Choroby wywoływane przez stawonogi Część 1: Owady błonkoskrzydłe

zaznaczyć, że mrówki w Polsce nie odgrywają istotnej roli w alergologii. W klimacie umiarkowanym użądlenia zdarzają się od wczesnej wiosny do późnej jesieni, a szczyt aktywności przypada na połowę lipca do końca sierpnia w przypadku pszczół i od końca lipca do pierwszej dekady września w przypadku os. Nie obserwuje się incydentów użądleń w godzinach nocnych ze względu na naturalny brak aktywności tych owadów o tej porze. Owady na ogół atakują tylko w obronie własnej lub gniazda. Dodatkowo do czynników prowokujących owady do żądlenia zaliczamy: przebywanie na linii ich lotu, spożywanie potraw o słodkim zapachu (takich jak mięsa, słodkie napoje, piwo czy ciasta), stosowanie dezodorantów lub perfum, a nawet hałas i wibracje (spowodowane np. pracą kosiarki). U większości populacji wskutek użądlenia rozwija się niealergiczna reakcja miejscowa objawiająca się bólem, zaczerwienieniem wraz z towarzyszącym obrzękiem, która pod względem klinicznym jest nieistotna. Należy jednak pamiętać, że u osób z atopią pojedyncze użądlenie wystarcza, aby wywołać anafilaksję, w tym wstrząs anafilaktyczny, co stanowi bezpośrednie zagrożenie życia ² .

Objawy kliniczne

Objawy u osób nieuczulonych najczęściej ograniczone są do zaczerwienienia, niewielkiego obrzęku (o średnicy <10 cm, utrzymujego się <24 h) oraz bolesności w miejscu użądlenia. Szacuje się, że anafilaksja występuje w 0,3-3% przypadków użądleń, a liczba ta może nawet wzrastać do 8% w niektórych populacjach ³ . Pojedyncze użądlenie wystarcza do wywołania reakcji anafilaktycznych. Użądlenia owadów stanowią najczęstszą spośród przyczyn śmiertelnych reakcji anafilaktycznych. Następstwa użądlenia przez owady błonkoskrzydłe przedstawiono w tabeli 1 ^{3, 4} . Uczulenie na jad owada błonkoskrzydłego może wystąpić w każdym wieku, jednak zwykle reakcje uczuleniowe mają cięższy przebieg u osób dorosłych niż u dzieci. Objawy reakcji anafilaktycznej rozpoczynają się już po kilku minutach od użądlenia. Początek objawów następujących po mniej niż 5 minutach stanowi jeden z czynników ryzyka ciężkiej reakcji anafilaktycznej. Opisano ponad 40 możliwych objawów anafilaksji, jednak głównie dotyczą one skóry, dróg oddechowych i układu sercowo-naczyniowego. Początkowo występuje bardzo silny świąd skóry, wysiew bąbli pokrzywkowych, zaczerwienienie i obrzęk naczynioruchowy. W populacji dziecięcej w większości przypadków objawy ograniczone są tylko do manifestacji skórnej, podczas gdy izolowane objawy skórne w przebiegu reakcji anafilaktycznej w grupie osób dorosłych występują jedynie u 15% pacjentów ⁵ . Niewystępowanie objawów skórnych u dorosłych stanowi negatywny czynnik prognostyczny dotyczący ciężkości przebiegu reakcji. Z powodu obrzęku krtani lub gardła dochodzi do obturacji górnych dróg oddechowych, co klinicznie objawia się jako chrypka, oraz do obkurczenia drzewa oskrzelowego, czego przejawem jest ciężka duszność (głównie utrudniony jest wydech) i sapanie. Może dojść do zmniejszenia ciśnienia tętniczego, wstrząsu i niewydolności krążenia, a w konsekwencji do zgonu.

Tabela 1. Możliwe skutki użądlenia przez owady należące do rzędu błonkoskrzydłych^3,4

Ciężkość reakcji anafilaktycznych u pacjentów jest różna; w klasyfikacji Müllera ma pięć stopni ciężkości (tab. 2) ⁶ . U pacjenta we wstrząsie anafilaktycznym typowo obserwuje się: chłodną, bladą i spoconą skórę, zapadnięte żyły podskórne, hipotensję, bezmocz lub skąpomocz oraz tachykardię ³ . Może także dojść do bezwiednego oddania stolca i utraty przytomności. W tabeli 3 przedstawiono kryteria kliniczne rozpoznania anafilaksji według World Allergy Organization (WAO) ⁷ . Pacjenci dorośli narażeni są na cięższy przebieg reakcji anafilaktycznej w stosunku do dzieci. Typowo przebieg reakcji jest jednofazowy, objawy narastają, a następnie dochodzi do poprawy. Niemniej u części pacjentów po początkowej poprawie i kilkugodzinnym okresie wolnym od objawów dochodzi do ich ponownego wystąpienia (reakcja dwufazowa).

