Nietypowa przyczyna bólu kostnego u 44-letniej kobiety

także o przebytym przed rokiem samoistnym pęknięciu kości prawego śródstopia.

Rycina 1. Zmiana skórna o charakterze café au lait w lewej okolicy lędźwiowej

Badaniem fizykalnym stwierdzono miernie nasilony hirsutyzm, obecność plam o charakterze café au lait – największej na powłokach skórnych lewej okolicy lędźwiowej (ryc. 1), wyczuwalne zgrubienie końców mostkowych I i II prawego żebra, asymetrię klatki piersiowej, ograniczenie rotacji w stawach biodrowych – zwłaszcza prawym, krótszą od prawej o około 2 cm lewą kończynę dolną i lewowypukłą skoliozę odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

W wynikach badań laboratoryjnych wykonanych ambulatoryjnie nie wykazano wzrostu parametrów ostrej fazy (białko C-reaktywne [CRP] – 1,05 mg/l, OB – 12 mm/h) ani zmian w obrazie morfotycznym krwi: liczba leukocytów [WBC – white blood cells] – 6 × 10 ³ /μl, liczba erytrocytów [RBC – red blood cells] – 4,58 × 10 ⁶ /μl, liczba płytek krwi [PLT – platelets] – 232 × 10 ³ /μl. W rentgenogramie klatki piersiowej stwierdzono obecność smużystego zagęszczenia miąższu płucnego w prawym polu podobojczykowym i szczycie płuca prawego, rozdęcia i nierówne obrysy żeber I i II po prawej stronie. Ze względu na obecność zmian radiologicznych w prawym płucu lekarz podstawowej opieki zdrowotnej skierował pacjentkę na oddział chorób płuc.

W szpitalu dodatkowo wykonano badanie ultrasonograficzne zmian obejmujących I i II prawe żebro i wykluczono potrzebę wykonania badania patomorfologicznego. W tomografii komputerowej klatki piersiowej uwidoczniono zmiany osteolityczne w trzonach kręgów piersiowych oraz w żebrach po prawej stronie klatki piersiowej, płuca bez zmian ogniskowych, struktury śródpiersia i duże naczynia śródpiersia prawidłowe, oskrzela drożne bez cech zwężenia oraz węzły chłonne śródpiersia i płuc bez cech limfadenopatii. U pacjentki wykluczono guza prawego płuca. Zalecono zgłoszenie się do poradni ortopedycznej.

Konsultujący ortopeda zalecił dalszą diagnostykę w warunkach oddziału ortopedii, gdzie wykonano badania rentgenowskie i otwartą biopsję 1/3 bliższej prawej kości udowej. W badaniach RTG wykazano zmiany o mieszanym charakterze osteosklerotycznym i osteolitycznym, mogących odpowiadać dysplazji, w końcu bliższym prawej kości udowej, kręgu L3 kręgosłupa oraz I kości prawego śródstopia. Uwidoczniono asymetrię w wysokości ustawienia bioder, z pogrubieniem kości (ryc. 2).

Rycina 2a. Obraz RTG odcinka lędźwiowego kręgosłupa przedstawia różnorodne, plamiste obszary lityczne i sklerotyczne

Rycina 2b. Obraz RTG miednicy przedstawia różnorodne, plamiste obszary lityczne i sklerotyczne

Pacjentka skierowana została do zakładu medycyny nuklearnej w celu wykonania scyntygrafii układu kostnego. Badanie scyntygraficzne całego ciała wykonano przy zastosowaniu radiofarmaceutyku wiążącego się z komponentem mineralnym macierzy kostnej – metylenodifosfonianu (MDP) znakowanego radioizotopem ^99mTc o aktywności promieniotwórczej 750 MBq, podanym i.v. Uwidoczniono rozsiane, ogniskowe zwiększenie gromadzenia radiofarmaceutyku: w kościach czaszki, żebrach, kręgosłupie, końcu bliższym kości udowej i kości piszczelowej oraz w kościach śródstopia. Wszystkie opisywane zmiany zlokalizowane były na prawo od linii pośrodkowej ciała pacjentki. Ponadto stwierdzono łukowate wygięcie prawej kości piszczelowej, będące najprawdopodobniej wynikiem osłabienia i przeciążenia zmienionej chorobowo kości, skrócenie lewej kończyny dolnej oraz skoliozę lewowypukłą odcinka lędźwiowego kręgosłupa (ryc. 3).

Rycina 3. Scyntygrafia układu kostnego wykonana 2 godziny po podaniu radiofarmaceutyku ^99mTc-MDP. Widoczne liczne rozsiane ogniska hipermetaboliczne zlokalizowane prawostronnie w czaszce, żebrach, miednicy i kończynie dolnej

Pozostałe badania laboratoryjne wykazały hipofosfatemię (P w surowicy – 0,78 mmol/l, norma 0,87-1,45 mmol/l) przy prawidłowym stężeniu wapnia całkowitego w surowicy (2,24 mmol/l, norma 2,15-2,57 mmol/l) oraz podwyższone stężenie fosfatazy zasadowej (184 j.m./l, norma 37-123 j.m./l).

