Kiedy objawy neurologiczne mogą mieć podłoże internistyczne?

cukrzycy) lub też być ich pierwszym symptomem (np. zespół miasteniczny Lamberta-Eatona w raku drobnokomórkowym płuc). Wśród nich znajdują się rzadkie zespoły kliniczne mogące sprawiać duże trudności diagnostyczne (np. encefalopatia Hashimoto) oraz objawy neurologiczne, które są niejako wpisane w obraz chorób internistycznych (np. zaburzenia widzenia w olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnic). Istnieją choroby lub nawet cała grupa chorób, w których klinicysta powinien być szczególnie wyczulony na możliwość wystąpienia objawów neurologicznych. Taką grupą są chociażby choroby układowe tkanki łącznej, w których obserwuje się szeroki zakres objawów neurologicznych z każdego piętra układu nerwowego.

Udar mózgu

Udar mózgu jest zespołem nagłych objawów ogniskowych lub uogólnionych zaburzeń funkcji mózgu na podłożu naczyniowym. Główny podział uwzględnia udary niedokrwienne (stanowiące 85% ogólnej liczby udarów) i krwotoczne (pozostałe 15%).

Etiologia i czynniki ryzyka wystąpienia udaru mózgu są dość dobrze poznane. 40-60% udarów niedokrwiennych mózgu ma etiologię miażdżycowo-zakrzepową, kolejne 15-20% powstaje na podłożu zatorów pochodzenia sercowego, a w około 5% przypadków są to tzw. rzadkie przyczyny udaru niedokrwiennego (m.in. choroby układowe tkanki łącznej, w tym zapalenia naczyń, toczeń rumieniowaty układowy [SLE – systemic lupus erythematosus]; choroby hematologiczne: czerwienica prawdziwa, zespół hemolityczno-mocznicowy, zespoły nadkrzepliwości).

Z kolei do 85% krwotoków śródmózgowych spowodowanych jest mikroangiopatią zwyrodnieniową i angiopatią amyloidową. Podłożem mikroangiopatii zwyrodnieniowej jest lipohialinoza będąca przewlekłym procesem zwyrodnieniowym naczyń mózgowych, który się rozwija w konsekwencji przewlekłego nadciśnienia tętniczego.

Z podziałów tych wynika, że głównymi przyczynami udaru mózgu są choroby sercowo-naczyniowe, a profilaktyka udaru powinna polegać na kontroli i leczeniu czynników ryzyka (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zaburzenia lipidowe, migotanie przedsionków, miażdżyca).

Encefalopatie

Encefalopatie są uogólnionymi lub wieloogniskowymi zaburzeniami funkcji mózgu. Może do nich dochodzić w przebiegu chorób narządowych, ogólnoustrojowych i zaburzeń homeostazy. W obrazie klinicznym najczęściej stwierdza się jakościowe i/lub ilościowe zaburzenia świadomości, zaburzenia funkcji poznawczych, objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu, ruchy mimowolne i napady padaczkowe. Wybrane przykłady przedstawiamy poniżej.

Encefalopatia wątrobowa

Wyróżnia się trzy typy encefalopatii wątrobowej:

• typ A – odnosi się do encefalopatii powstałej w wyniku ostrej niewydolności wątroby
• typ B – spowodowany przeciekiem wrotno-układowym
• typ C – związany z przewlekłą chorobą wątroby.

Główną rolę w patofizjologii odgrywa podwyższone stężenie amoniaku, które koreluje ze stopniem nasilenia objawów.

Encefalopatia wątrobowa rozwija się u ponad 50% pacjentów z marskością wątroby ¹ . Objawy mogą być na tyle dyskretne, że ich stwierdzenie wymaga przeprowadzenia testów psychometrycznych. W utajonej encefalopatii wątrobowej są to:

• deficyty uwagi
• drażliwość
• zaburzenia depresyjne.

W kolejnych stopniach nasilenia encefalopatii stwierdza się:

• zaburzenia rytmu snu i czuwania
• splątanie
• zaburzenia orientacji
• stupor
• śpiączkę.

