Badania przesiewowe w kierunku niedoboru witaminy D (rekomendacje US Preventive Services Task Force)

zalecane jako element terapii, oraz kobiet niebędących w ciąży. Zdaniem ekspertów USPSTF dostępne dane są niewystarczające, aby rekomendować wykonywanie badań w kierunku niedoboru witaminy D w opisanej populacji (tab. 1).

Tabela 1. Badania przesiewowe w kierunku niedoboru witaminy D u osób dorosłych (USPSTF, 2015)

Zalecenia sformułowano na podstawie wyników systematycznego przeglądu prac poświęconych badaniom przesiewowym w kierunku niedoboru witaminy D, przeprowadzonego przez LeBlanc i wsp. (2015 r.). Autorzy wskazują, że nie ma prac oceniających wpływ na wyniki kliniczne prowadzenia badań przesiewowych w kierunku niedoborów witaminy D w porównaniu z ich niewykonywaniem. Terapia witaminą D wpływała na zmniejszenie śmiertelności, wpływ ten jednak nie występował po wykluczeniu z badań osób starszych przebywających w domach opieki. Suplementacja witaminy D była również związana ze zmniejszeniem ryzyka przynajmniej jednego upadku, ale nie wpływała na występowanie złamań. Wyniki badań dotyczących wpływu witaminy D na ryzyko rozwoju nowotworów, cukrzycy typu 2, funkcjonowanie fizyczne i psychospołeczne były niejednoznaczne. Terapia witaminą D nie powodowała poważnych działań niepożądanych. Ostatecznie autorzy stwierdzają, że suplementacja witaminy D u osób, u których nie występują objawy jej niedoboru, może wpływać na zmniejszenie ryzyka zgonu (u osób starszych przebywających w domach opieki) oraz ryzyka upadków, ale nie złamań.

Autorzy rekomendacji USPSTF z 2015 r. wskazują ponadto, że nie uzgodniono definicji niedoboru witaminy D, dlatego nie można określić jego progu. W danych przeanalizowanych przez USPSTF wykorzystywano różne punkty odcięcia. Podczas prac nad rekomendacjami przyjęto, że niedobór witaminy D odnosi się do stężenia 25(OH)D w surowicy <30 ng/ml (75 nmol/l) w badaniach populacyjnych oraz <20 ng/ml (50 nmol/l) w badaniach wybranych grup ludności. Ze względu na brak definicji niedoboru witaminy D określenie jego częstości jest trudne. Zależnie od przyjętego punktu odcięcia częstość ta w różnych badaniach wynosi od 19% do 77%. Eksperci podkreślają, że wpływ stężenia witaminy D w surowicy na zdrowie również jest trudny do ustalenia. Zgodnie z dostępnymi wynikami badań małe jej stężenie ma związek z większym ryzykiem złamań, upadków, pogorszenia funkcjonowania, wystąpienia niektórych nowotworów, cukrzycy, chorób układu krążenia, depresji oraz śmierci. Niemniej obserwacje różnią się w zależności od przyjętego punktu odcięcia wykorzystywanego do definiowania małego stężenia witaminy D oraz w zależności od ocenianej subpopulacji. Na przykład w populacji Afroamerykanów paradoksalnie częstość złamań jest mniejsza pomimo małego stężenia 25(OH)D w surowicy niż w populacji białych Amerykanów.

Gdyby udało się ustalić próg stężenia 25(OH)D w surowicy definiujący jej deficyt oraz wystandaryzować metody diagnostyczne, to możliwe stałyby się badania przesiewowe w kierunku niedoboru witaminy D oraz terapia zapobiegająca jego negatywnym skutkom zdrowotnym. Dostępne dane nie są jednak wystarczające do określenia, czy skrining oraz terapia bezobjawowego niedoboru witaminy D mają wpływ na poprawę parametrów klinicznych u dorosłych osób nieprzebywających w domach opieki.

Zagrożenia

Autorzy rekomendacji USPSTF z 2015 r. wskazują, że ze względu na niejednoznaczną definicję punktu odcięcia dla niedoboru witaminy D oraz brak standaryzacji testów diagnostycznych może dochodzić albo do błędnego rozpoznawania niedoboru witaminy D prowadzącego do niepotrzebnej terapii, albo nierozpoznania niedoboru prowadzącego do zaniechania terapii.

