Wstępna diagnostyka w ostrych zatruciach i podejrzeniach zatruć ksenobiotykami

sytuacje wymagające pilnego skierowania chorego do ośrodka ostrych zatruć

Z danych Narodowego Funduszu Zdrowia wynika, że każdego roku liczba hospitalizacji z powodu ostrego zatrucia ksenobiotykami wynosi ok. 40 tys. ¹ Ogólna liczba zatruć jest większa, gdyż narażenie na działanie ksenobiotyku nie zawsze musi się wiązać z hospitalizacją pacjenta.

Największa liczba zatruć ostrych kwalifikowana jest do grupy zatruć lekkich. Nie oznacza to jednak, że u pacjenta skierowanego z rozpoznaniem lub podejrzeniem zatrucia ostatecznie pozostanie ono w tej postaci. Dynamika ostrych zatruć, szczególnie w przypadku niektórych grup ksenobiotyków, jest tak szybka, że w bardzo krótkim czasie pacjent dotychczas w dobrym stanie może się znaleźć w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia.

Diagnostyka

Rozpoznanie ostrego zatrucia możliwe jest po uwzględnieniu informacji uzyskanych ze wszystkich badań diagnostycznych i po ich krytycznej ocenie. Należą do nich wywiad lekarski, badanie podmiotowe i przedmiotowe, analityczne badania toksykologiczne i biochemiczne, a w szczególnych okolicznościach także badania obrazowe.

Zatem w procesie diagnostycznym istotnych jest kilka elementów, które pozwalają na przybliżenie się do rozpoznania ksenobiotyku, który spowodował ostre zatrucie, lub na wysunięcie podejrzenia, że doszło do intoksykacji.

Wywiad

Wywiad lekarski ma podstawowe znaczenie w ustaleniu wstępnego rozpoznania zatrucia. Zebrany od przytomnych pacjentów nie powinien stwarzać większych problemów. Uzyskanie takich informacji, jak dawka lub ilość zażytej trucizny, droga zatrucia, czas, jaki upłynął od zatrucia, oraz rodzaj trucizny, wydaje się zadaniem dość łatwym.

Możliwość wiarygodnego pozyskania tych danych zależy w dużym stopniu od charakteru zatrucia. Pacjent, który zatruł się przypadkowo, może sam udzielić potrzebnych nam informacji. U chorych, u których doszło do zatrucia zamierzonego, do informacji uzyskanych z wywiadu należy podchodzić z ostrożnością. Zdarza się bowiem, że zarówno nazwa leku, jak i jego dawka czy czas, jaki upłynął od zatrucia, są celowo zmieniane przez pacjenta.

U pacjenta z zaburzeniami świadomości – ilościowymi lub jakościowymi – zebranie miarodajnego wywiadu co do rodzaju ksenobiotyku, drogi zatrucia, dawki lub ilości, czasu, jaki minął od zażycia trucizny, jest niemożliwe. Wówczas pomocne mogą być dane uzyskane od osób z najbliższego otoczenia chorego lub personelu medycznego, który jako pierwszy miał kontakt z pacjentem.

Wiedza na temat czynnika toksycznego, jego dawki lub ilości, drogi i czasu zatrucia z dużym prawdopodobieństwem pozwala na określenie stopnia ciężkości zatrucia, czasu jego trwania i ewentualnych następstw. Wpływa także na decyzję o postępowaniu leczniczym. ²

W przypadku zatruć lekami najważniejsze dane to nazwa leku, jego dawka oraz czas, kiedy doszło do zatrucia. Nie zawsze jednak ich uzyskanie jest możliwe. Opisanie przez pacjenta leku jako „białe, podłużne tabletki” czy „brązowe drażetki”, a w stosunku do zażytej ilości „tacka”, „pół buteleczki” nie pomaga w określeniu stopnia zagrożenia wynikającego z intoksykacji.

W ocenie zagrożenia należy brać pod uwagę te produkty farmaceutyczne, które cechują się niskim indeksem terapeutycznym, i pamiętać, że już przy nieznacznym przekroczeniu dawki terapeutycznej mogą powodować nasilone działania niepożądanie lub wywoływać objawy zatrucia.

