Zawroty głowy Wybrane aspekty neurologiczne

stward­nie­nia roz­sia­ne­go oraz spo­wo­do­wa­ne przez gu­zy tyl­nej ja­my czaszki. W za­koń­cze­niu po­da­je głów­ne za­sa­dy po­stę­po­wa­nia w przy­pad­kach za­wro­tów.

Wpro­wa­dze­nie

Za­wro­ty gło­wy są osio­wym ob­ja­wem za­bu­rzeń ukła­du przed­sion­ko­we­go ucha, czy­li ukła­du rów­no­wa­gi. Za­bu­rze­nia te mo­gą mieć pod­ło­że or­ga­nicz­ne (uszko­dze­nie struk­tu­ral­ne), czyn­no­ścio­we bądź psy­cho­gen­ne. Za­wro­ty gło­wy na­le­żą do naj­częst­szych do­le­gli­wo­ści po­ja­wia­ją­cych się zwłasz­cza w star­szym wie­ku. Nie­rzad­ko spra­wia­ją trud­no­ści dia­gno­stycz­ne i te­ra­peu­tycz­ne. Sam ter­min „za­wro­ty gło­wy” jest nie­jed­no­znacz­ny, ich przy­czy­ny są bo­wiem bar­dzo róż­ne (tab. 1). Za­wro­ta­mi gło­wy zaj­mu­ją się przede wszyst­kim oto­la­ryn­go­lo­gia i neu­ro­lo­gia oraz znaj­du­ją­ce się na po­gra­ni­czu tych dwu dzie­dzin neu­ro­to­lo­gia i oto­neu­ro­lo­gia. ^{1, 2}

Ta­be­la 1. Waż­niej­sze kli­nicz­nie przy­czy­ny za­wro­tów gło­wy i za­bu­rzeń rów­no­wa­gi

Na po­cząt­ku na­le­ża­ło­by przy­po­mnieć pod­sta­wo­we in­for­ma­cje na te­mat ukła­du przed­sion­ko­we­go. Ma on zło­żo­ną, wie­lo­pię­tro­wą bu­do­wę i obej­mu­je na­rząd przed­sion­ko­wy (błęd­nik, w skład któ­re­go wcho­dzą ka­na­ły pół­ko­li­ste, wo­re­czek, ła­giew­ka oraz prze­wód śród­chłon­ko­wy), zwój i nerw przed­sion­ko­wy, ją­dra przed­sion­ko­we w pniu mó­zgu oraz wyż­sze ośrod­ki mó­zgo­we w pniu, móżdż­ku, ją­drach pod­ko­ro­wych i ko­rze mó­zgu. ³ W ukła­dzie przed­sion­ko­wym moż­na wy­dzie­lić m.in. część zmy­sło­wą (błęd­nik) i ner­wo­wą. W tej ostat­niej z ko­lei – ele­men­ty ob­wo­do­we (nerw przed­sion­ko­wy) i ośrod­ko­we. We­dług in­ne­go po­dzia­łu roz­róż­nia się część błęd­ni­ko­wą i po­za­błęd­ni­ko­wą. W prak­ty­ce kli­nicz­nej przyj­mu­je się po­dział na układ przed­sion­ko­wy ob­wo­do­wy (błęd­nik) i ośrod­ko­wy. Gra­ni­ce mię­dzy ty­mi dwo­ma za­kre­sa­mi pa­to­lo­gii nie za­wsze jed­nak są jed­no­znacz­ne. Funk­cje ukła­du przed­sion­ko­we­go pod­su­mo­wu­ją zwięź­le Pier­cha­ła i Jan­czew­ski ³ ja­ko:

• kon­tro­lę ru­chów zwią­za­nych z przy­spie­sze­niem
• od­bie­ra­nie bodź­ców zwią­za­nych z si­łą cią­że­nia
• in­for­mo­wa­nie ukła­du ośrod­ko­we­go o po­zy­cji gło­wy
• pod­trzy­my­wa­nie na­pię­cia mię­śnio­we­go
• wy­zwa­la­nie od­ru­chów to­nicz­nych
• wy­zwa­la­nie od­ru­chów ocznych i utrzy­my­wanie sta­łe­go po­la wi­dze­nia w cza­sie ru­chów gło­wy
• kon­tro­lo­wa­nie rów­no­wa­gi cia­ła
• wpływ na układ au­to­no­micz­ny.

