaniu z powtórnym leczeniem fibrynolitycznym oraz postępowaniem zachowawczym. 28 Między ratunkową przezskórną angioplastyką wieńcową i leczeniem zachowawczym wystąpiła silna tendencja do redukcji umieralności całkowitej (7,3% vs 10,4%; p=0,09), istotne statystycznie były różnice w częstości występowania niewydolności serca (12,7% w PCI w porównaniu z 17,8% w terapii zachowawczej; p=0,05) i ponownych zawałów (6,1% vs 10,7%; p=0,04). Wyniki powyższych badań przemawiają za stosowaniem ratunkowej przezskórnej angioplastyki wieńcowej po leczeniu fibrynolitycznym zakończonym niepowodzeniem, a nie za postępowaniem zachowawczym.

Torowana PCI

Połączenie zalet leczenia fibrynolitycznego, wynikających z jego szerokiej dostępności i możliwości zapewnienia szybkiej reperfuzji, z korzyściami, jakie oferuje pierwotna przezskórna angioplastyka wieńcowa, zawsze wzbudzało zainteresowanie. W pierwszych badaniach oceniających połączenie pPCI z leczeniem fibrynolitycznym, wykonanych przed wprowadzeniem do praktyki klinicznej stentów oraz nowszych leków antyagregacyjnych, nie wykazano korzyści z terapii skojarzonej w porównaniu z samą fibrynolizą. 29, 30, 31

Torowaną przezskórną angioplastykę wieńcową poddano ponownej ocenie w badaniu Plasminogen-activator Angioplasty Compatibility Trial (PACT). Wykazano w nim, że podanie połowy standardowej dawki tkankowego aktywatora plazminogenu i natychmiastowe wykonanie angioplastyki zaowocowało wyższym odsetkiem przypadków, w których przed zabiegiem przepływ TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) wynosił 2 lub 3 (61% vs 34% w grupie placebo), w porównaniu z samym zabiegiem pPCI. Nie odnotowano różnic w częstości występowania udarów mózgu, poważnych krwawień, powikłań czy końcowej wartości frakcji wyrzutowej lewej komory. 32 Wszystkich chorych kwalifikowano do omawianego badania ze szpitali mających pracownie hemodynamiki. W badaniu Bavarian Reperfusion Alternative Evaluation (BRAVE), przeprowadzonym w otwarty sposób, jednak z randomizacją i z grupą kontrolną, porównywano terapię reteplazą z zastosowaniem połowy standardowej dawki w skojarzeniu z abcyksymabem oraz leczenie samym abcyksymabem przed transportem chorych w celu wykonania pilnej angioplastyki. Włączono do niego 186 chorych z zawałem serca przebiegającym z uniesieniem odcinka ST przekazywanych z 13 szpitali rejonowych bez pracowni hemodynamicznych oraz 67 pacjentów, którzy trafili do pięciu szpitali przeprowadzających leczenie interwencyjne. W grupie terapii skojarzonej odnotowano częstsze występowanie przed zabiegiem przepływu TIMI 3 (40% vs 18%; p <0,001); nie przełożyło się to jednak na różnicę w wielkości zawału ani częstości powikłań klinicznych. 33

W największej próbie klinicznej, Assessmment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy for Acute Myocardial Infarction with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI), porównywano wyniki pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej torowanej podaniem tenekteplazy w standardowej dawce z zabiegiem przeprowadzonym bez przygotowania lekiem fibrynolitycznym. W zakresie złożonego parametru oceny końcowej, na który składały się zgony, przypadki zastoinowej niewydolności serca i wstrząsu kardiogennego, lepsze wyniki uzyskano, stosując samą pierwotną przezskórną angioplastykę (13% w porównaniu z 19%; p=0,0045). 34 Choć nie odnotowano różnic w umieralności, w grupie torowanej pPCI istotnie częściej występowały udary mózgu (2,65% vs 0,12%; p <0,0001) i konieczne były powtórne zabiegi rewaskularyzacji tego samego naczynia (6,6% vs 3,6%; p=0,006). Czas do wykonania angioplastyki był stosunkowo krótki (mediana 107 minut), a 39% chorych włączono do tego badania w ośrodkach mających pracownię hemodynamiki, dlatego też jego wyniki nie rozwiewają wątpliwości dotyczących wyboru optymalnej strategii leczenia reperfuzyjnego u chorych, u których zabieg wykonano z istotnym opóźnieniem. Krytycy tego badania wskazują na suboptymalne leczenie przeciwzakrzepowe i antyagregacyjne w podgrupie terapii torowanej. Ze względu na ryzyko udaru mózgu związane z podaniem leku fibrynolitycznego w standardowej dawce leczenie przeciwzakrzepowe i antyagregacyjne prowadzono zbyt zachowawczo, zwłaszcza że planowano wykonanie pPCI.

Z metaanalizy 17 badań porównujących torowaną angioplastykę (n=2237) z pierwotną przezskórną angioplastyką wieńcową (n=2267) u chorych z zawałem serca przebiegającym z uniesieniem odcinka ST wynika, że torowanie PCI nie przynosi korzyści w porównaniu z samą pierwotną angioplastyką. 35 W 9 z 17 badań włączonych do tej metaanalizy stosowano jednak wyłącznie antagonistów glikoproteinowych receptorów IIb/IIIa, zaś ponad połowa wszystkich chorych otrzymujących leczenie fibrynolityczne pochodziła z ASSENT-4 PCI, w którym opóźnienie terapii związane z przezskórną angioplatyką wieńcową (czas drzwi–balon minus czas drzwi–igła [czas od przybycia do szpitala do wdrożenia leczenia fibrynolitycznego]) wyniosło 104 minuty. Prawdopodobnie najważniejszy wniosek z przedstawionej analizy jest taki, że pierwotną angioplastykę należy przedkładać nad torowaną, o ile wykonanie zabiegu jest możliwe w ciągu 90-120 minut.