Rzadkim, ale możliwym następstwem podawania doustnych preparatów witaminy D są: hiperkalcemia, hiperfosfatemia, zaburzenia funkcji parathormonu oraz hiperkalciuria. Warto zaznaczyć, że stężenie 25(OH)D w surowicy definiowane jako toksyczne (>200 ng/ml, tj. >500 nmol/l) jest wielokrotnie większe niż stężenie uważane za właściwe. Podawanie witaminy D z wapniem zwiększa ryzyko kamicy nerkowej, choć sama witamina D prawdopodobnie nie wpływa na to ryzyko. Generalnie doustna terapia witaminą D nie wydaje się powodować poważnych zagrożeń zdrowotnych. Z kolei zwiększona ekspozycja na promienie słoneczne może zwiększać ryzyko wystąpienia raka skóry, dlatego zasadniczo nie jest rekomendowana w terapii niedoborów witaminy D.

Ocena ryzyka niedoboru witaminy D

Chociaż dane potwierdzające zasadność badań przesiewowych w kierunku niedoboru witaminy D są niewystarczające, to można wskazać czynniki zwiększające ryzyko niedoboru. Ryzyko takie zwiększają: dieta uboga w witaminę D, zaburzenia wchłaniania witaminy D, brak ekspozycji lub mała ekspozycja na promieniowanie słoneczne. Innymi czynnikami mniejszego stężenia 25(OH)D w surowicy są otyłość i ciemna karnacja. Nie wyjaśniono jednak, czy małe stężenie 25(OH)D w surowicy odzwierciedla rzeczywisty niedobór witaminy D i ma związek z pogorszeniem parametrów klinicznych. Otyłość prowadzi do większej sekwestracji witaminy D w tkance tłuszczowej, ale witamina wciąż może być biodostępna. Ciemna karnacja zmniejsza wytwarzanie witaminy D w skórze pod wpływem promieniowania UVB.

U Afroamerykanów małe stężenie 25(OH)D w surowicy jest 2-9 razy częstsze niż u białych Amerykanów, a u ludności pochodzenia latynoskiego 2-3 razy częstsze. Badania wskazują, że pomimo mniejszego stężenia 25(OH)D w surowicy u Afroamerykanów jej biodostępność nie musi być mniejsza. Autorzy niektórych publikacji wskazują również, że osoby starsze oraz kobiety znajdują się w grupie większego ryzyka niedoboru witaminy D, wyniki te jednak nie są jednoznaczne.

Testy przesiewowe

Obecnie stosuje się różne testy oceniające stężenie 25(OH)D w surowicy. Ich dokładność i specyficzność są jednak nieznane ze względu na brak badań spełniających międzynarodowe standardy. Z tego względu wyniki uzyskane różnymi metodami albo w różnych laboratoriach stosujących tę samą metodę mogą się różnić. Ponadto nie ma pewności, czy wartości referencyjne stosowane w laboratoriach są odpowiednie dla wszystkich grup etnicznych.

Inne zalecenia USPSTF

Upadki

Autorzy zaleceń USPSTF z 2012 r. rekomendują regularne ćwiczenia fizyczne oraz suplementację witaminy D w celu zapobiegania upadkom w populacji osób po 65 r.ż. nieprzebywających w domach opieki, które znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka ich wystąpienia. Korzyści z podawania witaminy D są widoczne po 12 miesiącach jej przyjmowania w dawce 600 j.m./24 h przez osoby w wieku 51-70 lat i w dawce 800 j.m./24 h przez osoby po 70 r.ż. Skuteczność krótszej suplementacji nie jest znana. Powyższe rekomendacje powstały na podstawie przeglądu prac dotyczących zapobiegania upadkom w populacji osób dorosłych Michaela i wsp. (2010 r.).

Choroby układu krążenia i nowotwory

W rekomendacjach USPSTF, które opublikowano w 2014 r., znalazło się twierdzenie, że nie ma wystarczających danych, aby zalecać suplementację multiwitaminową w prewencji chorób układu krążenia i nowotworów, podobnie nie rekomenduje się suplementacji betakarotenu i witaminy E w zapobieganiu nowotworom (Moyer, 2014). Przeprowadzony przez USPSTF w 2013 r. systematyczny przegląd prac poświęconych suplementacji witaminowo-mineralnej (w tym witaminy D) w prewencji schorzeń układu krążenia i nowotworów wykazał, że liczba badań dotyczących suplementacji witaminy D jest niewielka (5 badań kohortowych), a ich wyniki nie wskazują, aby podawanie witaminy D wpływało na umieralność z powodu schorzeń układu krążenia, częstość występowania nowotworów, umieralność z powodu chorób nowotworowych oraz umieralność ogólną.

