Jak pomóc choremu z nasileniem niewydolności serca?

przewlekłej niewydolności serca.

1. Ocena parametrów życiowych i ciężkości stanu pacjenta w celu podjęcia decyzji o ewentualnym leczeniu w sali intensywnego nadzoru

Przy pierwszym kontakcie z pacjentem wskazana jest szybka ocena wydolności krążeniowej i oddechowej obejmująca:

• pomiar ciśnienia tętniczego
• kontrolę rytmu serca
• przezskórny pomiar saturacji
• ocenę
  • liczby oddechów
  • występowania duszności
  • występowania sinicy
  • wielkości diurezy
  • centralizacji krążenia.

W przypadku stwierdzenia niestabilności hemodynamicznej lub niewydolności oddechowej (objawy hipoperfuzji, ciśnienie skurczowe <90 mmHg, czynność serca <40 lub >130 uderzeń/minutę, konieczność intubacji, saturacja <90% mimo suplementacji tlenu) chorego należy skierować do sali intensywnego nadzoru.

2. Zebranie wywiadu i badanie przedmiotowe

Podczas zbierania wywiadu szczególną uwagę należy zwrócić na:

• czas, tempo narastania i nasilenie objawów NS
• występowanie objawów niewydolności prawo- i/lub lewokomorowej
• choroby współistniejące
• przyjmowane ostatnio leki
• przestrzeganie zaleceń w zakresie ograniczenia spożycia płynów i soli kuchennej.

Z kolei w czasie badania przedmiotowego należy poszukiwać cech zastoju (pacjent „suchy” lub „mokry”) i hipoperfuzji (pacjent „ciepły” lub „zimny”), ponieważ ich występowanie pozwala na dobranie odpowiedniego sposobu terapii.

O zastoju świadczą m.in.:

• symetryczne obrzęki obwodowe
• poszerzenie żył szyjnych i/lub refluks wątrobowo-szyjny
• powiększenie wątroby
• występowanie płynu w jamie otrzewnej i/lub w jamach opłucnej
• trzeszczenia nad polami płucnymi.

Z kolei do objawów hipoperfuzji należą m.in.:

• anuria lub oliguria
• zimne i spocone dystalne części ciała
• zawroty głowy
• zaburzenia kontaktu z chorym.

3. Zidentyfikowanie i leczenie przyczyny zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca

Do najczęstszych przyczyn zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca należą:

• nieprzestrzeganie zaleconej farmakoterapii
• brak restrykcji spożywanych płynów oraz sodu
• zwiększony wysiłek fizyczny
• nadużywanie alkoholu
• czynniki chorobowe
  • infekcje (zwłaszcza dolnych dróg oddechowych)
  • niestabilna choroba niedokrwienna serca
  • zaburzenia rytmu serca
  • zła kontrola ciśnienia tętniczego
  • niedokrwistość
  • zatorowość płucna
• przyjmowanie leków, m.in.
  • niesteroidowych leków przeciwzapalnych
  • selektywnych inhibitorów cyklooksygenazy 2
  • niektórych leków hipoglikemizujących, np. tiazolidynedionów, saksagliptyny, sytagliptyny czy również metforminy
  • werapamilu
  • diltiazemu
  • leków antyarytmicznych (m.in. sotalolu, dronedaronu)
  • chemioterapeutyków
  • itrakonazolu.

Biorąc pod uwagę dane z wywiadu i badania przedmiotowego, a także wiedzę o powyższych często występujących przyczynach, u pacjenta z zaostrzeniem niewydolności serca konieczne jest:

• oznaczenie stężenia peptydów natriuretycznych, elektrolitów, mocznika, kreatyniny, troponin, aktywności enzymów wątrobowych i hormonu tyreotropowego (TSH – thyroid stimulating hormone), parametrów stanu zapalnego (białka C-reaktywnego [CRP – C-reactive protein], ewentualnie prokalcytoniny), parametrów krzepnięcia, dimeru D (przy podejrzeniu zatorowości płucnej), morfologii krwi
• wykonanie RTG klatki piersiowej oraz elektrokardiogramu, a także badania echokardiograficznego serca.

4. Leczenie

Szczegółowe omówienie wytycznych leczenia objawów nasilenia niewydolności serca wykracza poza zakres tego opracowania. Poniżej skrótowo wskazano istotne działania terapeutyczne zarówno farmakologiczne, jak i pozafarmakologiczne.

W przypadku pacjentów z saturacją <92% powinno się włączyć tlenoterapię, której intensywność należy uzależnić od występowania chorób współistniejących (niebezpieczeństwo retencji dwutlenku węgla u osób z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc!), oraz przeprowadzać gazometrię krwi tętniczej.

