Spis treści

Udar mózgu jest główną przyczyną zgonów i niesprawności u dorosłych. Choroba stanowi poważny problem kliniczny. W ostatnich 20 latach dokonał się postęp w dziedzinie profilaktyki wtórnej udaru. Mimo to na świecie stale rośnie liczba nowych zachorowań. Ponowne udary prowadzą często do cięższego zespołu neurologicznego oraz zazwyczaj do niesamodzielności chorych. Zarówno znajomość metod profilaktyki, jak i ich prawidłowe zastosowanie zmniejsza ryzyko kolejnych udarów mózgu, co przyczynia się

do zachowania samodzielności u chorych. W artykule dokonano przeglądu aktualnych wytycznych profilaktyki wtórnej udaru niedokrwiennego mózgu oraz przemijającego napadu niedokrwiennego.

Wprowadzenie

Udar mózgu to poważny problem medyczny i społeczny. Jest drugą przyczyną zgonów na świecie. 1 Nawrotowe udary powodują bardziej nasilony deficyt neurologiczny niż pierwszy w życiu epizod tego zaburzenia, ponadto wiążą się z koniecznością dłuższej hospitalizacji i prowadzą często do inwalidztwa. 2 Stąd wcześnie wdrożona i prawidłowo prowadzona profilaktyka udaru jest niezmiernie istotna. Średni roczny odsetek nawrotu udaru mózgu jest relatywnie niewielki (3-4%) i niższy niż w przeszłości, co wynika z postępu, jaki dokonał się w dziedzinie profilaktyki. 3 Ryzyko ponownego wystąpienia udaru zależy od wielu czynników, takich jak: choroby współistniejące, liczba stwierdzanych czynników ryzyka u pacjenta, wiek, a także od przestrzegania zaleceń dotyczących profilaktyki wtórnej. 3

Tabela 1. Czynniki ryzyka udaru mózgu

Tabela 1. Czynniki ryzyka udaru mózgu

Zaleca się, aby strategię profilaktyki wtórnej po udarze ustalić i wdrożyć szybko, jeszcze przed wypisaniem chorego z oddziału udarowego. 4 Liczne modyfikowalne i niemodyfikowalne czynniki ryzyka udaru przedstawiono w tabeli 1.

W artykule zaprezentowano wybrane aspekty profilaktyki wtórnej udaru z uwzględnieniem obowiązujących wytycznych. Ostatnia wersja wytycznych dotyczących leczenia i profilaktyki udaru Polskiego Towarzystwa Neurologicznego ukazała się w 2012 r., 5 a European Stroke Organization w 2008 r., z uzupełnieniem w 2009 r., 6 stąd też większość prezentowanych poniżej zaleceń będzie pochodziła z wytycznych amerykańskich (American Heart Association/American Stroke Association [AHA/ASA]) opublikowanych w 2014 r. 7

Zastosowana klasyfikacja rekomendacji AHA/ASA w cytowanych w dalszej części artykułu wytycznych oznacza:

  • klasa I: korzyść >>> ryzyko, procedura/leczenie powinno być wdrożone
  • klasa IIa: korzyść >> ryzyko, dodatkowe badania są konieczne, wdrożenie procedury/leczenia jest rozsądne
  • klasa IIb: korzyść ≥ ryzyko, konieczne dalsze badania, można rozważyć wdrożenie procedury/leczenia
  • klasa III: brak korzyści lub szkoda
  • poziom wiarygodności zaleceń A: dane pochodzą z wielu badań klinicznych przeprowadzonych z randomizacją lub metaanaliz
  • poziom wiarygodności zaleceń B: dane pochodzą z pojedynczych badań klinicznych przeprowadzonych z randomizacją lub z badań bez randomizacji
  • poziom wiarygodności zaleceń C: dane pochodzą z uzgodnień ekspertów, opisów przypadków lub doświadczeń klinicznych.

Leki przeciwpłytkowe

Stosowanie leków przeciwpłytkowych u chorych po udarze niedokrwiennym mózgu lub przemijającym napadzie niedokrwiennym (TIA – transient ischemic attack) jest jednym z najważniejszych elementów profilaktyki wtórnej.

