Wybrane aspekty farmakoterapii zawrotów głowy

razy częściej u osób starszych ² . Po drugie, zawroty głowy są określeniem nieprecyzyjnym, trudnym do zdefiniowania, co również wpływa na proces diagnostyczno-terapeutyczny. W związku z tym kluczowa jest rola wywiadu umożliwiającego sprecyzowanie dolegliwości pacjenta. W praktyce klinicznej pod pojęciem zawrotów głowy kryją się co najmniej dwa odmienne typy subiektywnie doznawanych odczuć:

• złudzenie ruchu (wirowania) otoczenia lub własnego ciała – tzw. zawroty głowy układowe, prawdziwe
• nieprecyzyjne uczucie niestabilności, niepewności postawy, braku równowagi lub lęku przed upadkiem – tzw. zawroty głowy nieukładowe, pseudozawroty.

Dzielenie zawrotów głowy na prawdziwe i pseudozawroty stanowi najprzydatniejszy podział kliniczny ³ . Ze względu na ogólność terminu „zawroty głowy” zaproponowano również dokładniejszą klasyfikację tego stanu (tab. 1). 

Tabela 1. Podział zawrotów głowy i ich charakterystyka

Po trzecie, zawroty głowy są objawem wieloznacznym zarówno pod względem rodzaju schorzenia, które je wyzwala, jak i nasilenia oraz stopnia ciężkości – od stanów lekkich do zagrażających życiu. Łagodne zawroty, powiązane z dyskretnym poczuciem ruchu czy niestabilności, występują przy przewlekłej niewydolności kręgowo-podstawnej lub towarzyszą zaburzeniom ortostatycznym. Jednocześnie są jednym z podstawowych objawów tak zwanego ostrego zespołu przedsionkowego (AVS – acute vestibular syndrome), w którym konieczne jest (dla skutecznego leczenia i oceny rokowania) zróżnicowanie przyczyn między uszkodzeniami części ośrodkowej i obwodowej układu równowagi, jak również wykluczenie skutków współistniejących chorób somatycznych, a przede wszystkim zagrażających życiu ³ .

Ponadto proces leczenia nie jest zadaniem prostym, ponieważ zawroty głowy to objaw chorobowy, a nie choroba sama w sobie ^{3, 4, 5, 6} . Powstają w wyniku niedopasowania wrażeń z trzech układów czuciowych: przedsionkowego, wzrokowego i somatosensorycznego. W związku z tym stanowią zespół multisensoryczny, a nie pojedynczą jednostkę chorobową. Towarzyszą wielu procesom patologicznym prowadzącym do uszkodzenia narządu przedsionkowego (zapaleniu błędnika, zapaleniu neuronu przedsionkowego, chorobie Ménière’a, udarowi, urazom). Stanowią też symptom wielu chorób ogólnoustrojowych – są częstym i niespecyficznym objawem, mogą być wywoływane różnymi zaburzeniami, w tym neurologicznymi, sercowo-naczyniowymi czy ortopedycznymi. Ponadto zawroty głowy w postaci nieokreślonej nierzadko wiążą się z innymi powszechnymi zaburzeniami, takimi jak: choroba lokomocyjna, niedociśnienie ortostatyczne, omdlenia i zaburzenia lękowe. Istnieje również związek między migreną, lękiem a zaburzeniami psychicznymi i zawrotami głowy (jednostka kliniczna obejmująca te trzy zaburzenia to tzw. migraine-anxiety related dizziness [MARD]) ⁴ .

Zawroty głowy upośledzają aktywność życiową, skutkując poczuciem utraty dotychczasowego sposobu funkcjonowania, stałym uczuciem lęku i niepewności przed atakiem dolegliwości i w związku z tym obawą o dalszą aktywność w sferze zawodowej i rodzinnej (uczucie zagrażającej choroby) oraz wieloma negatywnymi emocjami (złość, lęk, poczucie winy, smutek, poczucie utraty kontroli nad ciałem i zmysłami oraz niepełnosprawności). Przewlekłe zawroty głowy mogą powodować utratę funkcji równoważnej, upadki, urazy, które z kolei mogą prowadzić do ograniczenia codziennej sprawności, urazów, a nawet śmierci.