Coraz częściej pojawiające się na rynku farmaceutycznym leki o formulacji SR (slow release – stopniowe uwalnianie) dodatkowo utrudniają diagnostykę, ponieważ w chwili badania można nie stwierdzić cech zatrucia. Spowodowane jest to opóźnieniem, nawet do kilkunastu godzin, wystąpienia objawów zatrucia, niekiedy groźnych dla życia. ^{3, 4}

Szczególnie dokładny wywiad należy zebrać w przypadku podejrzenia zatrucia grzybami. Diagnostyka zatrucia muchomorem sromotnikowym jest dość trudna i wymaga uzyskania szczegółowych danych dotyczących: gatunku grzyba, jego budowy, rodzaju hymenoforu (blaszkowy, gąbczasty), budowy trzonu, kolorystyki i innych cech owocnika. Nie bez znaczenia są informacje o liczbie osób spożywających potrawę i liczbie osób z objawami, o miejscu zakupu i spożycia oraz o tym, w jakim czasie od spożycia wystąpiły pierwsze objawy. Warto też pamiętać, że nazwy regionalne tego samego gatunku grzyba mogą się różnić.

Toksydromy

W diagnostyce ostrych zatruć ksenobiotykami bardzo pomocna jest znajomość toksydromów, czyli zespołów objawów występujących wskutek zadziałania trucizny lub grupy trucizn na organizm. W toksykologii klinicznej znanych jest kilkanaście toksydromów.

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

Objawy takie, jak bóle głowy, zawroty głowy, nudności, wymioty, osłabienie, ogólne złe samopoczucie, są dolegliwościami występującymi w wielu chorobach i na ich podstawie nie można jednoznacznie rozpoznać ostrej intoksykacji. Istnieje wiele innych niecharakterystycznych objawów, które mogą świadczyć o zatruciu. Błędem byłoby jednak tylko na ich podstawie rozpoznać działanie czynnika toksycznego, jak również nie rozpoznać czy nie podejrzewać np. zatrucia tlenkiem węgla. ⁵

W diagnostyce ostrych zatruć ksenobiotykami bardzo pomocna jest znajomość toksydromów, czyli zespołów objawów występujących wskutek zadziałania trucizny lub grupy trucizn na organizm. W toksykologii klinicznej znanych jest kilkanaście toksydromów. Ich znajomość może niekiedy już przy pierwszym kontakcie z pacjentem decydować o ustaleniu właściwego rozpoznania.

Toksydrom cholinergiczny

Zespół objawów pojawiających się w wyniku nadmiernego pobudzenia układu przywspółczulnego, spowodowanego zwiększonym wydzielaniem acetylocholiny (ACh) lub zablokowaniem acetylocholinoesterazy rozkładającej ACh. Zespół spotykany najczęściej w wyniku ostrej intoksykacji niektórymi grzybami (muchomor czerwony), insektycydami fosforoorganicznymi i insektycydami karbaminianowymi. Ponadto występuje on na skutek działania gazów paraliżujących stosowanych jako bojowe środki trujące (tabun, soman i sarin).

Toksydrom cholinolityczny (atropinowy)

Spowodowany jest ksenobiotykami kompetencyjnie blokującymi działanie ACh w stosunku do receptorów muskarynowych i nikotynowych. W tej grupie znajdują się trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD), niektóre neuroleptyki, leki przeciwhistaminowe, leki przeciwwrzodowe, alkaloidy tropanowe obecne w niektórych roślinach, np. bieluniu, pokrzyku.

Toksydrom sympatykomimetyczny

Objawy są skutkiem silnego pobudzenia układu współczulnego. Najczęściej spotykanymi ksenobiotykami wywołującymi ten zespół są narkotyki – amfetamina, kokaina, efedryna, duża grupa nowych narkotyków syntetycznych – pochodnych katynonu, a także niektóre grzyby i inne substancje halucynogenne.

Toksydrom serotoninowy

Wywoływany jest przez substancje zwiększające przekaźnictwo serotoninergiczne w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) oraz w narządach obwodowych. Spotykany w zatruciach lekami zwiększającymi uwalnianie serotoniny, inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (tzw. SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors) i agonistami receptora serotoninowego (np. dietyloamid kwasu lizergowego [LSD – lysergic acid diethylamide]). ²

W toksykologii znane są również inne toksydromy, które pozwalają na rozpoznanie czynnika lub czynników sprawczych. Są to zespoły objawów spotykane w toksykologii substancji lotnych (gazowych), w zatruciach pochodnymi opiatowymi czy toksydromy mające znaczenie w rozpoznaniu substancji toksycznej w przypadku skażeń chemicznych. ⁶

Zaburzenia świadomości

Ilościowe i jakościowe zaburzenia świadomości są jednym z trudniejszych elementów diagnostyki toksykologicznej. Mogą wynikać z ostrego zatrucia, ale też być efektem wielu innych chorób – neurologicznych, neurozakażenia, schorzeń metabolicznych.