Do zapobiegania incydentom naczyniowym u pacjentów z udarem mózgu lub TIA zatwierdzono 4 leki przeciwpłytkowe, tj.:

  • kwas acetylosalicylowy w dawce od 75 do 325 mg/24 h
  • dipirydamol w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym w dawce 2 razy dziennie po 200 mg dipirydamolu w postaci o przedłużonym uwalnianiu i 25 mg kwasu acetylosalicylowego
  • klopidogrel w dawce 75 mg/24 h
  • tyklopidyna w dawce 2 razy 250 mg/24 h.


Leki te średnio zmniejszają ryzyko udaru, zawału serca lub zgonu o około 22% 8 kosztem wzrostu ryzyka dużych krwotoków zewnątrzczaszkowych zaledwie o 0,1-0,3%. 8, 9 Istnieją jednak istotne różnice między tymi lekami, co ma bezpośredni wpływ na ich dobór. Niewątpliwie najtańszym lekiem przeciwpłytkowym stosowanym po udarze mózgu jest kwas acetylosalicylowy. W przypadku pacjentów nietolerujących go z powodu alergii lub działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego dobrym wyborem jest klopidogrel. U chorych, którzy nie tolerują dipirydamolu z powodu bólu głowy, odpowiedni jest kwas acetylosalicylowy albo klopidogrel. Łączne stosowanie kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu może być odpowiednie dla pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi 10 lub niedawno implantowanymi stentami naczyniowymi. 10, 11

Od pewnego czasu badane są co najmniej 3 dodatkowe leki przeciwpłytkowe pod kątem ich skuteczności w zapobieganiu powtórnemu udarowi. Są to: triflusal, cylostazol i sarpogrelat. 12, 13, 14 Żaden z nich nie jest jednak aktualnie zaaprobowany do rutynowego stosowania poza badaniami klinicznymi.

Amerykańskie wytyczne z 2018 r. zalecają: 4

  • włączenie kwasu acetylosalicylowego (50--325 mg) u chorych z udarem niedokrwiennym, niekwalifikujących się do leczenia trombolitycznego w ciągu 24 do 48 godzin od wystąpienia pierwszych objawów udaru. U chorych leczonych trombolitycznie kwas acetylosalicylowy należy włączyć po 24 godzinach od leczenia alteplazą. U chorych z łagodnym udarem leczenie przez 21 dni dwoma lekami przeciwpłytkowymi (kwas acetylosalicylowy i klopidogrel) rozpoczęte w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów może być kontynuowane do 90 dni
  • stosowanie abcyksymabu, eptyfibatydu, tyrofibanu, tykagreloru nie jest zalecane w prewencji wtórnej w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu.


Należy zwrócić uwagę, że pojawiające się w wytycznych amerykańskich dawki kwasu acetylosalicylowego 50 mg i 325 mg nie są w Polsce dostępne i w tym przypadku należy zastąpić je dostępnymi (odpowiednio 75 mg i 150 mg) lub ich wielokrotnością. Przykładowo: u pacjentów z migotaniem przedsionków (AF – atrial fibrillation), którzy nie mogą przyjmować doustnych antykoagulantów, zaleca się stosowanie wyższych dawek kwasu acetylosalicylowego – do 325 mg/24 h (w polskich warunkach 300 mg z uwagi na niedostępność postaci zawierającej 325 mg substancji czynnej).

Doustne antykoagulanty

Według opublikowanych w 2018 r. wytycznych amerykańskich większość chorych z zatorowym udarem mózgu wskutek migotania przedsionków powinna otrzymać leczenie doustnymi antykoagulantami w ciągu 4-16 dni od początku objawów neurologicznych 4 (wytyczne z 2014 r. podają, że u większości chorych z AF można włączyć doustne antykoagulanty w ciągu 14 dni, ale u pacjentów z dużym ryzykiem transformacji krwotocznej [duże ognisko niedokrwienne, transformacja krwotoczna udaru niedokrwiennego w badaniu obrazowym, źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, tendencja do krwawień] włączenie leków z tej grupy może być opóźnione do 14 dni 7 ).