Pod po­ję­ciem za­wro­tów gło­wy kry­ją się co naj­mniej dwa od­mien­ne ty­py do­le­gli­wo­ści:

• pre­cy­zyj­ne złu­dze­nie (ilu­zja) ru­chu (naj­częściej wi­ro­wa­nia) oto­cze­nia lub wła­sne­go cia­ła czy też sa­mej gło­wy
• nie­pre­cy­zyj­ne złu­dze­nie (ilu­zja) nie­sta­bil­no­ści, nie­pew­no­ści po­sta­wy, bra­ku rów­no­wa­gi lub lę­ku przed upad­kiem.

Pierw­szy typ za­wro­tów to za­wro­ty ukła­do­we, czy­li praw­dzi­we (ver­ti­go), dru­gi to za­wro­ty nie­ukła­do­we lub rze­ko­me. Nie­któ­rzy au­to­rzy ⁴ sto­su­ją na ich okre­śle­nie ter­min „oszo­ło­mie­nie”. Jed­nak je­stem zwo­len­ni­kiem daw­ne­go po­dzia­łu na za­wro­ty ukła­do­we i nie­ukła­do­we, choć nie uwa­żam ter­mi­nów „za­wrót” i „oszo­ło­mie­nie” za błęd­ne.

Cho­ro­by ukła­du ner­wo­we­go z za­wro­ta­mi gło­wy

W ar­ty­ku­le przed­sta­wiam je­dy­nie naj­waż­niej­sze po­za­błęd­ni­ko­we za­wro­ty gło­wy wy­stę­pu­ją­ce tyl­ko u czę­ści pa­cjen­tów zgła­sza­ją­cych się po po­moc le­kar­ską. Omó­wie­nie in­nych czę­stych i waż­nych za­wro­tów po­cho­dze­nia błęd­ni­ko­we­go, np. ła­god­nych za­wro­tów po­ło­że­nio­wych (bo­daj naj­częst­sza po­stać za­wro­tów), cho­ro­by Méniére’a, za­pa­le­nia błęd­ni­ka in­fek­cyj­ne­go lub tok­sycz­ne­go, moż­na zna­leźć w pod­ręcz­ni­kach la­ryn­go­lo­gii i in­nych pu­bli­ka­cjach. ^{2, 3}

Za­wro­ty po­cho­dze­nia na­czy­nio­we­go

Za­wro­ty po­cho­dze­nia na­czy­nio­we­go to naj­waż­niej­sza gru­pa za­wro­tów po­za­błę­ni­ko­wych. ^{2, 5, 6, 7} Są one czę­ste zwłasz­cza u osób star­szych i mo­gą sy­gna­li­zo­wać nie­bez­piecz­ne po­wi­kła­nia (nie­do­krwien­ny udar w krą­że­niu tyl­nym, tj. krę­go­wo­-pod­staw­nym, lub krwo­tok do móżdż­ku). Naj­czę­ściej jest to prze­mi­ja­ją­cy atak ische­micz­ny, czy­li nie­do­krwien­ny (TIA – tran­sient ische­mic at­tack), w okre­ślo­nym ob­sza­rze ukrwie­nia. TIA zwy­kle zda­rza się u osób z czyn­ni­ka­mi ry­zy­ka za­bu­rzeń krą­że­nia mó­zgo­we­go, a więc m.in. z nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym, miaż­dży­cą, cho­ro­ba­mi ser­ca, cu­krzy­cą, oty­ło­ścią, za­bu­rze­nia­mi li­pi­do­wy­mi, oraz uza­leż­nio­nych od ni­ko­ty­ny. ⁸

