Nadciśnienie pierwotne u młodej osoby

słyszalny był szmer pęcherzykowy symetryczny, prawidłowy, w polu osłuchiwania zastawki aortalnej głośny drugi ton, bez szmerów dodatkowych. Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych, tętno na tętnicach obwodowych było symetryczne, 104/min, bez szmerów naczyniowych nad dużymi tętnicami. Ciśnienie tętnicze zmierzone na prawym ramieniu wynosiło 182/109 mmHg (średnia z dwóch pomiarów), na lewym 179/111 mmHg. Wskaźnik kostka-ramię równał się 1,1 (prawy=lewy). W badaniu neurologicznym nie stwierdzono cech ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Ciężar ciała wynosił 89 kg, wzrost 164 cm, BMI 33 kg/m ² , obwód talii 102 cm.

Badanie podmiotowe pozwoliło ustalić, że już od ok. 2 lat stwierdzano u pacjentki podwyższone ciśnienie, ale dotychczas nie prowadzono u niej ani diagnostyki, ani leczenia. Tak wysokie wartości ciśnienia odnotowano jednak po raz pierwszy. Sporadycznie pacjentce dokuczały bóle głowy, ale nie wiązała ich z podwyższonym ciśnieniem. Kobieta jest urzędniczką, w ostatnim czasie miała bardzo intensywny okres w pracy zawodowej. Pali 3-4 papierosy dziennie. Pacjentka jest mężatką, nie ma dzieci, dotychczas nie była w ciąży. Jej oboje rodzice chorują na nadciśnienie tętnicze, ojciec w wieku 52 lat przebył planowy zabieg angioplastyki prawej tętnicy wieńcowej z powodu stabilnej dusznicy bolesnej. Rodzeństwo nie choruje na nadciśnienie tętnicze.

1. Na podstawie przedstawionych danych należy:

a. Natychmiast rozpocząć leczenie przeciwnadciśnieniowe lekami podawanymi dożylnie

b. Odroczyć jakiekolwiek leczenie farmakologiczne do czasu wykluczenia wtórnego nadciśnienia

c. Rozpocząć leczenie przeciwnadciśnieniowe lekami podawanymi doustnie i równolegle prowadzić diagnostykę czynników ryzyka oraz w kierunku wtórnego nadciśnienia

d. Wdrożyć postępowanie niefarmakologiczne, ponownie ocenić pacjentkę za 3 miesiące i rozważyć wprowadzenie farmakoterapii

Pierwszą kwestią jest ustalenie rozpoznania. Zgodnie z definicją nadciśnienia tętniczego jest to stan związany z utrwalonym wzrostem ciśnienia tętniczego >140 lub 90 mmHg. ¹ Rozpoznanie nadciśnienia wymaga wykonania pomiarów ciśnienia w czasie dwóch kolejnych wizyt, z wyjątkiem sytuacji gdy dysponujemy udokumentowanymi wynikami pomiarów przeprowadzonych w innych warunkach (zwłaszcza pomiary domowe) lub gdy wartości ciśnienia podczas aktualnej wizyty przekraczają 180 lub 110 mmHg, po wykluczeniu czynników podwyższających ciśnienie, np. lęku, bólu, spożycia alkoholu. ¹

U pacjentki, której przypadek jest omawiany, nie ma wątpliwości co do rozpoznania nadciśnienia, ponieważ wartości ciśnienia przekraczają u niej 180/110 mmHg, a także z powodu wcześniejszego wywiadu wskazującego na podwyższone ciśnienie. Pytaniem otwartym pozostaje kwestia, czy mamy do czynienia ze stanem pilnym czy naglącym. Stan naglący oznacza wzrost ciśnienia połączony z wystąpieniem nagłych powikłań narządowych zagrażających życiu, takich jak ostra niewydolność serca, rozwarstwienie aorty, ostry zespół wieńcowy, udar mózgu lub encefalopatia nadciśnieniowa. Stan pilny oznacza natomiast znaczny wzrost ciśnienia (zazwyczaj >180/120 mmHg), ale bez objawów powikłań narządowych.