U chorych z udarem niedokrwiennym i rozwarstwieniem tętnicy szyjnej w odcinku zewnątrzczaszkowym lub tętnicy kręgowej stosowanie leków przeciwpłytkowych lub doustnych antykoagulantów przez 3 do 6 miesięcy może być uzasadnione. 4

Migotanie przedsionków

Zastosowanie warfaryny w zapobieganiu udarom u chorych z migotaniem przedsionków wiąże się z 60-70% względnym zmniejszeniem ryzyka udaru i jest złotym standardem w profilaktyce pierwotnej i wtórnej udaru mózgu u pacjentów ze zdiagnozowanym utrwalonym lub napadowym migotaniem przedsionków. 15 Relatywnie niedawno wprowadzono do praktyki klinicznej nowe doustne antykoagulanty (NOAC – new oral anticoagulants), zatwierdzone do profilaktyki zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków. Obecnie dostępne są cztery NOAC. Można je zaklasyfikować jako bezpośrednie inhibitory trombiny lub inhibitory czynnika krzepnięcia Xa. Są to: dabigatran, rywaroksaban, apiksaban i edoksaban. Chociaż ich względna łatwość użycia i brak potrzeby rutynowych kontroli międzynarodowego znormalizowanego czynnika protrombinowego (INR – international normalized ratio) sprawiły, że są coraz częściej wybierane jako leki pierwszego rzutu, wyzwania i dylematy dotyczące ich stosowania wynikają z braku rutynowych testów monitorujących terapię, niedostępnego antidotum (dostępne jednak dla dabigatranu – idarucyzumab) i wysokich ciągle jeszcze cen tych preparatów. Innym antidotum dla inhibitorów czynnika Xa jest andeksanet alfa, który uzyskał w 2018 r. rejestrację do stosowania w zagrażających życiu lub niepoddających się kontroli krwotokach związanych ze stosowaniem rywaroksabanu lub apiksabanu (na terenie USA od maja 2018 r., a wkrótce również w Europie). 16

Tabela 2. Stosowanie doustnych antykoagulantów u chorych po udarze mózgu

Tabela 2. Stosowanie doustnych antykoagulantów u chorych po udarze mózgu

W dużych randomizowanych badaniach klinicznych bezpośrednie porównanie nowych doustnych antykoagulantów z warfaryną wykazało podobną skuteczność ocenianych leków w zapobieganiu występowaniu udarów niedokrwiennych przy względnie niższym ryzyku krwotoku wewnątrzczaszkowego w porównaniu z warfaryną. 17, 18, 19, 20

Wytyczne amerykańskie z 2014 r. 7 dotyczące leczenia doustnymi antykoagulantami podsumowano w tabeli 2.

Nadciśnienie tętnicze

Tabela 3. Wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia nadciśnienia tętniczego

Tabela 3. Wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia nadciśnienia tętniczego

W 2001 roku opublikowano wyniki badania z peryndoprylem podawanym w prewencji nawrotów udaru mózgu (PROGRESS – Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study). Było to badanie przeprowadzone z randomizacją, podwójnie ślepą próbą i kontrolą placebo. Zastosowano w nim terapię hipotensyjną u 6105 pacjentów, którzy przebyli udar krwotoczny, niedokrwienny lub TIA. Pacjenci byli leczeni inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę – peryndoprylem, z dodatkiem leku moczopędnego – indapamidu – lub bez niego. Przyjmowanie peryndoprylu spowodowało średnie obniżenie ciśnienia tętniczego o 9/4 mmHg i bezwzględne zmniejszenie ryzyka wystąpienia nawrotu udaru o 4% (podobna redukcja u pacjentów z nadciśnieniem i bez niego). 21 W badaniu Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes (SPS3) dotyczącym wtórnej profilaktyki udarów z drobnymi ogniskami podkorowymi poza oceną wpływu podwójnej terapii przeciwpłytkowej porównano rolę ścisłej kontroli ciśnienia tętniczego ze standardową kontrolą (ciśnienie skurczowe <130 mmHg vs 130-149 mmHg) w odniesieniu do wyniku nawrotu udaru. Wykazano tendencję rzadszych nawrotów udaru w grupie z niższymi wartościami ciśnienia tętniczego. 22

Wytyczne amerykańskie 7 dotyczące rozpoznawania i leczenia nadciśnienia tętniczego przedstawiono w tabeli 3.