Prze­mi­ja­ją­cy na­pad nie­do­krwien­ny

W ob­sza­rze tyl­ne­go una­czy­nie­nia mó­zgo­we­go, czy­li w ob­rę­bie tęt­nic krę­go­wo­-pod­staw­nych, prze­mi­ja­ją­cy na­pad nie­do­krwien­ny prze­bie­ga w dość cha­rak­te­ry­stycz­ny spo­sób. Do­le­gli­wo­ści po­ja­wia­ją się na­gle, zwy­kle w cią­gu dnia, pod wpły­wem wy­sił­ku lub emo­cji, al­bo ra­no, tuż po wsta­niu z łóż­ka. Głów­nym ob­ja­wem są za­wro­ty ukła­do­we z nud­no­ścia­mi i wy­mio­ta­mi. Prze­waż­nie to­wa­rzy­szą im in­ne ob­ja­wy spo­wo­do­wa­ne przej­ścio­wym nie­do­krwie­niem struk­tur pnia mó­zgu: ból ty­ło­gło­wia, dwo­je­nie, dyz­ar­tria i dys­fa­gia, atak­sja, za­bu­rze­nia rów­no­wa­gi, lek­ki nie­do­wład koń­czyn lub ich drę­twie­nie oraz za­bu­rze­nia czu­cia (pa­re­ste­zja lub ubyt­ki). Wy­stę­pu­ją one w róż­nych kom­bi­na­cjach, za­wsze jed­nak do­mi­nu­ją za­wro­ty. Do nie­daw­na są­dzo­no, że aby roz­po­znać TIA w krą­że­niu krę­go­wo­-pod­staw­nym, oprócz za­wro­tów mu­si wy­stę­po­wać przy­naj­mniej je­den z wy­mie­nio­nych ob­ja­wów. Te­raz wie­my już, że TIA lub na­wet udar mo­że ob­ja­wiać się wy­łącz­nie za­wro­ta­mi. ⁹ Ob­ja­wy TIA utrzy­mu­ją się zwy­kle przez kil­ka, kil­ka­na­ście mi­nut. Roz­po­zna­nie opie­ra się na wy­wia­dzie, po­nie­waż naj­czę­ściej pa­cjent do­cie­ra do le­ka­rza już po ustą­pie­niu za­bu­rzeń. W roz­po­zna­niu róż­ni­co­wym na­le­ży brać pod uwa­gę za­pa­le­nie ner­wu przed­sion­ko­we­go (tab. 2), mi­gre­nę, pa­dacz­kę oraz za­bu­rze­nia ner­wi­co­we. W okre­sie ostrym ko­niecz­ny jest kil­ku­dnio­wy re­żim łóż­ko­wy; zwy­kle nie po­dej­mu­je się le­cze­nia do­raź­ne­go, a te­ra­pia po­win­na po­le­gać na zwal­cza­niu czyn­ni­ków ry­zy­ka le­ka­mi an­ty­agre­ga­cyj­ny­mi (kwa­sem ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wym, ti­klo­pi­dy­ną lub klo­pi­do­gre­lem).

Ta­be­la 2. Róż­ni­co­wa­nie prze­mi­ja­ją­ce­go na­pa­du nie­do­krwien­ne­go mó­zgu i za­pa­le­nia ner­wu przed­sion­ko­we­go

Oprócz ty­po­we­go prze­mi­ja­ją­ce­go nie­do­krwie­nia mó­zgu zda­rza­ją się pew­ne je­go od­mia­ny.

Zło­śli­we prze­mi­ja­ją­ce nie­do­krwie­nie mó­zgu. W uprosz­cze­niu moż­na przy­jąć, że u po­ło­wy cho­rych wy­stę­pu­je tyl­ko je­den epi­zod TIA, a u po­zo­sta­łych po­dob­ne epi­zo­dy mo­gą się zda­rzyć w przy­szło­ści, z cze­go u ok. 33% osób udar mo­że na­stą­pić w cią­gu 5 lat, a w tej gru­pie u 20% w cią­gu naj­bliż­sze­go mie­sią­ca. Nie­któ­rzy au­to­rzy oce­nia­ją praw­do­po­do­bień­stwo wy­stą­pie­nia uda­ru na 8% w ska­li ro­ku. Mia­nem alar­mu­ją­ce­go lub zło­śli­we­go TIA okre­śla się przy­pad­ki, w któ­rych in­cy­den­ty prze­mi­ja­ją­ce­go nie­do­krwie­nia mó­zgu po­wta­rza­ją się w krót­kim cza­sie co naj­mniej kil­ka ra­zy. Świad­czy to o znacz­nym za­gro­że­niu, w przy­pad­ku któ­re­go ko­niecz­na jest ho­spi­ta­li­za­cja, wy­ko­na­nie ba­dań na­czy­nio­wych (an­gio­-MRI lub an­gio­-TK) i pod­ję­cie le­cze­nia prze­ciw­za­krze­po­we­go.