W badaniu Facilitated Intervention with Enhanced Reperfusion Speed to Stop Events (FINESSE) porównywano pierwotną przezskórną angioplastykę wieńcową z angioplastyką torowaną reteplazą w standardowej dawce i abcyksymabem oraz samym abcyksymabem, w stosunku 1:1:1. 36 Próbę przerwano przed czasem z powodu trudności z rekrutacją chorych (82% zaplanowanej liczby). Między poszczególnymi grupami nie odnotowano istotnej różnicy w częstości zdarzeń składających się na pierwszorzędowy parametr oceny końcowej (umieralność całkowita, ponowna hos-pitalizacja z powodu niewydolności serca, migotanie komór lub wstrząs kardiogenny w okresie pierwszych 90 dni). W grupach torowanej pierwotnej przezskórnej angioplastyki istotnie wyższe było jednak ryzyko poważnych i łagodnych pozaczaszkowych krwawień wg TIMI. Czas od przybycia do szpitala do rozprężenia balonu wyniósł 132 minuty (mediana), a czas drzwi–balon minus czas drzwi–igła (opóźnienie związane z pPCI) 90 minut. W podgrupie torowanej angioplastyki przed zabiegiem drożnych było zaledwie 61% naczyń (TIMI 3: 36%; TIMI 2: 25%).

Jak dotąd większość kontrolowanych badań klinicznych z randomizacją poświęconych torowanej pierwotnej przezskórnej angioplastyce wieńcowej przeprowadzono z udziałem chorych trafiających bezpośrednio do szpitali wykonujących ten zabieg lub ośrodków, z których można ich było szybko przekazać do takiego szpitala. Nie ma wątpliwości że pierwotna przezskórna angioplastyka wieńcowa stanowi najlepszy sposób leczenia reperfuzyjnego w tej grupie chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST. Dostępne dane nie pozwalają wskazać optymalnej metody leczenia reperfuzyjnego u pacjentów z zawałem serca przebiegającym z uniesieniem odcinka ST, u których można się spodziewać znacznego opóźnienia wykonania pPCI z powodu odległości, na jaką trzeba ich przewieźć, lub innych problemów logistycznych. Na dodatek włączanie do badań klinicznych z randomizacją chorych ze STEMI, którzy trafiają do szpitali rejonowych, jest trudne, zwłaszcza w USA. W związku z tym prospektywne rejestry pozostają cennym źródłem danych użytecznym w określeniu optymalnej strategii reperfuzji w tej populacji chorych.

Kliniczne wyniki leczenia i wielkość przepływu wieńcowego przed zabiegiem u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST trafiających bezpośrednio do ośrodka wykonującego pierwotną przezskórną angioplastykę wieńcową (n=204) oraz przewożonych na dużą odległość (100-340 km) po podaniu tenekteplazy w połowie dawki standardowej jako leczenia torującego pPCI (n=279) porównano na podstawie danych z programu leczenia zawału serca Minneapolis Heart Institute Level 1. Czas od przybycia do szpitala do rozprężenia balonu był dłuższy w grupie chorych transportowanych (mediana 120 vs 65 minut), a opóźnienie związane z pierwotną angioplastyką wyniosło 93 minuty. Odsetek drożnych tętnic pozawałowych przed zabiegiem był wyższy w grupie torowanej przezskórnej angioplastyki wieńcowej (71% w porównaniu z 37%; p <0,0001). Wyniki kliniczne (umieralność, częstość ponownych zawałów, udarów mózgu i krwawień) były podobne w obu grupach. 37

Podobny rejestr odzwierciedlający rzeczywistość kliniczną, prowadzony w Polsce, obejmował chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST <75 r.ż., których przewożono na duże odległości ze szpitali niewykonujących pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej (n=669) do ośrodków referencyjnych po podaniu połowy dawki standardowej tkankowego aktywatora plazminogenu i standardowej dawki antagonisty glikoproteinowego receptora IIb/IIIa. Porównano ich z podobną grupą pacjentów (n=1311), którzy bezpośrednio trafiali do szpitali wykonujących pierwotną angioplastykę. Mimo że w grupie chorych transportowanych opóźnienie pPCI wyniosło 151 minut, kliniczne wyniki leczenia były zbliżone w obu grupach. 38 Przepływ TIMI 3 przed zabiegiem potwierdzono u 71% chorych z grupy torowanej pierwotnej angioplastyki i u 16% z grupy pPCI. Najnowsza metaanaliza rejestrów klinicznych wykazuje wyższość torowanej przez-skórnej angioplastyki wieńcowej nad samym zabiegiem pPCI. 39

Hybrydowa rewaskularyzacja farmakologiczno-interwencyjna

Wczesna rutynowa przezskórna angioplastyka wieńcowa po leczeniu fibrynolitycznym była przedmiotem wielu badań klinicznych. Omawiana strategia przypomina torowaną pierwotną angioplastykę, a różnica dotyczy tylko czasu wykonania pPCI (odroczone, a nie bezzwłoczne) oraz tego, że w badaniach w grupach kontrolnych stosowano leczenie fibrynolityczne zamiast pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej.

