Krwiomocz – diagnostyka różnicowa

zaburzenia ogólnoustrojowe, stosowane leki, gorączka i wysiłek fizyczny. W artykule przedstawiamy przegląd przyczyn krwiomoczu oraz aktualne zalecenia postępowania i diagnostyki różnicowej.

Definicja, częstość występowania

Krwiomocz jest terminem wywodzącym się z greckich słów „haima” (krew) oraz „ouron” (mocz) i oznacza występowanie krwi w moczu ¹ . Krwiomocz mikroskopowy jest definiowany jako obecność więcej niż 3 krwinek czerwonych w polu widzenia w badaniu mikroskopowym osadu moczu (przy powiększeniu 400 razy). Częstość jego występowania waha się od 1% do 20% w zależności od badanej populacji. Zależnie od czasu trwania można mówić o krwiomoczu stałym lub okresowym. Uwzględniając inne towarzyszące nieprawidłowości, określamy go krwiomoczem objawowym lub bezobjawowym oraz izolowanym lub też z towarzyszącym białkomoczem i/lub z innymi zaburzeniami układu moczowego.

Etiologia

Co istotne klinicznie, przyczyny krwiomoczu różnią się w zależności od wieku, przy czym najczęstszą z nich jest kamica moczowa i zakażenia układu moczowego, a u osób >50 r.ż. – nowotwór nerki/dróg moczowych lub łagodny przerost gruczołu krokowego (BPH – benign prostatic hyperplasia) (tab. 1) ^{1, 2, 3, 6, 7} .

Tabela 1. Etiologia krwiomoczu

Krwiomocz może być objawem zarówno schorzeń łagodnych, jak i poważnych chorób zagrażających życiu. Prawdopodobieństwo stwierdzenia choroby nowotworowej jest większe u pacjentów obarczonych czynnikami ryzyka, do których należą ^{1, 2, 3, 4} :

• wiek >35 lat
• płeć męska
• ekspozycja na dym tytoniowy obecnie lub w przeszłości
• narażenie zawodowe na chemikalia lub barwniki (benzeny lub aminy aromatyczne), w takich zawodach, jak: drukarze, malarze, pracownicy zakładów chemicznych, mechanicy samochodowi
• ekspozycja na czynniki o uznanym działaniu kancerogennym (np. cyklofosfamid, kwas arystolochowy)
• przebyta radioterapia w obrębie miednicy
• przewlekłe stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)
• występowanie objawów dyzurycznych (większa częstość mikcji, bolesne oddawanie moczu)
• przebyta choroba urologiczna
• przewlekła obecność ciała obcego w drogach moczowych (cewnik dopęcherzowy, moczowodowy)
• nawracające/przewlekłe zakażenia układu moczowego (ZUM).

W około 10% przypadków przyczyną krwiomoczu makroskopowego jest nowotwór układu moczowego, a prawdopodobieństwo tej choroby u pacjentów z krwiomoczem tylko mikroskopowym wynosi <5%. Obecnie w żadnych wytycznych nie ma zalecenia prowadzenia rutynowych badań przesiewowych w kierunku krwiomoczu w populacji ogólnej ² .

Źródłem krwinek czerwonych w moczu może być dowolne miejsce między kłębuszkiem nerkowym a ujściem zewnętrznym cewki moczowej. Przyczyny krwiomoczu można ogólnie pogrupować w zależności od miejsca pochodzenia na kłębuszkowe lub pozakłębuszkowe. Przyczyny kłębuszkowe są następstwem wrodzonych nieprawidłowości błony podstawnej lub kłębuszkowych zapaleń nerek (wtórnych bądź pierwotnych), z których najczęstsza jest nefropatia IgA. Krwiomocz o etiologii pozakłębuszkowej powodują zwykle nowotwory układu moczowo-płciowego, kamica moczowa, BPH oraz ZUM (tab. 2).

Tabela 2. Typowe przyczyny krwiomoczu kłębuszkowego i pozakłębuszkowego

Najprościej rzecz ujmując, urolodzy zajmują się stanami patologicznymi widocznymi w badaniach obrazowych i/lub w trakcie badania endoskopowego, podczas gdy krwiomocz kłębuszkowy jest domeną nefrologów ^{1, 2, 3, 4, 5, 6} .