U pacjentów z cechami zastoju i bez cech hipoperfuzji (tzw. mokrych i ciepłych) należy zastosować leczenie diuretykami, najczęściej pętlowymi, w dawce przynajmniej równej, a zazwyczaj wyższej od dotychczas przyjmowanej. Jeśli objawy niewydolności serca stwierdzone zostały de novo, należy zacząć od najmniejszej dawki (np. furosemid 20-40 mg i.v.) i dostosowywać kolejne w zależności od odpowiedzi pacjenta na lek. W celu intensyfikacji diurezy można oprócz zwiększania dawki dołączyć diuretyk z innej grupy, np. tiazydowy. Należy jednocześnie monitorować ciśnienie tętnicze oraz masę ciała chorego – wskazane jest tempo utraty masy ciała o 0,5-1 kg/24 h. W przypadkach ostrej niewydolności serca z zastojem i prawidłową perfuzją w leczeniu wykorzystywane są też leki rozszerzające naczynia.

Chory, u którego stwierdza się cechy zastoju i hipoperfuzji („mokry i zimny”), również wymaga leczenia moczopędnego, jednak w przypadku wszystkich pacjentów z hipoperfuzją priorytetem jest poprawa perfuzji tkankowej za pomocą leków inotropowych lub obkurczających naczynia, podawanych najczęściej w dawkach frakcjonowanych lub w ciągłym wlewie. Ich stosowanie wymaga precyzyjnego monitorowania parametrów życiowych pacjenta, w związku z czym należy je podawać w sali intensywnego nadzoru.

Wreszcie pacjent bez cech zastoju i hipoperfuzji („suchy i ciepły”), u którego prawidłowo działają mechanizmy kompensacyjne, wymaga najczęściej przede wszystkim modyfikacji dotychczasowego leczenia doustnego.

Leczenie farmakologiczne chorego z niewydolnością serca powinno uwzględniać mechanizm, w którym rozwinęła się choroba, oraz schorzenia, które ją nasiliły. I tak np. w przypadku choroby wieńcowej należy uwzględnić stosowanie ACEI lub sartanów, β-adrenolityków, antagonistów receptora dla aldosteronu, leków przeciwpłytkowych i statyn. W przypadku kardiomiopatii tachyarytmicznej zależnie od rodzaju tachyarytmii należy kontrolować częstość rytmu, stosując β-adrenolityki, digoksynę lub amiodaron. Tło choroby może wymagać leczenia zabiegowego (np. wady zastawkowe, pomostowanie aortalno-wieńcowe) lub innego optymalizującego terapię (np. terapia resynchronizująca). W zaostrzeniu na tle infekcji bakteryjnej konieczna będzie antybiotykoterapia, włączenie leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych.

5. Zalecenia dla pacjenta w celu zapobiegania zaostrzeniom przewlekłej niewydolności serca

Zadaniem lekarza powinna być edukacja pacjenta z niewydolnością serca. Należy poinformować chorego o konieczności ograniczenia ilości spożywanych płynów oraz soli kuchennej. Dobrym sposobem samokontroli chorego jest sprawdzanie masy ciała, najlepiej codzienne. W przypadku nagłego wzrostu masy ciała w krótkim czasie (np. o 2 kg w ciągu 2-3 dni) pacjent powinien skontaktować się z lekarzem. W przypadku dobrej współpracy z pacjentem warto zalecić mu próbę samodzielnego zwiększania dawki diuretyku w niewielkim zakresie w domu, a dopiero po nieskuteczności takiego działania kontakt z lekarzem.

Chorego powinno też zaalarmować narastanie obrzęków kończyn dolnych mimo przestrzegania restrykcji płynowej i sodowej. W przypadku pacjentów przewlekle leżących nie należy zapominać o obrzękach okolicy lędźwiowo-krzyżowej oraz zgięciowych powierzchni kończyn dolnych, które mogą występować mimo braku obrzęków podudzi badanych standardowo na powierzchni wyprostnej.

Kolejnymi niepokojącymi objawami są: pojawienie się lub nasilenie dotychczasowej duszności (zwłaszcza o typie orthopnoe lub napadowej duszności nocnej), świsty podczas oddychania, pokasływanie czy odkrztuszanie pienistej różowej wydzieliny, pogorszenie apetytu i uczucie pełności po posiłkach, zlokalizowane zwłaszcza w prawym podżebrzu.

Ocenę wydolności fizycznej pacjenta i nasilenia męczliwości najlepiej uzyskać, odwołując się do codziennych czynności, tj. poruszania się po mieszkaniu, czynności higienicznych, wchodzenia po schodach.

Pacjentom lub członkom ich rodzin można polecić zapoznanie się ze stroną internetową www.slabeserce.pl stworzoną przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne dla chorych z przewlekłą niewydolnością serca, na której przystępnie wyjaśniono przyczyny, mechanizm i objawy choroby. Pacjent powinien mieć świadomość, że częstość występowania zaostrzeń oraz ich nasilenie prowadzą do pogorszenia wyrównania niewydolności serca, co z kolei sprzyja wystąpieniu kolejnych epizodów zaostrzenia choroby. Jednocześnie pacjent powinien wiedzieć, że wiele czynników wpływających na wyrównanie niewydolności serca jest zależnych od niego samego, a zmiana diety, stylu życia i przyzwyczajeń może czasem skutecznie ochronić go przed nasileniem dolegliwości.