Diagnostyka różnicowa rumienia guzowatego

Scharakteryzował on zmiany guzowate pojawiające się częściej u kobiet.

Epidemiologia

Rumień guzowaty występuje 3-6 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn, zwykle między 20 a 40 r.ż., ale może rozwinąć się w każdym wieku. ^{1, 2} Chorobę rzadziej obserwuje się u dzieci oraz osób >70 r.ż. ^{3, 4} U dzieci rumień guzowaty występuje w równym odsetku u obu płci. Prawdopodobieństwo jego rozwoju zwiększa się wraz z częstością pojawiania się czynników wywołujących w danym środowisku (np. patogenów chorobotwórczych). Zachorowalność na rumień mieści się w granicach 0,2-0,5%. ^{1, 2}

Etiologia

Przyczyny rumienia guzowatego aż w 55% przypadków nie są znane (tzw. postać idiopatyczna). Wśród ustalonych podkreśla się udział czynników infekcyjnych, chorób współistniejących, jak również stanów fizjologicznych (np. ciąża; ryc. 1). W Polsce najczęstszą przyczyną są zakażenia paciorkowcowe (ponad 30% wszystkich przypadków. U dzieci dominują infekcje paciorkowcem grupy C). ⁵

Drugą co do częstości przyczyną jest sarkoidoza. Wprawdzie rumień guzowaty nie jest objawem patognomonicznym choroby, ale to najczęstsza zmiana obserwowana w jej przebiegu. ^{3, 4, 6, 7, 8} Czynnikiem etiologicznym mogą być również grzybice narządowe (histoplazmoza, kokcidiomykoza), rzadziej grzybice powierzchowne. ⁹

Rycina 1. Etiologia rumienia guzowatego

Częstą przyczyną rumienia guzowatego u dzieci jest zakażenie wirusem Epsteina-Barr (EBV), choroba zapalna jelit oraz choroba kociego pazura. ^{3, 4, 6, 7, 10} Zmiany guzowate współwystępują u 10% chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG), chorobą Leśniowskiego-Crohna oraz po by-passach jelitowych (zespół ślepej pętli). ¹¹ Rumień guzowaty stwierdza się również w przebiegu zapalenia naczyń. Obserwuje się go u 50% pacjentów z chorobą Behçeta. ¹²

W przeszłości rumień guzowaty opisywano najczęściej przy zakażeniu prątkiem gruźlicy. ¹³ W literaturze istnieją doniesienia wskazujące na rozwój zmian guzowatych po kontakcie z meduzą, a także jako reakcję na tatuaż kosmetyczny. ^{14, 15} W rzadkich przypadkach występuje w przebiegu miastenii gravis oraz autoimmunologicznego zapalenia tarczycy. ¹⁶

Polekowy rumień guzowaty zdarza się stosunkowo rzadko. Pojawia się po niektórych lekach (np. sulfonamidach, antybiotykach, środkach antykoncepcyjnych). Z kolei w stanach fizjologicznych rumień guzowaty może wystąpić w czasie ciąży, najczęściej w I trymestrze. ^{3, 4, 6, 7, 8}

Procesy patofizjologiczne

W wyniku działania czynnika środowiskowego (infekcje, leki) dochodzi do uruchomienia procesów immunologicznych oraz powstawania kompleksów immunologicznych w naczyniach skóry i przegrodach zrazików tłuszczowych. Z kolei krążące we krwi kompleksy immunologiczne aktywują układ dopełniacza. W rozwoju choroby odgrywa udział typ IV (opóźniony) reakcji nadwrażliwości. ^{2, 6}

Objawy kliniczne i przebieg choroby

Objawy ogólne

Mogą towarzyszyć objawom skórnym lub je wyprzedzać. Występują jednak rzadko. Symptomatologia uzależniona jest zwykle od czynnika wywołującego. Oprócz gorączki powyżej 38^°C, złego samopoczucia i osłabienia, zdarzają się bóle głowy, wymioty, biegunka, bóle brzucha, stawów oraz kaszel. Obserwuje się spadek masy ciała. W literaturze opisywane są również przypadki z zapaleniem spojówek, powiększeniem węzłów chłonnych i hepatosplenomegalią. ⁸ Najczęściej występują jednak ból i zapalenie stawów, które ustępują bez pozostawienia zmian destrukcyjnych w układzie kostnym. ^{3, 4, 6} Objawy ogólne pojawiają się rzadziej u dzieci. Jeśli się rozwiną, trwają zwykle krócej niż u dorosłych. ¹⁷