Ustalenie przyczyny bólów kostnych nie zawsze jest łatwe i wymaga ścisłej współpracy lekarza rodzinnego lub internisty z reumatologiem, radiologiem, ortopedą, neurologiem, endokrynologiem i nierzadko medykiem nuklearnym. Niezbędnym narzędziem diagnostycznym stają się również badania obrazowe, w tym scyntygrafia kości.

Na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego oraz badań dodatkowych u pacjentki można podejrzewać:

1. chorobę nowotworową z przerzutami do układu kostnego

2. chorobę Pageta

3. choroby metaboliczne przebiegające z przyspieszonym obrotem kostnym (nadczynność przytarczyc, osteomalacja)

4. zespół McCune’a-Albrighta (MAS).

NOWOTWÓR Z PRZERZUTAMI DO UKŁADU KOSTNEGO

Uogólnione bóle kostne mogą być wywołane obecnością przerzutów nowotworowych do układu kostnego. Nowotworami, którym najczęściej towarzyszy rozsiew zmian do kości, są rak stercza i rak piersi, rzadziej: rak płuca, nerki, narządów rodnych u kobiet. Układ kostny może być zajęty procesem rozrostowym również w przebiegu innych nowotworów złośliwych. W raku stercza zmiany przerzutowe mają najczęściej charakter osteosklerotyczny, w innych nowotworach mogą mieć charakter mieszany bądź wyłącznie osteolityczny. Zmiany przerzutowe lokalizują się najczęściej w szkielecie osiowym: w kręgosłupie, żebrach, miednicy, rzadziej w czaszce i kończynach.

Badanie scyntygraficzne z zastosowaniem ^99mTc-MDP odgrywa istotną rolę w przypadku podejrzenia przerzutów do kości. Jest metodą niezwykle czułą (97% vs. 50% – klasyczne badanie radiologiczne) ze względu na czynnościowy charakter scyntygrafii, obrazującej metabolizm kostny, który jest zwiększony jeszcze zanim dojdzie do strukturalnej przebudowy kości. Dodatkowo jest to badanie bezpieczne, umożliwiające ocenę całego ciała przy stosunkowo niskiej dawce promieniowania jonizującego pochłoniętej przez organizm.

W obrazie scyntygraficznym stwierdza się pojedyncze lub mnogie rozsiane ogniska zwiększonego gromadzenia radiofarmaceutyku.

CHOROBA PAGETA

Etiologia tej przewlekłej choroby pozostaje nieznana. Występuje najczęściej po 40 r.ż., częściej u mężczyzn. Może przebiegać jedno- lub wieloogniskowo. Związana jest ze zwiększoną czynnością osteoklastów i osteoblastów, a w następstwie tego – ze wzmożoną przebudową kości, prowadzącą do zniekształceń, a niekiedy złamań. W obszarze objętym procesem patologicznym wzrasta prawdopodobieństwo wystąpienia mięsaka. Najczęstsze miejsca występowania ognisk chorobowych to: czaszka, miednica, kręgi oraz kość udowa i piszczelowa. Chorobie towarzyszy ból kości o różnym stopniu nasilenia. W badaniach laboratoryjnych w surowicy stwierdza się zwiększenie stężenia fosfatazy zasadowej i stężenia wapnia, a w moczu – wzmożone wydalanie hydroksyproliny. W chorobie Pageta w badaniu radiologicznym stwierdza się obraz tzw. homogenizacji struktury kostnej bądź zmian o charakterze ograniczonej osteoporozy. Kość ulega pogrubieniu i łukowatemu odkształceniu, a szpik kostny zwłóknieniu. W badaniu scyntygraficznym, które również w tym wskazaniu jest bardziej czułe niż badania radiologiczne, stwierdza się rozsiane ogniska wzmożonego gromadzenia radioznacznika, mogące przypominać obraz przerzutów do kości, z tym że lokalizacja zmian odpowiada zmianom kostnym stwierdzanym w badaniu przedmiotowym. W rozpoznaniu różnicowym pomocny jest również wynik biopsji kości. ¹

CHOROBY METABOLICZNE Z PRZYSPIESZONYM OBROTEM KOSTNYM

W chorobach metabolicznych przebiegających z przyspieszonym obrotem kostnym w badaniu scyntygraficznym układu kostnego stwierdza się zwiększenie gromadzenia znacznika w obrębie osiowego układu kostnego, szczególnie kręgosłupa i czaszki, znacznie zmniejszone gromadzenie znacznika w obrębie nerek, które niekiedy stają się całkiem niewidoczne („superscan”), oraz intensywne gromadzenie radioizotopu na połączeniach kostno-chrzęstnych (m.in. mostka – objaw „krawata”).