Zaburzenia stwierdzane w badaniu neurologicznym, w zależności od stopnia nasilenia encefalopatii, obejmują:

• upośledzenie funkcji wzrokowo-przestrzennych
• drżenie
• zaburzenia koordynacji ruchowej
• asteryksję (grubofaliste, trzepoczące drżenie rąk)
• ataksję chodu
• zaburzenia mowy
• sztywność mięśniową
• oczopląs
• klonusy
• objaw Babińskiego.

W śpiączce wątrobowej można wykazać obecność odruchu oczno-mózgowego i niewystępowanie odpowiedzi na bodźce bólowe.

Epizod encefalopatii wątrobowej u pacjenta z marskością wątroby może zostać wyzwolony przez krwawienie z przewodu pokarmowego, zaparcia, odwodnienie, infekcje czy spożycie posiłku bogatobiałkowego ² .

Encefalopatia mocznicowa

Patofizjologia encefalopatii w przebiegu ostrej i przewlekłej choroby nerek wydaje się bardziej złożona w porównaniu z encefalopatią wątrobową. Z pewnością dochodzi do obniżenia metabolizmu mózgowego. Zwrócono uwagę na zaburzenia metabolizmu wapnia, a nasilenie objawów encefalopatii i nieprawidłowości w zapisie EEG korelują ze stężeniem parathormonu w surowicy.

Podobnie jak w encefalopatii wątrobowej dochodzi do zaburzeń świadomości, jednak ich przebieg jest falujący. Kliniczną cechą odróżniającą jest także występowanie mioklonii i napadów padaczkowych.

Encefalopatia Hashimoto

Jest to rzadko występujący zespół objawów neurologicznych i psychiatrycznych w przebiegu autoimmunologicznego zapalenia tarczycy. Encefalopatia ta w większości znanych przypadków odpowiada na leczenie glikokortykosteroidami. U części pacjentów stężenie hormonu tyreotropowego (TSH – thyroid stimulating hormone) i wolnych hormonów tarczycy może być prawidłowe, ale poziom przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO) jest zazwyczaj podwyższony. Wśród najczęstszych objawów wymieniane są:

• zaburzenia świadomości
• napady padaczkowe ogniskowe i uogólnione
• mioklonie
• drżenie
• pląsawica
• oczopląs
• zaburzenia chodu
• ataksja
• halucynacje ³ .

W większości przypadków rozpoznanie jest ustalane u pacjentów z zaburzeniami świadomości i wysokim stężeniem przeciwciał przeciwtarczycowych (anty-TPO, anty-TG). Choroba może rozwijać się w sposób ostry lub przewlekły.

Zespół odwracalnej tylnej encefalopatii

Zespół odwracalnej tylnej encefalopatii (PRES – posterior reversible encephalopathy syndrome) jest jednostką kliniczno-radiologiczną opisaną po raz pierwszy przez Hincheya w 1996 r. Wśród przyczyn PRES najczęściej wymieniane są:

• encefalopatia nadciśnieniowa
• rzucawka
• stosowanie leków cytotoksycznych i immunosupresyjnych (cyklosporyna, takrolimus, interferon)
• zakażenia bakteryjne.

Początek jest nagły, objawy rozwijają się w ciągu kilku godzin, a największe nasilenie osiągają po 12-48 godzinach. Na obraz kliniczny składają się:

• napady padaczkowe (występują u ok. 90% pacjentów)
• zaburzenia widzenia (pogorszenie ostrości wzroku, niedowidzenie połowicze jednoimienne, ślepota korowa)
• zaburzenia świadomości
• bóle głowy
• nudności
• wymioty.

W badaniach neuroobrazowych (TK i MR) uwidaczniają się cechy (odwracalnego) obrzęku naczyniopochodnego bez towarzyszącego udaru mózgu ⁴ . Najczęstsza lokalizacja zmian radiologicznych to tylne rejony półkul mózgowych (płaty potyliczne i tylne części płatów ciemieniowych). Zmiany te są często symetryczne.