W wieloośrodkowym kontrolowanym badaniu klinicznym z randomizacją Southwest German Interventional Study in Acute Myocardial Infarction (SIAM III) wykazano, że angioplastyka z wszczepieniem stentu wykonana bezpośrednio po leczeniu fibrynolitycznym istotnie zmniejsza częstość powikłań kardiologicznych w porównaniu z leczeniem inwazyjnym opóźnionym o 2 tygodnie. 40 Również w badaniu Grupo de Analisis de la Cardiopatia Isquemica Aguda (GRACIA-1) wykazano, że wczesna pierwotna przezskórna angioplastyka wieńcowa (do 24 godzin od fibrynolizy) jest bezpieczna i przynosi więcej korzyści niż postępowanie zachowawcze uzależnione od występowania niedokrwienia. 41 Kontrolowane badanie kliniczne z randomizacją GRACIA-2, porównujące leczenie tenekteplazą w standardowej dawce w skojarzeniu z enoksaparyną uzupełnione rutynową wczesną przezskórną angioplastyką (3-12 godzin po fibrynolizie) z samą pierwotną angioplastyką (z podaniem abcyksymabu lub bez), według założenia oceniało równorzędność obu strategii (tzw. noninferiority study). 42 W grupie wczesnego PCI odnotowano wyższy odsetek drożnych tętnic przed zabiegiem z przepływem TIMI 3 (67% w porównaniu z 14%; p <0,001) oraz przypadków z 3 stopniem perfuzji mięśnia sercowego wg TIMI (55% w porównaniu z 17%;p <0,001). W obu grupach podobna była wielkość zawału, czynność skurczowa lewej komory po 6 tygodniach, wskaźnik objętości końcowo-rozkurczowej oraz częstość poważnych krwawień. Nie wykazano też różnic pod względem częstości w okresie pierwszych 6 miesięcy zdarzeń składających się na pierwszorzędowy parametr oceny końcowej, a więc zgonów, powtórnych zawałów, udarów mózgu i rewaskularyzacji (10% w porównaniu z 12%; p=0,57). Według autorów wyniki te dowodzą, że rutynowa wczesna pierwotna przez-skórna angioplastyka wieńcowa po leczeniu fibrynolitycznym jest bezpieczna i tak samo skutecznie jak pPCI zabezpiecza funkcję mięśnia sercowego.

W badaniu Combined Angioplasty and Pharmacological Inter-vention Versus Thrombolysis Alone in Acute Myocardial Infarction (CAPITAL AMI) porównywano stosowanie tenekteplazy w standardowej dawce i wykonanie pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej z samym tylko leczeniem tenekteplazą u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST z grupy wysokiego ryzyka. 43 Częstość występowania zdarzeń składających się na pierwszorzędowy złożony parametr oceny końowej (zgon, powtórny zawał, nawrót niestabilnego niedokrwienia i udar mózgu w okresie pierwszych 6 miesięcy) wyniosła 11,6% w grupie angioplastyki torowanej tenekteplazą i 24,4% w grupie leczonej samą tenekteplazą (p=0,04). Różnica w zakresie pierwszorzędowego parametru oceny końcowej wynikała głównie z mniejszej częstości występowania nawrotów niestabilnego niedokrwienia (8,1% w porównaniu z 20,7%; p=0,03), przy braku znamiennych różnic w częstości zgonów, udarów i poważnych krwawień. W badaniu tym nie stosowano rutynowo antagonistów glikoproteinowych receptorów IIb/IIIa. W kanadyjskim badaniu pilotowym Which Early ST-elevation myocardial infarction therapy (WEST), przeprowadzonym z randomizacją, ale w otwarty sposób, wzięło udział 304 chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST. Porównywano w nim trzy schematy leczenia: 1) podanie tenekteplazy w pełnej dawce plus standardowa terapia, 2) zastosowanie tenekteplazy, a następnie, w ciągu pierwszych 24 godzin, wykonanie pierwotnej przez-skórnej angioplastyki wieńcowej oraz 3) przeprowadzenie tylko pierwotnej angioplastyki. 44 W zakresie pierwszorzędowego złożonego parametru oceny końcowej, na który składały się zgon do 30 doby, powtórny zawał, niepoddające się leczeniu niedokrwienie, zastoinowa niewydolność serca, wstrząs kardiogenny i groźne komorowe zaburzenia rytmu, nie odnotowano różnic między trzema grupami (grupa 1: 25%; grupa 2: 24%; grupa 3: 23%). Trzeba jednak pamiętać, że liczebność grup była zbyt mała, by można było mówić o wiarygodnym porównaniu umieralności w populacji chorych, w której zastosowano pierwotną angioplastykę i wczesną pPCI poprzedzoną podaniem leku fibrynolitycznego.

Wspomniane niewielkie badania utorowały drogę dwóm większym próbom klinicznym przeprowadzonym z randomizacją – Immediate Angioplasty versus Standard therapy with Rescue Angioplasty after Thrombolysis in the Combined Abciximab Reteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI) oraz Trial of Routine Angioplasty and Stenting After Fibrinolysis to Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction (TRANSFER-AMI). Pierwsza z nich to otwarte badanie prospektywne, do którego włączono chorych wysokiego ryzyka z zawałem serca przebiegającym z uniesieniem odcinka ST trafiających do szpitali bez możliwości wykonania pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej we Francji, Włoszech i w Polsce. 45 600 chorych ≤75 r.ż., obciążonych przynajmniej jednym czynnikiem wysokiego ryzyka (znaczne uniesienie ST, nowy blok lewej odnogi pęczka Hisa, klasa >2 wg klasyfikacji Killipa i Kimballa, frakcja wyrzutowa lewej komory ≤35%), otrzymało połowę standardowej dawki reteplazy, abcyksymab, heparynę i kwas acetylosalicylowy. Następnie losowo przewożono ich niezwłocznie do ośrodka referencyjnego w celu wykonania pierwotnej przezskórnej angioplastyki albo leczono na miejscu z zastrzeżeniem możliwości przekazania do takiego ośrodka w razie potrzeby wykonania ratunkowej angioplastyki. Pierwszorzędowy złożony parametr oceny końcowej obejmował: zgon, powtórny zawał lub niedokrwienie oporne na leczenie w okresie pierwszych 30 dni. W grupie wczesnej pPCI odnotowano 4,4% takich przypadków, a w grupie leczenia standardowego i ratunkowej przezskórnej angioplastyki wieńcowej 10,7% (HR [ryzyko względne] 0,4; 95% CI, 0,21-0,76; p=0,004). Dysproporcja w zakresie pierwszorzędowego parametru oceny końcowej wynikała głównie z różnicy w częstości przypadków opornego na leczenie niedokrwienia, gdyż umieralność i częstość powtórnych zawałów była w obu grupach podobna. Nie stwierdzono też znamiennych różnic w częstości powikłań krwotocznych ani udarów mózgu. W grupie natychmiastowej pierwotnej angioplastyki odsetek drożnych tętnic pozawałowych przed zabiegiem wyniósł 84% (TIMI 3: 61,2%; TIMI 2: 22,8%), a średni czas (mediana) od podania leku fibrynolitycznego do wykonania pPCI – 135 minut, dlatego wyniki prezentowanego badania lepiej odzwierciedlają populację chorych, u których należy się spodziewać opóźnienia wykonania pierwotnej angioplastyki.

