Alergia na jad owadów – zasady rozpoznawania i postępowania

gatunków owadów, przede wszystkim przedstawicieli nadrodzin osy (Vespoidea) i pszczoły (Apoidea) z rodziny błonkoskrzydłych (Hymenoptera), przejawia się typowymi objawami reakcji nadwrażliwości:

• skórnymi (obrzęk, świąd, pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy)
• oddechowymi (kaszel, duszność)
• pokarmowymi (bóle brzucha, biegunka)
• sercowo-naczyniowymi (hipotonia, tachykardia).

Do rozpoznania alergii na jad owadów (HVA – hymenoptera venom allergy) upoważnia wystąpienie co najmniej raz w życiu któregoś z wymienionych powyżej objawów. Ponieważ w mechanizmie HVA główną rolę odgrywa reakcja alergiczna typu natychmiastowego, rozpoznanie alergii na jad wymaga w praktyce udokumentowania obecności specyficznych przeciwciał klasy IgE (sIgE) skierowanych przeciwko ekstraktowi jadu, a dokładniej przeciwko jego składnikom alergenowym.

Największa grupa pacjentów z HVA doświadcza po użądleniu rozległej reakcji miejscowej (HVA-LL) definiowanej jako obrzęk w miejscu użądlenia o średnicy >10 cm lub o powierzchni dłoni pacjenta, utrzymujący się >24 h. Rzadziej HVA objawia się pokrzywką lub obrzękiem naczynioruchowym z zajęciem lub bez zajęcia górnych dróg oddechowych, klasyfikowanymi odpowiednio jako reakcja systemowa pierwszego lub drugiego stopnia (HVA-SYS I° i II°). Najrzadziej HVA objawia się dusznością bronchospastyczną (HVA-SYS III°) lub dolegliwościami ze strony układu sercowo-naczyniowego (HVA-SYS IV°). Przedstawiona powyżej klasyfikacja HVA wg Müllera (HVA-LL, HVA I°-IV°; tab. 1) jest akceptowana i powszechnie używana zarówno w praktyce, jak i w piśmiennictwie naukowym dotyczącym tej alergii. ¹ Równolegle w nazewnictwie HVA stosowany jest termin „anafilaksja na jad owadów”. Należy jednak zwrócić uwagę na niejednoznaczność tego rozpoznania. Część autorów i lekarzy utożsamia „anafilaksję na jad” z każdą nagłą i potencjalnie zagrażającą życiu reakcją alergiczną występującą po użądleniu. Inni, do których należą autorzy artykułu, rozpoznanie „anafilaksja” opierają na definicji Sampsona i wsp., w której obok nagłości i ciężkości zdarzenia podkreślono wielonarządowy charakter jej objawów (tab. 2). ²

Tabela 1. Stopnie ciężkości alergii na jad owadów błonkoskrzydłych wg Müllera¹

Tabela 2. Kryteria rozpoznania anafilaksji według Sampsona²

Charakterystyka i historia naturalna poszczególnych reakcji HVA

Objawy HVA występują zwykle u osób, które dotychczas nie wykazywały żadnych cech nadwrażliwości na jad owadów. Przebieg kliniczny pierwszej alergicznej reakcji poużądleniowej jest nieprzewidywalny. Objawy HVA mogą:

• ustąpić spontanicznie bez interwencji farmakologicznej
• ustąpić po kilku, kilkunastu godzinach dzięki podjętemu leczeniu
• ustąpić po leczeniu i nawrócić po kilkunastu, a nawet 24 h, co określa się mianem reakcji dwufazowej (tzw. późna faza reakcji alergicznej)
• prowadzić do zgonu kilka minut do kilku godzin od momentu użądlenia. ^{1, 3}

U pacjentów mających wyłącznie alergiczne objawy miejscowe (HVA-LL) obrzęk narasta zwykle w czasie 24-48 h, ustępuje po 3-10 dniach; rzadko ulega zakażeniom bakteryjnym. Niekiedy w jego przebiegu obserwuje się zapalenie naczyń chłonnych o niezakaźnej etiologii. ³ W przypadku reekspozycji na użądlenie większość pacjentów z HVA-LL nie ma objawów alergicznych lub reaguje jak poprzednio rozległym odczynem miejscowym. Ryzyko wystąpienia reakcji systemowej w grupie pacjentów z HVA-LL jest małe i porównywalne z ryzykiem pojawienia się objawów HVA-SYS w pozostałej, „zdrowej” części populacji. ⁴