Z zawrotami głowy może się zetknąć niemal każdy lekarz, niezależnie od specjalizacji. Są one poważnym problemem medycznym niosącym konsekwencje zarówno medyczne, jak i psychologiczne oraz społeczno-ekonomiczne. Dlatego aktywne podejście do leczenia zawrotów głowy jest jak najbardziej pożądane w praktyce klinicznej.

Farmakologia układu przedsionkowego – trudności w wyborze terapii

Leczenie farmakologiczne zawrotów głowy powinno zależeć od ich etiologii. Niestety, nie jest łatwo zidentyfikować przyczynę zawrotów głowy, ponieważ pacjenci często nie są w stanie precyzyjnie opisać swoich objawów. I właśnie z powodu niejednoznaczności pojęcia „zawrót głowy” wynikają różnice epidemiologiczne. W badaniu Bisdorff i wsp. obliczyli, że roczna częstość występowania zawrotów głowy w dużej grupie 2987 pacjentów francuskich wynosiła dla zawrotów układowych (vertigo) 48,3%, dla niestabilności (unsteadiness) 39,1%, a dla zawrotów nieukładowych (dizziness) 35,6% ⁵ . Te trzy objawy były ze sobą skorelowane i występowały w różnych kombinacjach w 69,4% przypadków. Dodatkowo silne napięcie emocjonalne i niepokój pacjenta towarzyszące temu objawowi sprawiają, że lekarz ma problem w określeniu poważności zgłaszanych dolegliwości: czy jest to stan wymagający pilnej interwencji leczniczej, stan zagrożenia życia, jak udar mózgu lub zawał mięśnia sercowego, czy też jedynie zaostrzenie przewlekłej choroby ^{3, 7} . Warto również zwrócić uwagę na powikłane zapalenia ucha środkowego (tzw. labyrinthitis) wymagające hospitalizacji i leczenia operacyjnego w celu profilaktyki powikłań wewnątrzczaszkowych. Jak zatem widać, ustalenie przyczyny zawrotów głowy może być początkowo trudne, a leczenie opóźnione.

W związku z powyższym zawsze istotne jest zebranie dokładnego wywiadu i uszczegółowienie rodzaju odczuwanych dolegliwości wsparte badaniem przedmiotowym (ogólnolekarskim, neurologicznym czy też audiologicznym) oraz badaniami dodatkowymi, np. laboratoryjnymi czy obrazowymi.

Cele leczenia zawrotów głowy i możliwości terapeutyczne

Istnieją trzy główne cele leczenia zawrotów głowy:

• wyeliminowanie zawrotów głowy jako wrażenia ruchu
• zmniejszenie towarzyszących objawów neurowegetatywnych i psychoafektywnych (nudności, wymioty, lęk)
• usprawnienie procesu kompensacji przedsionkowej umożliwiające znalezienie nowej równowagi sensorycznej w obliczu uszkodzenia przedsionkowego, stymulujące tkankę mózgu.

Aby te cele osiągnąć, stosuje się środki farmakologiczne, których działanie obejmuje trzy aspekty (tab. 2): 

• objawowy (doraźny) – terapia łagodząca zawroty i objawy towarzyszące zawrotom głowy
• przyczynowy – leczenie ukierunkowane na podstawową chorobę, zmniejszające intensywność, czas trwania zawrotów głowy oraz prawdopodobieństwo wystąpienia następnych napadów
• wspomagający proces rekonwalescencji i kompensacji – postępowanie stosowane w celu przyspieszenia procesu zdrowienia ^{7, 8} .

  