W badaniu przedmiotowym zatrutego chorego należy ocenić stan funkcjonowania praktycznie wszystkich układów i narządów. Dokładne badanie i ocena parametrów życiowych oraz obserwacja ich dynamiki już w trakcie wstępnej diagnostyki zatrutego pacjenta mogą dostarczyć istotnych wskazówek i ukierunkować dalszą diagnostykę, a także przybliżyć do rozpoznania zatrucia konkretną substancją lub grupą substancji, np. lekami nasennymi, lekami działającymi na układ krążenia czy alkoholami niespożywczymi.

Ilościowe i jakościowe zaburzenia świadomości są jednym z trudniejszych elementów diagnostyki toksykologicznej. Mogą wynikać z ostrego zatrucia, ale też być efektem wielu innych chorób – neurologicznych (np. uraz głowy, krwawienia domózgowe, udary niedokrwienne), neurozakażenia, schorzeń metabolicznych (np. śpiączka hipoglikemiczna, śpiączka cukrzycowa, śpiączka wątrobowa). ⁷

Zatrucia ostre przebiegające z zaburzeniami świadomości należą do grupy najcięższych zatruć. Pod względem oddziaływania ksenobiotyków na OUN można wyróżnić dwa ogólne mechanizmy – bezpośrednie oddziaływanie na mózg oraz działanie pośrednie wynikające z poważnych zaburzeń funkcjonowania innych układów i narządów.

Bezpośredni kierunek działania wykazują trucizny depresyjnie wpływające na komórki mózgowe poprzez receptory kwasu γ-aminomasłowego (GABA – gamma-aminobutyric acid), receptory dopaminowe, muskarynowe, nikotynowe, serotoninowe. Jest to bardzo duża grupa leków mająca zastosowanie w terapii chorób układu nerwowego i chorób psychicznych, np. benzodiazepiny, barbiturany, neuroleptyki, TLPD, SSRI, inhibitory monoaminooksydazy i wiele innych. Poza lekami bezpośredni kierunek działania wykazują fosforoorganiczne środki ochrony roślin, niektóre gazy (np. cyjanowodór).

Takie stany, jak ciężka niewydolność wątroby, nerek, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, są też przyczyną zaburzeń świadomości. Może je także powodować hipoglikemia, o czym często się zapomina.

Dokładne podstawowe badanie neurologiczne – ocena źrenic, odruchów fizjologicznych i patologicznych objawów neurologicznych u pacjentów nieprzytomnych – może pomóc w różnicowaniu chorób neurologicznych i stanów ostrego zatrucia ksenobiotykami.

Jakościowe zaburzenia świadomości, takie jak splątanie, majaczenie, halucynacje, dość często towarzyszą zatruciom ostrym, a ich wystąpienie świadczy o ciężkiej intoksykacji. Do leków i innych substancji mogących wywołać te zaburzenia należą m.in. TLPD, neuroleptyki, leki uspokajająco-nasenne, toksyny roślinne (np. alkaloidy tropanowe zawarte w bieluniu dziędzierzawie), substancje psychoaktywne (tzw. dopalacze), amfetamina i jej pochodne halucynogenne. Trzeba też pamiętać, że zaburzenia jakościowe świadomości są jednym z głównych objawów zespołu odstawienia alkoholu, a towarzyszące mu objawy somatyczne mogą stanowić bezpośrednie zagrożenie życia. ⁸

W przypadku układu krążenia takie parametry, jak ciśnienie tętnicze, czynność serca, stwierdzane osłuchowo i elektrokardiograficznie zaburzenia rytmu oraz zaburzenia przewodzenia, mogą wskazywać na zatrucie lekami oddziałującymi bezpośrednio na serce (np. naparstnica, antagoniści wapnia, β-adrenolityki, SSRI, TLPD) lub innymi ksenobiotykami. Warto jednak pamiętać, że spadek lub wzrost ciśnienia tętniczego, zwolnienie lub przyspieszenie czynności serca mogą także wynikać z pośredniego oddziaływania trucizn na ten układ. Objawy te mogą być wtórne do głębokich zaburzeń świadomości i hipoksji pojawiającej się w ich przebiegu, a także w wyniku innych mechanizmów działania ksenobiotyków, np. utraty płynów (np. faza jelitowa zespołu sromotnikowego), krwawienia z przewodu pokarmowego czy poszerzenia obwodowego łożyska naczyniowego (niektóre leki z grupy antagonistów wapnia).