Jeżeli po użądleniu występują objawy systemowe (HVA I°-IV°), rokowanie jest zróżnicowane i zależy od następujących czynników: ciężkości reakcji wyjściowej, wieku i współistnienia chorób aktywacji mastocytów. Im łagodniejsza jest reakcja pierwotna, tym większe jest prawdopodobieństwo, że po reekspozycji na użądlenie objawy alergii nie wystąpią lub będą miały nasilenie podobne jak wyjściowe. Z kolei reakcje o ciężkim przebiegu rzadko ulegają z czasem samoograniczeniu i zwykle są powtarzalne. Szczególnie poważny przebieg mogą mieć reakcje HVA u pacjentów >65 r.ż., obciążonych chorobami układu sercowo-naczyniowego i/lub pierwotnymi lub wtórnymi zespołami aktywacji mastocytów.

Schorzenia układu sercowo-naczyniowego, głównie choroba niedokrwienna serca i nadciśnienie tętnicze, oraz leki stosowane w ich terapii są potencjalnym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu reakcji alergicznej u chorych z HVA. Szczególne zainteresowanie w tym kontekście budzą inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI – angiotensin-converting enzyme inhibitors). Leki te wykazują liczne korzystne właściwości, jak działanie wazodylatacyjne, antyproliferacyjne, przeciwzakrzepowe, antyaterogenne czy przeciwzapalne, wykorzystywane w terapii chorób sercowo-naczyniowych. Główny mechanizm działania ACEI polega na hamowaniu aktywności enzymu konwertującego angiotensynę, co w konsekwencji obniża obwodowy opór naczyniowy, zmniejsza uwalnianie wazopresyny i aldosteronu. Równocześnie ACEI mogą mieć potencjalny, niekorzystny wpływ na przebieg alergii, ponieważ opóźniają rozkład rozszerzających naczynia kinin, w tym bradykininy i substancji P, powodując ich akumulację w tkankach. Bradykinina w zwiększonym stężeniu stymuluje receptory B2 na powierzchni śródbłonka naczyniowego, co skutkuje zwiększeniem syntezy wazodylatacyjnych prostaglandyn (prostacykliny i prostaglandyny E2), tlenku azotu (NO). Zwiększenie stężenia bradykininy w obrębie drzewa oskrzelowego odpowiada za typowe dla tej grupy leków działania niepożądane związane ze stymulacją włókien C w drogach oddechowych. Ponadto bradykinina stymuluje fosfolipazę A2, nasila syntezę prostaglandyn i pobudza mastocyty do produkcji histaminy oraz substancji chemotaktycznych dla eozynofilów i neutrofilów, stymulując rozwój reakcji alergicznej. Opisany powyżej mechanizm działania tej grupy leków może mieć wpływ na ciężkość reakcji anafilaktycznej oraz potencjalne trudności w jej leczeniu, co udokumentowano w badaniach nad alergią na jad owadów. ^{5, 6}

Niezależnym czynnikiem ryzyka ciężkiej reakcji alergicznej po użądleniu przez owada są choroby z kręgu mastocytozy, a dokładniej pierwotne zespoły aktywacji mastocytów (MCAD – mast cell activation disorder). Należą do nich: mastocytoza skóry, mastocytoza układowa o powolnym przebiegu, 5 innych, znacznie rzadszych podtypów choroby wyszczególnionych w klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (mastocytoza układowa z klonalnym rozrostem linii niemastocytarnych, mastocytoza agresywna układowa, białaczka mastocytarna, mięsak mastocytarny i mastocytoma w narządach poza skórą) oraz zespół monoklonalnej aktywacji mastocytów (MMAS – monoclonal mast cell activation syndrome). Częstość występowania mastocytozy u pacjentów z HVA wynosi 0,9-5,5% i jest większa niż w jakimkolwiek innym schorzeniu; częstość występowania zespołów MMAS nie jest znana. ⁷ Rozwój omawianych zespołów wiąże się z mutacją w kodonie D816 genu KIT kinazy tyrozynowej. Skutkuje to nieprawidłowym dojrzewaniem i dystrybucją mastocytów, czego efektem jest ich patologiczny rozrost i/lub ich nadmierna reaktywność. Następstwem obu jest występowanie objawów aktywacji mastocytów, w tym anafilaksji obserwowanej u ok. 30% chorych z mastocytozą skórną i nawet u 50% osób z mastocytozą układową. ⁸ Anafilaksja w zespołach MCAD jest indukowana alergenami, najczęściej jadem owadów, lekami, pokarmami lub czynnikami nieswoistymi, jak wysiłek fizyczny czy wysoka temperatura. Prognozowana ciężkość anafilaksji u chorych z HVA i mastocytozą koreluje ze stężeniem surowiczym specyficznego markera aktywacji mastocytów – tryptazy mastocytarnej (sBT – serum basal tryptase level). ⁹ Tryptaza jest wykorzystywana w diagnostyce anafilaksji (podczas której jej stężenie przejściowo wzrasta) oraz do oceny zwiększonej puli ustrojowej mastocytów zarówno w przebiegu mastocytozy, jak i zespołów MMAS (przetrwałe podwyższenie stężenia sBT).