Za­wrót gło­wy mo­że być jed­nym z ob­ja­wów uda­ru nie­do­krwien­ne­go móżdż­ku lub pnia mó­zgu. Uda­ry w tej oko­li­cy są znacz­nie rzad­sze niż uda­ry ob­sza­ru ukrwie­nia tęt­nic szyj­nych i sta­no­wią ok. 1,5% wszyst­kich ta­kich przy­pad­ków (1,5-4,5 przy­pad­ku rocz­nie na 100 tys. osób).

Ze­spół bocz­ny opusz­ki, czy­li ze­spół Wal­len­ber­ga, ¹⁰ jest spo­wo­do­wa­ny nie­droż­no­ścią tęt­ni­cy móżdż­ku tyl­nej dol­nej lub tęt­ni­cy krę­go­wej. Zna­mien­ne są ob­ja­wy na­prze­mien­ne, tj. atak­sja móżdż­ko­wa, nie­do­wład pod­nie­bie­nia (dyz­ar­tria i dys­fa­gia), ob­jaw Hor­ne­ra, za­bu­rze­nia czu­cia na twa­rzy po stro­nie ogni­ska oraz roz­sz­cze­pien­ne za­bu­rze­nia czu­cia w ob­rę­bie koń­czyn i tu­ło­wia po stro­nie prze­ciw­nej. Ob­ja­wa­mi te­go ze­spo­łu są rów­nież za­wro­ty i ból gło­wy.

Prze­wle­kła nie­wy­dol­ność tęt­ni­cza krę­go­wo­-pod­staw­na, opi­sa­na pod tą na­zwą w 1953 r. przez Den­ny’ego Brow­na, nie jest obec­nie wy­od­ręb­nia­na w pod­ręcz­ni­kach. Nie­mniej jed­nak przy­pad­ki od­po­wia­da­ją­ce te­mu ze­spo­ło­wi zda­rza­ją się sta­le i do­ty­czą zwłasz­cza cho­rych z za­wro­ta­mi gło­wy od­czu­wa­ny­mi ja­ko nie­pew­ność po­sta­wy i cho­du, za­ta­cza­nie się lub zba­cza­nie z ob­ra­ne­go kie­run­ku. Cza­sem po­ja­wia­ją się chwi­lo­we za­wro­ty ukła­do­we, któ­rym to­wa­rzy­szą nud­no­ści i wy­mio­ty, ale nie są tak gwał­tow­ne jak w prze­bie­gu TIA, chy­ba że atak na­war­stwia się na prze­wle­kłą nie­wy­dol­ność. Do za­wro­tów do­łą­cza­ją w róż­nych kom­bi­na­cjach in­ne do­le­gli­wo­ści, m.in. szum w gło­wie, bó­le ty­ło­gło­wia, prze­mi­ja­ją­ce za­bu­rze­nia wzro­ku, po­gor­sze­nie pa­mię­ci, bez­sen­ność, chwiej­ność emo­cjo­nal­na, na­strój de­pre­syj­ny. Roz­po­zna­nie jest ła­twe, o ile pa­mię­ta się o tej moż­li­wo­ści. Za­leż­nie od do­mi­nu­ją­cych do­le­gli­wo­ści ko­niecz­ne jest róż­ni­co­wa­nie z in­ny­mi cho­ro­ba­mi, np. pre­zbia­sta­zją. W le­cze­niu naj­waż­niej­sze jest zwal­cza­nie czyn­ni­ków ry­zy­ka uda­ru. Na­le­ży też okre­so­wo sto­so­wać be­ta­hi­sty­nę. ¹¹ Nie­któ­rzy le­ka­rze o tra­dy­cyj­nych po­glą­dach za­le­ca­ją w tej sy­tu­acji np. ni­cer­go­li­nę, pen­tok­sy­fi­li­nę, ci­na­ry­zy­nę, flu­na­ry­zy­nę lub wy­ciąg z mi­ło­rzę­bu ja­poń­skie­go. Pre­pa­ra­ty te moż­na też sto­so­wać okre­so­wo, by­le nie w nad­mia­rze, acz­kol­wiek ich sku­tecz­no­ści nie po­twier­dzo­no. ¹² Trze­ba pa­mię­tać, że prze­wle­kłej nie­wy­dol­no­ści krę­go­wo­-pod­staw­nej czę­sto to­wa­rzy­szy de­pre­sja; stan ta­ki wy­ma­ga kon­sul­ta­cji psy­chia­try i od­po­wied­nie­go le­cze­nia.