  Tabela 2. Grupy leków stosowane w terapii zawrotów głowy

Leczenie objawowe

Z uwagi na uciążliwość zawrotów głowy kwestią zasadniczą jest zastosowanie leków szybko i skutecznie znoszących objawy, nawet przed ukończoną diagnostyką różnicową i wdrożeniem leczenia przyczynowego. Leczenie doraźne/objawowe ma na celu przede wszystkim zniesienie iluzji ruchu wirowego i oczopląsu, osłabienie współwystępujących objawów wegetatywnych, w tym zahamowanie reakcji wymiotnych oraz wyciszenie nadmiernych reakcji emocjonalnych (niepokoju, lęku, pobudzenia) ^{3, 9, 10, 11} . Jest pierwszym etapem leczenia, kiedy to poszukiwanie przyczyn istniejących dolegliwości należy odłożyć w czasie z powodu nasilenia i uciążliwości ostrych objawów podrażnienia układu przedsionkowego. Niemniej najszybciej, jak to możliwe, i o ile pozwala na to stan pacjenta, należy rozpocząć diagnostykę w celu wdrożenia leczenia ukierunkowanego. Tym bardziej że wiele leków stosowanych doraźnie to leki hamujące funkcje układu przedsionkowego: z jednej strony znoszą ostre objawy i poczucie choroby, ale z drugiej hamują proces kompensacji przedsionkowej, korzystny w dalszym procesie zdrowienia. Leki objawowe należy zatem stosować tylko tak długo, jak to konieczne, monitorując stan pacjenta, a następnie stopniowo zmniejszać ich dawkę. Zastosowanie znajdują tu leki o działaniu supresyjnym na narząd przedsionkowy, przeciwwymiotne i uspokajające (tab. 3). 

Tabela 3. Farmakoterapia zawrotów głowy w ostrej fazie

Są to przede wszystkim leki o działaniu przeciwcholinolitycznym, przeciwhistaminowym i GABA-ergicznym. W niektórych przypadkach warto też podać leki przeciwbólowe.

Leczenie przyczynowe

W leczeniu zawrotów głowy duże znaczenie ma topodiagnostyka procesu patologicznego, ponieważ miejsce uszkodzenia wpływa na objawy towarzyszące. Specjalistyczna diagnostyka neurootologiczna, pozostająca w gestii głównie neurologów i audiologów, umożliwia poznanie etiologii i źródła procesu chorobowego. Lokalizacja zmian i ich charakter pozwalają na włączenie leczenia przyczynowego ^{3, 7} . Stosowanie leków działających przyczynowo ma na celu ograniczyć stany zapalne, poprawić ukrwienie błędnika i mózgowia, ochronić komórki nerwowe i rzęsate przed skutkami niedotlenienia oraz zaprowadzić homeostazę metaboliczną. W zależności od przyczyny w leczeniu zawrotów głowy stosuje się leki z różnych grup:

• przeciwbakteryjne – stosowane w zapaleniach ucha wewnętrznego
• przeciwwirusowe – zlecane w zapaleniu neuronu przedsionkowego, półpaścu usznym (zespół Ramsaya Hunta)
• glikokortykosteroidy – wskazane w procesach autoimmunologicznych prowadzących do zapalenia ucha wewnętrznego w celu złagodzenia procesu zapalnego
• przeciwdepresyjne – stosowane w psychogennych zawrotach głowy o podłożu czynnościowym oraz jako leczenie wspomagające w migrenie przewlekłej
• regulujące układ sercowo-naczyniowy – leki przeciwnadciśnieniowe, antyarytmiczne, zapewniające prawidłową dystrybucję krwi i ukrwienie mózgowia
• naczyniowe – w patologii zawrotów głowy mają duże znaczenie, ponieważ zawroty naczyniowe są najpoważniejszą grupą, stanowią ok. 10% wszystkich zaburzeń tego rodzaju, a częstość ich występowania wzrasta z wiekiem z powodu narastającej miażdżycy naczyń mózgowych; leki poprawiające krążenie mózgowe: antagoniści kanałów wapniowych (cynaryzyna), winpocetyna, pochodne metyloksantyn (pentoksyfilina) ^{8, 11, 12}
• betahistyna – pochodna histaminy, silnie blokuje receptory H3, a słabo pobudza receptory H1; mechanizm jej działania nie jest do końca poznany. Skuteczność w leczeniu zawrotów głowy może wynikać ze zdolności do poprawy mikrokrążenia krwi w prążku naczyniowym ucha wewnętrznego. Prawdopodobnie następuje to wskutek relaksacji zwieraczy przedwłośniczkowych i obniżenia ciśnienia śródchłonki ¹³ . Lek wskazany jest przede wszystkim w przewlekłym leczeniu choroby Ménière’a, ponieważ osiąga swoją skuteczność po pewnym czasie stosowania – optymalne efekty terapeutyczne widoczne są dopiero po dłuższym okresie zażywania, po 2-3 miesiącach, dlatego zaleca się jego przewlekłe przyjmowanie ^{13, 14}
• moczopędne – istotne w chorobie Ménière’a, ponieważ modyfikują stężenia elektrolitów i objętość płynów ustrojowych, w tym płynów błędnika (hydrochlorotiazyd, furosemid).