Zaburzenia w obrębie innych układów i narządów, a także zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i gospodarki wodno-elektrolitowej mogą niekorzystnie wpływać na prawidłowe funkcjonowanie układu krążenia.

Zaburzenia czynności oddechowej w postaci zwolnienia lub przyspieszenia częstości oddechów w ciągu minuty, a także głębokości oddechów mogą wynikać z kilku mechanizmów oddziaływania trucizn na układ oddechowy. Mogą być spowodowane bezpośrednim oddziaływaniem na OUN, poprzez wpływ na siłę mięśni, oraz zaburzeniami równowagi kwasowo-zasadowej. Wszystkie trucizny działające depresyjnie na OUN powodują zmniejszenie liczby oddechów, a w bardzo ciężkich zatruciach prowadzą do zatrzymania czynności oddechowej (np. barbiturany). Niektóre z nich mogą skutkować ostrą niewydolnością oddechową w postaci nagłego bezdechu (pochodne opiatowe, baklofen), a zatrucia substancjami oddziałującymi na siłę mięśniową są przyczyną spłycenia i zwolnienia oddechu (np. insektycydy fosforoorganiczne). W intoksykacjach ksenobiotykami powodującymi zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej (np. alkohol metylowy, glikol etylenowy, salicylany) obserwuje się znaczne przyspieszenie i pogłębienie czynności oddechowej.

Analityka biochemiczna

Analityczne badania biochemiczne są równoległym do badania podmiotowego i przedmiotowego elementem diagnostyki chorego z ostrym zatruciem lub podejrzeniem zatrucia ksenobiotykami. Zakres badań biochemicznych w pewnym stopniu zależy od ksenobiotyku, który wywołał zatrucie. Nie ma bezwzględnej konieczności zlecania badań niewnoszących istotnych dodatkowych i „pośrednich” informacji o możliwej truciźnie lub grupie trucizn. Zebrany wywiad, rozpoznanie toksydromu i badanie pacjenta powinny już wskazywać kierunek badań analitycznych. Badania biochemiczne warunkowane są stanem zatrutego chorego, rodzajem ksenobiotyku, który spowodował zatrucie, oraz podejrzeniem, że zmiany w zakresie biochemii mogą znacząco wpłynąć na przebieg zatrucia.

W toksykologii klinicznej trudno mówić o „standardowych zestawach” badań biochemicznych. W ostrym zatruciu lekami uspokajającymi nie ma bezwzględnej potrzeby oznaczania wątrobowych wskaźników enzymatycznych (AT – aminotransferazy), należy natomiast oznaczyć stężenia elektrolitów (sód, potas), podczas gdy w przypadku podejrzenia zespołu sromotnikowego pierwszymi podstawowymi badaniami są właśnie AT, oznaczenie wartości wskaźnika protrombinowego (Quicka) lub międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR – international normalized ratio), a także stężenia elektrolitów.

W podejrzeniu zatrucia alkoholami niespożywczymi (alkohol metylowy, glikol etylenowy) poza analizą toksykologiczną należy na pewno przeprowadzić badanie gazometryczne krwi, oznaczyć stężenie elektrolitów, kreatyniny, aktywność kinazy fosfokreatynowej (CPK – creatine phosphokinase) i wykonać morfologię krwi.

U każdego zatrutego pacjenta nieprzytomnego lub po epizodzie napadu drgawek zawsze należy ocenić aktywność CPK, oznaczyć stężenie kreatyniny i zlecić badanie ogólne moczu. ^{9, 10}

Do podstawowych badań biochemicznych należy również oznaczenie stężenia glukozy we krwi. Ciężkie zaburzenia metaboliczne przebiegające z głęboką kwasicą metaboliczną i cechami fazy (przed)nerkowej ostrej niewydolności nerek mogą sugerować zatrucie alkoholami niespożywczymi, ale także śpiączkę hiperglikemiczną. ¹¹

Zaznaczyć trzeba jednak, że zlecenie określonych badań biochemicznych powinno wynikać z oceny aktualnego stanu pacjenta, stwierdzanych zaburzeń narządowo-układowych oraz ze znajomości przynajmniej prawdopodobnej trucizny i jej toksykodynamiki.

Badania biochemiczne

Zlecenie określonych badań biochemicznych powinno wynikać z oceny obecnego stanu pacjenta, stwierdzanych zaburzeń narządowo-układowych oraz ze znajomości przynajmniej prawdopodobnej trucizny i jej toksykodynamiki.