Dyslipidemia

Tabela 4. Wytyczne leczenia zaburzeń gospodarki lipidowej7

Tabela 4. Wytyczne leczenia zaburzeń gospodarki lipidowej7

Badanie Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) dostarczyło dowodów na korzyść terapii statyną u pacjentów z przebytym w ciągu ostatnich 6 miesięcy TIA lub udarem. 23 Do badania włączono 4731 pacjentów z wyjściowym stężeniem cholesterolu LDL pomiędzy 100 a 190 mg/dl. W ciągu prawie 5 lat stosowania atorwastatyna zmniejszyła 5-letnie ryzyko nawrotu udaru z 13,1% do 11,2%. Chociaż u uczestników, którzy przyjmowali atorwastatynę, częściej występowały udary krwotoczne, nie stwierdzono większej śmiertelności w porównaniu z grupą stosującą placebo. Nie zaobserwowano również żadnej różnicy w skuteczności atorwastatyny niezależnie od etiologii udaru. 24 W rezultacie statyny stały się podstawową terapią w redukcji stężenia lipidów po udarze lub TIA.

W tabeli 4 przedstawiono wytyczne leczenia zaburzeń gospodarki lipidowej.

Cukrzyca

Tabela 5. Zalecenia postępowania u chorych z cukrzycą, po udarze niedokrwiennym7

Tabela 5. Zalecenia postępowania u chorych z cukrzycą, po udarze niedokrwiennym7

Tabela 6. Zalecenia dotyczące diety u chorych z przebytym udarem mózgu7

Tabela 6. Zalecenia dotyczące diety u chorych z przebytym udarem mózgu7

Cukrzyca jest istotnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu. Wśród chorujących na nią ryzyko wystąpienia incydentów naczyniowych rośnie trzykrotnie w porównaniu z osobami bez cukrzycy, a w połączeniu z innymi czynnikami wzrasta wykładniczo. 25 Intensywna kontrola glikemii (definiowana jako odsetek hemoglobiny glikowanej [HbA1c] <7%) nie wiązała się ze znaczącym zmniejszeniem częstości występowania udarów mózgu (zakończonych zgonem lub nie) u pacjentów z cukrzycą, chociaż obserwowano redukcję łącznego ryzyka naczyniowego o 16%. 26 Niedawna metaanaliza badań klinicznych porównujących intensywną kontrolę glikemii ze standardową kontrolą wykazała zmniejszenie ryzyka naczyniowego z zakresu dużych naczyń oraz częstości występowania nefropatii w grupie stosującej intensywne leczenie. 27 Wczesna, agresywna kontrola glikemii przynosi trwałe korzyści w przypadku zdarzeń naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 1, a długoterminowe korzystne wyniki intensywnego obniżania glikemii u osób z cukrzycą typu 2 wskazują, że wczesne rozpoznanie i włączenie leczenia cukrzycy jest skuteczną metodą zmniejszania ryzyka incydentów naczyniowych i udaru mózgu. 28, 29 Zalecenia postępowania u osób z cukrzycą przedstawiono w tabeli 5.

Zespół metaboliczny

Zgodnie z wytycznymi amerykańskimi: 7

  • chorzy z zespołem metabolicznym powinni otrzymać zalecenia w zakresie modyfikacji stylu życia (dieta, ćwiczenia fizyczne i utrata masy ciała), aby zmniejszyć ryzyko naczyniowe (klasa I, poziom wiarygodności C)
  • opieka nad pacjentem z zespołem metabolicznym powinna obejmować odpowiednie leczenie poszczególnych komponentów zespołu, które są również czynnikami ryzyka udaru mózgu, szczególnie dyslipidemii i nadciśnienia tętniczego (klasa I, poziom wiarygodności A).