2. Które z poniższych badań pozwoli na jednoznaczne wykluczenie stanu naglącego u opisywanej chorej?

a. MR głowy

b. RTG klatki piersiowej

c. Badanie dna oka

d. Badanie echokardiograficzne

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) uznają badanie dna oka za metodę niezwykle pomocną w odróżnieniu prawdziwego stanu naglącego od wzrostu ciśnienia przebiegającego bez zagrażających uszkodzeń narządowych. ¹ Badanie to może być także wartościowe w przypadku niepewnego rozpoznania (wartości ciśnienia na granicy prawidłowych, znaczne emocjonalne wzrosty ciśnienia, podejrzenie nadciśnienia białego fartucha). Jakiekolwiek zmiany na dnie oka u osób młodych świadczą o utrwalonym nadciśnieniu i są wskazaniem do włączenia leczenia przeciwnadciśnieniowego. Wyniki metaanalizy przeprowadzonej przez Cuspidiego i wsp. wykazały natomiast, że u osób w średnim wieku i starszych zmiany na dnie oka o typie I i II stopnia wg klasyfikacji Keitha-Wagenera-Barkera nie mają znaczenia prognostycznego. ² W związku z tym aktualne zalecenia European Society of Hypertension opublikowane w czerwcu 2013 r. ³ rekomendują wykonanie tego badania w grupie pacjentów młodych (ułatwia podjęcie decyzji o wdrożeniu farmakoterapii) lub pacjentów z ciężkim lub opornym nadciśnieniem tętniczym (ocena dynamiki choroby i stopnia uszkodzeń narządowych). U chorej, której przypadek jest omawiany, wykonano badanie dna oka. Stwierdzono zmiany o charakterze angiopatii nadciśnieniowej I stopnia.

Podsumowując, u pacjentki należy rozpoznać nadciśnienie tętnicze 3 stopnia.

Zgodnie z zaleceniami ^{1, 3} w takim przypadku należy niezwłocznie rozpocząć leczenie farmakologiczne, a jednocześnie prowadzić diagnostykę podstawową w celu ustalenia globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego oraz oceny prawdopodobieństwa występowania wtórnych postaci nadciśnienia i ich zidentyfikowania.

Ponieważ ani badanie przedmiotowe i podmiotowe, ani badanie dna oka nie wskazują na stan naglący, zastosowano leki podawane doustnie, a jednocześnie wykonano panel badań podstawowych.

W badaniach dodatkowych stwierdzono:

• prawidłowe wartości morfologii krwi
• glikemia przygodna 6,4 mmol/l, stężenie glukozy na czczo 4,1 mmol/l
• stężenie elektrolitów: sód 142 mmol/l, potas 4,2 mmol/l
• stężenie cholesterolu całkowitego 5,6 mmol/l, cholesterolu frakcji LDL 3,7 mmol/l, cholesterolu frakcji HDL 1,4 mmol/l, triglicerydów 1,5 mmol/l
• stężenie kwasu moczowego 247 μmol/l
• stężenie kreatyniny 57 μmol/l, eGFR >90 ml/min/1,73 m ²
• badanie ogólne moczu – ciężar właściwy 1020 g/l, osad moczu bez zmian, nie stwierdzono białkomoczu w teście paskowym
• EKG – rytm zatokowy, miarowy o częstości 90/min, oś elektryczna serca pośrednia. Odstęp PQ 140 ms. Odstęp QT 380 ms. Bez elektrokardiograficznych cech przerostu lewej komory serca. Zapis w granicach normy.

Choć oznaczenie stężenia tyreotropiny (TSH) nie należy do kanonu badań podstawowych, to z uwagi na częstość występowania zaburzeń tyreologicznych oraz dostępność badania przesiewowego u chorej oznaczono stężenie TSH w surowicy. Wynik badania był prawidłowy (TSH 1,9 μj.m./ml).

Uzupełniono także wywiad lekarski o informacje na temat stosowania leków i substancji mogących wpływać na ciśnienie:

• doustne środki antykoncepcyjne – pacjentka stosowała ww. leki przez rok, ale je odstawiła w związku z gorszym samopoczuciem i wzrostem masy ciała przed 3 laty
• narkotyki i substancje psychoaktywne – nie stosowała ich nigdy
• sympatykomimetyki – nie stosowała
• alkohol – jedynie okazyjnie 1-2 lampki wina.