W badaniu TRANSFER-AMI chorych z grupy wysokiego ryzyka z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST losowo przydzielano do standardowej terapii tenekteplazą w standardowej dawce i ratunkowej przezskórnej angioplastyki wieńcowej w razie braku reperfuzji lub planowej pPCI po upływie >24 godzin od skutecznej reperfuzji. Taką strategię porównano z leczeniem polegającym na podaniu tenekteplazy w standardowej dawce i transporcie w celu wykonania niezwłocznej pPCI w ciągu pierwszych 6 godzin. 46 Zdarzenia składające się na pierwszorzędowy parametr oceny końcowej, a więc zgony, powtórne zawały, nawroty niedokrwienia, incydenty zastoinowej niewydolności serca i wstrząsu w okresie pierwszych 30 dni, rzadziej występowały w grupie leczenia farmakologiczno-interwencyjnego (10,6%) niż w grupie terapii standardowej z ratunkową przezskórną angioplastyką wieńcową (16,6%). Choć nie odnotowano znamiennej różnicy w częstości zgonów, w pierwszej z wymienionych grup mniej było przypadków powtórnych zawałów i nawrotów niedokrwienia, nie obserwowano natomiast różnic w zakresie częstości zdarzeń określających bezpieczeństwo leczenia, m.in. krwawień i krwotoków wewnątrzczaszkowych. Wyniki te wskazują na większą skuteczność leczenia farmakologiczno-interwencyjnego w porównaniu z terapią fibrynolityczną, nawet jeżeli jest ona skojarzona z angioplastyką w razie niepowodzenia reperfuzji.

Rycina 3. Angiogram tętnic wieńcowych chorego przedstawionego w artykule

Rycina 3. Angiogram tętnic wieńcowych chorego przedstawionego w artykule

Transport chorych w celu wykonania pPCI: czas nie ma znaczenia

Korzyści z pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej w porównaniu z fibrynolizą mogą być zależne od czasu. 47 Dane z rejestru NRMI wskazują, że w miarę jak zwiększa się różnica między czasem drzwi–balon i drzwi–igła, zmniejsza się przewaga pierwotnej angioplastyki nad leczeniem fibrynolitycznym w zakresie redukcji umieralności. 48 Zmniejszenie korzystnego wpływu pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej na przeżywalność okazało się zależne od czasu trwania objawów przed przybyciem do szpitala oraz obecności wykładników wysokiego ryzyka. Z kolei wyniki analizy danych pochodzących z 25 badań z randomizacją (n=7743) porównujących pierwotną przezskórną angioplastykę wieńcową z leczeniem fibrynolitycznym wskazują, że wykonanie zabiegu wiąże się z istotnym zmniejszeniem umieralności 30-dniowej niezależnie od czasu utrzymywania się objawów zawału przed przybyciem do szpitala. 49 W dużym rejestrze ze Szwecji obejmującym 26 000 chorych umieralność w okresie pierwszych 30 dni i jednego roku była istotnie mniejsza w grupie pacjentów poddanych pierwotnej przezskórnej angioplastyce wieńcowej niż otrzymujących leczenie fibrynolityczne w warunkach przedszpitalnych i szpitalnych, nawet gdy opóźnienie zabiegu sięgało 4 godzin. 50 Z całą pewnością czas wpływa na skuteczność zabiegu i dlatego należy go wykonać możliwie jak najszybciej. W związku z przytoczonymi danymi należy się jednak zastanowić, czy sama angioplastyka jest właściwym sposobem leczenia u chorych, u których istnieje ryzyko istotnego opóźnienia jej wykonania. Dotychczas nie przeprowadzono niestety badań porównujących bezpośrednio leczenia farmakologiczno-interwencyjnego lub torowanej angioplastyki z samą pierwotną angioplastyką u chorych, u których wykonanie zabiegu było znacząco opóźnione.