Leki neuroprotekcyjne

Aktualnie żadna metoda farmakologicznego i niefarmakologicznego leczenia neuroprotekcyjnego nie jest zalecana z powodu braku jednoznacznych dowodów na ich skuteczność. 4

Zmiana stylu życia

Oprócz terapii farmakologicznej modyfikacja stylu życia, w tym odpowiednia dieta, regularna aktywność fizyczna i utrata masy ciała u pacjentów z nadwagą lub otyłością, może przynieść znaczące korzyści w zakresie prawidłowej regulacji poziomu ciśnienia tętniczego i stężenia lipidów, a ostatecznie – nawrotów udaru. Wykazano, że dieta śródziemnomorska chroni przed chorobami układu krążenia, a szczególnie udarem mózgu, zmniejszając 5-letnie ryzyko jego wystąpienia o około 30%. 30 Ogólnie rzecz biorąc, dieta z wysoką zawartością produktów roślinnych, niską zawartością soli i oparta na ograniczonym spożyciu tłuszczów nasyconych oraz cukrów prostych prawdopodobnie przyniesie znaczące korzyści sercowo-naczyniowe, jeśli będzie stosowana przez długi czas. Należy zdecydowanie odstąpić od używania tytoniu, a wśród osób palących zaprzestanie palenia prowadzi do znacznego zmniejszenia ryzyka udaru. 31 Otyłość jest ponadto niezależnym czynnikiem ryzyka udaru, nawet po dostosowaniu do aktywności fizycznej i diety. 32

Aktywność fizyczna

U chorych z udarem niedokrwiennym lub TIA, którzy są zdolni do aktywności fizycznej, rozsądne jest zachęcanie do co najmniej 3-4 sesji ćwiczeń aerobowych tygodniowo o umiarkowanej intensywności (np. jazda na rowerze treningowym lub bieganie), trwających średnio 40 minut (klasa IIa, poziom wiarygodności C). 7

Tabela 7. Zalecenia dotyczące palenia tytoniu oraz spożywania alkoholu u chorych z udarem mózgu

Tabela 7. Zalecenia dotyczące palenia tytoniu oraz spożywania alkoholu u chorych z udarem mózgu

Tabela 8. Zalecenia postępowania u chorych z udarem mózgu i przetrwałym otworem owalnym

Tabela 8. Zalecenia postępowania u chorych z udarem mózgu i przetrwałym otworem owalnym

Dieta

Dane z badań obserwacyjnych, w których uczestniczyły osoby bez przebytego udaru, sugerują, że spożycie ryb (1-4 porcji/tydzień), 33, 34, 35 owoców i warzyw (≥3 porcji/tydzień), 36 błonnika, 37 oliwy z oliwek 38 czy ogólnie stosowanie diety śródziemnomorskiej 37 może się wiązać ze zmniejszonym ryzykiem udaru.

W kilku dużych randomizowanych badaniach klinicznych oceniano stosowanie optymalnej diety w prewencji udarów. W porównaniu z dietą niskotłuszczową stosowanie diety typu śródziemnomorskiego (tj. pokarmy bogate w ryby, owoce, warzywa, orzechy i oliwę z oliwek) wiązało się z korzystnym wpływem na czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. 39, 40

Podsumowanie zaleceń dotyczących diety u chorych po udarze mózgu zebrano w tabeli 6.

Palenie tytoniu i spożywanie alkoholu

Zalecenia dotyczące palenia tytoniu oraz spożywania alkoholu u chorych z udarem mózgu przedstawiono w tabeli 7. 7

Przetrwały otwór owalny

Zalecenia postępowania u chorych z udarem mózgu i przetrwałym otworem owalnym przedstawiono w tabeli 8. 7

Endarterektomia tętnic szyjnych

U chorych z łagodnym udarem niedokrwiennym, nieupośledzającym codziennego funkcjonowania (wynik w zmodyfikowanej skali Rankina 0-2) oraz zwężeniem tętnicy szyjnej wymagającym zabiegu rewaskularyzacji należy przeprowadzić go w ciągu 48 godzin do 7 dni od udaru. Nie należy odkładać zabiegu na późniejszy termin u chorych, u których nie występują przeciwwskazania do jego przeprowadzenia. 4