Wykonano także diagnostykę subklinicznych uszkodzeń narządowych:

• wskaźnik albumina/kreatynina wyliczony na podstawie oznaczeń w porannej próbce moczu – w normie 1,1 mg/μmol
• badanie echokardiograficzne – lewa komora niepowiększona, bez zaburzeń kurczliwości, mięsień lewej komory niepogrubiały (wskaźnik masy lewej komory 91 g/m ² ), lewy przedsionek niepowiększony, zastawki morfologicznie bez istotnych zmian, profil napływu mitralnego prawidłowy
• USG tętnic szyjnych – budowa ścian naczyń prawidłowa, grubość kompleksu intima-media w normie 0,6 mm.

W praktyce klinicznej ważnym narzędziem w diagnostyce nadciśnienia, choć nieujętym w zaleceniach PTNT, ¹ jest badanie USG jamy brzusznej. U pacjentki, której przypadek jest omawiany, rozszerzono badanie USG o ocenę dopplerowską przepływu w tętnicach nerkowych. Obraz narządów jamy brzusznej był prawidłowy, nerki prawidłowych rozmiarów, o zachowanym zróżnicowaniu korowo-rdzeniowym, pola nadnerczowe wolne. Obustronnie uwidoczniono pojedyncze tętnice nerkowe o prawidłowym przepływie. Ponieważ przepływy śródnerkowe także były prawidłowe, zdecydowanie można było odrzucić rozpoznanie nadciśnienia naczyniowo-nerkowego.

W związku ze współistniejącą otyłością wykonano również przesiewową diagnostykę w kierunku hiperkortyzolemii. Prawidłowe hamowanie stężenia kortyzolu pobranego rano po podaniu w dniu poprzednim o godz. 22:00 deksametazonu w dawce 1 mg wyklucza hiperkortyzolemię jako przyczynę nadciśnienia.

Pobrano i zabezpieczono próbkę krwi w celu oznaczenia stężenia aldosteronu i aktywności reninowej osocza, a ponadto rozpoczęto zbiórkę moczu w celu przeprowadzenia badania w kierunku wydalania amin katecholowych.

Dotychczasowa diagnostyka pozwala na ustalenie pełnego profilu ryzyka pacjentki.

3. Globalne ryzyko sercowo-naczyniowe u opisywanej chorej należy określić jako:

a. Przeciętne (niepodwyższone)

b. Niskie (brak powikłań narządowych)

c. Pomimo wysokich wartości ciśnienia umiarkowanie podwyższone, bo nie stwierdzono przerostu lewej komory

d. Znacznie podwyższone ze względu na wartości ciśnienia, czynniki ryzyka i subkliniczne zmiany narządowe

Wyniki analizy dotychczas przeprowadzonych badań można podsumować następująco:

• wysokie wartości ciśnienia (>180/110 mmHg) pozwalają na zakwalifikowanie chorej do grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego
• zidentyfikowano aż cztery czynniki ryzyka: palenie tytoniu, hipercholesterolemię, otyłość, wywiad rodzinny przedwczesnych chorób układu krążenia
• stwierdzono subkliniczne zmiany narządowe w postaci retinopatii nadciśnieniowej I stopnia, bez zmian w strukturze i czynności serca, naczyń i bez cech subklinicznych uszkodzeń nerek.

4. Na podstawie dotychczas zebranych informacji na temat pacjentki (wiek, wartości ciśnienia, wyniki badań podstawowych) można ustalić, że w tym przypadku lekami I rzutu są:

a. W związku z otyłością leki blokujące układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

b. W związku z tachykardią stwierdzoną podczas pierwszego badania β-adrenolityki

c. W związku z hipercholesterolemią α-adreno-lityki

d. W związku z podwyższonymi wartościami ciśnienia rozkurczowego diuretyki

Obowiązują dwie strategie rozpoczynania leczenia farmakologicznego w nowo rozpoznanym nadciśnieniu tętniczym. Pierwsza to monoterapia lekiem należącym do jednej z pięciu klas leków przeciwnadciśnieniowych: inhibitorem ACE, sartanem, β-adrenolitykiem, antagonistą wapnia lub diuretykiem. Druga to rozpoczęcie terapii od leczenia skojarzonego dwoma preparatami w małych dawkach. Takie postępowanie jest zalecane u chorych z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, jeśli wartości ciśnienia przekraczają u nich o 20/10 mmHg wartości prawidłowe. ^{1, 3} Ograniczenia monoterapii (możliwość uzyskania kontroli ciśnienia u mniej niż połowy chorych oraz działania niepożądane przy stosowaniu dawek maksymalnych) wzmacniają jeszcze rolę skojarzeń leków przeciwnadciśnieniowych, zwłaszcza w formie coraz powszechniej dostępnych połączeń dwóch (czy nawet trzech) leków w jednej tabletce.