Istnieje kilka teorii na temat patogenezy PRES. Pierwsza wskazuje na załamanie mechanizmów autoregulacji przepływu mózgowego i uszkodzenie bariery krew–mózg w wyniku nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego. Nie tłumaczy ona jednak, dlaczego u 10-30% pacjentów z objawami PRES nie stwierdza się nadciśnienia tętniczego lub wartości ciśnienia są jedynie nieznacznie podwyższone. Kolejna teoria mówi o uszkodzeniu śródbłonka naczyń mózgowych przez toksyny. Koncepcją tą można tłumaczyć przypadki PRES w przebiegu sepsy, rzucawki, chorób autoimmunologicznych czy stosowania leków immunosupresyjnych.

Napady padaczkowe

Zaburzenia homeostazy metabolicznej mogą się wiązać z napadami drgawkowymi. Objawowe napady padaczkowe stanowią około 40% wszystkich napadów drgawkowych, z czego w 9% przyczyną są zaburzenia metaboliczne i elektrolityczne ⁵ .

Uważa się, że im szybciej dane zaburzenia narastają, tym bardziej prawdopodobne staje się wystąpienie w ich przebiegu napadu drgawkowego. International League Against Epilepsy (ILAE) proponuje następujące wartości graniczne parametrów, przy których napad drgawkowy należy uznać za objawowy:

• hipoglikemia <36 mg/dl
• hiperglikemia >450 mg/dl
• hiponatremia <115 mg/dl
• hipokalcemia <5 mg/dl
• hipomagnezemia <0,8 mg/dl
• kreatynina >10 mg/dl.

Ruchy mimowolne

Pląsawica to mimowolne ruchy kończyn, tułowia, szyi i twarzy szybko rozprzestrzeniające się na kolejne odcinki w sposób nieregularny, płynny i niestereotypowy, sprawiające wrażenie ciągłego niepokoju. Pląsawica może mieć podłoże genetyczne lub pozagenetyczne. Najczęstszym schorzeniem genetycznym będącym przyczyną ruchów pląsawiczych jest choroba Huntingtona. W jednym z badań amerykańskich przyczyny autoimmunologiczne stanowiły drugą, po chorobie Huntingtona, przyczynę ruchów pląsawiczych wśród osób dorosłych, a zapadalność wynosiła 1,5 na milion osób na rok ⁶ .

Pląsawica występuje u 1-2% pacjentów z rozpoznaniem SLE i może wyprzedzać wystąpienie innych objawów tej choroby ⁷ . Autoimmunologiczne, endokrynologiczne i metaboliczne przyczyny pląsawicy wymienione zostały w tabelach 1 i 2.

Podobnie jak w przypadku innych zespołów paraneoplastycznych pojawienie się pląsawicy może wyprzedzać rozpoznanie choroby nowotworowej. Pląsawica jako zespół paraneoplastyczny częściej występuje w przypadku drobnokomórkowego raka płuc i gruczolakoraków, a najczęściej stwierdzane przeciwciała onkoneuronalne to anty-Hu i anty-CRIMPS ⁷ .

Tabela 1. Wybrane przyczyny autoimmunologiczne pląsawicy

Szczególną postacią pląsawicy jest pląsawica połowicza obejmująca kończyny jednostronnie. Opisano przypadek odwracalnej pląsawicy połowiczej związany z niedoborem witaminy B₁₂ ⁸ , jednak najczęstszą przyczyną, poza naczyniowymi, tych jednostronnych ruchów mimowolnych jest nieketonowa hiperosmolarna encefalopatia cukrzycowa. Objawy mogą wystąpić w źle kontrolowanej cukrzycy, jak również być pierwszym symptomem choroby, z powodu którego pacjent zgłasza się do lekarza. Ten rodzaj ruchów mimowolnych wiąże się z charakterystycznymi zmianami w obrazie TK i MR mózgowia w zakresie jąder podkorowych przeciwstronnie do ruchów pląsawiczych ⁹ . Zmiany radiologiczne i pląsawica zazwyczaj wycofują się w miarę normalizacji zaburzeń metabolicznych.