Wnioski

Po zapoznaniu się dostępnymi danymi powróćmy do pytania postawionego na początku artykułu: którą strategię leczenia reperfuzyjnego należy uznać za optymalną w przypadku 51-letniego mężczyzny z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST i cechami wysokiego ryzyka, który trafił do szpitala oddalonego od najbliższego ośrodka wykonującego pierwotną przezskórną angioplastykę wieńcową o ok. 190 km? Przede wszystkim decyzji nie należy podejmować o 2.30, kiedy pojawia się chory. W szpitalu musi funkcjonować opracowany wcześniej schemat postępowania uwzględniający plan przewozu między ośrodkami, podobnie jak ma to miejsce w przypadku chorych z krytycznymi obrażeniami narządowymi w wyniku urazów. Większość zgodziłaby się, że chorego należałoby raczej przewieźć do ośrodka referencyjnego w celu wykonania pierwotnej angioplastyki, niż zastosować u niego leczenie fibrynolityczne i hospitalizować w szpitalu, w którym nie można wykonać tego zabiegu. Mając na uwadze możliwe opóźnienie angioplastyki oraz to, że od początku objawów do pojawienia się pacjenta w szpitalu minęło <60 minut, a zagrożony martwicą jest istotny obszar mięśnia sercowego, choremu w możliwie najkrótszym czasie należy podać lek fibrynolityczny (pełną lub połowę dawki standardowej). Wyniki najnowszych badań nad leczeniem farmakologiczno-interwencyjnym wskazują, że niezwłoczne wykonanie PCI jest skuteczniejsze niż leczenie fibrynolityczne, prowadzone nawet w ramach intensywnej strategii ratunkowej. W przypadku naszego pacjenta, jeżeli zdecydujemy się na przetransportowanie go do ośrodka referencyjnego i tam będziemy próbować rozstrzygnąć, czy mamy do czynienia z nieskuteczną reperfuzją, zwiększymy jeszcze opóźnienie wykonania PCI, ponieważ zespół pracowni hemodynamiki również potrzebuje czasu, aby przygotować się do zabiegu. Taka strategia wiąże się ponadto z wyższym ryzykiem nawrotu zawału, a ten z większym ryzykiem zgonu.

Chory, którego przypadek jest omawiany, zgłosił się do szpitala należącego do regionalnego systemu leczenia STEMI w stanie Minnesota (program leczenia zawału serca, poziom 1). Lekarz specjalizujący się w medycynie ratunkowej natychmiast wdrożył leczenie zgodnie z wcześniej opracowanym schematem dla szpitali oddalonych o ponad 100 km od ośrodka wykonującego pierwotną przezskórną angioplastykę wieńcową. 51, 52 O 2.45 nad ranem podano mu tenekteplazę w połowie dawki standardowej (czas od przybycia do szpitala do podania leku: 15 minut), 600 mg klopidogrelu, niefrakcjonowaną heparynę, kwas acetylosalicylowy i β-adrenolityk. W tym samym czasie zorganizowano transport drogą lotniczą oraz postawiono w stan gotowości zespół pracowni hemodynamiki w ośrodku referencyjnym. W ciągu kolejnych 60 minut ustąpił ból oraz znormalizowały się uniesienia ST. Po przybyciu do szpitala docelowego chorego przewieziono bezpośrednio do pracowni hemodynamiki. Koronarografia ujawniła subtotalne zwężenie zstępującej przedniej lewej tętnicy wieńcowej z przepływem TIMI 2 (ryc. 3). W to miejsce wszczepiono stent uwalniający lek antyproliferacyjny. Czas drzwi–balon (licząc od przybycia do pierwszego szpitala) wyniósł 152 minuty.

Wybór optymalnej strategii leczenia u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST, których z powodu znacznego oddalenia, niekorzystnych warunków pogodowych czy opóźnień wynikających z organizacji systemu opieki zdrowotnej nie można odpowiednio szybko przetransportować do szpitala dysponującego możliwością wykonania pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej, nadal wzbudza kontrowersje. Najkorzystniejszymi opcjami wydają się leczenie farmakologiczno-interwencyjne lub jak najszybsze przekazanie chorego do ośrodka referencyjnego i wykonanie pierwotnej angioplastyki. Wyniki kontrolowanych badań klinicznych przeprowadzonych z randomizacją nie pozwalają niestety odpowiedzieć na pytanie, która z tych dwóch metod jest korzystniejsza. Rozwijanie procedur leczenia zawału serca z uniesieniem odcinka ST z wykorzystaniem wystandaryzowanych schematów i zorganizowanych systemów transportu w celu zapewnienia dostępu do przezskórnej angioplastyki wieńcowej w odpowiednio krótkim czasie powinno pomóc rozwiązać ten problem.