Wybór leku lub grupy leków w przypadku rozpoczynania terapii hipotensyjnej podyktowany jest występowaniem chorób współistniejących i profilem hemodynamicznym pacjenta.

W myśl wytycznych British Hypertension Society/NICE ⁴ u osób młodych lekiem I rzutu powinien być inhibitor ACE lub w przypadku jego nietolerancji sartan, zwłaszcza że nadciśnienie często współistnieje z zaburzeniami metabolicznymi i aktywacją współczulnego układu nerwowego. Leki z tych grup, mimo swoich oczywistych zalet, nie są jednak preferowane w przypadku farmakoterapii kobiet w wieku rozrodczym. W tej szczególnej grupie pacjentów należy unikać potencjalnie teratogennych leków przy braku skutecznej antykoncepcji. Pacjentka, której przypadek jest omawiany, nie stosuje antykoncepcji, w nieodległej przyszłości planuje ciążę, dlatego nie zdecydowano o włączeniu leków z ww. grupy.

Alternatywą dla kobiet w wieku rozrodczym, zwłaszcza przy współistniejącej tachykardii i cechach krążenia hiperkinetycznego, jest terapia β-adrenolitykami. Leki z tej grupy nie są preferowane w monoterapii niepowikłanego nadciśnienia, ponieważ ich działanie może mieć niekorzystny wpływ na wartości parametrów metabolicznych, takich jak insulinowrażliwość czy profil lipidowy. Należy jednak zauważyć, że β-adrenolityki nowszej generacji, np. bisoprolol, a zwłaszcza β-adrenolityki naczyniorozszerzające, jak nebiwolol i karwedylol, są tych niekorzystnych działań pozbawione.

Rozważając wybór farmakoterapii, można brać także pod uwagę rozpoczynanie leczenia od diuretyków, zwłaszcza tiazydopodobnych. Diuretyki są skutecznymi lekami, ale podobnie jak w przypadku β-adrenolityków ograniczeniem ich stosowania jest niekorzystny profil metaboliczny; dotyczy to zwłaszcza leków tiazydowych podawanych w dużych dawkach. Diuretyki stanowią cenne uzupełnienie terapii skojarzonej, to spośród nich najpowszechniej wybiera się drugi lek do takiego leczenia, a niewątpliwie powinny stanowić element terapii trójlekowej. Natomiast monoterapię diuretykiem można rozważyć w przypadku nadciśnienia u młodych kobiet w przebiegu stosowania doustnej antykoncepcji.

Antagoniści wapnia są neutralną metabolicznie grupą leków, stanowią cenne narzędzie w leczeniu pacjentów z niskoreninowym nadciśnieniem i są preferowane do rozpoczynania terapii u osób starszych, a także pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym. Dopuszczone są także do stosowania w nadciśnieniu w ciąży (nifedypina, isradypina), stąd ich przyjmowanie przez kobiety w okresie rozrodczym jest bezpieczne i może stanowić odrębną grupę wskazań.

Do leczenia farmakologicznego u omawianej chorej wprowadzono skojarzenie kardioselektywnego β-adrenolityku (bisoprolol) i antagonisty wapnia (amlodypina) w jednej tabletce w dawkach 5/5 mg. Pacjentkę zachęcono do modyfikacji stylu życia, w tym w pierwszej kolejności zaprzestania palenia tytoniu, zmiany diety i uprawiania regularnego tlenowego wysiłku fizycznego. Chorą w dobrym stanie ogólnym wypisano do domu. Zaplanowano kontrolę ambulatoryjną za 4 tygodnie z oceną skuteczności leczenia za pomocą automatycznego całodobowego pomiaru ciśnienia tętniczego (ABPM – ambulatory blood pressure monitoring).