Pierwotna nadczynność przytarczyc

Do pierwotnej nadczynności przytarczyc dochodzi w przebiegu pojedynczego gruczolaka lub mnogich gruczolaków przytarczyc, przerostu gruczołów przytarczycznych bądź raka przytarczyc. Nadczynność przytarczyc może być składową zespołu mnogich nowotworów gruczołów endokrynnych (MEN I lub II).

W badaniach laboratoryjnych w surowicy stwierdza się podwyższenie stężenia parathormonu (PTH), hiperkalcemię oraz hipofosfatemię. Dodatkowo stwierdza się często hiperkalciurię oraz hiperfostaturię.

W obrazie klinicznym dominują zaburzenia ze strony układu moczowego (kamica nerek), układu kostnego (osteopenia, bóle kostne) oraz układu pokarmowego (zaparcia, zmniejszenie masy ciała spowodowane zmniejszeniem łaknienia, choroba wrzodowa, zapalenie trzustki). ²

Zmiany opisywane w układzie kostnym spowodowane są pobudzeniem osteoklastów, a w następstwie również osteoblastów. Stwierdza się zwiększony obrót kostny, z przewagą osteolizy. Laboratoryjnie zmianom kostnym towarzyszy zwiększenie stężenia fosfatazy zasadowej w surowicy oraz hydroksyproliny w moczu.

W badaniach radiologicznych stwierdza się uogólnioną osteopenię, ogniska osteolityczne, niekiedy obserwuje się obraz „matowego szkła”.

Badania scyntygraficzne wykazują równomiernie zwiększony wychwyt radioznacznika w układzie kostnym, dający niekiedy obraz „superscanu”. Rzadziej obraz scyntygraficzny pozostaje prawidłowy. ³

Osteomalacja

Jest to proces chorobowy przebiegający z niedostateczną mineralizacją części gąbczastej i zbitej kości. Przyczyny tego stanu związane są najczęściej z zaburzeniami w procesie przemian witaminy D w ustroju. W naszej szerokości geograficznej najczęściej występuje niedobór witaminy D spowodowany zbyt słabym nasłonecznieniem, ale również niedostateczną podażą tej witaminy. Innymi przyczynami mogą być zaburzenia wchłaniania, choroby nerek i wątroby, zaburzenia elektrolitowe oraz rzadkie wrodzone defekty metaboliczne.

Laboratoryjnie stwierdza się hipokalcemię oraz zwiększoną aktywność fosfatazy zasadowej. W przypadku chorób nerek występuje hiperfosfatemia, natomiast u osób z towarzyszącymi przewlekłymi chorobami przewodu pokarmowego dochodzi do hipofosfatemii.

Pacjenci skarżą się na bóle kostne, badaniem przedmiotowym można stwierdzić obecność deformacji kostnych, zaburzeń chodu oraz zmniejszenie siły mięśniowej.

Radiologicznie obserwuje się uogólnioną osteoporozę, której towarzyszy ścieńczenie warstwy korowej kości długich, które ulegają odkształceniom, a niekiedy złamaniom. Obecne w miejscach zniekształceń poprzeczne przejaśnienia określane są mianem stref Loosera, a uogólnione zmiany tego typu noszą nazwę zespołu Milkmanna.

W scyntygrafii kości stwierdza się, poza wyżej wymienionym objawami chorób metabolicznych, zmiany o charakterze tzw. pseudozłamań, rzadko widocznych i opisywanych w badaniach radiologicznych. Zmiany te mogą być błędnie interpretowane jako przerzuty do kości, jednak całościowy obraz jest typowy dla osteomalacji.

ZESPÓŁ McCUNE’A-ALBRIGHTA

Pierwotnie zespół McCune’a-Albrighta (MAS – McCune-Albright syndrom) był definiowany jako triada objawów: wieloogniskowa dysplazja włóknista (FD – fibrous dysplasia), występowanie na skórze plam typu café au lait (o zabarwieniu kawy z mlekiem) i przedwczesnego dojrzewania płciowego (PP – precocious puberty). Uznano jednak, że dysplazji włóknistej oraz plamom café au lait może towarzyszyć wiele innych problemów endokrynologicznych, takich jak: nadczynność tarczycy, nadnerczy czy nadmiar hormonu wzrostu. Stopień nasilenia zmian związanych z poszczególnymi komponentami zespołu może być osobniczo zmienny. Przykładowo, duże zmiany w kościach (z zaburzeniami hormonalnymi lub bez nich) mogą być związane z minimalną chorobą skóry i na odwrót. Podczas gdy MAS jest bardzo rzadkim zespołem, dysplazja włóknista dotyczy większej liczby chorych. Może mieć przebieg jednoogniskowy (70%) lub wieloogniskowy (30%). Bardzo rzadko stwierdza się przedwczesne dojrzewanie płciowe w połączeniu ze zmianami typu café au lait, przy nieobecności dysplazji włóknistej (1%). Dysplazja włóknista jest najczęstszym elementem MAS. ^{4, 5}