Diagnostyka HVA (wywiad, badania in vivo, badania in vitro)

W diagnostyce HVA kluczową rolę odgrywają: wywiad, badanie sIgE przeciwko jadowi oraz badanie stężenia surowiczego tryptazy mastocytarnej (sBT – serum basal tryptase level). Wywiad służy ocenie charakteru i ciężkości objawów poużądleniowych (HVA-LL, HVA-SYS I-IVº), identyfikacji owada, ocenie stopnia ekspozycji na użądlenie, jakości życia osoby z HVA oraz ustaleniu czynników ryzyka ciężkiej reakcji poużądleniowej (m.in. chorób współistniejących). Wszystkie wymienione elementy wywiadu są brane pod uwagę w kwalifikacji pacjenta do immunoterapii jadem.

Wskazaniem do podjęcia dalszej diagnostyki alergologicznej jest wystąpienie systemowej reakcji poużądleniowej (HVA I-IVº). Przebycie reakcji miejscowej nie powinno być powodem kierowania pacjenta na jakiekolwiek testy diagnostyczne, ponieważ ich wyniki nie wnoszą żadnych istotnych klinicznie informacji służących ocenie rokowania, tj. oszacowaniu ryzyka wystąpienia systemowej reakcji alergicznej przy reekspozycji na użądlenie ani określeniu jej ciężkości. Wyniki te nie mają też żadnego wpływu na decyzje terapeutyczne dotyczące pacjenta z rozległym odczynem miejscowym. Z tych samych powodów nie należy zlecać profilaktycznego wykonania testów skórnych ani badań serologicznych u osób bez objawów nadwrażliwości na jad, obawiających się wystąpienia takiego stanu w przyszłości.

Dodatnie testy na obecność sIgE przeciwko jadom mogą występować u osób „zdrowych”, czyli takich, które nie mają objawów nadwrażliwości po użądleniu przez owady. Zjawisko to określa się jako „uczulenie bezobjawowe”. Przeciwciała przeciwko jadom są wykrywane u 27,1%, a przy wykorzystaniu metody fluoroimmunoenzymatycznej – nawet u 40-44,1% populacji. ¹⁰ Fenomen bezobjawowego uczulenia nie ogranicza się do występowania sIgE przeciwko jadom owadów, ale dotyczy każdej obecności sIgE skierowanych przeciwko innemu alergenowi.

Aby potwierdzić rozpoznanie alergii na jad u pacjentów, u których po użądleniu pojawiły się objawy systemowe, należy wykazać obecność sIgE. Wykrywa się je za pomocą testów skórnych, surowiczych lub komórkowych. Proces diagnostyczny rozpoczynają testy skórne z wyciągiem jadu owada. Jest to preferowana metoda diagnostyczna o wyższej czułości niż testy in vitro (u 20% osób z dodatnim testem skórnym wyniki in vitro są ujemne). Wynik ujemny testu skórnego wymaga potwierdzenia badaniem na obecność sIgE w surowicy, ponieważ u 10% pacjentów z ujemnym testem skórnym wynik in vitro bywa dodatni. W przypadku ujemnego wyniku obu procedur badania należy powtórzyć po upływie 3-6 miesięcy. Ostatnim narzędziem diagnostycznym dokumentującym z najwyższą czułością obecność sIgE przeciwko jadom owadów są testy komórkowe, np. test aktywacji bazofilów (BAT – basophil activation test), wykonywane tylko w nielicznych wysokospecjalistycznych laboratoriach. Przeprowadzenie BAT zleca się w praktyce tylko w przypadku ujemnego wyniku poprzednich procedur.