Leczenie cytoprotekcyjne

Leki z tej grupy stymulują tkankę mózgu i nasilają proces kompensacji przedsionkowej, znajdują zastosowanie w zawrotach głowy pochodzenia ośrodkowego i obwodowego. Wpływają również na przemiany energetyczne w komórkach ośrodkowego układu nerwowego – zwielokrotniają wykorzystanie tlenu i glukozy, ułatwiają syntezę związków wysokoenergetycznych, zwiększają rezerwę energetyczną i przyspieszają syntezę neuroprzekaźników. Dzięki temu wpływają na proces kompensacji przedsionkowej i adaptację układu przedsionkowego do nowych pochorobowych warunków funkcjonowania.

Wybrane aspekty kliniczne farmakoterapii zawrotów głowy

Wzmocniony i skuteczny efekt leczniczy w zawrotach głowy można uzyskać, stosując leki działające szybko i wielokierunkowo. Opcją terapeutyczną wartą polecenia jest połączenie cynaryzyny (20 mg) i dimenhydrynatu (40 mg). Z uwagi na podwójny mechanizm działania leków składowych dochodzi do ich synergizmu, co zwiększa skuteczność preparatu złożonego i pozwala na jego szerokie zastosowanie w zawrotach głowy różnego pochodzenia: w zapaleniu nerwu przedsionkowego, niewydolności kręgowo-podstawnej, chorobie Ménière’a, zawrotach otologicznych i mieszanych ^{11, 14, 15, 16} .

Lek złożony znajduje zastosowanie zarówno w leczeniu objawowym, jak i przyczynowym ^{11, 14, 15, 16} . Cynaryzyna działa głównie na poziomie błędnika. Jako antagonista kanałów wapniowych blokuje napływ jonów wapnia do:

• komórek rzęsatych w błędniku i hamuje pobudliwość obwodowego narządu przedsionkowego. W rezultacie dochodzi do hamowania pobudliwości obwodowego narządu przedsionkowego (tzw. odruchy błędnikowe), a w wyniku tego również do redukcji oczopląsu
• krwinek czerwonych, prowadząc do zmniejszenia lepkości krwi, co poprawia właściwości reologiczne krwi
• komórek mięśni gładkich błony mięśniowej naczyń krwionośnych, prowadząc do rozszerzenia światła naczyń i poprawy miejscowej perfuzji ucha wewnętrznego.

Cynaryzyna wykazuje też właściwości przeciwhistaminowe i cholinolityczne oraz działa przeciwwymiotnie i uspokajająco (dodatkowy element ośrodkowy). W swoim profilu działania spotyka się z drugą składową – dimenhydrynatem, który jednak działa silniej przeciwwymiotnie i uspokajająco. Dimenhydrynat należy do leków przeciwhistaminowych wykazujących właściwości przeciwcholinergiczne (tzw. przeciwhistaminowe środki antycholinergiczne). Jest wysoce selektywny dla receptora histaminowego H1, ale jego efekty nie ograniczają się do działania przeciwhistaminowego. Substancja wywiera również efekt blokujący, chociaż wyraźnie mniejszy, na receptory dopaminowe, serotoninowe i α-adrenergiczne (blokuje wychwyt zwrotny neurotransmiterów) oraz blokuje muskarynowe receptory cholinergiczne, ma nawet niewielkie działanie na receptory opioidowe. Poza tym wykazuje przede wszystkim działanie ośrodkowe:

• na ośrodek wymiotny w rdzeniu przedłużonym – powoduje zmniejszenie pobudliwości tego obszaru
• na odruchy błędnikowe – hamuje przewodzenie impulsów nerwowych wywoływanych ruchem w układzie przedsionkowym.