Piśmiennictwo
  1. 1. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration With the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation 2008,117:296-329.
  2. 2. Wennberg DE, Lucas FL, Siewers AE, et al. Outcomes of percutaneous coronary interventions performed at centers without and with onsite coronary artery bypass graft surgery. JAMA 2004,292:1961-1968.
  3. 3. Nallamothu BK, Bates ER, Wang Y, et al. Driving times and distances to hospitals with percutaneous coronary intervention in the United States: implications for prehospital triage of patients with ST-elevation myocardial infarction. Circulation 2006,113:1189-1195.
  4. 4. Terkelsen CJ, Lassen JF, Norgaard BL, et al. Reduction of treatment delay in patients with ST-elevation myocardial infarction: impact of pre-hospital diagnosis and direct referral to primary percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2005,26:770-777.
  5. 5. Carstensen S, Nelson GCI, Hansen PS, et al. Field triage to primary angioplasty combined with emergency department bypass reduces treatment delays and is associated with improved outcome. Eur Heart J 2007,28:2313-2319.
  6. 6. Le May MR, So DY, Dionne R, et al. A citywide protocol for primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2008,358:231-240.
  7. 7. Dalby M, Bouzamondo A, Lechat P, et al. Transfer for primary angioplasty versus immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: a meta-analysis. Circulation 2003,108:1809-1814.
  8. 8. Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, et al. Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United States: National Registry of Myocardial Infarction (NRMI)-3/4 analysis. Circulation 2005,111:761-767.
  9. 9. De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, et al. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. Circulation 2004,109:1223-1225.
  10. 10. Reimer KA, Lowe JE, Rasmussen MM, et al. The wavefront phenomenon of ischemic cell death. 1. Myocardial infarct size vs duration of coronary occlusion in dogs. Circulation 1977,56:786-794.
  11. 11. O’Neill WW, Grines CL, Dixon SR, et al. Does a 90-minute door-to-balloon time matter? Observations from four current reperfusion trials. J Am Coll Cardiol 2005,45:225A.
  12. 12. Boersma E, Maas AC, Deckers JW, et al. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996,348:771-775.
  13. 13. Newby LK, Rutsch WR, Califf RM, et al. Time from symptom onset to treatment and outcomes after thrombolytic therapy. GUSTO-1 Investigators. J Am Coll Cardiol 1996,27:1646-1655.
  14. 14. Berger PB, Ellis SG, Holmes DR Jr, et al. Relationship between delay in performing direct coronary angioplasty and early clinical outcome in patients with acute myocardial infarction: results from the global use of strategies to open occluded arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO-IIb) trial. Circulation 1999,100:14-20.
  15. 15. Cannon CP, Gibson CM, Lambrew CT, et al. Relationship of symptom-onset-to-balloon time and door-to-balloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction. JAMA 2000,283:2941-2947.
  16. 16. Antoniucci D, Valenti R, Migliorini A, et al. Relation of time to treatment and mortality in patients with acute myocardial infarction undergoing primary coronary angioplasty. Am J Cardiol 2002,89:1248-1252.
  17. 17. De Luca G, Suryapranata H, Zijlstra F, et al. Symptomonset-to-balloon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty. J Am Coll Cardiol 2003,42:991-997.
  18. 18. Brodie BR, Cox DA, Stuckey TD, et al. How important is time to treatment with primary percutaneous intervention for acute myocardial infarction? Results from the CADILLAC trial. J Am Coll Cardiol 2003,41:368A.
  19. 19. Taher T, Fu Y, Wagner GS, et al. Aborted myocardial infarction in patients with ST-segment elevation: insights from the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen-3 Trial Electrocardiographic Substudy. J Am Coll Cardiol 2004,44:38-43.
  20. 20. Gersh BJ, Stone GW, White HD, et al. Pharmacological facilitation of primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: is the slope of the curve the shape of the future? JAMA 2005,293:979-986.
  21. 21. Schomig A, Mehilli J, Antoniucci D, et al. Mechanical reperfusion in patients with acute myocardial infarction presenting more than 12 hours from symptom onset: a randomized controlled trial. JAMA 2005,293:2865-2872.
  22. 22. McNamara RL, Wang Y, Herrin J, et al. Effect of doorto-balloon time on mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2006,47:2180-2186.
  23. 23. Brodie BR, Hansen C, Stuckey TD, et al. Door-to-balloon time with primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction impacts late cardiac mortality in high-risk patients and patients presenting early after the onset of symptoms. J Am Coll Cardiol 2006,47:289-295.
  24. 24. Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, et al. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial – PRAGUE-2. Eur Heart J 2003,24:94-104.
  25. 25. Andersen HR, Nielsen TT, Vesterlund T, et al. Danish multicenter randomized study on fibrinolytic therapy versus acute coronary angioplasty in acute myocardial infarction: rationale and design of the DANish trial in Acute Myocardial Infarction-2 (DANAMI-2). Am Heart J 2003,146:234-241.
  26. 26. Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S, et al. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2005,353:2758-2768.
  27. 27. Sutton AG, Campbell PG, Graham R, et al. A randomized trial of rescue angioplasty versus a conservative approach for failed fibrinolysis in ST-segment elevation myocardial infarction: the Middlesbrough Early Revascularization to Limit INfarction (MERLIN) trial. J Am Coll Cardiol 2004,44:287-296.
  28. 28. Patel TN, Bavry AA, Kumbhani DJ, et al. A meta-analysis of randomized trials of rescue percutaneous coronary intervention after failed fibrinolysis. Am J Cardiol 2006,97:1685-1690.
  29. 29. Topol EJ, Califf RM, George BS, et al. A randomized trial of immediate versus delayed elective angioplasty after intravenous tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1987,317:581-588.
  30. 30. Comparison of invasive and conservative strategies after treatment with intravenous tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. Results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) phase II trial. The TIMI Study Group [no authors listed]. N Engl J Med 1989,320:618-627.
  31. 31. Simoons ML, Arnold AE, Betriu A, et al. Thrombolysis with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction: no additional benefit from immediate percutaneous coronary angioplasty. Lancet 1988,1:197-203.
  32. 32. Ross AM, Coyne KS, Reiner JS, et al. A randomized trial comparing primary angioplasty with a strategy of short-acting thrombolysis and immediate planned rescue angioplasty in acute myocardial infarction: the PACT trial. PACT investigators. Plasminogen-activator Angioplasty Compatibility Trial. J Am Coll Cardiol 1999,34:1954-1962.
  33. 33. Kastrati A, Mehilli J, Schlotterbeck K, et al. Early administration of reteplase plus abciximab vs abciximab alone in patients with acute myocardial infarction referred for percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2004,291:947-954.
  34. 34. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial [no authors listed]. Lancet 2006,367:569-578.
  35. 35. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials. Lancet 2006,367:579-588.
  36. 36. Ellis SG, Tendera M, de Belder MA, et al. Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2008,358:2205-2217.
  37. 37. Larson DM, Menssen KM, Newell MC, et al. Long distance transfer for direct percutaneous coronary intervention: a facilitated approach. J Am Coll Cardiol 2006,47:174A.
  38. 38. Dudek D, Dzieweirz A, Sludak Z, et al. Percutaneous coronary interventions after 150 minutes transfer delay in patients with ST-elevation acute myocardial infarction. Circulation 2005,112:II-621.
  39. 39. Denktas AE, Athar H, Henry TD, et al. Superiority of reduced dose fibrinolytic acceleration of STEMI treatment coupled with urgent percutaneous intervention compared to primary PCI: results of the AMICO Registry. J Am Coll Cardiol Cardiovasc Interv 2008 (in press).
  40. 40. Scheller B, Hennen B, Hammer B, et al. Beneficial effects of immediate stenting after thrombolysis in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003,42:634-641.
  41. 41. Fernandez-Aviles F, Alonso JJ, Castro-Beiras A, et al. Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischaemia-guided conservative approach for acute myocardial infarction with ST-segment elevation (GRACIA-1): a randomised controlled trial. Lancet 2004,364:1045-1053.
  42. 42. Fernandez-Aviles F, Alonso JJ, Pena G, et al. Primary angioplasty vs. early routine post-fibrinolysis angioblasty for acute myocardial infarction with ST-segment elevation: the GRACIA-2 non-inferiority, randomized, controlled trial. Eur Heart J 2007,28:949-960.
  43. 43. Le May MR, Wells GA, Labinaz M, et al. Combined angioplasty and pharmacological intervention versus thrombolysis alone in acute myocardial infarction (CAPITAL AMI study). J Am Coll Cardiol 2005,46:417-424.
  44. 44. Armstrong PW, WEST Steering Committee. A comparison of pharmacologic therapy with/without timely coronary intervention vs. primary percutaneous intervention early after ST-elevation myocardial infarction: the WEST (Which Early ST-elevation myocardial infarction Therapy) study. Eur Heart J 2006,27:1530-1538.
  45. 45. Di Mario C, Dudek D, Piscione F, et al. Immediate angioblasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial. Lancet 2008,371:559-568.
  46. 46. Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, et al. Trial of Routine ANgioplasty and Stenting After Fibrinolyis to Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction (TRANSFER-AMI). Presented at the American College of Cardiology 2008 Annual Scientific Sessions. Chicago, IL; March 29-April 1, 2008.
  47. 47. Nallamothu BK, Bates ER. Percutaneous coronary intervention versus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: is timing (almost) everything? Am J Cardiol 2003,92:824-826.
  48. 48. Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK, et al. Hospital delays in reperfusion for ST-elevation myocardial infarction: implications when selecting a reperfusion strategy. Circulation 2006,114:2019-2025.
  49. 49. Boersma E. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur Heart J 2006,27:779-788.
  50. 50. Stenestrand U, Lindback J, Wallentin L; RISKS-HIA Registry. Long-term outcome of primary percutaneous coronary intervention vs prehospital and in-hospital thrombolysis for patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA 2006,296:1749-1756.
  51. 51. Henry TD, Unger BT, Sharkey SW, et al. Design of a standardized system for transfer of patients with ST-elevation myocardial infarction for percutaneous coronary intervention. Am Heart J 2005,150:373-384.
  52. 52. Henry TD, Sharkey SW, Burke MN, et al. A regional system to provide timely access to percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction. Circulation 2007,116:721-728.
Komentarz
dr hab. med. Maciej Karcz
dr hab. med. Maciej Karcz