Podczas wizyty w poradni stwierdzono zadowalającą kontrolę ciśnienia zarówno w pomiarach domowych (wartości w zakresie 119-138/78-90 mmHg), jak i w ABPM (średnia z 24 godz. 124/78 mmHg, średnia z dnia 129/82 mmHg, z nocy 116/76 mmHg). Pomiar ciśnienia w gabinecie lekarskim wskazywał na silnie wyrażoną reakcję białego fartucha – wynik pierwszego pomiaru był na poziomie 164/102 mmHg, w kolejnych 150/96 i 142/97 mmHg, ale prawidłowe wartości ciśnienia z ABPM pozwalają na uznanie kontroli za optymalną. Chora w ciągu 4 tygodni schudła 2,5 kg, nie pali, pływa 2 razy w tygodniu i raz w tygodniu uczęszcza na aerobik. Otrzymano wyniki badań aldosteronu i aktywności reninowej osocza oraz metoksykatecholamin w moczu wykonanych z wykorzystaniem próbek zabezpieczonych podczas pobytu na oddziale. Nie wskazywały one na patologię nadnerczową – pozostawały w zakresie wartości prawidłowych. Utrzymano stosowane leczenie i rozpoznano ostatecznie pierwotne nadciśnienie tętnicze.

Dyskusja

Częstość występowania nadciśnienia tętniczego istotnie wzrasta z wiekiem. Według badania NATPOL 2011 w Polsce u osób w wieku 18-39 lat nadciśnienie rozpoznano u 7% badanych, natomiast >65 r.ż. – u 76% populacji. ⁵ W grupie osób młodszych nadciśnienie zdecydowanie częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet. W populacji żeńskiej częściej wiąże się ono ze współistniejącą otyłością i nadwagą. Diagnostyka, a zwłaszcza leczenie nadciśnienia u kobiet są obarczone ograniczeniami, jakie niesie okres prokreacji i ciąży.

Rozpoznanie nadciśnienia

Każdorazowo w postępowaniu z pacjentami z nadciśnieniem tętniczym najbardziej podstawowa kwestia, czyli ocena rzeczywistych wartości ciśnienia oraz tego, czy nadciśnienie ma charakter utrwalony, jest kluczowa dla zaplanowania dalszego działania. Ze względu na znaczną zmienność ciśnienia tętniczego i liczne czynniki na nią wpływające pomiary ciśnienia wykonywane w gabinecie lekarskim mają ograniczoną wartość, mimo że nadal są podstawowym narzędziem diagnostyki nadciśnienia w codziennej praktyce lekarskiej. Warto sobie uświadomić, że w praktyce klinicznej pomiary ciśnienia tętniczego w gabinecie lekarskim mogą być jednymi z najmniej dokładnych badań, które jednocześnie mają największy wpływ na postępowanie z chorym. Dotyczy to zwłaszcza decyzji o włączeniu farmakoterapii u młodych pacjentów, u których rozpoznanie choroby rzutuje niejednokrotnie na dalsze wieloletnie leczenie.

Jedną z metod uprecyzyjnienia oceny wartości ciśnienia w pomiarach gabinetowych jest wykonanie serii pomiarów (zgodnie z aktualnie obowiązującymi wytycznymi ^{1, 3} postępowania w nadciśnieniu tętniczym należy wykonać co najmniej dwa pomiary ciśnienia, a w przypadku ich rozbieżności – kolejne, pamiętając o konieczności oceny ciśnienia na obu ramionach oraz w pozycji stojącej u pacjentów z ryzykiem hipotonii ortostatycznej). Metodami umożliwiającymi ocenę ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim są pomiary w warunkach domowych wykonywane samodzielnie przez pacjenta, a także ABPM. Obie techniki mają już ugruntowaną pozycję w postępowaniu u pacjentów z nadciśnieniem. Pomiar ciśnienia tętniczego w warunkach domowych nie tylko zmniejsza ryzyko wystąpienia reakcji białego fartucha, ale także wykazuje dużą zgodność z wynikami z okresu dnia uzyskanymi w ABPM.

Warto nadmienić, że wytyczne British Hypertension Society ⁴ uznają pomiary z ABPM oraz – alternatywnie – pomiary domowe za podstawowe w diagnostyce nadciśnienia tętniczego. Zgodnie z ww. wytycznymi ABPM należy zalecić każdemu pacjentowi z nowo rozpoznanym podwyższonym ciśnieniem tętniczym w zakresie wartości 140-180/90-110 mmHg.