Innym rodzajem ruchów mimowolnych, często współistniejącym z pląsawicą, jest balizm. Ruchy baliczne są umiejscowione w odcinkach proksymalnych kończyn i mają bardziej gwałtowny charakter niż pląsawiczy, co przekłada się na widoczne wyrzucanie kończyn. Najczęściej występują w formie połowiczej (hemibalizm). Przyczyny są podobne do tych, które powodują pląsawicę.

Tabela 2. Wybrane przyczyny endokrynologiczne i metaboliczne pląsawicy

Neuropatie nerwów czaszkowych

Nerw węchowy (I)

Zaburzenia węchu są dość powszechnym schorzeniem. Doświadcza ich 3,8-5,8% populacji ogólnej, a w przedziale wiekowym 65-80 lat jest to już ponad 50% ¹⁰ . Wpływ na to mają zmniejszanie się wraz z wiekiem liczby kłębuszków w opuszce węchowej oraz choroby. Blisko 2/3 przypadków przewlekłej anosmii lub hiposmii (całkowitego lub częściowego zniesienia węchu) spowodowanych jest wcześniejszymi infekcjami górnych dróg oddechowych, urazami głowy oraz chorobami nosa i zatok przynosowych prowadzącymi do uszkodzenia nabłonka węchowego ¹¹ . Zaburzenia węchu występują u niemal wszystkich pacjentów z chorobami neurozwyrodnieniowymi, takimi jak choroba Alzheimera czy choroba Parkinsona. Upośledzenie węchu może być spowodowane przewlekłym narażeniem na lotne substancje toksyczne (pestycydy, herbicydy, rozpuszczalniki) i metale ciężkie (kadm, chrom, nikiel, mangan). Wykazano związek między występowaniem zaburzeń węchu a cukrzycą ¹² .

Nerw wzrokowy (II)

Uszkodzenie nerwu wzrokowego może być wynikiem m.in. procesów zapalnych, działania toksyn, niedokrwienia. Zapalenie śródgałkowe może wystąpić w chorobach układowych tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy, choroba Behçeta). Niedokrwienie nerwu jest powikłaniem np. olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic. Zarówno w zapaleniu, jak i niedokrwieniu objawy są zazwyczaj jednooczne i polegają na szybko narastającym osłabieniu ostrości wzroku. Pogorszeniu ostrości wzroku może towarzyszyć ból gałki ocznej.

Do obustronnej neuropatii częściej dochodzi w niedoborach pokarmowych (witaminy z grupy B, kwas foliowy) i w zatruciu toksynami (alkohol etylowy i metylowy, metale ciężkie). Długotrwałe stosowanie takich leków, jak: etambutol, izoniazyd, cyprofloksacyna, metotreksat, cisplatyna, cyklosporyna, tamoksyfen, syldenafil, również może spowodować obustronną neuropatię nerwu wzrokowego. Główne objawy w neuropatii toksycznej i niedoborowej to:

• postępująca, niebolesna utrata ostrości wzroku
• rozmycie obrazu w części centralnej pola widzenia w czasie czytania
• utrata percepcji kolorów.

Nerw okoruchowy, bloczkowy i odwodzący (III, IV i VI)

Nerwy te unerwiają mięśnie odpowiedzialne za ruchy gałek ocznych, a uszkodzenie każdego z nich skutkuje wystąpieniem diplopii (podwójnego widzenia). Dodatkowo w uszkodzeniu nerwu okoruchowego dochodzi do opadania powieki, rozszerzenia źrenicy oraz niereagowania na światło. U większości pacjentów >50 r.ż. prawdopodobną przyczyną izolowanego uszkodzenia nerwów gałkoruchowych jest mikroangiopatia, której czynnikami ryzyka są:

• cukrzyca
• nadciśnienie tętnicze
• hipercholesterolemia
• przebyty zawał serca i udar mózgu
• palenie tytoniu.

Spośród tych trzech nerwów najczęściej dochodzi do uszkodzenia nerwu odwodzącego. Jednoczesne porażenie nerwu III i VI występuje także w encefalopatii Wernickego wynikającej z niedoboru tiaminy.