Wyniki badań serologicznych mogą wymagać uzupełnienia przy użyciu nowoczesnych technik badawczych, np. diagnostyki komponentowej wykorzystującej alergeny rekombinowane do oceny sIgE skierowanych przeciwko poszczególnym molekułom alergenowym wyciągu alergenowego (CRD – component resolved diagnostics). Ta ostatnia metoda jest użyteczna szczególnie przy niejednoznacznych wynikach testów skórnych i serologicznych oraz przy wyborze właściwego jadu do szczepień. Do ustalenia profilu alergenowego pacjenta wykorzystuje się również połączenie CRD z techniką mikrooznaczeń (protein microarray), stosowaną m.in. do oceny ekspresji białek komórkowych czy analizy proteomu. W tym ostatnim badaniu w fazie stałej mikropłytki związane są poszczególne białka alergenowe jadu pszczoły i osy, które po inkubacji w badanej surowicy wiążą obecne w niej sIgE, wykrywane następnie przez dodanie przeciwciała znakowanego fluoresceiną. W dalszej kolejności odczytuje się natężenie fluorescencji poszczególnych białek alergenowych jadu, a sygnał ten jest przetwarzany komputerowo i podawany w standaryzowanych jednostkach. ^{11, 12}

U wszystkich chorych z anafilaksją na jad owadów w wywiadzie wskazana jest ocena stężenia tryptazy surowiczej (sBT: norma <11,4 ng/ml). Badanie to należy przeprowadzić w okresie 1, a maksymalnie 3 h od momentu wystąpienia objawów poużądleniowych. Zwiększenie stężenia sBT w tej sytuacji potwierdza rozpoznanie anafilaksji. Wykazanie podwyższonego stężenia sBT po ustąpieniu objawów alergicznych po użądleniu budzi podejrzenie mastocytozy, wiąże się z ryzykiem cięższego przebiegu HVA, a także z większym ryzykiem powikłań podczas immunoterapii i gorszymi rezultatami immunoterapii jadem.

Zasady interwencji farmakologicznej w przypadku reakcji alergicznej po użądleniu przez owada

Leczenie objawów alergii na jad owadów ma charakter objawowy i podlega takim samym regułom jak leczenie alergii i anafilaksji wywołanych innymi czynnikami. W przypadku anafilaksji podstawowe znaczenie dla powodzenia terapii ma wczesne podanie odpowiedniej dawki epinefryny. Jest to jedyne postępowanie, które zapobiega progresji objawów anafilaksji i pozwala opanować objawy oddechowo-krążeniowe.

Zalety epinefryny w leczeniu anafilaksji są dobrze znane. Jedną z głównych jest szybki początek działania z maksymalnym stężeniem leku osiąganym po iniekcji domięśniowej w ciągu 8 min (po 34 minutach po podaniu podskórnym) i okresem półtrwania po podaniu domięśniowym wynoszącym ok. 43 min. Epinefryna powinna być podana domięśniowo w dawce 10 μg/1 kg m.c., ale nieprzekraczającej 300 μg u dzieci i 500 μg u dorosłych. Dawka leku może być powtórzona w razie potrzeby po 5-15 min. W przypadku obrzęku krtani może być stosowana w nebulizacji w dawce 2-5 ml roztworu o stężeniu 1 mg/ml. Podanie dożylne jest uzasadnione tylko w przypadkach resuscytacji.

Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do jej podawania w anafilaksji. Powyższe stwierdzenie dotyczy także dzieci, kobiet w ciąży, osób w podeszłym wieku i pacjentów ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego.

Po opanowaniu ostrych objawów alergicznych po użądleniu chory powinien otrzymać szczegółową instrukcję, w jaki sposób zmniejszyć ryzyko ponownego użądlenia i jak zachować się podczas ataku owada (tab. 3). Drugim elementem profilaktyki HVA powinno być przepisanie zestawu leków do natychmiastowej interwencji w przypadku ponownego użądlenia. W skład zestawu interwencyjnego wchodzą lek przeciwhistaminowy i preparat glikokortykosteroidowy w formie tabletek, a w niektórych grupach pacjentów także preparat epinefryny w formie iniekcji.