W artykule1 omawiany jest niezwykle ważny i nadal nierozstrzygnięty problem optymalnego postępowania z pacjentami z ostrym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI), u których objawy pojawiają się z dala od najbliższego dyżurującego ośrodka kardiologii interwencyjnej. U takich pacjentów zabieg pierwotnej angioplastyki (pPCI) może zostać wykonany z dużym opóźnieniem w stosunku do momentu ich pierwszego kontaktu z systemem opieki zdrowotnej (pierwszy kontakt medyczny – first medical contact). Spodziewane znaczne opóźnienie uzyskania reperfuzji budzi obawy przed powstaniem dużego obszaru nieodwracalnej martwicy miokardium i w konsekwencji przed obciążeniem pacjenta większym ryzykiem zgonu lub wystąpieniem powikłań, niż miałoby to miejsce w przypadku zastosowania alternatywnej do pPCI, szybciej dostępnej metody leczenia reperfuzyjnego. Autorzy omawiają wszystkie takie metody leczenia i ich skuteczność w świetle dotychczas przeprowadzonych badań.

Wszystkie schematy postępowania alternatywne dla pierwotnej angioplastyki rozpoczynają się od zastosowania fibrynolizy jako pierwotnego leczenia reperfuzyjnego (w niektórych schematach podawana jest pełna dawka leku fibrynolitycznego, w innych połowa dawki w skojarzeniu z antagonistą glikoproteinowego receptora IIb/IIIa). Poszczególne schematy różnią się między sobą obligatoryjnością wykonania koronarografii i ewentualnej angioplastyki w zależności od nieinwazyjnej oceny skuteczności reperfuzji oraz czasem, po jakim przeprowadzane jest leczenie inwazyjne w stosunku do podania leku. W porównaniu z pierwotną angioplastyką wieńcową wykonywaną po przewiezieniu pacjenta na odległość wielu kilometrów ze szpitala, gdzie nie ma możliwości wykonania zabiegu, do dyżurującego ośrodka kardiologii interwencyjnej początek leczenia reperfuzyjnego następuje znacznie wcześniej, gdyż fibrynolizę można zastosować w każdym szpitalu, a nawet przedszpitalnie (gabinet lekarski, karetka pogotowia). Należy jednak pamiętać, że faktyczny moment uzyskania reperfuzji przy leczeniu fibrynolitycznym może być opóźniony w stosunku do chwili rozpoczęcia podawania leku nawet o 45-60 minut, podczas gdy w przypadku pierwotnej angioplastyki reperfuzja następuje w zasadzie tuż po rozprężeniu balonika. Co równie ważne, fibrynoliza przywraca też prawidłowy przepływ w tętnicy odpowiedzialnej za zawał tylko w 28% (streptokinaza) do 66% (tenekteplaza) przypadków. Odsetek ten maleje wraz z wydłużaniem się czasu od wystąpienia objawów do rozpoczęcia leczenia. Skuteczność pierwotnej angioplastyki wynosi natomiast ok. 90% i nie zmienia się z czasem. Tym samym, jeżeli leczenie reperfuzyjne rozpoczyna się od podania leku fibrynolitycznego, u znacznego odsetka pacjentów prawidłowy przepływ w tętnicy odpowiedzialnej za zawał uzyskuje się dopiero w wyniku uzupełnienia leczenia fibrynolitycznego o zabieg (ratunkowej) angioplastyki, który jednak zostaje wykonany później, niż mogłaby zostać wykonana pierwotna angioplastyka (niepoprzedzona fibrynolizą). Zatem u istotnej części pacjentów, u których objawy pojawiają się z dala od dyżurującej pracowni hemodynamiki, zrezygnowanie z transportu na dużą odległość w celu wykonania pierwotnej angioplastyki i zamiast tego wdrożenie leczenia reperfuzyjnego, którego pierwszym elementem jest dostępna o wiele szybciej fibrynoliza, może paradoksalnie skutkować wydłużeniem czasu do uzyskania reperfuzji.