Nerw trójdzielny (V)

W neuropatii nerwu V występują parestezje (samoistne wrażenia czuciowe o charakterze mrowienia, pieczenia, palenia, kłucia) i ból twarzy w obszarze unerwionym przez poszczególne gałęzie nerwu. W badaniu stwierdza się osłabienie czucia w danym zakresie unerwienia, osłabienie odruchu rogówkowego i żuchwowego. Wśród przyczyn tej neuropatii znajdują się zapalenia naczyń i inne choroby tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjögrena).

Nerw twarzowy (VII)

Prowadzi włókna ruchowe, czuciowe i autonomiczne, a jego uszkodzenie skutkuje:

• porażeniem mięśni mimicznych twarzy
• zaburzeniami wydzielania łez
• upośledzeniem smaku na przedniej części języka
• nadwrażliwością na dźwięki o niskich tonach.

Najczęstszą przyczyną ostrego, nieurazowego uszkodzenia nerwu twarzowego jest porażenie Bella. Przyczyna zespołu nie jest znana, ale przyjmuje się, że dochodzi w nim do nieropnego zapalenia nerwu twarzowego w jego kanale. Za czynniki ryzyka wystąpienia porażenia Bella uznaje się cukrzycę i ciążę.

W przypadku wystąpienia jednocześnie obustronnych objawów porażenia nerwu twarzowego należy jako przyczynę rozważyć zakażenie krętkiem Borrelia burgdorferi, sarkoidozę oraz zespół Guillaina-Barrégo.

Nerw przedsionkowo-ślimakowy (VIII)

Objawy zajęcia nerwu to głównie układowe zawroty głowy i niedosłuch. Częstym powodem uszkodzenia są czynniki zakaźne (wirus świnki, odry, półpaśca, wirusy powodujące infekcje górnych dróg oddechowych) i toksyczne (aminoglikozydy, salicylany, nikotyna).

Nerw językowo-gardłowy i błędny (IX i X)

Zazwyczaj stwierdza się jednoczesne uszkodzenie obu nerwów (a często także nerwu dodatkowego i podjęzykowego). Dochodzi do osłabienia smaku w tylnej części języka oraz zaburzeń połykania. Mowa staje się nosowa.

Główne przyczyny uszkadzające te nerwy to procesy zapalne (gruźlica, sarkoidoza, neuropatia błonicza) oraz nowotwory. Do izolowanego porażenia nerwu krtaniowego wstecznego, który jest odgałęzieniem nerwu błędnego, dochodzi w procesach rozrostowych śródpiersia oraz tętniaku łuku aorty. Obustronne zaburzenia nerwu krtaniowego wstecznego są odpowiedzialne za charakterystyczny ochrypły głos w przebiegu neuropatii alkoholowej.

Nerw dodatkowy (XI)

Izolowane uszkodzenie nerwu dodatkowego zdarza się rzadko (guzy, uszkodzenie jatrogenne w czasie operacji gruczołu tarczowego lub biopsji węzła chłonnego w obrębie trójkąta szyjnego tylnego). W przypadku jednostronnego zajęcia nerwu po stronie uszkodzenia obserwuje się opadanie ramienia, odstawanie łopatki i utrudnione odwodzenie ramienia powyżej 90 stopni oraz osłabioną rotację głowy w kierunku przeciwnym do uszkodzenia.

Nerw podjęzykowy (XII)

Nerw podjęzykowy jest nerwem czysto ruchowym zaopatrującym mięśnie języka, a jego uszkodzenie powoduje niedowład i zanik mięśni języka. Przy jednostronnym uszkodzeniu nerwu język przy wysuwaniu zbacza w stronę niedowładną. Nowotwory naciekające lub uciskające nerw na jego przebiegu stanowią około połowy przyczyn porażenia.

Nerwy IX, X, XI i XII mogą zostać uszkodzone jednocześnie w wyniku procesów toczących się w tylnej przestrzeni pozagardłowej (np. nowotwory ślinianki przyusznej, nosogardzieli, ropień gardłowy, limfadenopatie).