Krwo­tok do móżdż­ku ¹⁴ wy­stę­pu­je dość rzad­ko. Za­czy­na się na­gle, zwy­kle po wy­sił­ku lub wsku­tek sil­nych emo­cji. Po­cząt­ko­we ob­ja­wy to ból ty­ło­gło­wia, za­wro­ty ukła­do­we, za­bu­rze­nia rów­no­wa­gi. Wkrót­ce roz­wi­ja się śpiącz­ka. Roz­po­zna­nie opie­ra się na wy­ni­kach to­mo­gra­fii kom­pu­te­ro­wej, a na­tych­mia­sto­we le­cze­nie chi­rur­gicz­ne mo­że ura­to­wać ży­cie.

Za­pa­le­nie ner­wu przed­sion­ko­we­go

Za­pa­le­nie ner­wu (neu­ro­nu) przed­sion­ko­we­go jest dość rzad­ką cho­ro­bą, nie­mniej jej czę­stość mo­że się zwięk­szać okre­so­wo lub re­gio­nal­nie. Jej opis jest trud­ny ze wzglę­du na nie­jed­no­li­te mia­now­nic­two. Nie­któ­re pierw­sze cha­rak­te­ry­sty­ki tej cho­ro­by wska­zy­wa­ły na jej zwią­zek z lo­kal­ny­mi epi­de­mia­mi, stąd na­zwa „za­wro­ty epi­de­micz­ne”. Część au­to­rów (np. Ny­len, 1924, oraz Dix i Hal­l­pi­ke, 1946-1952) są­dzi­ła, że isto­tą cho­ro­by jest wi­ru­so­wy pro­ces za­pal­ny w zwo­ju lub ner­wie przed­sion­ko­wym, acz­kol­wiek nie by­ło wów­czas do­wo­dów na etio­lo­gię in­fek­cyj­ną. Z ko­lei eks­per­ci, któ­rzy po­wąt­pie­wa­ją w da­ne pa­to­ge­ne­tycz­ne, uży­wa­ją ter­mi­nu „na­głe jed­no­stron­ne upo­śle­dze­nie czyn­no­ści przed­sion­ka” ³ lub „ostra ob­wo­do­wa we­sty­bu­lo­pa­tia”. ¹⁵ Mo­im zda­niem ist­nie­ją do­sta­tecz­ne pod­sta­wy, aby uży­wać za­pro­po­no­wa­ne­go przez Brand­ta ter­mi­nu „za­pa­le­nie ner­wu przed­sion­ko­we­go”. ¹⁶ Cho­ro­ba ob­ja­wia się na­gły­mi (cza­sem w kil­ka dni po nie­swo­istej ogól­nej in­fek­cji), bar­dzo sil­ny­mi ukła­do­wy­mi za­wro­ta­mi gło­wy, któ­re unie­ru­cha­mia­ją pa­cjen­ta. To­wa­rzy­szą im wy­mio­ty (czę­sto błęd­nie roz­po­zna­je się za­tru­cie po­kar­mo­we) i za­bu­rze­nia rów­no­wa­gi. Nie stwier­dza się żad­nych za­bu­rzeń słu­chu, cza­sem wy­stę­pu­je przej­ścio­we dwo­je­nie lub mier­nie na­si­lo­ne bó­le gło­wy. W po­cząt­ko­wym okre­sie w ba­da­niu neu­ro­lo­gicz­nym moż­na stwier­dzić na­si­lo­ny oczo­pląs, któ­ry szyb­ko mi­ja, a za po­mo­cą te­stów przed­sion­ko­wych wy­kryć osła­bie­nie lub po­ra­że­nie jed­ne­go z przed­sion­ków. Mi­mo dra­ma­tycz­ne­go po­cząt­ku (wstrząs przed­sion­ko­wy) dal­szy prze­bieg cho­ro­by jest po­myśl­ny, gdyż u więk­szo­ści pa­cjen­tów do­le­gli­wo­ści szyb­ko ustę­pu­ją. Jed­no­stron­ne uszko­dze­nie, jak­kol­wiek mo­że być trwa­łe, zo­sta­je skom­pen­so­wa­ne. Pod wpły­wem róż­nych czyn­ni­ków mo­że jed­nak do­cho­dzić do upo­śle­dze­nia tej kom­pen­sa­cji, co ob­ja­wia się na­wro­tem do­le­gli­wo­ści. Praw­dzi­we na­wro­ty są rzad­kie. ¹⁷ Wie­lu au­to­rów skła­nia się do po­glą­du, że przy­czy­ną cho­ro­by jest uczyn­nie­nie la­tent­ne­go wi­ru­sa opryszcz­ki zwy­kłej (HSV­-1LAP), któ­ry umiej­sca­wia się m.in. w zwo­ju przed­sion­ko­wy­m ¹⁶ wie­le lat wcze­śniej w prze­bie­gu za­pa­le­nia bło­ny ślu­zo­wej ja­my ust­nej (sto­ma­ti­tis aph­to­sa).