Tabela 9. Zalecenia postępowania u chorych z udarem mózgu i stanami nadkrzepliwości

Tabela 9. Zalecenia postępowania u chorych z udarem mózgu i stanami nadkrzepliwości

Stany nadkrzepliwości (trombofilie)

Zalecenia postępowania u chorych z udarem mózgu i stanami nadkrzepliwości przedstawiono w tabeli 9. 7

Podsumowanie

W artykule przedstawiono wytyczne dotyczące wybranych aspektów prewencji wtórnej u pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu lub TIA. Prawidłowo prowadzona wtórna profilaktyka udaru pozwala na istotną redukcję ryzyka wystąpienia kolejnego, często cięższego i powodującego większą niesprawność chorego. Należy podkreślić, że zaprezentowane wytyczne oparte są głównie na ostatniej wersji amerykańskich wytycznych profilaktyki wtórnej udaru mózgu z 2014 r. Ostatnia wersja wytycznych europejskich ukazała się w 2009 r. Ostatnia wersja polskich wytycznych leczenia i profilaktyki udaru mózgu opracowana pod patronatem Polskiego Towarzystwa Neurologicznego pochodzi z 2012 r. 5 Po ukazaniu się nowych wersji wytycznych polskich i europejskich ekspertów zachęcam do zapoznania się z nimi, a w szczególności do zwrócenia uwagi na zmiany, jakie zaszły w stosunku do poprzednich wersji.

Abstract

Secondary prevention of ischaemic stroke

Stroke is the leading cause of death and disability in adults, and a serious medical problem. In the last two decades, considerable progress has been made in secondary stroke prevention. Globally, however, the incidence of stroke is on the increase. Secondary stroke causes more severe neurological deficit and often leads to dependency. The knowledge of preventive methods and their proper use reduces the risk of secondary stroke, thus helping stroke survivors to preserve their independence in daily living activities. This review discusses the current guidelines on the secondary prevention of ischaemic stroke or transient ischaemic attack (TIA).