Dalsze postępowanie brytyjskie wytyczne opierają na wartościach ciśnienia z ABPM (<135/85 mmHg wykluczają nadciśnienie przewlekłe, wskazując na nadciśnienie białego fartucha, >135/85 mmHg definiowane są jako 1 stopień nadciśnienia, >150/95 mmHg jako 2 stopień nadciśnienia), a także w drugim etapie na kalkulacji całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Kalkulacja globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego

Najważniejszym czynnikiem wpływającym na globalne ryzyko sercowo-naczyniowe jest wiek. Stąd z założenia osoby młode, a zwłaszcza kobiety, cechują się niskim globalnym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Z jednej strony nakłada to na lekarzy obowiązek starannej diagnostyki i poszukiwania subklinicznych zmian narządowych w celu precyzyjnej oceny ryzyka, ewentualnie posługiwania się kategorią ryzyka względnego, a nie bezwzględnego. Z drugiej strony decyzja o włączeniu leczenia farmakologicznego powinna być bardzo starannie przemyślana i oparta na przekonaniu o korzyściach z leczenia w związku z długofalowym celem obniżenia ryzyka powikłań.

Metodą, która pomaga podjąć decyzję o leczeniu farmakologicznym u osób młodych, jest badanie dna oka. O ile jego wartość prognostyczna u osób w średnim wieku jest wątpliwa, o tyle jakiekolwiek zmiany o charakterze retinopatii nadciśnieniowej u osoby młodej świadczą o utrwalonym wzroście ciśnienia i przemawiają za włączeniem farmakoterapii. Badanie dna oka jest niezwykle użyteczne także w stanach przebiegających ze znacznym wzrostem ciśnienia i pozwala na odróżnienie prawdziwego stanu naglącego od wzrostu ciśnienia bez zagrażających uszkodzeń narządowych.

Postępowanie niefarmakologiczne

U młodych pacjentów z nadciśnieniem szczególnie warto poświęcać czas na edukację dotyczącą zasad niefarmakologicznego postępowania w nadciśnieniu tętniczym, zwłaszcza gdy towarzyszy ono otyłości. Redukcja masy ciała bywa metodą skutecznie obniżającą ciśnienie i może pozwolić na odsunięcie decyzji o farmakoterapii. Regularna aktywność fizyczna jest wskazana, ale nie powinno się zalecać ćwiczeń izometrycznych na siłowni, tylko zachęcać do wysiłku tlenowego, aerobowego, jak biegi, pływanie i jazda na rowerze.

Wybór farmakoterapii

Wybór leków u pacjenta z nadciśnieniem jest oparty na indywidualnym profilu metabolicznym i hemodynamicznym. Zgodnie z zaleceniami mamy do wyboru pięć podstawowych grup leków. ¹ U osób młodych, zwłaszcza w przypadku współistnienia otyłości, zespołu metabolicznego czy cukrzycy, preferowane są leki blokujące układ RAA. Należy mieć jednak na względzie ograniczenie stosowania tych leków u młodych kobiet w okresie rozrodczym.

Krążenie hiperkinetyczne, tachykardia i objawy aktywacji współczulnego układu nerwowego stanowią często o wyborze β-adrenolityku jako leku I rzutu. Wytyczne brytyjskie wśród wskazań do leczenia β-adrenolitykami wskazują właśnie młody wiek chorych, aktywację układu współczulnego oraz okres rozrodczy u kobiet. ⁵

Wykluczenie nadciśnienia wtórnego

Mimo powszechnego przekonania, że u młodych pacjentów częstość występowania wtórnych postaci nadciśnienia jest wyższa niż u osób w wieku średnim czy podeszłym, trzeba mieć na względzie, że z wiekiem częstość nadciśnienia istotnie wzrasta, a co za tym idzie – rośnie także liczba chorych z nadciśnieniem wtórnym. Nie tylko wiek wystąpienia nadciśnienia tętniczego wpływa na prawdopodobieństwo jego wtórnej postaci, lecz także ciężkość choroby i jej oporność na leczenie.

Nie istnieje jednolity panel badań, których wykonanie jest niezbędne u młodej osoby z nadciśnieniem tętniczym. W tej grupie wiekowej obowiązują takie same ogólne zasady dotyczące badań podstawowych i zalecanych jak u osób w średnim wieku. Uwzględniając wyniki badania podmiotowego, przedmiotowego i badań podstawowych, można ocenić prawdopodobieństwo nadciśnienia wtórnego i zdecydować o dalszej diagnostyce specjalistycznej.