Za­pa­le­nie ner­wu przed­sion­ko­we­go le­czy się ob­ja­wo­wo (an­ty­bio­ty­ki i le­ki prze­ciw­wi­ru­so­we są nie­sku­tecz­ne). ¹⁶ Naj­le­piej po­da­wać be­ta­hi­sty­nę (3 × 16 mg/­­24h lub 2 × 24 mg/24h) al­bo tie­tyl­pe­ra­zy­nę (6,5 mg do­ust­nie lub we wstrzyk­nię­ciu), ewen­tu­al­nie flu­na­ry­zy­nę. Na­le­ży pa­mię­tać, że tie­tyl­pe­ra­zy­na i flu­na­ry­zy­na ha­mu­ją kom­pen­sa­cję, dla­te­go nie moż­na ich sto­so­wać zbyt dłu­go. Nie­któ­rzy w ostrym okre­sie za­le­ca­ją sto­so­wa­nie ste­ro­idów, co ma ja­ko­by skra­cać cho­ro­bę i sprzy­jać co­fa­niu się zmian błęd­ni­ko­wych.

Mi­gre­no­we za­wro­ty gło­wy

Fakt wy­stę­po­wa­nia za­wro­tów gło­wy u osób cier­pią­cych na mi­gre­nę jest zna­ny od daw­na, ale do­pie­ro w ostat­nich la­tach uzna­no mi­gre­nę za czę­stą przy­czy­nę za­wro­tów ukła­do­wych (na­wet do 15% w po­pu­la­cji osób zgła­sza­ją­cych te do­le­gli­wo­ści) i pod­ję­to ba­da­nia w tym za­kre­sie. ^{7, 18, 19, 20, 21} Oka­zu­je się, że róż­ne­go ro­dza­ju za­wro­ty od­czu­wa po­nad po­ło­wa osób cho­rych na mi­gre­nę, ^{18, 19} co po­twier­dza­ją rów­nież ba­da­nia wła­sne. ²² Naj­istot­niej­sze są te przy­pad­ki, w któ­rych za­wro­ty są nie­za­leż­ne od na­pa­dów mi­gre­no­wych; spra­wia­ją wów­czas trud­no­ści dia­gno­stycz­ne, o ile nie pa­mię­ta się o tej moż­li­wo­ści i nie prze­pro­wa­dzi wy­wia­du w kie­run­ku mi­gre­ny. Oczy­wi­ście ze wzglę­du na znacz­ne roz­po­wszech­nie­nie mi­gre­ny moż­li­wa jest jej ko­in­cy­den­cja z za­wro­ta­mi na in­nym tle. Za zna­mien­ną dla mi­gre­ny po­stać za­wro­tów uwa­ża się na­wra­ca­ją­cą we­sty­bu­lo­pa­tię. W 1979 r. Sla­te­r ²⁰ na przy­kła­dzie kil­ku­na­stu przy­pad­ków opi­sał no­wą jed­nost­kę cho­ro­bo­wą – „ła­god­ne na­wra­ca­ją­ce za­wro­ty”. Wkrót­ce po­ja­wi­ły się ko­lej­ne opi­sy, a Mor­ret­ti i wsp. w 1980 r. ²⁰ za­uwa­ży­li, że u pa­cjen­tów z tą for­mą za­wro­tów współ­ist­nie­je mi­gre­na. Le­le­vier i Ba­her w 1981 r. ²⁰ uży­li na­zwy „na­wra­ca­ją­ca we­sty­bu­lo­pa­tia”, któ­rą przy­ję­li nie­któ­rzy kli­ni­cy­ści. Wie­le dal­szych pu­bli­ka­cji ugrun­to­wa­ło po­gląd mi­gre­no­we­go po­cho­dze­nia te­go ro­dza­ju za­wro­tów, war­to jed­nak za­uwa­żyć, że nie wszy­scy uzna­ją ist­nie­nie na­wra­ca­ją­cej we­sty­bu­lo­pa­tii ja­ko jed­nost­ki no­zo­lo­gicz­nej. Isto­tą cho­ro­by jest okre­so­we wy­stę­po­wa­nie (nie­za­leż­nie od współ­ist­nie­ją­cej mi­gre­ny) in­cy­den­tów ukła­do­wych za­wro­tów po­łą­czo­nych z wy­mio­ta­mi i po­ta­mi (mo­gą im to­wa­rzy­szyć mi­gre­no­we bó­le gło­wy). In­cy­den­ty te trwa­ją od kil­ku­na­stu mi­nut do wie­lu go­dzin, a na­wet kil­ku dni. Ba­da­nie przed­mio­to­we jest ne­ga­tyw­ne, a te­sty przed­sion­ko­we nie­jed­no­znacz­ne. W każ­dym ra­zie nie stwier­dza się zna­mien­ne­go dla za­pa­le­nia ner­wu przed­sion­ko­we­go wy­pad­nię­cia czyn­no­ści jed­ne­go z przed­sion­ków ani za­bu­rzeń słu­chu. Nie­mniej roz­po­czy­na się le­cze­nie prze­ciw­mi­gre­no­we. ²⁰ Wie­lo­krot­nie mia­łem już do czy­nie­nia z przy­pad­ka­mi z ob­ra­zem od­po­wia­da­ją­cym opi­som Sla­te­ra.