Każdy sposób leczenia reperfuzyjnego obejmujący fibrynolizę jest obarczony ryzykiem powikłań krwotocznych, w tym powikłań zagrażających życiu, np. krwotocznym udarem mózgu. Z powodu przeciwwskazań do podania leku fibrynolitycznego lub z obawy przed możliwością wystąpienia powikłań krwotocznych z leczenia fibrynolitycznego rezygnuje się nawet u 50% pacjentów. Fibrynolizy nie powinno się ponadto stosować u pacjentów we wstrząsie kardiogennym, nie wykazano bowiem skuteczności takiego postępowania w tej grupie chorych.

W przedstawionym w artykule przypadku pacjent trafił pierwotnie do szpitala oddalonego o ok. 190 km od najbliższej dyżurującej pracowni hemodynamicznej. Oznacza to, że odległość dzieląca dwie sąsiednie pracownie hemodynamiki wynosi w tym regionie USA co najmniej 380 km. W Polsce dyżurujące pracownie hemodynamiki są rozmieszczone dużo gęściej. Przykładowo w woj. mazowieckim nie ma już miejsc, z których odległość do najbliższej pracowni przekraczałaby 50 km. Na koniec 2007 r. liczba dyżurujących pracowni w Polsce przekroczyła 70,2 a do końca 2008 r. zwiększyła się o kolejne 14.3 W naszym kraju obecnie nie musimy więc liczyć się z ewentualnością tak długiego transportu jak w opisywanym w artykule przypadku. Uwagę zwraca też, że pacjent sam zgłosił się do szpitala – tak postępuje od 50 do 75% osób z ostrym zawałem w USA. Tymczasem w Polsce, jak wynika z Mazowieckiego Rejestru Opóźnień,4 blisko 70% wszystkich pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST wzywa pogotowie ratunkowe. Zakładając, że wszystkie karetki pogotowia byłyby wyposażone w sprzęt do wykonania 12-odprowadzeniowego EKG, u większości pacjentów w Polsce możliwe byłoby przedszpitalne rozpoznanie zawału serca z uniesieniem odcinka ST i, co za tym idzie, bezpośredni transport z domu do najbliższej dyżurującej pracowni hemodynamiki zamiast do najbliższego szpitala niedysponującego możliwością wykonania przezskórnej angioplastyki. Jak wykazaliśmy, taki bezpośredni transport do pracowni hemodynamiki wiąże się ze skróceniem czasu do wykonania zabiegu o ok. 45 minut, a u ok. 90% pacjentów, u których objawy stwierdza się w odległości do 40-50 km od pracowni hemodynamiki, czas od pierwszego kontaktu medycznego do uzyskania reperfuzji nie przekracza wtedy 120 minut.5 Na początku 2008 r. już 1/3 wszystkich karetek pogotowia w Polsce miała możliwość wykonania 12-odprowadzeniowego EKG i jego transmisji przez telefon komórkowy, a stacje odbiorcze zlokalizowane były w ponad 30 pracowniach hemodynamiki; do połowy 2007 r. wykonano ponad 9 tysięcy teletrans-misji EKG z karetek. Zagęszczanie sieci dyżurujących pracowni hemodynamiki i rozpowszechnianie koncepcji transportu bezpośredniego to wzajemnie uzupełniające się działania skutkujące skróceniem czasu do uzyskania reperfuzji najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą metodą, jaką pozostaje pierwotna angioplastyka wieńcowa.


Piśmiennictwo

1. Larson DM, Henry TD. Reperfusion Options in ST-Elevation Myocardial Infarction Patients with Expected Delays. Current Cardiology Reports 2008;10:415-423.

2. Witkowski A. Kardiologia interwencyjna: jak leczyliśmy chorych w 2007 roku? Raport Zarządu Sekcji Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK. Post Kardiol Interw 2008;4:97-100.

3. Witkowski A. Kardiologia interwencyjna: jak leczyliśmy chorych w roku 2008? Raport Zarządu Sekcji Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK. Post Kardiol Interw 2009;5:62-65.

4. Maciejewski P, Witkowski A, Karcz M i wsp. Rejestr opóźnień leczenia pacjentów z zawałem serca pierwotną angioplastyką w województwie mazowieckim: założenia, cele i metodyka (Polami Delay). Post Kardiol Interw 2007;3:69-75.

5. Karcz M, Bekta P, Skwarek M, et al. Direct Transport of MI Patients to Interventional Cardiology Centre Following ECG Teletransmission Increases Percentage of Patients Treated within the Timeframe Set by Guidelines. Prezentacja na World Congress of Cardiology 2008, Buenos Aires.

Następny artykuł:

Leczenie reperfuzyjne u chorych ze STEMI, u których prawdopodobne jest opóźnienie terapii

David M. Larson
Timothy D. Henry
dr hab. med. Maciej Karcz
dr hab. med. Maciej Karcz
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych
kardiologia , zawał serca , kardiologia inwazyjna , Stany nagłe , choroba wieńcowa