Dysplazja włóknista jest to nienowotworowe zaburzenie dojrzewania i przebudowy tkanki kostnej. Istotą schorzenia jest transformacja tkanki kostnej na włóknistą w jednym lub wielu miejscach szkieletu. Przyczyną choroby jest mutacja punktowa genu GNAS1 (długie ramię chromosomu 20) w trakcie rozwoju płodowego. ⁶ GNAS1 koduje białko G, które za pośrednictwem cAMP warunkuje przekazywanie bodźca hormonalnego do wnętrza komórki. Na skutek mutacji dochodzi do stałej aktywacji cyklazy adenylowej i autonomicznej aktywności hormonalnej. Komórki ulegające mutacji we wczesnym okresie rozwoju embrionalnego (postzygotycznym), przed stadium gastruli, wędrują do tkanek pochodzących ze wszystkich 3 listków zarodkowych: ektodermy, mezodermy i endodermy, co prowadzi do mozaicyzmu komórkowego. Następstwem tych mutacji po urodzeniu są wielonarządowe objawy kliniczne. Mutacja genu nie jest dziedziczona.

W wyniku mutacji GNAS1 powstają nieprawidłowe osteoblasty, które są przyczyną nadmiernego wzrostu tkanki kostnej o zaburzonej architekturze. Nieprawidłowy wzrost komórek kostnych trwa skrycie przez wiele lat i bywa najczęściej rozpoznawany w dwóch pierwszych dekadach życia. Dysplazja włóknista może pojawić się w każdej kości szkieletu. Zwykle dotyczy kości długich, żeber i czaszki i prowadzi do osłabienia kości oraz podatności na złamania i zniekształcenia. Deformacje kości często dominują po jednej stronie ciała.

W badaniach radiologicznych stwierdza się umiarkowane rozdęcie kości ze znacznym ścieńczeniem warstwy korowej, bez odczynu okostnowego. Naprzemiennie występują zmiany osteolityczne i osteosklerotyczne. Obraz tkanki patologicznej może mieć charakter „matowego szkła”. W zaawansowanej postaci może dojść do wygięcia zmienionych chorobowo kości długich, co daje obraz „kija pasterskiego”.

W badaniu scyntygraficznym obszar kości dotknięty dysplazją włóknistą charakteryzuje się intensywnie zwiększonym gromadzeniem radiofarmaceutyku z powodu nasilonego metabolizmu kostnego wynikającego z przekrwienia i zwiększonej aktywności osteoblastów w zmienionej chorobowo kości. Standardowo wykonywany skan całego ciała umożliwia wykrycie wszystkich ognisk choroby. ^{7, 8}

W badaniach laboratoryjnych stwierdza się zwiększone stężenie fosfatazy zasadowej w surowicy, związane ze zwiększonym obrotem kostnym, oraz hipofosfatemię, spowodowaną bliższą tubulopatią, często towarzyszącą nadmiernej aktywacji osteoblastów. ⁹

Plamy na skórze typu café au lait często mogą być pierwszym objawem choroby. Powstawanie plam od jasnobrązowych do ciemnobrązowych jest stymulowane przez hormon stymulujący melanocyty (MSH). Występowanie plam często dotyczy jednego segmentu lub jednej strony ciała i nie przekracza linii pośrodkowej ciała. Granice plam są zwykle poszarpane, w przeciwieństwie do równych obrysów zmian stwierdzanych w przebiegu neurofibromatozy. ^{4, 5}

PODSUMOWANIE

Na podstawie obrazu klinicznego, wyników badań laboratoryjnych oraz zmian opisywanych w badaniach obrazowych, a zwłaszcza ich jednostronnego występowania, rozpoznano u pacjentki wieloogniskową dysplazję włóknistą. Wynik biopsji cienkoigłowej potwierdził rozpoznanie.

W związku z występującymi u pacjentki na skórze zmianami typu café au lait oraz miernie nasilonym hirsutyzmem wstępnie rozpoznano zespół McCune’a-Albrighta. W celu diagnostyki możliwych współistniejących endokrynopatii pacjentkę skierowano na oddział endokrynologii, gdzie nie wykazano pierwotnych zaburzeń endokrynologicznych dotyczących czynności gruczołów wydzielania wewnętrznego (tarczycy, nadnerczy, jajników, przysadki). Pacjentce zaproponowano konsultację w poradni genetycznej oraz badanie w kierunku mutacji genu GNAS1. Wyniki tego badania są w trakcie opracowywania.