Diagnostyka

Wywiad i badanie przedmiotowe

Podstawą oceny pacjentów z krwiomoczem jest dokładnie zebrany wywiad chorobowy i badanie przedmiotowe. Często dane te pozwalają ustalić wstępne rozpoznanie i ukierunkować dalszą diagnostykę ^{1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8} :

• Jednostronny ból okolicy lędźwiowej, który może promieniować do pachwiny, zwykle sugeruje niedrożność moczowodu z powodu kamicy lub zatkania skrzepem krwi, ale czasami może być też obserwowany w przypadku nowotworu układu moczowego lub pęknięcia torbieli nerki.
• Gorączka towarzyszy zwykle zakażeniom układu moczowego, ale może być też objawem nowotworu lub gruźlicy nerek.
• Niedawno przebyta infekcja górnych dróg oddechowych lub objawy ze strony układu oddechowego (kaszel, krwioplucie, bóle w klatce piersiowej) zwiększają prawdopodobieństwo poinfekcyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek, układowego zapalenia naczyń, choroby związanej z przeciwciałami przeciwko błonie podstawnej oraz najczęstszej etiologii krwiomoczu kłębuszkowego, jaką jest nefropatia IgA. Dotyka ona głównie mężczyzn do 30 r.ż., a charakterystyczny dla jej obrazu klinicznego makroskopowy krwiomocz pojawiający się nagle w trakcie infekcji (z tendencją do nawracania przy kolejnych infekcjach) u dotychczas zdrowego młodego mężczyzny budzi duży niepokój i jest powodem poszukiwania pomocy nawet na oddziałach ratunkowych.
• Należy zwrócić uwagę na wywiad rodzinny występowania: hematurii, kamicy moczowej, kłębuszkowego zapalenia nerek, zwyrodnienia wielotorbielowatego nerek, chorób układowych (np. tocznia rumieniowatego układowego [SLE – systemic lupus erythematosus]), drgawek, głuchoty (zespół Alporta) czy niedokrwistości sierpowatokrwinkowej (w większości u osób rasy czarnej).
• Objawy dyzuryczne, takie jak słaby strumień moczu i trudności w rozpoczęciu mikcji, mogą wskazywać na BPH, zwłaszcza u starszych mężczyzn. Proliferacja komórkowa w BPH jest związana z nowotworzeniem kruchych naczyń, co może być przyczyną krwiomoczu. Warto jednak pamiętać, że występowanie BPH nie powinno skłaniać do zaniechania dalszej diagnostyki krwiomoczu, zwłaszcza że u starszych mężczyzn występuje też większe ryzyko choroby nowotworowej prostaty czy pęcherza moczowego. Stwierdzono ponadto, że wśród osób z krwiomoczem, u których nie można zidentyfikować żadnej innej przyczyny, stosowanie inhibitora 5α-reduktazy steroidowej typu II (np. finasterydu) zwykle zmniejsza nasilenie krwiomoczu ⁹ .
• Intensywne ćwiczenia fizyczne, bez innej możliwej przyczyny, mogą wskazywać na tzw. łagodny krwiomocz wywołany wysiłkiem fizycznym.
• Występowanie w wywiadzie zaburzeń krzepnięcia lub krwawienia z innych narządów w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego może sugerować polekową etiologię krwiomoczu. Nie należy jednak zakładać, że sam krwiomocz można usprawiedliwić wyłącznie przewlekłą antykoagulacją. Wśród leków przeciwzakrzepowych największe ryzyko krwiomoczu wiąże się ze stosowaniem warfaryny. Nowe bezpośrednio działające doustne leki przeciwkrzepliwe (DOAC – direct oral anticoagulants) sporadycznie powodują krwiomocz, za to częściej ma on duże nasilenie. Leki przeciwpłytkowe zaś rzadziej stanowią przyczynę krwiomoczu niż leki przeciwzakrzepowe ¹⁰ . Co istotne klinicznie i zasługujące na podkreślenie, pacjenci z krwiomoczem leczeni antykoagulacyjnie wymagają takiej samej diagnostyki jak wszyscy chorzy z krwiomoczem (a nawet dokładniejszej).
• Cyklicznie pojawiający się krwiomocz u kobiet podczas menstruacji i krótko po niej wymaga diagnostyki w kierunku endometriozy dróg moczowych ⁷ .
• Nadużywanie leków przeciwbólowych, stosowanie niektórych suplementów diety czy ziół może powodować zapalenie nerek ze współistniejącym krwiomoczem, któremu towarzyszą zwykle inne objawy niewydolności nerek.
• Podróż lub pobyt na obszarach endemicznych występowania gruźlicy lub schistosomatozy również należy uwzględnić w diagnostyce krwiomoczu.
• Napromienianie miednicy i niektóre środki chemioterapeutyczne (w szczególności cyklofosfamid i mitotan) wiążą się z krwotocznym zapaleniem pęcherza moczowego.
• Palenie papierosów oraz narażenie zawodowe na barwniki anilinowe i aminy aromatyczne stosowane w niektórych procesach produkcyjnych zwiększają ryzyko raka pęcherza, podobnie jak wszelkie przewlekłe jego podrażnienie (np. cewnik stały, kamica moczowa, nawracające infekcje).
• Obecność obrzęków (np. w zespole nerczycowym) czy migotania przedsionków stwarza ryzyko zatorowości tętnicy nerkowej.

Niektóre odchylenia stwierdzane w badaniu przedmiotowym także mogą być pomocne w diagnostyce różnicowej krwiomoczu ^{1, 2, 3, 6, 7} :

• ból w okolicy nadłonowej – ZUM, kamica moczowa
• objaw Goldflama – ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, kamica moczowa, zakrzep żył nerkowych
• wysypka skórna – zespół hemolityczno-mocznicowy, SLE, skaza krwotoczna, zapalenie naczyń
• obrzęki – zespół nerczycowy, kłębuszkowe zapalenie nerek, niewydolność nerek
• guz w jamie brzusznej – torbielowatość nerek, nowotwór nerki.

Badania laboratoryjne

Kolejnym etapem diagnostyki jest wykonanie badań laboratoryjnych. Krwiomocz należy podejrzewać w przypadku czerwonego lub brązowego zabarwienia moczu. Stopień zmiany koloru niekoniecznie odzwierciedla wielkość utraty krwi, ponieważ zaledwie 1 ml krwi może spowodować widoczną zmianę koloru 1 litra moczu, a obecność tylko 5 ml (objętość łyżeczki) krwi sprawia już wrażenie krwotoku z dolnego odcinka układu moczowego. Ponadto wydalanie moczu o zmienionej barwie (od różowej przez czerwoną do brązowej) można zaobserwować w różnych stanach klinicznych niezwiązanych z krwawieniem do dróg moczowych. Zmianę barwy moczu mogą wywołać substancje, pokarmy lub leki, takie jak ^{1, 2, 3, 6} :

• wolna hemoglobina
• mioglobina
• barwniki pokarmowe (buraki, jagody, rabarbar, rydze, barwniki syntetyczne)
• leki (ryfampicyna, chlorochina, hydroksychlorochina, senes – środek przeczyszczający).

Testy paskowe wykrywają hem, a więc są dodatnie, gdy w moczu występuje wolna hemoglobina (w przypadku hemolizy) lub mioglobina (w wyniku rabdomiolizy). Ponadto fałszywie dodatni wynik testu paskowego obserwujemy, gdy pH moczu wynosi >9 i próbka moczu jest zanieczyszczona przez np. środki antyseptyczne, substancje używane do mycia lub obecność plemników. Wynik fałszywie ujemny testu paskowego może zaś świadczyć o tym, że mocz został niewystarczająco wymieszany lub o obecności w moczu kwasu askorbinowego w stężeniu >5 mg/dl ^{1, 2, 3, 11} . Pomiary wykonywane za pomocą testu paskowego mają czułość 95%, a swoistość około 80% – wynik dodatni zawsze wymaga weryfikacji za pomocą badania mikroskopowego osadu moczu. Do badania tego potrzebna jest świeża porcja moczu, gdyż tylko w takim moczu erytrocyty zachowują swój normalny kształt. Pacjentom ambulatoryjnym należy zatem polecić, by stawili się w laboratorium z pełnym pęcherzem, optymalnie po spoczynku nocnym. W rzeczywistym krwiomoczu zmiana barwy moczu jest widoczna tylko w jego osadzie, przy czym supernatant po odwirowaniu jest czysty ^{3, 12} .

Oprócz samego krwiomoczu istotne są również inne odchylenia w badaniu ogólnym moczu, które mogą być pomocne w dalszej diagnostyce różnicowej. Identyfikacja leukocytów, bakterii, azotynów itp. może sugerować infekcję, zaś jałowy ropomocz z krwiomoczem może się pojawić w przypadku gruźlicy nerek, nefropatii analgetycznej, toksycznej i innych chorób śródmiąższowych nerek. Występowanie dysmorficznych krwinek czerwonych, białkomoczu, wałeczków erytro­cytarnych przemawia za krwiomoczem kłębuszkowym. W praktyce klinicznej istotne jest odróżnienie krwiomoczu kłębuszkowego od pozakłębuszkowego, gdyż warunkuje to dalsze postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne (tab. 3) ^{2, 3, 4, 7} .

Tabela 3. Diagnostyka różnicowa krwiomoczu pochodzenia kłębuszkowego i pozakłębuszkowego

Jeżeli krwiomocz mikroskopowy stwierdza się u kobiety podczas miesiączki, badanie należy powtórzyć po ustaniu krwawienia miesiączkowego. Krwiomocz występujący wkrótce po intensywnym wysiłku fizycznym należy potwierdzić, powtarzając badanie moczu po 4-6 tygodniach niewykonywania ćwiczeń. U pacjentów z ostrym urazem i mikroskopowym krwiomoczem kontrolną analizę moczu należy przeprowadzić po 6 tygodniach. U pacjentów z potwierdzoną infekcją dróg moczowych badanie moczu również należy powtórzyć około 6 tygodni po zakończeniu antybiotykoterapii w celu weryfikacji, czy krwiomocz się utrzymuje ^{1, 2, 3} .

W diagnostyce krwiomoczu należy ocenić ponadto czynność wydalniczą nerek i białkomocz dobowy. Przydatne są również pełna morfologia krwi obwodowej i parametry krzepnięcia krwi, elektrolity, a swoisty antygen gruczołu krokowego (PSA – prostate specific antigen) należy regularnie kontrolować u mężczyzn po 40 r.ż. Badania serologiczne, takie jak: składowe dopełniacza C3 i C4, przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofilów (ANCA – antineutrophil cyto­plasmic antibodies), przeciwjądrowe (ANA – antinuclear antibodies), przeciw błonie podstawnej kłębuszków nerkowych (anty-GBM – antiglomerular basement membrane), wykonuje się przy podejrzeniu KZN. Kolejnym etapem diagnostyki w przypadku stwierdzenia krwiomoczu kłębuszkowego jest zwykle przezskórna gruboigłowa biopsja nerki.

Na podstawie wywiadu, wyników badania przedmiotowego oraz analizy moczu pacjenci z krwiomoczem mogą być podzieleni na grupy wysokiego lub niskiego ryzyka choroby urologicznej. Pacjentów z krwiomoczem makroskopowym lub z bezobjawowym krwiomoczem mikroskopowym i którymkolwiek z wyżej wymienionych czynników ryzyka choroby nowotworowej uważa się za osoby wysokiego ryzyka i należy ich poddać dokładnej ocenie urologicznej. Pacjenci z bezobjawowym krwiomoczem i bez powiązanych czynników ryzyka są klasyfikowani jako osoby niskiego ryzyka, ale nadal wymagają pełnej oceny ³ .

Badania obrazowe

Kolejnym etapem diagnostyki są badania obrazowe, które służą głównie do oceny górnych dróg moczowych (nerki, układ kielichowo-miedniczkowy i górna część moczowodów). W przypadku dolnych dróg moczowych większe znaczenie ma endoskopowa wizualizacja pęcherza i cewki moczowej. Wśród badań obrazowych największe znaczenie ma ultrasonografia układu moczowego (USG) oraz tomografia komputerowa (TK) ze środkiem kontrastowym. Ze względu na stosunkowo wysoką czułość i swoistość metodą preferowaną jest wielofazowa TK z dożylnym podaniem środka kontrastowego, która pozwala na ocenę całego układu moczowego. W badaniu TK ^{2, 8} :

• faza przed podaniem środka kontrastowego umożliwia identyfikację złogów, krwiaków, guzów o wysokiej zawartości tkanki tłuszczowej
• faza tętnicza umożliwia identyfikację neowaskularyzacji zmian nowotworowych i zapalnych
• faza miąższowa daje możliwość oceny miąższu i stopnia uszkodzenia jego struktury
• faza wydzielnicza jest kluczowa dla obrazowania dróg moczowych na całej ich długości.

Ultrasonografia w diagnostyce układu moczowego jest mniej czuła w wykrywaniu zmian rozrostowych wywodzących się z urotelium układu kielichowo-miedniczkowego, moczowodów i pęcherza moczowego, małych guzów nerek i kamieni moczowych. USG jest badaniem z wyboru u kobiet w ciąży, głównie w celu wykluczenia niedrożności moczowodu lub kamicy moczowej.

Urografię rezonansu magnetycznego stosuje się rzadziej ze względu na jej stosunkowo wysoki koszt i ograniczoną dostępność. Ponadto ma ona mniejszą czułość w wykrywaniu kamicy moczowej, która stanowi powszechną przyczynę mikroskopowego krwiomoczu. Należy zaznaczyć, że przy podejrzeniu kamicy układu moczowego preferowanym badaniem jest TK bez środka kontrastowego. Urografia rezonansu magnetycznego wykazuje znaczną przewagę w wykrywaniu guzów nerki (czułość >90%). Warto jednak pamiętać, że zaleca się unikanie badania rezonansu magnetycznego wzmocnionego gadolinem u pacjentów z umiarkowaną i ciężką niewydolnością nerek ze względu na zwiększone ryzyko okaleczającego nerkopochodnego włóknienia układowego (NSF – nephrogenic systemic fibrosis).

Pielografia wstępująca w diagnostyce krwiomoczu ma aktualnie mniejsze znaczenie niż przed laty. Stosuje się ją w połączeniu z TK bez środka kontrastowego lub z ultrasonografią jako badaniem uzupełniającym. Daje ona możliwość wykrycia głównie zmian pochodzenia urotelialnego. Cystoskopia według ekspertów American Urological Association (AUA) jest zalecana u wszystkich pacjentów >35 r.ż. z objawowym krwiomoczem mikroskopowym oraz u wszystkich chorych z krwiomoczem makroskopowym. W przypadku młodszych osób (<35 r.ż.) z bezobjawowym krwiomoczem cystoskopia jest wskazana przy obecności czynników ryzyka wystąpienia nowotworu złośliwego. Cystoskopia wiąże się z następującymi korzyściami:

• pozwala uwidocznić cały pęcherz moczowy w aspekcie nowotworu lub innych nieprawidłowości
• umożliwia identyfikację źródła krwawienia
• jest jedynym badaniem, które pozwala na wizualizację prostaty i cewki moczowej ^{2, 3} .

Obecnie cytologia moczu lub markery nowotworowe nie są rutynowo zalecane w ocenie bezobjawowego krwiomoczu, ale można rozważyć wykonanie tych badań u pacjentów z czynnikami ryzyka choroby nowotworowej.

Przeprowadzona diagnostyka pozwala ustalić przyczynę u około 60% pacjentów z bezobjawowym krwiomoczem i 90% pacjentów z krwiomoczem makroskopowym. Nowotwory złośliwe stwierdza się u około 5% pacjentów z bezobjawowym krwiomoczem i 1-25,8% pacjentów z makroskopowym krwiomoczem. Jeżeli mamy do czynienia z izolowanym krwiomoczem mikroskopowym o niezidentyfikowanej etiologii, badanie moczu należy powtarzać raz w roku. W przypadku 2 wyników negatywnych można zaprzestać obserwacji, a w razie otrzymania w 2 kolejnych badaniach moczu wyników pozytywnych należy ponownie przeprowadzić pełną diagnostykę w kierunku nowotworu (zwykle po 3-5 latach) ^{2, 3, 5} .

Podsumowanie

Krwiomocz jest objawem różnorodnych chorób, często wymaga intensywnej diagnostyki oraz współpracy urologa i nefrologa. Rokowanie chorych z krwiomoczem zależy od przyczyny, którą może być zarówno choroba łagodna, jak i ciężka, źle rokująca, np. nowotwór złośliwy lub schyłkowa niewydolność nerek w przebiegu KZN. W diagnostyce różnicowej najistotniejsze jest ustalenie, czy krwiomocz jest pochodzenia kłębuszkowego czy pozakłębuszkowego. Należy jeszcze raz podkreślić znaczenie dokładnie zebranego wywiadu lekarskiego, który pozwala ukierunkować dalszą diagnostykę.