Neuropatie obwodowe

W diagnostyce chorób obwodowego układu nerwowego w pierwszej kolejności należy ustalić wzorzec anatomiczny danego uszkodzenia. Może to być:

• zajęcie pojedynczego korzenia nerwu rdzeniowego (monoradikulopatia)
• zajęcie wielu korzeni i nerwów obwodowych (poliradikuloneuropatie)
• ogniskowe uszkodzenie jednego lub kilku nerwów obwodowych (mononeuropatie i mononeuropatie wieloogniskowe)
• symetryczne zajęcie wszystkich nerwów (polineuropatie).

Amiotrofia cukrzycowa jest przykładem poliradikulopatii lędźwiowo-krzyżowej, ponieważ większość zmian patologicznych dotyczy najpewniej korzeni nerwowych. Początek choroby jest ostry lub podostry. W ciągu kilku dni do kilku tygodni rozwija się niesymetryczny niedowład obejmujący mięśnie proksymalnej części kończyny dolnej (czworogłowy uda, biodrowo-lędźwiowy, przywodziciel uda), któremu towarzyszy ból dolnego odcinka kręgosłupa, okolicy biodrowej i przedniej powierzchni uda. U znacznej części pacjentów objawy są poprzedzone zmniejszeniem masy ciała. Amiotrofia cukrzycowa może być pierwszym symptomem cukrzycy, chociaż w większości przypadków zespół ten jest poprzedzony kilkuletnim wywiadem chorobowym.

Zajęcie obwodowego układu nerwowego o typie poliradikuloneuropatii można także zaobserwować w zespole Sjögrena ¹³ i sarkoidozie.

Do mononeuropatii dochodzi głównie w mechanizmie mikroangiopatii powodujących zawał nerwu lub wskutek uwięźnięcia nerwu. Neuropatia wynikająca z zawału ma zwykle nagły początek z towarzyszącym bólem, natomiast objawy uwięźnięcia nerwów przeważnie narastają stopniowo i występują typowo w miejscach cieśni. Najczęstsze mononeuropatie kończynowe dotyczą nerwów pośrodkowego, promieniowego, łokciowego i strzałkowego. Zwiększoną częstość występowania mononeuropatii obserwuje się w:

• cukrzycy
• guzkowym zapaleniu tętnic
• przewlekłej chorobie nerek
• niedoczynności tarczycy
• akromegalii
• reumatoidalnym zapaleniu stawów.

Do mononeuropatii wieloogniskowych często dochodzi w układowych zapaleniach naczyń, takich jak guzkowe zapalenie tętnic czy eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń. Ten rodzaj uszkodzenia obwodowego układu nerwowego spotykamy również w cukrzycy, ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń, zespole Behçeta i zespole Sjögrena.

Częstość występowania polineuropatii w populacji ogólnej wynosi 1-3% i wzrasta wśród osób starszych do 7% ¹⁴ .

Najczęstszą przyczyną stopniowo postępujących, symetrycznych polineuropatii czuciowo-ruchowych są choroby układowe, endokrynologiczne, zaburzenia metaboliczne oraz stosowanie leków i toksyny. W krajach rozwiniętych najczęstszą przyczyną jest cukrzyca ¹⁵ . Inne częste przyczyny polineuropatii wymienione zostały w tabeli 3.

Wczesnymi objawami polineuropatii cukrzycowej są:

• parestezje określane jako uczucie palenia, mrowienia lub drętwienia
• przeczulica, czyli odczuwanie neutralnych bodźców dotykowych jako nieprzyjemne.

Ponieważ dłuższe włókna nerwowe zostają uszkodzone w pierwszej kolejności, zazwyczaj początkowo objawy dotyczą stóp, a następnie rąk. Charakterystyczny jest więc rozkład zaburzeń czucia w postaci „skarpetek i rękawiczek”, a także ich symetryczne rozlokowanie, tzn. dotyczące obu kończyn dolnych i/lub górnych w równym stopniu.

W przewlekłych polineuropatiach dominują zazwyczaj objawy czuciowe, a osłabienie siły mięśniowej dotyczy początkowo prostowania palucha i zgięcia grzbietowego stopy (co badamy poprzez polecenie pacjentowi przejścia na piętach).