Lek wykazuje więc działanie wielokierunkowe: przeciwwymiotne, uspokajające, wazodylatacyjne, przeciwagregacyjne oraz nootropowe, regulując jednocześnie czynność części obwodowej i ośrodkowej układu przedsionkowego. Ponadto działa szybko, bo już po 3 dniach stosowania znacznie redukuje objawy i poprawia stan pacjenta ¹⁶ . Znosi zawroty głowy oraz redukuje towarzyszące nieprzyjemne objawy wegetatywne (nudności, wymioty, tachykardię, nadpotliwość), co przynosi ulgę pacjentowi i pozwala na przeprowadzenie dalszej koniecznej diagnostyki. Lek złożony, łączący cynaryzynę z dimenhydrynatem, może być więc stosowany jako terapia pierwszego rzutu w leczeniu ostrych zawrotów głowy bez nasilonych wymiotów w formie doustnej oraz później, już w fazie podostrej, do 4 tygodni ^{11, 15, 16} . Warto też zwrócić uwagę, że szeroko dyskutowany potencjał generowania objawów pozapiramidowych przez antagonistów kanału wapniowego jest niepomiernie mniejszy niż neuroleptyków, przy czym cynaryzyna ma znacznie mniejszy potencjał do wywoływania objawów pozapiramidowych w porównaniu z flunaryzyną ¹⁷ .

Droga podania leku

W ostrym okresie podrażnienia układu przedsionkowego warto zwrócić uwagę na drogę podawania leków. O ile to możliwe, należy wybierać drogę doustną, która jest najwygodniejsza i najbardziej naturalna. Takie postępowanie jest możliwe u pacjentów bez nadmiernych nudności i wymiotów w fazie ostrej i potem w podostrej. U chorych, u których występują nasilone nudności i wymioty, należy zastosować inną formę podania leków – pozajelitową. Konieczne jest bowiem wybranie sposobu podania leku pozwalającego ominąć proces wchłaniania. Droga parenteralna umożliwia szybsze wchłanianie i zadziałanie leku, a przede wszystkim przyjęcie dawki leku i przewidywalne wchłanianie w przypadku wymiotów. Najczęściej są to wstrzyknięcie dożylne z natychmiastowym początkiem działania (brak procesu wchłaniania) lub iniekcje domięśniowe. Z uwagi na szybkie i bardzo silne działanie oraz efekty niepożądane neuroleptyki należy stosować tylko w ostrej fazie i podawać w warunkach szpitalnych. Przy dwóch możliwych drogach podania, jak np. w przypadku benzodiazepin, warto pamiętać o właściwościach leku – benzodiazepiny lepiej stosować dożylnie niż domięśniowo z uwagi na kinetykę – są związkami lipofilnymi. Drogę doodbytniczą również można wybrać u chorych wymiotujących. Lek wchłania się przez błonę śluzową do żylnych splotów odbytniczych dolnego i środkowego, przechodzi do żyły czczej dolnej, omijając krążenie wątrobowe, co zapewnia przyjęcie substancji czynnej, a przy tym szybszy początek działania niż przy drodze doustnej.

Leki w postaci tabletek rozpadających się w jamie ustnej (stosowane podjęzykowo) dobrze się wchłaniają, ponieważ błona śluzowa tej okolicy ma niewielką powierzchnię, ale dobre ukrwienie. Taką formę podania mają niektóre tryptany, czyli leki przeciwbólowe stosowane w przebiegu migreny połączonej z zawrotami i wymiotami. Ponadto niektóre tryptany podaje się podskórnie poniżej skóry właściwej, a przenikają do krążenia przez ściany naczyń włosowatych. Ta forma podania jest łatwa technicznie do wykonania, dzięki czemu pacjent może samodzielnie stosować lek.

W czasie ograniczenia podaży doustnej przy nasilonych wymiotach zawsze należy zadbać o odpowiednie nawodnienie chorych i korektę zaburzeń elektrolitowych. Istotne jest zapewnienie właściwej diety: częste spożywanie posiłków lekkostrawnych o niewielkiej objętości i temperaturze pokojowej ^{9, 10} .

W tabeli 4 zebrano leki stosowane w fazie ostrej i podostrej zawrotów głowy z uwzględnieniem drogi ich podania. 