Wpływ łącznego podawania witaminy D i wapnia oceniano w dwóch pracach. W jednej z nich, w której badano częstość występowania incydentów sercowych, nie stwierdzono wpływu suplementacji. W obu oceniano wpływ witaminy D na występowanie nowotworów – w jednym badaniu stwierdzono brak wpływu, a w drugim, w którym uczestniczące kobiety miały niskie stężenie 25(OH)D w surowicy – że taka suplementacja wpływa na zmniejszenie ryzyka rozwoju nowotworów w ciągu 4 lat (Fortmann i wsp. 2013a, Fortmann i wsp. 2013b).

Witamina D a złamania

USPSTF w rekomendacjach (Moyer, 2013) dotyczących suplementacji witaminy D i wapnia w celu zapobiegania złamaniom u osób dorosłych ocenia, że obecnie dostępne dane są niewystarczające, by określić korzyści i zagrożenia zdrowotne z łącznego podawania witaminy D i wapnia w prewencji pierwotnej złamań u kobiet przed menopauzą i u mężczyzn. Ponadto zaznaczono, że nie ma wystarczających dowodów na skuteczność suplementacji witaminy D w dawce >400 j.m./24 h oraz wapnia w dawce >1000 mg/24 h w pierwotnej prewencji złamań u kobiet nieprzebywających w domach opieki. W rekomendacjach nie zaleca się również uzupełniania witaminy D w dawce ≤400 j.m./24 h oraz wapnia w dawce ≤1000 mg w pierwotnej prewencji złamań u kobiet po menopauzie niebędących w domach opieki. Te zalecenia odwołują się do publikacji Chung i wsp. (2011 r.), którzy dokonali przeglądu prac i metaanalizy badań dotyczących przyjmowania witaminy D samej lub łącznie z wapniem w prewencji złamań. Stwierdzono w niej, że podawanie samej witaminy D nie zmniejsza ryzyka złamań, a podawanie łącznie z wapniem wpływa na zmniejszenie tego ryzyka, zwłaszcza w populacji osób starszych przebywających w domach opieki. Wpływ ten był słabszy u osób starszych niemieszkających w domach opieki. Niezależnie Reid i wsp. (2013 r.) na podstawie systematycznego przeglądu prac i metaanalizy doszli do wniosku, że powszechne stosowanie witaminy D w prewencji osteoporozy w grupie osób po 50 r.ż. nieprzebywających w domach opieki i bez czynników ryzyka jej niedoboru wydaje się nieuzasadnione. Również Avenell i wsp. (2014 r.) w systematycznym przeglądzie prac stwierdzają, że przyjmowanie samej witaminy D nie zmniejsza częstości złamań u kobiet po menopauzie i u starszych mężczyzn, a jej przyjmowanie łącznie z wapniem może wpływać na zmniejszenie częstości złamań. Jednak łączne podawanie tych dwu substancji może spowodować dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego i choroby nerek. Silk i wsp. (2015 r.) wskazują, że niewiele danych potwierdza pozytywny wpływ łącznego podawania witaminy D i wapnia zdrowym starszym mężczyznom w celu poprawy BMD.

Zalecenia Institute of Medicine

Autorzy rekomendacji USPSTF (2015 r.) zaznaczają, że stężenie witaminy D w surowicy może również zwiększyć ekspozycja na promieniowanie UVB, ale na jej efektywność wpływają różne czynniki: szerokość geograficzna, pora roku, pora dnia, karnacja, stopień zasłonięcia skóry przez ubranie, stosowanie kremów z filtrami przeciwsłonecznymi. Zasadniczo jednak zwiększona ekspozycja na promieniowanie słoneczne jako metoda zapobiegania niedoborom witaminy D nie jest rekomendowana ze względu na wzrost ryzyka raka skóry.