Tabela 3. Zasady profilaktyki przed użądleniem i postępowania w razie ataku owada, szczególnie istotne dla pacjentów z HVA wg Bilo¹³ i Poziomkowskiej-Gęsickiej²¹

Tabela 4. Zasady postępowania po użądleniu przez owada (instrukcja dla pacjenta z HVA wg Bilo)¹³

Komu przepisać strzykawkę/autostrzykawkę z epinefryną?

Strzykawki z epinefryną powinny być przepisane każdej osobie, która przebyła reakcję anafilaktyczną (niezależnie od czynnika ją wywołującego) i miała objawy oddechowe lub sercowo-naczyniowe. W przypadku HVA grupa pacjentów, która powinna być wyposażona w preparat, jest szersza. Według zaleceń zespołu ekspertów Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI) należy go przepisać każdemu pacjentowi z systemową postacią alergii na jad owadów w wywiadzie, niezależnie od jej ciężkości (HVA-SYS I°-IV°), jeżeli dodatkowo rozpoznano mastocytozę lub podwyższone stężenie tryptazy w surowicy albo gdy ryzyko ponownego użądlenia jest duże (np. pszczelarze i ich rodziny, strażacy). Drugą grupą, która powinna być wyposażona w epinefrynę, są osoby z ciężkimi objawami HVA (III°-IV°) dotychczas niepoddane immunoterapii, takie, u których immunoterapia nie została zakończona, lub gdy istnieją przesłanki, że może być ona nieskuteczna (tab. 5).

Wyposażenie w preparat tego rodzaju można rozważyć u pacjentów z łagodnymi objawami HVA (I°-II°) i utrudnionym dostępem do szybkiej pomocy medycznej oraz gdy istnieją czynniki ryzyka niepowodzenia immunoterapii jadem. ¹³

Tabela 5. Komu należy przepisać preparat epinefryny – rekomendacje EAACI wg Bilo i wsp.¹³

Nie ma obiektywnych powodów do przepisywania strzykawki pacjentom, u których pojawiła się miejscowa reakcja alergiczna po użądleniu.

Preparaty oferowane wyżej wymienionym grupom pacjentów z HVA są produkowane w formie ampułkostrzykawki lub automatycznego wstrzykiwacza, tzw. autostrzykawki. Ampułkostrzykawka (epinefryna WZF 0,1% 300 μg/0,3 ml) zawiera 1 mg epinefryny w 1 ml. Podanie wyznaczonej dawki 300 μg umożliwia umieszczony na tłoku strzykawki ogranicznik. W autostrzykawce odmierzona dawka uwalniana jest po jej uruchomieniu. W niektórych z nich mechanizm spustowy uruchamia tłok umieszczony w specjalnej obudowie. W innych systemach mechanizm spustowy przesuwa nabój zawierający lek. Szczegółową charakterystykę strzykawek automatycznych przedstawiono w tabeli 6. ¹⁴

Tabela 6. Charakterystyka autostrzykawek z epinefryną wg Lange¹⁴ (przedruk za zgodą Autorki)

Immunoterapia jadem owadów

Jedynym skutecznym sposobem ochrony pacjenta z systemowymi objawami HVA przed ponownymi objawami alergii, zmniejszającym ryzyko anafilaksji po użądleniu i poprawiającym jakość życia jest immunoterapia jadem owadów (VIT – venom immunotherapy). Metoda ta redukuje ryzyko wystąpienia objawów HVA do 5%, podczas gdy np. dla osób z HVA III°-IV° niepoddanych immunoterapii wynosi ono ok. 60% (co oznacza, że 60% nieleczonych chorych z cięższymi stopniami HVA jest zagrożonych wystąpieniem objawów alergicznych o podobnej ciężkości po kolejnym użądleniu).

Do ośrodków zajmujących się immunoterapią jadem owadów powinni być kierowani wyłącznie pacjenci, u których wystąpiła reakcja systemowa. Lęk przed użądleniem, objawy miejscowe (HVA-LL) ani uczulenie na jad owadów (dodatni wynik testów skórnych lub obecność sIgE w surowicy niezależnie od ich miana) nie mogą być wskazaniem do VIT.