Rumień guzowaty jest jednym z objawów zespołu Löfgrena w przebiegu sarkoidozy płuc. ¹⁸ To skórny objaw zespołu opisanego w 1952 r. przez Löfgrena i Lundbacka. ¹⁹ Zespół Löfgrena występuje częściej u młodych kobiet rasy kaukaskiej. W krajach skandynawskich i Hiszpanii stanowi nawet 50% przypadków sarkoidozy. W przebiegu zespołu Löfgrena obserwuje się obustronne powiększenie węzłów chłonnych we wnękach płuc. Mogą mu towarzyszyć objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka, bóle stawowe, zapalenie naczyniówki oka. ^{3, 20} Zmiany płucne występują rzadko. U połowy chorych zwiększa się stężenie konwertazy angiotensyny (ACE – angiotensin-converting enzyme). Niekiedy jedynym objawem skórnym zespołu Löfgrena jest zapalenie w okolicy stawów skokowych. ^{3, 21} Rozpoznanie sarkoidozy u chorych z zespołem Löfgrena opiera się na obrazie klinicznym i badaniach radiologicznych (w trudnych diagnostycznie przypadkach konieczne bywa badanie histopatologiczne węzłów chłonnych). ^{3, 20} Choroba przebiega łagodnie. U 80% pacjentów zmiany stają się nieaktywne w ciągu roku od jej początku, a tylko u części rozwijają się zmiany przewlekłe. ^{3, 21} Powiększenie przywnękowych węzłów chłonnych ustępuje zwykle samoistnie przez 1-2 lata od początku choroby. Wystąpienie rumienia guzowatego wiąże się z korzystnym rokowaniem. Pojawia się on we wczesnej, ostrej sarkoidozie płuc (stadium 0 lub I) o łagodnym przebiegu. Sarkoid odmrozinowy (lupus pernio) występuje w sarkoidozie skóry trwającej powyżej 2 lat ¹⁸ , często współistnieje z sarkoidozą górnych dróg oddechowych oraz zmianami w płucach, torbielami kostnymi i zapaleniem błony naczyniowej oka. ^{3, 20} Charakteryzuje się obecnością twardych nacieków skóry nosa, policzków, warg i małżowin usznych. Ta postać sarkoidozy skóry rokuje źle, ponieważ łączy się z przewlekłą, włókniejącą postacią sarkoidozy płuc. ^{3, 21}

Zmiany skórne

Rumień guzowaty charakteryzuje się obecnością słabo odgraniczonych, czerwonych, ucieplonych guzów w tkance podskórnej. Są one bolesne podczas palpacji. ^{3, 4, 6} W miejscu reakcji zapalnej często pojawia się świąd. Zmiany występują najczęściej po stronie wyprostnej podudzi (zwykle obustronnie), ale pojedyncze ostro zapalne guzy obserwowane są również na przedramionach, ramionach, kolanach, udach, pośladkach, biodrach (rzadko), szyi i twarzy. Mają one średnicę 1-10 cm (zwykle 1-5 cm), mogą szerzyć się obwodowo i nie ulegają rozpadowi. Powstawanie zmian skórnych ma charakter nagły. Zmiany guzowate są stwardniałe, lśniące i czerwone. Początkowo mają barwę jasnoczerwoną i są w niewielkim stopniu uniesione ponad poziom skóry. Po kilku dniach stają się wypukłe i zabarwione na fioletowo. W końcowej fazie choroby ich twardość zmniejsza się. Zaczyna dominować kolor głębokiej purpury, który następnie blednie, dając obraz dużego podbiegnięcia krwawego, aż w końcu przybiera kolor żółtozielony. ^{3, 4, 6, 7, 8} Od pojawienia się pierwszych zmian skórnych aż do całkowitego ich zaniku mijają średnio 3-4 tygodnie, ale proces gojenia może trwać kilka tygodni (nawet do 6 miesięcy). Zmiany ustępują bez pozostawienia owrzodzeń oraz blizn. Zwykle przebieg jest palindromiczny, choć w literaturze opisywane są również nawroty zmian guzowatych. ¹ Nawroty są jednak rzadkie i obserwuje się je głównie u osób ze zmianami idiopatycznymi oraz po zakażeniu paciorkowcowym.

Asymetryczne objawy skórne (zwykle ograniczone do jednej kończyny) występują w przypadku wędrującego rumienia guzowatego (erythema nodosum migrans) oraz podostrego wędrującego zapalenia tkanki podskórnej (choroba Vilanovy). Histopatologicznie stwierdza się cechy charakterystyczne dla długo utrzymującego się rumienia guzowatego. ²²

Najczęstszą przyczyną rumienia guzowatego u dorosłych i dzieci są infekcje paciorkowcowe. Objawy choroby pojawiają się ok. 2-3 tygodni po infekcji gardła. W surowicy krwi obserwuje się wzrost przeciwciał przeciwko antystreptolizynie O (ASO), ale w posiewie mikrobiologicznym wydzieliny z gardła nie udaje się wykryć paciorkowców. ^{1, 23}