Normy podaży witaminy D określono na podstawie zaleceń Institute of Medicine (IOM, 2011):

• w populacji niemowląt do 1 r.ż. – wystarczające spożycie (AI – adequate intake) wynosi 10 μg/24 h (400 j.m./24 h)
• w populacji od 1 do 70 r.ż. oraz kobiet ciężarnych i karmiących – średnie zapotrzebowanie w grupie (EAR – estimated average requirement) wynosi 10 μg/24 h (400 j.m./24 h), a zalecane dzienne spożycie (RDA – recommended daily allowance) – 15 μg/24 h (600 j.m./24 h)
• w populacji osób po 70 r.ż. – EAR wynosi 10 μg/24 h (400 j.m./24 h), a RDA 20 μg/24 h (800 j.m./24 h).

Eksperci IOM zaznaczają, że ryzyko niedoboru witaminy D i zmniejszenia BMD pojawia się przy stężeniu 25(OH)D <12 ng/ml (30 nmol/l), a u części osób nawet przy stężeniu 12-20 ng/ml (30-50 nmol/l). Prawidłowe stężenie 25(OH)D dla całej populacji wynosi ≥20 ng/ml (≥50 nmol/l). Zapewnienie zalecanego dziennego spożycia witaminy D zapobiega jej deficytowi u 97,5% osób, jest bezpieczne oraz pozwala na utrzymanie stężenia 25(OH)D w surowicy krwi >20 ng/ml.

Ponadto eksperci IOM (2011 r.) są zdania, że dane, które potwierdzałyby zmniejszenie ryzyka rozwoju przewlekłych chorób innych niż choroby układu szkieletowego, są niejednoznaczne i nie wykazują związków przyczynowych. Wydaje się, że zarówno zbyt małe, jak i zbyt wysokie stężenie witaminy D ma związek z ryzykiem wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, zwapnień w naczyniach krwionośnych, upadków, zespołu słabości, nowotworu trzustki i ogólnej umieralności. Oznacza to, że najmniejsze jest ryzyko rozwoju chorób u osób z umiarkowanym stężeniem 25(OH)D w surowicy, a największe u osób z małym i z dużym stężeniem. Nie potwierdzono jednoznacznie, aby stężenie >30 ng/ml było związane z większymi korzyściami zdrowotnymi. Z kolei stężenie >50 ng/ml uznano za prawdopodobnie niebezpieczne. Ze względu na niewystarczające dane dyskusyjne jest uznanie stężenia 25(OH)D w surowicy >20 ng/ml za niedobór i podawanie dużych dawek witaminy D. Eksperci IOM twierdzą również, że częstość niedoborów witaminy D w populacji USA jest przeszacowana (IOM, 2011; Ross i wsp. 2011).

Plejotropowe działanie witaminy D

Wpływ stężenia witaminy D na zdrowie oceniali w systematycznym przeglądzie piśmiennictwa i metaanalizie Theodoratou i wsp. (2014). Badacze analizowali zależność między stężeniem witaminy D w surowicy a 137 stanami i chorobami (m.in. układu krążenia, nerwowego, kostnego, chorobami autoimmunologicznymi, chorobami metabolicznymi, nowotworami, chorobami zakaźnymi i in.). Stwierdzili, że istnieją badania sugerujące związek między wyższym stężeniem witaminy D w surowicy a mniejszym ryzykiem rozwoju raka jelita grubego, złamań kości innych niż kręgosłupa, niskim BMD w szyjce kości udowej, chorobami układu krążenia, nadciśnieniem tętniczym, udarem mózgu, zaburzeniami poznawczymi, depresją, zespołem metabolicznym, cukrzycą typu 2, hipercholesterolemią, zaburzeniami równowagi i zaburzeniami hormonalnymi u osób z przewlekłą chorobą nerek. Ponadto stwierdzili związek między wysokim stężeniem witaminy D a większym ryzykiem upadków oraz hiperkalcemią u osób z przewlekłą chorobą nerek niewymagających dializy. Autorzy przeglądu ostatecznie doszli do wniosku, że choć prowadzono badania nad związkiem między małym stężeniem 25(OH)D w surowicy a większym ryzykiem różnych schorzeń, to nie można sformułować jednoznacznych wniosków. Zależności stwierdzone w badaniach obserwacyjnych nie były oceniane w badaniach klinicznych. Sama suplementacja witaminy D nie zwiększa BMD, jak również nie zmniejsza częstości złamań.