Zmiany w nerkach o cechach torbieli

wykonywanych co kilka lat badaniach USG. Chory nie zgłaszał żadnych dolegliwości, wydolność nerek oceniana w badaniach laboratoryjnych także była zachowana. Wyniki badań biochemicznych krwi oraz moczu były prawidłowe (u pacjenta wykonywano badania kontrolne ze względu na łagodny przerost gruczołu krokowego). Badanie USG jamy brzusznej wykazało obecność kilku zmian o cechach torbieli różnej wielkości, zlokalizowanych w obrębie obu nerek. Największa zmiana w dolnym biegunie nerki lewej miała typowy obraz – dobrze odgraniczona przestrzeń bezechowa. Zmiana o cechach torbieli opisywana w poprzednich badaniach, zlokalizowana na zewnętrznym obrysie nerki lewej, obecnie miała niejednorodną echostrukturę. W badaniu zastosowano opcję dopplerowską (CD – color doppler), nie wykazano jednak cech patologicznego unaczynienia w obrębie zmiany (ryc. 1).

W związku z podejrzeniem występowania rozrostu w obrębie torbieli nerki u chorego w trybie ambulatoryjnym wykonano wielofazowe badanie metodą tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej (faza przeglądowa, faza tętnicza, korowo-rdzeniowa 30-50 s po dożylnym podaniu środka cieniującego i późna faza pokontrastowa, faza wydzielnicza, ok. 3-5 min po podaniu środka cieniującego). ¹ W badaniu potwierdzono występowanie w obu nerkach kilku zmian o cechach torbieli, zaś w obrębie nerki lewej torbieli z położonym obwodowo obszarem wzmocnienia pokontrastowego (ryc. 2A-D).

Rycina 2. Badanie metodą TK jamy brzusznej

Rycina 2. Badanie metodą TK jamy brzusznej

Dodatkowo nie stwierdzono cech adenopatii i zmian ogniskowych w wątrobie.

1. Na podstawie obrazu klinicznego i wyników przeprowadzonych badań u chorego można rozpoznać:

a. Nabytą torbielowatość nerek, po stronie lewej powikłaną procesem zapalnym

b. Raka nerkowokomórkowego

c. Torbielakogruczolaka nerki (guz Perlmana)

Rycina 3. Badanie TK jamy brzusznej

Rycina 3. Badanie TK jamy brzusznej

Rycina 3. Badanie TK jamy brzusznej

Proces zapalny obejmujący torbiel nerki może dać bardzo różnorodny obraz (zmiana charakteru płynu w obrębie torbieli znajduje odbicie w badaniach obrazowych). Obwodowe wzmocnienie pokontrastowe może wręcz potwierdzać występowanie ropnia. ¹ Tej koncepcji przeczy jednak stan kliniczny pacjenta i brak odchyleń od normy w badaniach laboratoryjnych. Rak nerkowokomórkowy przeważnie jest guzem o charakterze litym, jednak w ok. 20% przypadków może zawierać także elementy torbielowate. ¹ Obecność wzmocnienia obwodowego w fazie pokontrastowej badania TK, zwłaszcza rozmieszczonego nieregularnie, zawsze musi budzić podejrzenie rozrostu nowotworowego. U pacjenta, którego przypadek jest opisywany, na podstawie wyników badania histopatologicznego rozpoznano raka nerkowokomórkowego. Innym przykładem guza nowotworowego o charakterze torbielowatym, który może występować w obrębie nerki, jest torbielakogruczolak, znany także jako nerczak torbielowaty wielokomorowy. Guz najczęściej stwierdza się u małych chłopców i kobiet w wieku 40-70 lat (inaczej niż w prezentowanym przypadku). Składa się on z licznych torbieli wypełnionych śluzowatą treścią. W obrębie guza często występują zwapnienia (szacuje się, że w 10-50% przypadków), natomiast obszary krwotoczne lub martwicy, zazwyczaj obserwowane w rakach nerkowokomórkowych, w nerczakach torbielowatych są rzadkie. Kielichy i miedniczka nerki bywają modelowane przez torbiele, które nie komunikują się z układem wydalniczym. Po podaniu środka kontrastowego wzmocnieniu ulega lita część guza. ¹ Typowy obraz TK torbielakogruczolaka nerki zaprezentowano na rycinie 3A-C.

2. Która z metod diagnostyki obrazowej wydaje się optymalna w ocenie charakteru zmian torbielowatych?

Rycina 4AB. Badanie USG i MR

Rycina 4AB. Badanie USG i MR

a. Ultrasonografia z zastosowaniem opcji dopplerowskich (USG-CD)

b. Tomografia komputerowa – badanie wielofazowe (TK)

c. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MR)

Ultrasonografia nawet przy zastosowaniu technik dopplerowskich nie pozwala na wiarygodną ocenę procesu rozrostowego. Obraz USG w prezentacji B zmian ogniskowych w narządach miąższowych jamy brzusznej w dużej mierze zależy od ich położenia względem głowicy (głównie od głębokości) oraz struktury tkanek sąsiednich, co znacznie utrudnia obiektywizację badania. ² Obraz takich zmian, jak krwiak, guz lity czy ropień, bywa podobny (ryc. 4A).

Uwidocznienie przepływu metodą color doppler w obrębie zmiany znacznie uprawdopodabnia występowanie rozrostu, ale często jest to nieosiągalne, zwłaszcza u osób otyłych (uzyskanie obrazu drobnych naczyń podlega takim samym ograniczeniom jak prezentacja B). W praktyce najszerzej wykorzystywana jest technika TK z podaniem dożylnym środka cieniującego i akwizycją wielofazową, co zwielokrotnia narażenie na promieniowanie jonizujące. Trudno zatem polecać badanie TK jako technikę optymalną w procesie monitorowania zmian torbielowatych podejrzanych o rozrost w narządach jamy brzusznej, zwłaszcza u osób młodych. Optymalna więc jest technika MR jako metoda nieinwazyjna o największej rozdzielczości tkankowej. Dobór odpowiedniego zestawu sekwencji pozwala na znaczne uprawdopodobnienie rozpoznania (ryc. 4B, C).

Rycina 4C. Badanie USG i MR

Wadą metody pozostaje jej ograniczona dostępność. Konieczne jest także precyzyjne zaplanowanie obszaru badania, zwłaszcza w przypadku występowania licznych zmian. Zazwyczaj badanie MR realizowane jest poprzez zebranie zestawu kilku sekwencji, dobieranych w zależności od wskazanego problemu klinicznego. Stąd konieczna jest dobra komunikacja z lekarzem kierującym, o co obecnie paradoksalnie trudno.

Zalecane leczenie

Oba typy guza są zaliczane do III kategorii zmian torbielowatych w klasyfikacji Bosniaka. Stąd optymalnym leczeniem jest ich chirurgiczne usunięcie (nerczak torbielowaty uznaje się za guz łagodny, jednak może ulegać transformacji w mięsak). Niepolecana jest termoablacja, coraz szerzej stosowana w leczeniu guzów litych narządów miąższowych i płuc. W obu prezentowanych przypadkach podjęto skuteczne leczenie operacyjne. Dotychczasowa obserwacja kliniczna wsparta wynikami badań USG i TK nie wykazała cech nawrotu choroby.

Prawidłowe odpowiedzi: 1. b, 2. c