Wywiad u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym powinien obejmować informacje wskazujące na charakter objawowy nadciśnienia, występowanie czynników ryzyka, chorób współistniejących oraz ustalenie czynników rodzinnych i środowiskowych mających znaczenie w wyborze postępowania. Od każdego pacjenta należy uzyskać dane na temat znanego czasu trwania choroby, najwyższych wartości ciśnienia tętniczego, jego leczenia farmakologicznego z tolerancją poszczególnych klas leków, wartości ciśnienia podczas terapii i charakteru nadciśnienia.

Warto zwrócić uwagę na rzadkie, ale typowe dla poszczególnych postaci wtórnego nadciśnienia objawy lub grupy objawów, jak gwałtowne wzrosty ciśnienia z tachykardią, blednięciem skóry, potami i bólami głowy (guz chromochłonny) czy epizody tężyczki i osłabienia mięśni, wielomocz, parestezje (hiperaldosteronizm), brak uczucia wypoczynku po nocnym odpoczynku, trudności w koncentracji i senność w ciągu dnia, chrapanie, zwłaszcza u osób otyłych (zespół obturacyjnego bezdechu nocnego), zaburzenia miesiączkowania, polidypsja, poliuria, osłabienie mięśni, otyłość (zaburzenia wydzielania kortyzolu) itp.

Informacje uzyskane od pacjenta powinny także dotyczyć występowania chorób współistniejących jako potencjalnych przyczyn nadciśnienia wtórnego (choroby nerek, choroby układowe) oraz ewentualnych jego powikłań (objawy choroby wieńcowej, miażdżycy tętnic obwodowych, niewydolności serca, choroby neurologiczne – przebyty udar lub przejściowy atak niedokrwienny).

Niezwykle ważną, a często pomijaną kwestią jest staranne zebranie wywiadu ginekologicznego, w czasie którego należy uzyskać informacje na temat stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych, przebiegu ciąży czy zaburzeń cyklu menstruacyjnego.

W diagnostyce osób młodych z nadciśnieniem tętniczym należy zwrócić uwagę na kilka kwestii, takich jak:

• leczenie doustnymi lekami antykoncepcyjnymi u kobiet
• używki, narkotyki czy leki anaboliczne
• zwężenie tętnicy nerkowej na podłożu dysplazji włóknisto-mięśniowej u kobiet
• ocena ewentualnego współistnienia choroby układowej u kobiet.

Zazwyczaj wzrost ciśnienia tętniczego podczas przyjmowania doustnej antykoncepcji jest niewielki, ale nawet u 5% kobiet stosujących tę metodę może z jej powodu rozwinąć się nadciśnienie tętnicze. ^{6, 7} U większości pacjentek, u których doszło do wystąpienia nadciśnienia tętniczego podczas stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych, ma ono łagodny charakter i ustępuje do 6 miesięcy po odstawieniu leczenia hormonalnego. ³ Niemniej trzeba podkreślić, że wiek >35 lat oraz jednoczesne palenie tytoniu znacznie zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe u kobiet stosujących doustną antykoncepcję. Z praktycznego punktu widzenia w tej grupie pacjentek, przy braku zmian w stylu życia, należy zdecydowanie odradzać stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych.

Kobietom z łagodnym nadciśnieniem tętniczym, które rozpoznano w trakcie przyjmowania leków antykoncepcyjnych, można zaproponować odstawienie terapii i ewentualną zamianę na inną oraz samodzielne pomiary ciśnienia w warunkach domowych, a po kilku miesiącach ponowną weryfikację rozpoznania nadciśnienia tętniczego (pierwotne czy polekowe). Drugą metodą postępowania (zwłaszcza jeśli takie są preferencje pacjentki) jest wprowadzenie terapii przeciwnadciśnieniowej (w pierwszej kolejności diuretyków) i kontynuowanie stosowania doustnej antykoncepcji pod warunkiem uzyskania kontroli ciśnienia i przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym. U kobiet z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i złą kontrolą ciśnienia konieczne jest leczenie przeciwnadciśnieniowe i odstawienie antykoncepcji hormonalnej.

Prawidłowe odpowiedzi: 1. c, 2. c, 3. d, 4. b