Analityka toksykologiczna

Laboratoria i pracownie toksykologiczne działające przy oddziałach toksykologii klinicznej są praktycznie jedynymi dostępnymi całodobowo placówkami zajmującymi się analityką toksykologiczną. Ograniczona liczba tych placówek powoduje, że część ostrych zatruć nie zostaje potwierdzona wynikami badania analitycznego. Informacje uzyskane podczas zbierania wywiadu i dane otrzymane w wyniku badania pacjenta nie zawsze współgrają ze sobą, co może prowadzić do pomyłek diagnostycznych i wyboru nieodpowiedniej metody leczenia.

Celem analityki toksykologicznej jest próba identyfikacji nieznanej trucizny, uzyskanie potwierdzenia zatrucia znanym ksenobiotykiem lub jego wykluczenie oraz oznaczenie stężenia ksenobiotyku w płynach biologicznych (krew, surowica, mocz).

Większość badań ma charakter jakościowy i pozwala na identyfikację ksenobiotyku lub grupy ksenobiotyków. Zwykle są to trucizny, dla których oznaczenie ilościowe nie ma istotnego znaczenia klinicznego, gdyż wykryte stężenie często nie koreluje ze stanem klinicznym chorego. Do grup tych ksenobiotyków należą np. pochodne benzodiazepiny, pochodne fenotiazynowe czy grupa TLPD. Na przykładzie benzodiazepin widać, jak mało znaczące dla określenia ciężkości zatrucia jest oznaczenie stężenia konkretnego leku z tej grupy bez znajomości jego stężeń terapeutycznych i stężeń toksycznych, które pomiędzy poszczególnymi lekami różnią się istotnie. W przypadku zatrucia TLPD ocena jego ciężkości wynika z zaburzeń w obrębie OUN i obserwowanych zaburzeń układu bodźcoprzewodzącego, a analityczna identyfikacja tej grupy leków służy do potwierdzenia zatrucia. ¹²

Badania ilościowe niektórych ksenobiotyków pozwalają na ocenę ciężkości, a także przebiegu zatrucia i rokowania. Często są podstawą do wyboru metody leczenia (np. zewnątrzustrojowa eliminacja trucizny lub zastosowanie odtrutek) oraz służą do monitorowania jego skuteczności. Do badań tych należą m.in. oznaczenia stężenia teofiliny, paracetamolu, fenobarbitalu, litu, salicylanów, alkoholu metylowego, glikolu etylenowego i karbamazepiny.

W analityce toksykologicznej wykorzystuje się często tzw. szybkie testy paskowe. Interpretacja wyników nie jest zadaniem trudnym, niemniej trzeba pamiętać, że dodatnie (pozytywne) lub wątpliwe wyniki oznaczeń powinny być potwierdzone badaniem z wykorzystaniem metody referencyjnej.

Skierowanie na badanie toksykologiczne, poza danymi personalnymi pacjenta, powinno zawierać informacje o jego stanie (np. stopień śpiączki, wartość ciśnienia tętniczego, aktualna gazometria). Należy w nim także określić czynnik toksyczny, np. nazwę leku lub substancji trującej (np. alkohol niespożywczy). Zlecenie na badanie analityczne zawierające prośbę o „badanie toksykologiczne” jest niemożliwe do zrealizowania. Procedury w analityce toksykologicznej nie są automatyczne i badań tych nie wykonuje się w sposób podobny do ogólnej analityki biochemicznej. Biorąc pod uwagę liczbę substancji chemicznych mogących spowodować ostre zatrucie, a także liczbę możliwych badań wykonywanych w laboratorium toksykologicznym, konieczne jest jak najbliższe określenie ksenobiotyku.

Materiałem do badania jest krew i mocz. Próbki krwi, w ilości ok. 5 ml u dzieci i 10 ml u dorosłych, powinny być przekazane w dwóch postaciach – w probówce na skrzep i z heparyną. Objętość moczu, jaką należy przekazać do badania, wynosi 50-100 ml. Ta ilość materiału biologicznego, nieco większa niż w rzeczywistości potrzebna do badania, pozwala na ewentualne rozszerzenie panelu diagnostycznego bez konieczności zlecenia kolejnego pobrania, a także ogranicza koszty diagnostyki dla placówki zlecającej. Zdarza się, i wcale nie tak rzadko, że względy ekonomiczne biorą górę nad merytorycznymi.

Zadaniem diagnosty toksykologa jest dobór metody analitycznej i uzyskanie wyniku badania w jak najkrótszym czasie, który jest warunkowany metodą. Interpretacja wyniku należy do lekarza mającego kontakt z zatrutym pacjentem. W razie problemów można się skonsultować z lekarzem Regionalnego Ośrodka Toksykologii Klinicznej.