Tabela 4. Leki stosowane w fazie ostrej i podostrej zawrotów głowy oraz drogi ich podania

Łączenie leków

Omawiając problem farmakoterapii zawrotów głowy, warto zaznaczyć, że leki mogą łączyć różne profile działania. Należy o tym pamiętać, podając kilka preparatów jednocześnie. I tak neuroleptyki wywołują efekt przeciwzawrotowy – działają hamująco na jądra przedsionkowe; jako antagoniści receptora dopaminowego wpływają na czynności ruchowe poprzez układ nigrostriatalny, a poprzez układ limbiczny i podwzgórze są związane z regulacją emocji; hamują receptory α₁-adrenergiczne i histaminowe, co skutkuje działaniem uspokajającym/sedacyjnym; działają też przeciwwymiotnie poprzez hamujący wpływ na chemoreceptory opuszki. Glikokortykosteroidy z kolei są wskazane przy autoimmunologicznych zapaleniach ucha wewnętrznego w celu złagodzenia procesu zapalnego jako leki przyczynowe, ale jednocześnie działają przeciwwymiotnie. Prawdopodobnie zwiększają one aktywność prostaglandyn w mózgu, modyfikują przepływ przez barierę krew–płyn mózgowo-rdzeniowy i hamują ośrodek wymiotny. Możliwe też, że dzięki działaniu przeciwzapalnemu zapobiegają uwalnianiu serotoniny w jelitach lub zaburzają aktywację receptorów 5-HT3 w przewodzie pokarmowym. W preparacie złożonym z 20 mg cynaryzyny i 40 mg dimenhydrynatu łączny efekt leczniczy obu substancji wykorzystano w sposób zaplanowany. Połączenie cynaryzyny i dimenhydrynatu w jednym leku stanowi wysoce skuteczną formę terapii zawrotów głowy pochodzenia obwodowego i/lub ośrodkowego, o różnej etiologii, z możliwością zastosowania w stanach zarówno ostrych, jak i podostrych. Synergizm działania obu substancji składowych prowadzi do redukcji zawrotów głowy oraz towarzyszących objawów wegetatywnych (nudności, wymiotów, tachykardii, nadpotliwości, szumów usznych). Jednocześnie obserwowane jest działanie przeciwwymiotne, uspokajające i naczyniowe (efekt wazodylatacyjny, przeciwagregacyjny, nootropowy) ^{11, 14, 15, 16} .

Podsumowanie

Chociaż istnieje duży arsenał farmakologiczny do leczenia zaburzeń przedsionkowych, ze względu na różnorodność czynników etiologicznych, możliwość wielopoziomowych uszkodzeń oraz złożone procesy adaptacyjne, kompensujące deficyty przedsionkowe i powodujące w ten sposób ewolucję symptomatologii przedsionkowej niezwykle trudno jest podać jeden skuteczny lek. Leczenie zawrotów głowy jest zatem terapią złożoną i zmienną w czasie.

Poza środkami farmakologicznymi jednoskładnikowymi warto zwrócić uwagę na preparaty złożone, jak połączenie cynaryzyny i dimenhydrynatu. Składowe leku złożonego działają synergistycznie, co wzmacnia ich efekt łączący różne działania terapeutyczne. Dzięki swoim właściwościom lek wpływa jednocześnie na czynność części obwodowej i ośrodkowej układu przedsionkowego.

Zawroty głowy najlepiej leczyć początkowo objawowo, a potem przyczynowo, czyli rozpocząć od doraźnego łagodzenia objawów, by następnie poprzez terapię przewlekłą zapobiegać nawrotom i/lub progresji choroby. Najprostszy schemat leczenia w ostrych (przy tolerancji doustnej) i podostrych zawrotach głowy to wdrożenie leku złożonego z cynaryzyny i dimenhydrynatu, a następnie zastosowanie farmakoterapii przyczynowej. Lek złożony uzyskuje skuteczność już po paru dniach podawania, może być stosowany jako terapia pierwszego rzutu w leczeniu ostrych zawrotów głowy.

W terapii zawrotów głowy mamy do dyspozycji wiele preparatów farmakologicznych, a ich wybór zależy od nasilenia objawów oraz stopnia zaawansowania procesu diagnostycznego, a także cierpliwości i dociekliwości lekarza, które decydują o ostatecznym zlokalizowaniu procesu patologicznego.