Tabela 2. Klasyfikacja ciężkości przebiegu reakcji alergicznych w następstwie użądlenia przez owady błonkoskrzydłe według Müllera⁶

Patogeneza

Najczęstszą reakcją na jady owadów błonkoskrzydłych jest reakcja alergiczna typu I. Na rycinie 1 przedstawiono patogenezę reakcji anafilaktycznej w przebiegu użądlenia przez owady ⁸ . Jak wynika z powyższego schematu, do rozwoju alergii, a w tym reakcji anafilaktycznej na jej podłożu, potrzebny jest co najmniej dwukrotny kontakt z alergenem (jadem owadów). Alergenami głównymi są białka o charakterze enzymów będące składnikami jadu. Bardzo rzadko może dochodzić do reakcji nieimmunologicznej, spowodowanej bezpośrednio działaniem toksycznym substancji zawartych w jadzie, takich jak fosfolipaza, hialuronidaza czy peptydy cytotoksyczne i neurotoksyczne (metylina, MCD-peptyd, apamina, mastoparan, bombolityna). Reakcja ta wymaga jednak jednoczesnego ukąszenia przez wiele owadów, ponieważ dawka jadu wprowadzana podczas jednego użądlenia jest niewielka.

Spektrum objawów reakcji toksycznej obejmuje: nudności, wymioty, biegunkę, zawroty głowy, drgawki, gorączkę, może wystąpić rabdomioliza, uszkodzenie mięśnia sercowego, zaburzenia czynności wątroby, niedokrwistość hemolityczna, ostra niewydolność nerek z martwicą cewek nerkowych, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i w konsekwencji zgon. Opisano kilka przypadków reakcji toksycznej u pacjentów, u których doszło do kilkuset użądleń jednocześnie. Jady osy i pszczoły różnią się, chociaż niektóre z ich składników mają bardzo zbliżoną budowę, jak hialuronidaza czy fosfolipaza. Melityna występuje jedynie w jadzie pszczoły, a antygen 5 tylko w jadzie osowatych. Samica pszczoły może użądlić tylko raz, po czym ginie, pozostawiając w skórze człowieka fragment odwłoka z aparatem żądłowym. Budowa i mechanizm działania żądła warunkują dalsze jego zagłębianie w skórze i wstrzykiwanie pozostałej w woreczku porcji jadu. Osy nie pozostawiają żądła w skórze, mogą żądlić wielokrotnie, ale porcja jadu jest kilkakrotnie niższa niż w przypadku pszczoły.

Postępowanie

W przypadku użądlenia przez pszczołę należy usunąć żądło, podważając je płaskim przedmiotem ⁹ . Powinno się unikać ściskania okolicy użądlonej, gdyż może to doprowadzić do uwolnienia pozostałej porcji jadu. Jad zawarty w woreczku aparatu żądlącego wprowadzany jest w ciągu kilkunastu sekund po użądleniu, więc jeśli to możliwe, zaleca się natychmiastowe usunięcie żądła (najlepiej 30 sekund od użądlenia). Jeżeli upłynęło więcej czasu od użądlenia, natychmiastowe usunięcie żądła nie jest kluczowe, ponieważ cały jad przedostał się już do organizmu pacjenta. W przypadku zwykłych reakcji miejscowych leczenie nie jest konieczne, jednak stosowanie zimnych okładów może łagodzić dolegliwości. Można również odkazić miejsce użądlenia. W przypadku powstania nadmiernych odczynów miejscowych konieczne jest leczenie objawowe. W tego typu reakcji można zastosować zimny okład, do złagodzenia bólu – leki przeciwbólowe z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), w przypadku masywnego obrzęku doustne glikokortykosteroidy (np. 40-60 mg/24 h prednizonu przez 2-5 dni ), a do zmniejszenia świądu – lek z grupy wybiórczych antagonistów obwodowych receptorów histaminowych H1 (np. cetyryzynę w dawce 10 mg/24 h). W razie wystąpienia reakcji anafilaktycznej konieczne jest domięśniowe wstrzyknięcie adrenaliny w przednio-boczną powierzchnię uda. Postępowanie dla pacjenta zawarto na rycinie 2, a procedurę działania dla personelu medycznego w przypadku reakcji wstrząsowej opisano w tabeli 4.

Rycina 1. Patomechanizm reakcji alergicznej na jad owadów błonkoskrzydłych⁸

Rycina 2. Postępowanie dla pacjenta w przypadku użądlenia przez owady błonkoskrzydłe⁹

Tabela 4. Postępowanie w przypadku wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego^3,7,9