Badanie histopatologiczne

W przebiegu rumienia guzowatego zmiany zlokalizowane są w obrębie tkanki podskórnej. Ich cechą charakterystyczną jest zapalenie przegród łącznotkankowych rozdzielających zraziki tkanki tłuszczowej (septal panniculitis). W konsekwencji dochodzi do pogrubienia przegród międzyzrazikowych oraz nacieku zapalnego wokół drobnych naczyń żylnych. Powoduje to obrzęk wskutek przesiąkania płynu do przestrzeni okołonaczyniowych. ⁷ W przegrodach międzyzrazikowych obserwuje się nacieki z limfocytów, neutrofilów, histiocytów i eozynofilów. W miarę trwania procesu zapalnego dochodzi do włóknienia poszerzonych przegród zrazików tłuszczowych. Opisuje się ziarniniaki zawierające pojedyncze komórki olbrzymie i nabłonkowate. ^{4, 7} Zmiany w podskórnej tkance tłuszczowej mogą uciskać zraziki tłuszczowe, a nawet powodować martwicę, choć najczęściej komórki tłuszczowe nie ulegają uszkodzeniu. ²²

W przebiegu choroby nie stwierdza się zapalenia naczyń. To podstawowy czynnik różnicujący z innymi zmianami skórnymi w przebiegu zapalenia naczyń, głównie guzkowego zapalenia tętnic. ^{4, 7} Ponadto chorobę należy różnicować z chorobą Schönleina-Henocha, thrombophlebitis, ostrą pokrzywką oraz stanem po ukąszeniu przez owady i węże. ^{4, 6}

Diagnostyka

Badania diagnostyczne u chorego z rumieniem guzowatym powinny obejmować:

• zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej
• morfologię krwi
• ocenę stężenia białek ostrej fazy (białko C-reaktywne – CRP).

W zależności od podejrzenia możliwego czynnika etiologicznego należy wykonać:

• określenie miana antystreptolizyny O
• posiew wymazu z gardła
• próbę tuberkulinową
• posiew kału
• badania w kierunku infestacji pasożytniczej
• badania dermatologiczne
• badanie w kierunku chorób układowych (ANA – przeciwciała przeciwjądrowe, HLA-B27)
• biopsję tkanki podskórnej (tylko w trudnych diagnostycznie przypadkach).

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa obejmuje m.in. inne zapalenia tkanki podskórnej, zapalenia naczyń, guzkowe zapalenie tętnic, różę, rumień stwardniały oraz zapalenie żył (tab. 1).

Tabela 1. Diagnostyka różnicowa rumienia guzowatego

Leczenie

Leczenie rumienia guzowatego jest głównie zachowawcze i zależne od czynnika etiologicznego (antybiotykoterapia w przypadku infekcji bakteryjnej, leczenie przeciwpasożytnicze, jeśli istnieje podejrzenie zakażenia parazytologicznego, lub leki przeciwgruźlicze u chorych z pozytywnym testem skórnym). Ze względu na to, że rumień guzowaty jest chorobą samoograniczającą (ustępuje bez pozostawienia owrzodzeń i blizn), zwykle wystarczy zachowanie reżimu łóżkowego i leczenie miejscowe. Jeśli przyczyna jest nieznana, stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, a w przypadkach opornych – glikokortykosteroidy ogólnie. ²

Leczenie miejscowe

Leczenie miejscowe obejmuje:

• zimne, wilgotne okłady
• maści zawierające heparynoidy
• maści ze słabymi glikokortykosteroidami, np. propionianem flutykazonu lub maślanem hydrokortyzonu.

Leczenie ogólnoustrojowe

W przypadku zaawansowanych zmian skórnych oraz nasilonych objawów ogólnych można zastosować:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne w pełnej dobowej dawce, doustnie
• glikokortykosteroidy doustnie (prednizon)
• kolchicynę – w rumieniu guzowatym w przebiegu zespołu Behçeta
• hydroksychlorochinę.

W niektórych chorobach rumień guzowaty koreluje ściśle z aktywnością kliniczną podstawowej jednostki chorobowej. Tak jest w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, dlatego współistnienie choroby z rumieniem guzowatym powinno obejmować intensyfikację terapii WZJG. ^{7, 24} Lekami pierwszego wyboru są glikokortykosteroidy o działaniu ogólnoustrojowym. Przy braku efektów terapeutycznych lub w zmianach nawracających należy włączyć leczenie immunosupresyjne. Skuteczną terapią jest również leczenie biologiczne za pomocą przeciwciał anty-TNF. ^{24, 25}

W przypadku infekcji paciorkowcowej konieczne jest szybkie opanowanie procesów zapalnych w obrębie migdałków oraz prawidłowo przeprowadzone leczenie przyczynowe infekcji górnych dróg oddechowych. W leczeniu (zwłaszcza u dzieci) często stosuje się amoksycylinę z kwasem klawulanowym w połączeniu z probiotykiem oraz z lekiem przeciwhistaminowym. Na zmiany skórne można zastosować 10% maść ichtiolową.