Kwalifikacja do immunoterapii jadem wymaga spełnienia następujących dwóch kryteriów: klinicznego i immunologicznego. Kryterium kliniczne spełniają dzieci i dorośli z objawami systemowej reakcji alergicznej po użądleniu przez owada. Wystąpienie reakcji HVA III°-IV° jest wskazaniem bezwzględnym do VIT. Objawy HVA niezagrażające życiu (HVA I°-II°) stanowią wskazanie względne, co oznacza możliwość kwalifikacji do VIT pod warunkiem istnienia dodatkowych czynników (np. wysoki stopień ekspozycji na użądlenia, duża odległość miejsca zamieszkania od ośrodków służby zdrowia) i/lub preferencji pacjenta. Szczególnej rozwagi wymaga kwalifikacja do VIT dzieci z objawami HVA I°, ponieważ ryzyko wystąpienia ponownej reakcji systemowej jest w tej grupie bardzo małe. Z epidemiologicznych badań prospektywnych wynika, że reakcja HVA o podobnym nasileniu występuje u ok. 10% z nich, poważniejsza u 3%, a anafilaktyczna u 1%. ^{15, 16} Spełnienie kryterium immunologicznego wymaga udowodnienia obecności sIgE przeciwko jadowi owada odpowiedzialnego za objawy poużądleniowe za pomocą jednego z omówionych wcześniej testów diagnostycznych: skórnego, serologicznego lub BAT. W kwalifikacji do VIT konieczna jest ocena występowania przeciwwskazań do terapii (tab. 7). ¹⁷

Tabela 7. Przeciwwskazania do VIT¹⁷

Osoba kwalifikowana do VIT musi podpisać świadomą zgodę na leczenie. Wcześniej należy ją poinformować o korzyściach, niedogodnościach i ryzyku związanych z tą metodą. Zaletą terapii jest uzyskanie długotrwałej ochrony. Wadą metody VIT jest konieczność regularnego i wieloletniego leczenia. Powinno się uprzedzić pacjenta, że trwa ono 3-5 lat, a u chorych z zespołami MCAD lub podwyższoną sBT immunoterapię prowadzi się przez całe życie.

VIT przebiega w dwóch fazach: indukcji i podtrzymującej. Fazę indukcji (trwającą 3,5 h do kilkunastu tygodni, zależnie od przyjętego protokołu) kończy osiągnięcie dawki podtrzymującej jadu. Wynosi ona 100 μg dla dorosłych i dzieci (według ekspertów amerykańskich 50 μg u dzieci). ¹⁵ W szczególnych grupach pacjentów dawka podtrzymująca może być wyższa i wynosi 200 μg (dotyczy to mastocytozy i zespołów MCAD). Mimo że osiągnięcie dawki podtrzymującej wiąże się z tolerancją kolejnego użądlenia polnego, dla uzyskania efektu długotrwałego, który nie wygasa po zaprzestaniu VIT, konieczne jest kontynuowanie szczepień jadem przez 3-5 lat. W tym czasie iniekcje należy powtarzać co 4-6, a w drugim roku co 8 tygodni.

Bezpieczeństwo VIT jest porównywalne z bezpieczeństwem immunoterapii alergenami wziewnymi. Częstość występowania wszystkich powikłań alergicznych podczas fazy wstępnej VIT ocenia się na 2% iniekcji. Powikłania w fazie podtrzymującej występują w przebiegu 0,29% z nich. ¹⁸ Najczęstsze są miejscowe odczyny alergiczne, które nie zwiastują odczynów systemowych i zwykle są dobrze tolerowane. Pomocne w ich opanowywaniu bywają leki przeciwhistaminowe podawane 12 h przed iniekcją jadu. Systemowe odczyny alergiczne występują u kilkunastu procent pacjentów (11-15%), ciężkie odczyny alergiczne – u 0-3,31% z nich. ¹⁹ Dotychczas nie opisywano innych powikłań poza odczynami alergicznymi. Największe obawy budziło prowadzenie immunoterapii jadem w szczególnych grupach pacjentów: u ciężarnych, osób z chorobami towarzyszącymi czy leczonych β-adrenolitykami i antagonistami ACEI. Dotychczasowe obserwacje wskazują jednak, że kontynuacja VIT podczas ciąży jest bezpieczna. ¹⁶ Do tej pory nie wykazano także, aby u osób ze schorzeniami autoimmunologicznymi VIT wpływała niekorzystnie na przebieg choroby podstawowej ²⁰ . Nie ma również przekonujących danych o większej częstości powikłań VIT w grupie osób leczonych β-adrenolitykami i antagonistami ACEI.