Każdy pacjent po przebyciu reakcji anafilaktycznej powinien zostać bezwzględnie objęty prewencją wtórną. Należy wytłumaczyć choremu istotę nadwrażliwości na jad owadów i poinformować o możliwych konsekwencjach użądlenia przez owady w przyszłości. Pacjent powinien zawsze nosić przy sobie ampułkostrzykawkę lub autowstrzykiwacz z epinefryną, a także należy go przeszkolić z zakresu ich używania. Korzystne może być noszenie bransolety z informacją o uczuleniu. Pacjentowi należy również przepisać leki do natychmiastowego zastosowania (lek przeciwhistaminowy, prednizon), a chorzy na astmę oskrzelową dodatkowo powinni mieć inhalator z lekiem rozszerzającym oskrzela. Należy skierować pacjenta do alergologa w celu dalszej diagnostyki i ewentualnego zastosowania leczenia przyczynowego (immunoterapia). Udowodniono, że stopień ciężkości reakcji systemowej przy następnym użądleniu jest podobny do tego, jaki wystąpił podczas pierwszego użądlenia. Oznacza to, że pacjenci, u których doszło do ciężkiej reakcji anafilaktycznej, są w grupie ryzyka ciężkiego przebiegu reakcji anafilaktycznej przy następnym kontakcie z alergenem. Oszacowano, że ryzyko wystąpienia ponownej anafilaksji u pacjentów z potwierdzoną alergią na jad owadów błonkoskrzydłych, u których nie zastosowano immunoterapii, wynosi 30-60%. U pacjentów poddanych immunoterapii ryzyko to obniża się do 5%, co dodatkowo przyczynia się do redukcji strachu u pacjentów przed przebywaniem na dworze oraz poprawia jakość ich życia ¹⁰ .

Diagnostyka

Podstawowe badania w diagnostyce alergii na jad owadów błonkoskrzydłych obejmują oznaczanie miana swoistych przeciwciał IgE w surowicy, testy punktowe z alergenami owada, a w wybranych przypadkach również testy śródskórne ⁴ . W uzyskaniu rozpoznania niezwykle istotny jest także wywiad chorobowy pacjenta. Obecność alergenowo swoistych przeciwciał IgE bez dodatniego wywiadu występowania uogólnionych reakcji alergicznych wskutek użądlenia nie wystarcza do rozpoznania nadwrażliwości na jad owadów błonkoskrzydłych bądź stwierdzenia, że pacjent jest obciążony wyższym ryzykiem reakcji układowej po użądleniu w przyszłości. U 27 do 40% osób w populacji dorosłej wykrywane są alergenowo swoiste przeciwciała IgE, a tylko u 0,3 do 7,5% dorosłych następuje reakcja alergiczna wskutek użądlenia, dlatego nie zaleca się wykonywania badania w populacji ogólnej, a jedynie u pacjentów, u których w przeszłości wystąpiły objawy spowodowane przez użądlenie owada ¹¹ . Należy pamiętać, że testy alergiczne i/lub immunologiczne można wykonać co najmniej 4 tygodnie po reakcji alergicznej bądź po 12 tygodniach w przypadku ciężkiej reakcji po użądleniu. Wcześniej wykonane testy będą fałszywie ujemne na skutek przejściowego wyczerpania się układu immunologicznego.

Immunoterapia

Obecnie immunoterapia alergenowa wskazana jest u pacjentów z ciężkimi reakcjami układowymi (III i IV stopień według klasyfikacji Müllera) oraz u osób należących do grup zwiększonego ryzyka wystąpienia reakcji anafilaktycznych, np. chorujących na mastocytozę czy pacjentów, u których występuje duża ekspozycja na użądlenia ¹² . Oprócz reakcji uogólnionych w wywiadzie do rozpoczęcia immunoterapii niezbędny jest korespondujący obraz wyników badań laboratoryjnych (wykazanie uczulenia na jad owada za pomocą testów skórnych i/lub stężenia swoistej IgE w surowicy). U pacjentów z reakcją ograniczoną do skóry (uogólniona pokrzywka, nadmierny odczyn miejscowy) w większości przypadków diagnostyka i immunoterapia nie są zalecane.

Immunoterapia polega na stopniowym podawaniu zwiększanych dawek alergenu w celu uzyskania jego tolerancji. Mechanizm działania immunoterapii nie został w pełni poznany, jednak prawdopodobnie oparty jest na wytwarzaniu alergenowo swoistych przeciwciał IgG, wygaszaniu odpowiedzi limfocytów Th2 i promowaniu odpowiedzi limfocytów Th1, co przekłada się na obniżenie produkcji IL4 i IL5, oraz obniżeniu produkcji antygenowo swoistych przeciwciał typu IgE. Przeciwciała IgG uznawane są za przeciwciała blokujące, które chronią pacjenta przed degranulacją komórek efektorowych po użądleniu. Swoista immunoterapia jadem jest skuteczna w zapobieganiu objawom alergii po użądleniu przez owady błonkoskrzydłe (redukcja częstości występowania reakcji systemowych o około 80% po powtórnym użądleniu w grupie pacjentów uczulonych na jad pszczoły po immunoterapii) ¹³ . Według dostępnego piśmiennictwa niepodjęcie immunoterapii u pacjentów z alergią na jad owadów błonkoskrzydłych wiąże się z niszą jakością życia w porównaniu z grupą pacjentów, którzy przeszli tę formę leczenia ¹⁴ .