Piśmiennictwo
  1. 1. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics – 2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2014;129(3):e28-e292.
  2. 2. Maier IL, Bauerle M, Kermer P, et al. Risk prediction of very early recurrence, death and progression after acute ischaemic stroke. Eur J Neurol 2013;20(4):599-604.
  3. 3. Hong KS, Yegiaian S, Lee M, et al. Declining stroke and vascular event recurrence rates in secondary prevention trials over the past 50 years and consequences for current trial design. Circulation 2011;123:2111-9.
  4. 4. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al.; American Heart Association Stroke Council. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2018;49(3):e46-e110.
  5. 5. Postępowanie w udarze mózgu. Wytyczne Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012;46(supl.1):S1-S122.
  6. 6. https://eso-stroke.org/eso-guideline-directory/ Dostęp z dnia 16.03.2018 r.
  7. 7. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al.; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45(7):2160-236.
  8. 8. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.
  9. 9. Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration; Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009;373(9678):1849-60.
  10. 10. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT, et al.; for the CREDO Investigators. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288:2411-20.
  11. 11. Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al. 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2012;60:645-81.
  12. 12. Shinohara Y, Nishimaru K, Sawada T, et al.; S-ACCESS Study Group. Sarpogrelate-Aspirin Comparative Clinical Study for Efficacy and Safety in Secondary Prevention of Cerebral Infarction (S-ACCESS): a randomized, double-blind, aspirin-controlled trial. Stroke 2008;39:1827-33.
  13. 13. Huang Y, Cheng Y, Yansheng L, et al.; on behalf of the Cilostazol versus Aspirin for Secondary Ischaemic Stroke Prevention cooperation investigators. Cilostazol as an alternative to aspirin after ischaemic stroke: a randomized, double-blind, pilot study [published correction appears in Lancet Neurol. 2008;7:675]. Lancet Neurol 2008;7:494-9.
  14. 14. Culebras A, Rotta-Escalante R, Vila J, et al.; TAPIRSS Investigators. Triflusal vs aspirin for prevention of cerebral infarction: a randomized stroke study. Neurology 2004;62:1073-80.
  15. 15. Warfarin versus aspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II Study. Lancet 1994;343(8899):687-91.
  16. 16. Heo Y-A. Andexanet Alfa: First Global Approval. Drugs 2018;78:1049-55.
  17. 17. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. RE-LY Steering Committee and Investigators Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361(12):1139-51.
  18. 18. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. ARISTOTLE Committees and Investigators Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365(11):981-92.
  19. 19. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365(10):883-91.
  20. 20. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al. ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013;369(22):2093-104.
  21. 21. Randomized trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001;358(9287):1033-41.
  22. 22. SPS3 Study Group; Benavente OR, Coffey CS, Conwit R, et al. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet 2013;382(9891):507-15.
  23. 23. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, et al. Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006;355(6):549-59.
  24. 24. Amarenco P, Benavente O, Goldstein LB, et al. Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels Investigators. Results of the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial by stroke subtypes. Stroke 2009;40(4):1405-9.
  25. 25. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, et al. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993;16(2):434-44.
  26. 26. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352(9131):837-53.
  27. 27. Kähler P, Grevstad B, Almdal T, et al. Targeting intensive versus conventional glycaemic control for type 1 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomised clinical trials. BMJ Open 2014;4(8):e004806.
  28. 28. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359(15):1577-89.
  29. 29. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Research Group; Nathan DM, Zinman B, Cleary PA, et al. Modern-day clinical course of type 1 diabetes mellitus after 30 years' duration: the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications and Pittsburgh epidemiology of diabetes complications experience (1983-2005). Arch Intern Med 2009;169(14):1307-16.
  30. 30. Estruch R, Ros E, Martínez-González MA. Mediterranean diet for primary prevention of cardiovascular disease. N Engl J Med 2013;369(7):676-7.
  31. 31. Wolf PA, D’Agostino RB, Kannel WB, et al. Cigarette smoking as a risk factor for stroke. The Framingham Study. JAMA 1988;259(7):1025-9.
  32. 32. Lackland DT, Roccella EJ, Deutsch AF, et al., American Heart Association Stroke Counci, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Quality of Care and Outcomes Research, Council on Functional Genomics and Translational Biology. Factors influencing the decline in stroke mortality: a statement from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45(1):315-53.
  33. 33. He K, Rimm EB, Merchant A, et al. Fish consumption and risk of stroke in men. JAMA 2002;288(24):3130-6.
  34. 34. Chowdhury R, Stevens S, Gorman D, et al. Association between fish consumption, long chain omega 3 fatty acids, and risk of cerebrovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;345:e6698.
  35. 35. Larsson SC, Orsini N. Fish consumption and the risk of stroke: a dose-response meta-analysis. Stroke 2011;42(12):3621-3.
  36. 36. He FJ, Nowson CA, MacGregor GA. Fruit and vegetable consumption and stroke: meta-analysis of cohort studies. Lancet 2006;367(9507):320-6.
  37. 37. Fung TT, Stampfer MJ, Manson JE, et al. Prospective study of major dietary patterns and stroke risk in women. Stroke 2004;35(9):2014-9.
  38. 38. Samieri C, Féart C, Proust-Lima C, et al. Olive oil consumption, plasma oleic acid, and stroke incidence: the Three-City Study. Neurology 2011;77(5):418-25.
  39. 39. Estruch R, Martínez-González MA, Corella D, et al.; PREDIMED Study Investigators. Effects of a Mediterranean-style diet on cardiovascular risk factors: a randomized trial. Ann Intern Med 2006;145(1):1-11.
  40. 40. Tjønna AE, Lee SJ, Rognmo Ø, et al. Aerobic interval training versus continuous moderate exercise as a treatment for the metabolic syndrome: a pilot study. Circulation 2008;118(4):346-54.

Następny artykuł:

Urazy mięśni i stawów – porady ortopedy dla internisty

dr hab. n. med. Jan P. Bembenek
dr hab. n. med. Jan P. Bembenek
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych