Krwiomocz w POZ

nefrologów – skłania lekarzy POZ do rozpoczęcia diagnostyki we własnym zakresie. Bez wątpienia część chorych będzie wymagała opieki specjalistycznej, ale właściwe postępowanie na wczesnym etapie diagnostyki może przyspieszyć ten proces i prowadzić do lepszych wyników leczenia.

Definicja i podział

Krwiomocz oznacza nieprawidłową, zwiększoną liczbę erytrocytów w moczu. Jeżeli mocz przybiera krwiste zabarwienie, mówimy o krwiomoczu makroskopowym (ang. macrohematuria, gross hematuria). Jeśli natomiast krwinki czerwone dostrzega się wyłącznie pod mikroskopem (w 400-krotnym powiększeniu) w liczbie ≥3 w polu widzenia, mówimy o krwiomoczu mikroskopowym (ang. microhematuria) ^{1, 2} .

Pseudokrwiomocz odnosi się do stanu, w którym ciemne/czerwone zabarwienie moczu nie jest spowodowane obecnością erytrocytów w moczu.

Epidemiologia

Częstość występowania krwiomoczu zależy od płci, wieku i rozpowszechnienia czynników ryzyka w populacji badanych osób. Badania przesiewowe przeprowadzone wśród 80 000 zdrowych wolontariuszy poddanych ogólnej ocenie stanu zdrowia wykazały, że krwiomocz mikroskopowy występował u 2,4% do nawet 31,1% osób. Grupę, w której bezobjawowy krwiomocz mikroskopowy (ang. asymptomatic microscopic hematuria) stwierdzano najczęściej, stanowili uzależnieni od nikotyny mężczyźni po 60 r.ż. ³

W badaniu, którym objęto 3500 osób poddanych ocenie z powodu krwiomoczu zarówno makroskopowego, jak i mikroskopowego, nowotwory dróg moczowych wykryto u 10% z nich. W grupie osób z krwiomoczem makroskopowym odsetek ten był większy i wyniósł 13,2%, natomiast w przypadku krwiomoczu mikroskopowego nowotwory wykryto w 3,1% przypadków ⁴ . Metaanaliza 17 badań przesiewowych, które dotyczyły częstości występowania nowotworów dróg moczowych u osób z krwiomoczem mikroskopowym, przedstawiona przez autorów wytycznych American Urological Association (AUA) w 2012 r. wskazała, że częstość tego zjawiska wynosi 2,6% ³ .

Przyczyny

Krwiomocz może być objawem wielu chorób układu moczowego oraz męskich narządów płciowych zarówno o łagodnym, jak i złośliwym charakterze. Przyczyny krwiomoczu z uwzględnieniem ich umiejscowienia przedstawia rycina 1.

Rycina 1. Przyczyny krwiomoczu z uwzględnieniem ich umiejscowienia

Podczas zbierania wywiadu od osób zgłaszających krwiomocz należy pamiętać o przyczynach ciemnego zabarwienia moczu niebędących w istocie hematurią. Należą do nich:

• związki endogenne, które mogą być wykryte w moczu: mioglobina/hemoglobina, bilirubina, porfiryny
• spożycie buraków, rabarbaru, czarnych porzeczek, rydzów
• niektóre leki: ryfampicyna, sulfonamidy, metylodopa
• odwodnienie.

Diagnostyka

Wywiad

Zebranie wywiadu jest podstawowym i niezbędnym narzędziem, które pozwala poprawnie zaplanować dalszą diagnostykę ¹ . Dzięki niemu można zidentyfikować osoby, u których ryzyko chorób nowotworowych mogących stanowić przyczynę krwiomoczu jest duże.

Tabela 1. Diagnostyka różnicowa najczęstszych przyczyn krwiomoczu na podstawie danych z badania podmiotowego

Poniżej są przedstawione pytania, które powinny być zadane osobie zgłaszającej się z powodu krwiomoczu.

• Aktualne dolegliwości:
  • Jaki charakter ma krwiomocz – makroskopowy czy mikroskopowy?

Krwiomocz makroskopowy częściej niż mikroskopowy jest objawem chorób nowotworowych.

• Czy krwawieniu towarzyszą gorączka lub dreszcze?

Powyższe objawy mogą wskazywać na infekcję układu moczowego.

• Czy podczas krwiomoczu występował ból w okolicy lędźwiowej promieniujący do jądra/pachwiny/warg sromowych?

Ból występuje w przypadku utrudnienia spływu moczu z górnych dróg moczowych, które powstaje w przebiegu kamicy, zwężenia, nowotworów moczowodu oraz w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek.

• Czy epizod krwiomoczu był poprzedzony urazem jamy brzusznej, nerek, krocza?

Pourazowy krwiomocz lub wyciek świeżej krwi z cewki moczowej świadczy o uszkodzeniu narządów układu moczowego i jest wskazaniem do pilnej diagnostyki obrazowej.

• Czy jest to pierwszy epizod w życiu? Czy ma charakter nawrotowy/cykliczny?

Krwiomocz nawracający z przewidywalną częstością może być związany z cyklem miesiączkowym, endometriozą i innymi chorobami narządów płciowych żeńskich.

• Czy krwiomocz poprzedziły: intensywny wysiłek fizyczny, współżycie płciowe, instrumentacja dróg moczowych, menstruacja?
• Czy niedawno spożywano buraki, rabarbar, czarną porzeczkę, rydze?

Produkty te zawierają substancje barwiące mocz, co imituje krwiomocz.

Diagnostyka różnicowa najczęstszych przyczyn krwiomoczu na podstawie badania podmiotowego została przedstawiona w tabeli 1. 

• Choroby przewlekłe:
  • Czy w przeszłości rozpoznano choroby nowotworowe układu moczowego i męskich narządów płciowych?

Krwiomocz może wskazywać na wznowę choroby nowotworowej.

• Czy chory leczy się przewlekle z powodu migotania przedsionków, żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej?

Są to choroby, których terapia obejmuje leki mające wpływ na krzepliwość krwi.

• Leki:
  • Czy badana osoba przyjmuje: leki przeciwpłytkowe, przeciwkrzepliwe lub niesteroidowe leki przeciwzapalne?

Zaburzenia krzepnięcia wywołane przyjmowaniem tych leków mogą ujawnić obecność zmian w obrębie dróg moczowych we wczesnym etapie ich rozwoju.

• Czy chory stosuje ryfampicynę, sulfonamidy, fenazopirydyny, metylodopę?

Mogą one powodować zabarwienie moczu imitujące krwiomocz.

• Używki:
  • Czy badana osoba pali bądź paliła papierosy?

Palenie tytoniu jest udowodnionym czynnikiem ryzyka nowotworów dróg moczowych (pęcherza moczowego, górnych dróg moczowych, nerki) ^{5, 6, 7} .

• Czy badana osoba pracuje/pracowała w przemyśle petrochemicznym, lakierniczym, w zakładach zajmujących się produkcją gum, farb?

Zawodowa ekspozycja na związki chemiczne, takie jak aminy aromatyczne, węglowodory aromatyczne stosowane w wymienionych gałęziach przemysłu, wiąże się z większym ryzykiem raka pęcherza moczowego ⁵ .

• Czy badana osoba była poddana radioterapii, którą objęto miednicę?

Promieniowanie jonizujące może powodować takie powikłania, jak krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego, wtórne nowotwory pęcherza moczowego ⁵ .

• Czy badana osoba była poddana chemioterapii?

Niektóre leki przeciwnowotworowe są czynnikiem ryzyka raka pęcherza moczowego, np. cyklofosfamid.

Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe może dostarczyć istotnych informacji o stanie ogólnym chorego oraz przyczynie krwiomoczu. Osoby z krwiomoczem makroskopowym wymagają pełnego badania przedmiotowego z oceną wszystkich układów i narządów, ze szczególnym uwzględnieniem wydolności serca i układu krążenia oraz ciśnienia tętniczego. Nieprawidłowe wartości parametrów życiowych, bladość powłok skórnych czy osłabienie mogą wskazywać na znaczną utratę krwi i konieczność konsultacji na szpitalnym oddziale ratunkowym. Podczas badania należy ocenić jamę brzuszną pod kątem bolesności ucis­kowej, wyczuwalnych oporów patologicznych w podbrzuszu, które z jednej strony mogą świadczyć o tamponadzie pęcherza moczowego i konieczności przywrócenia prawidłowego odpływu moczu, a z drugiej – o zaawansowanej chorobie nowotworowej pęcherza moczowego. Wyczuwalna masa w okolicy lędźwiowej występuje w zaawansowanych stadiach guzów nerek. Podbiegnięcia krwawe w okolicy lędźwiowej lub złamania żeber mogą towarzyszyć urazom nerek. Dodatni objaw Goldflama występuje w przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, kamicy moczowej czy urazów nerek. Oceny wymagają również zewnętrzne narządy płciowe: ujście cewki moczowej, prącie oraz jądra i gruczoł krokowy.

Badania dodatkowe

Każda osoba zgłaszająca krwiomocz wymaga podstawowej diagnostyki, z wyjątkiem chorych, u których istnieje bezsprzeczny związek czasowy między pojawieniem się ciemnego/czerwonego zabarwienia moczu a spożyciem posiłku zawierającego takie składniki, jak buraki czy rabarbar, bądź przyjęciem leków mogących powodować taki objaw. Niemniej w przypadku jakichkolwiek wątpliwości także u nich (szczególnie gdy wywiad w kierunku czynników ryzyka nowotworów układu moczowego jest dodatni) należy wykonać przynajmniej ocenę mikroskopową osadu moczu.

Badanie ogólne moczu

Podstawowym badaniem u każdej osoby z krwiomoczem makroskopowym i podejrzeniem krwiomoczu na podstawie testów paskowych jest ocena mikroskopowa osadu moczu. Czerwone/ciemne zabarwienie moczu oraz dodatni wynik testu paskowego na obecność erytrocytów nie są wystarczające do tego, by rozpoznać krwiomocz i rozpocząć poszukiwanie jego przyczyn ^{1, 2, 8, 9} . Trzeba przy tym pamiętać, że testy paskowe dają wyniki fałszywie dodatnie w przypadku obecności w moczu nasienia bądź hemoglobiny czy mioglobiny (te proteidy mogą się pojawić w moczu w sytuacji hemolizy wewnątrznaczyniowej czy rozpadu mięśni, na przykład na skutek ciężkiego wysiłku fizycznego powodującego rozpad mięśni poprzecznie prążkowanych). Przyczyną wyników fałszywie ujemnych może być zawarta w moczu witamina C oraz długotrwała ekspozycja próbki moczu na powietrze. Z tego względu eksperci AUA zalecają wykonanie badania mikroskopowego w celu potwierdzenia obecności erytrocytów w moczu ¹ .

Zgodnie z zaleceniami AUA oraz rekomendacjami kanadyjskimi z 2015 r. pojedynczy epizod potwierdzonego laboratoryjnie krwiomoczu mikroskopowego jest uznawany za istotny klinicznie i wymaga rozpoczęcia diagnostyki ^{1, 2} .

Dalsza diagnostyka jest również konieczna w każdym przypadku krwiomoczu makroskopowego.

W każdym przypadku zaleca się wykluczenie zakażenia układu moczowego (ZUM) oraz innych łagodnych przyczyn krwiomoczu (krwawienia miesiączkowego, urazu, niedawnej instrumentacji dróg moczowych, wysiłku fizycznego) ^{1, 2} . Przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych nie zwalnia z obowiązku przeprowadzenia diagnostyki krwawienia ^{1, 2} .

W przypadku krwiomoczu mikroskopowego wywołanego zakażeniem układu moczowego bądź przyczynami ginekologicznymi, a także łagodnymi chorobami dróg moczowych zaleca się kontrolne badanie ogólne moczu po ustąpieniu objawów. Utrzymujący się krwiomocz mikroskopowy lub brak możliwości ustalenia jego przyczyny wymagają dalszej diagnostyki urologicznej/nefrologicznej ¹ .

Należy poinformować pacjenta, w jaki sposób prawidłowo pobierać próbkę do mikroskopowego badania osadu moczu. Zarówno u kobiet, jak i mężczyzn zalecane jest zabezpieczenie moczu ze środkowego strumienia. Mocz oddany bezpośrednio po wyczerpującym wysiłku fizycznym, współżyciu płciowym lub długim okresie bez mikcji (np. pierwsza poranna próbka moczu) nie jest odpowiednim materiałem do badania w kierunku krwiomoczu mikroskopowego ¹ .

Posiew moczu

Badanie bakteriologiczne moczu jest niezbędne u osób z podejrzeniem zakażenia układu moczowego. Do objawów sugerujących ZUM należą: dyzuria, częstomocz, ból podbrzusza, gorączka, wymioty, ból w okolicy lędźwiowej.

Badanie cytologiczne osadu moczu

Cytologia osadu moczu to standardowe nieinwazyjne badanie przydatne w diagnostyce raka pęcherza moczowego i górnych dróg moczowych. Polega na mikroskopowej ocenie morfologii komórek osadu moczu w poszukiwaniu nieprawidłowości mogących świadczyć o obecności nowotworu wywodzącego się z nabłonka (urotelium) wyściełającego drogi moczowe. Badanie charakteryzuje się dużą czułością w wykrywaniu nowotworów o małym stopniu zróżnicowania (high-grade), przy czym wynik ujemny nie wyklucza obecności raka dróg moczowych.

Eksperci AUA sugerują, by badanie cytologiczne osadu moczu wykonać w przypadku krwiomoczu makroskopowego, natomiast nie ma konieczności jego rutynowego przeprowadzania w toku diagnostyki krwiomoczu mikroskopowego. Wyjątek stanowią sytuacje, w których nie ustalono przyczyny hematurii mikroskopowej oraz gdy u badanej osoby występują czynniki ryzyka carcinoma in situ, czyli raka pęcherza moczowego w stadium przedinwazyjnym (objawy z fazy gromadzenia moczu: częstomocz, nykturia, parcia naglące, nietrzymanie moczu z parcia, nikotynizm, ekspozycja na wspomniane związki chemiczne) ¹ .

Wytyczne kanadyjskie zalecają wykonanie oceny cytologicznej osadu moczu w każdym przypadku krwiomoczu makroskopowego oraz objawowego krwiomoczu mikroskopowego ² .

Badania molekularne moczu

Pomimo dużej liczby doniesień świadczących o przydatności testów molekularnych w wykrywaniu raka pęcherza moczowego obecnie nie są one zalecane w toku diagnostyki krwiomoczu ¹ .

Badania laboratoryjne

Ocena stężenia kreatyniny i szacunkowego wskaźnika filtracji kłębuszkowej (eGFR – estimated glomerular filtration rate) jest potrzebna do oceny wydolności nerek i identyfikacji chorych wymagających konsultacji nefrologicznej. Jednocześnie badania te są niezbędne w celu określenia możliwości bezpiecznego podania środków kontrastowych stosowanych w diagnostyce obrazowej ^{2, 3} .

Diagnostyka obrazowa

Dulku i wsp. zaproponowali schemat postępowania diagnostycznego w przypadku bezobjawowego krwiomoczu makroskopowego ^{10, 11, 12, 13} . Jest on oparty na podziale osób zgłaszających krwiomocz na grupę dużego i małego ryzyka nowotworów dróg moczowych. Czynniki ryzyka zostały przedstawione w tabeli 2.

Tabela 2. Czynniki ryzyka nowotworów dróg moczowych (głównie wywodzących się z urotelium)¹⁰

U osób z grupy małego ryzyka zaleca się wykonanie USG jamy brzusznej oraz cystoskopii. W grupie dużego ryzyka (≥1 czynnik ryzyka) należy wykonać urografię tomografii komputerowej oraz cystoskopię. W razie przeciwwskazań do wykonania tomografii komputerowej alternatywę stanowi urografia rezonansu magnetycznego.

Wytyczne opracowane wspólnie przez Canadian Urological Association (CUA), Canadian Urologic Oncology Group (CUOG) i Bladder Cancer Canada (BCC), opublikowane w 2015 r., sugerują konieczność przeprowadzenia diagnostyki obrazowej u wszystkich osób, które wymagają konsultacji urologicznej. Badania obrazowe są wskazane w następujących przypadkach:

• pojedynczego epizodu krwiomoczu makroskopowego
• pojedynczego epizodu krwiomoczu mikroskopowego, któremu towarzyszyły inne objawy
• potwierdzonego epizodu bezobjawowego krwiomoczu mikroskopowego u osób w wieku ≥35 lat
• bezobjawowego krwiomoczu mikroskopowego u osób <35 r.ż. z czynnikami ryzyka chorób nowotworowych dróg moczowych ² .

U osób z krwiomoczem makroskopowym i objawowym krwiomoczem mikroskopowym zaleca się wykonanie cystoskopii i tomografii komputerowej jamy brzusznej oraz miednicy mniejszej z podaniem środka kontrastowego i późną fazą urograficzną. Alternatywne badania obrazowe są analogiczne jak w przypadku wytycznych amerykańskich (poniżej).

W przypadku bezobjawowego krwiomoczu mikroskopowego zaleca się cystoskopię oraz badanie obrazowe górnych dróg moczowych, którego wybór jest pozostawiony do decyzji lekarza prowadzącego i preferencji osoby badanej.

W 2020 r. zostały opublikowane nowe wytyczne AUA dotyczące postępowania w przypadku krwiomoczu mikroskopowego. W aktualnych rekomendacjach zmieniono podejście do diagnostyki. Na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego zaleca się, by dalsze postępowanie uzależnić od czynników ryzyka nowotworów dróg moczowych (tab. 3 i 4). Warto zwrócić uwagę, że wśród obiektywnych kryteriów ryzyka ujęto liczbę erytrocytów w polu widzenia, co dodatkowo podkreśla istotną rolę mikroskopowego badania osadu moczu we wstępnej diagnostyce.

W grupie małego ryzyka w zależności od preferencji osoby badanej dopuszcza się powtórzenie badania ogólnego moczu w ciągu następnych 6 miesięcy lub poszerzenie diagnostyki krwiomoczu mikroskopowego o cystoskopię i badanie ultrasonograficzne nerek. Jeśli w kontrolnym badaniu ogólnym moczu występuje krwiomocz mikroskopowy, pacjenta należy zaliczyć do grupy ryzyka pośredniego lub dużego.

U pacjentów z grupy pośredniego ryzyka zaleca się wykonanie cystoskopii i ultrasonograficzną ocenę górnych dróg moczowych.

W grupie chorych dużego ryzyka konieczne jest wykonanie cystoskopii i obrazowania górnych dróg moczowych w płaszczyźnie poprzecznej.

U osób bez przeciwwskazań zaleca się wykonanie urografii tomografii komputerowej. Jeżeli występują przeciwwskazania do przeprowadzenia tego badania, alternatywę stanowi urografia rezonansu magnetycznego. U osób, u których nie można wykonać obu badań, wskazana jest tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny jamy brzusznej i miednicy mniejszej bez podania środka kontrastowego bądź USG w połączeniu z ureteropielografią wstępującą (badanie obrazowe polegające na ocenie górnych dróg moczowych po podaniu środka kontrastowego bezpośrednio do moczowodu podczas cystoskopii).

U osób z krwiomoczem mikroskopowym i dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku nowotworów dróg moczowych i nerek zaleca się obrazowanie górnych dróg moczowych w płaszczyźnie poprzecznej niezależnie od grupy ryzyka ¹ . W przypadku pacjentów, u których pierwotna diagnostyka krwiomoczu była negatywna, wskazane jest powtórzenie badania ogólnego moczu w ciągu 12 miesięcy. Jeżeli badanie to nie ujawni zwiększonej ilości erytrocytów w moczu, zalecane jest zakończenie diagnostyki.

Natomiast gdy diagnostyka krwiomoczu mikroskopowego była negatywna, ale doszło do pojawienia się krwiomoczu makroskopowego, istotnego nasilenia krwiomoczu mikroskopowego lub nowych objawów, konieczne jest powtórzenie/rozszerzenie diagnostyki.

Konsultacja nefrologiczna jest wskazana w następujących sytuacjach:

• nieprawidłowe wartości GFR
• istotny białkomocz
• izolowany krwiomocz (przy nieobecności istotnego białkomoczu) z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym u osób <40 r.ż.
• krwiomocz mikroskopowy z towarzyszącą infekcją dróg oddechowych ² .

Dodatkowym wskazaniem jest nieprawidłowy obraz osadu moczu, w którym znajdują się erytrocyty dysmorficzne i wałeczki komórkowe ¹ . Ocena nefrologiczna powinna być przeprowadzona niezależnie od dalszej diagnostyki urologicznej ¹ .

Podsumowanie

Krwiomocz zalicza się do objawów, które często stanowią powód konsultacji u lekarzy rodzinnych. Badania wskazują, że jedynie niewielka część osób z krwiomoczem, u których występują czynniki ryzyka raka pęcherza moczowego w wywiadzie, jest prawidłowo diagnozowana: u 23% wykonano badanie obrazowe górnych dróg moczowych, a u 13% cystoskopię ¹⁴ . Liczby te wskazują, że mimo częstego występowania krwiomoczu w wielu przypadkach objaw ten jest bagatelizowany, co może opóźnić wykrycie choroby będącej jego przyczyną i wpływać na rokowanie. Mimo że postępowanie diagnostyczne różni się w zależności od postaci krwiomoczu i czynników ryzyka, powinno ono zmierzać do ustalenia przyczyny krwawienia. W przypadku wskazań bądź wątpliwości wyrażonych przez lekarza prowadzącego osoby z krwiomoczem powinny mieć możliwość pogłębiania diagnostyki w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.