Tabela 3. Choroby prowadzące do polineuropatii

Należy pamiętać, że neuropatia obwodowa poza włóknami czuciowymi i ruchowymi może dotyczyć także nerwów układu autonomicznego. W tych przypadkach objawami mogą być:

• hipotensja ortostatyczna (posturalna) z zawrotami głowy, zaburzeniami widzenia i omdleniami
• zmniejszone wydzielanie potu
• zatrzymanie lub nietrzymanie moczu, naglące parcie, nykturia
• zaparcia, okresowo biegunki
• zaburzenia erekcji i ejakulacji
• suchość błon śluzowych oczu i jamy ustnej.

Zaburzenia przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego

Zespół miasteniczny Lamberta-Eatona (LEMS – Lambert-Eaton myasthenic syndrome) jest klasycznym przykładem zespołu paraneoplastycznego. W nieco ponad połowie przypadków współistnieje z rakiem drobnokomórkowym płuc ¹⁶ . Autoprzeciwciała skierowane przeciwko napięciowozależnym kanałom wapniowym powodują nieprawidłowe uwalnianie acetylocholiny w obrębie płytki nerwowo-mięśniowej. Pacjenci odczuwają osłabienie mięśni proksymalnych kończyn, które dodatkowo mogą być bolesne. Mięśnie jamy ustnej, gardła i oczu zajęte są w mniejszym stopniu niż w przypadku miastenii. Jeśli LEMS towarzyszy dysfunkcja autonomiczna, to pacjenci skarżą się także na suchość ust, impotencję i objawy hipotensji ortostatycznej.

Objawy neurologiczne w chorobach nowotworowych

Wpływ nowotworów na układ nerwowy może wynikać z miejscowego rozrostu i naciekania struktur nerwowych, jak na przykład w przypadku niedowidzenia połowiczego dwuskroniowego spowodowanego przez ucisk guza przysadki na przyśrodkową część skrzyżowania nerwów wzrokowych. W zespołach paranowotworowych wpływ na ośrodkowy i/lub obwodowy układ nerwowy jest wywierany poprzez autoprzeciwciała skierowane przeciwko antygenom neuronalnym.

Nowotwory układu rodnego, rak drobnokomórkowy płuc, ziarnica Hodgkina czy rak piersi mogą powodować reakcję autoimmunologiczną prowadzącą do paraneoplastycznego zwyrodnienia móżdżku. W obrazie klinicznym dominują wówczas: ataksja, dyzartria i oczopląs.

Zapalenie układu limbicznego, w którym dochodzi do szybko narastających zaburzeń pamięci i zachowania, depresji, majaczenia i psychozy, może być jednym z zespołów paraneoplastycznych w przebiegu raka jajnika i drobnokomórkowego raka płuc.

Neuropatie paraneoplastyczne przybierają postać polineuropatii czuciowo-ruchowej, neuropatii autonomicznej lub mononeuropatii wieloogniskowej.

W większości przypadków objawy neurologiczne zespołu paranowotworowego wyprzedzają rozpoznanie samego guza o kilka miesięcy. W diagnostyce laboratoryjnej dostępne są panele do oznaczania wielu przeciwciał onkoneuronalnych. Najczęściej z zespołami paranowotworowymi związany jest drobnokomórkowy rak płuca, rak jajnika i rak piersi.

Podsumowanie

Objawy neurologiczne występują powszechnie w chorobach internistycznych. W części przypadków mogą być one nawet podstawowymi kryteriami rozpoznania tych chorób (np. objawy neurologiczne w toczniu rumieniowatym układowym). Z kolei inne należy traktować jako konsekwencję nieodpowiedniego prowadzenia choroby podstawowej (ruchy pląsawicze w nieketonowej hiperosmolarnej encefalopatii cukrzycowej). Wiedza na temat możliwości wystąpienia danych objawów neurologicznych w przebiegu określonych chorób pozwala na podjęcie odpowiednio wczesnego postępowania profilaktycznego i terapeutycznego, a czasami wręcz może doprowadzić do rozpoznania de novo.