Ist­nie­nie za­wro­tów zwią­za­nych z mi­gre­ną nie bu­dzi już wąt­pli­wo­ści, opu­bli­ko­wa­no na ten te­mat licz­ne pra­ce kli­nicz­ne i po­glą­do­we. ^{18, 19, 20, 21} Na­dal trwa­ją dys­ku­sje na te­mat na­zew­nic­twa, ¹⁸ pro­po­nu­je się ter­min „za­wro­ty mi­gre­no­we” lub „mi­gre­na przed­sion­ko­wa”. Trze­ba jed­nak pod­kre­ślić, że w naj­now­szej kla­sy­fi­ka­cji bó­lów gło­wy In­ter­na­tio­nal He­ada­che So­cie­ty (IHS) z 2004 r. ta for­ma mi­gre­ny nie zo­sta­ła uwzględ­nio­na, choć od daw­na zna­ne są za­wro­ty gło­wy wie­ku wcze­sno­dzie­cię­ce­go (ze­spół Bas­se­ra), któ­re uwa­ża się za po­cząt­ko­wą po­stać mi­gre­ny.

Neu­ro­gen­ne pod­ci­śnie­nie or­to­sta­tycz­ne­ ¹³

Nie jest to jed­nost­ka cho­ro­bo­wa, ale ze­spół ob­ja­wów, któ­ry wy­stę­pu­je przede wszyst­kim u pa­cjen­tów w po­de­szłym wie­ku. Je­go przy­czy­ny mo­gą być róż­ne, zaś roz­po­zna­nie opie­ra się na stwier­dze­niu spad­ku ci­śnie­nia skur­czo­we­go >20 mmHg i roz­kur­czo­we­go >10 mmHg w cią­gu 3 min po wsta­niu z po­zy­cji le­żą­cej. W za­sa­dzie nie ob­ser­wu­je się kom­pen­sa­cyj­ne­go przy­spie­sze­nia tęt­na. Nie­kie­dy na­stę­pu­je opóź­nio­ny spa­dek ci­śnie­nia. Do­mi­nu­ją­cym ob­ja­wem są nie­ukła­do­we za­wro­ty i omdle­nia. W lżej­szych przy­pad­kach nie do­cho­dzi do omdle­nia, a cho­ry od­czu­wa ogól­ne osła­bie­nie, ma nud­no­ści, bó­le gło­wy, ugi­na­ją się pod nim no­gi itp. Wśród przy­czyn – oprócz sta­rze­nia – wy­mie­nia się cho­ro­by zwy­rod­nie­nio­we (np. par­kin­so­nizm), cu­krzy­cę, ze­spo­ły pa­ra­ne­opla­stycz­ne oraz sto­so­wa­nie okre­ślo­nych le­ków (np. neu­ro­lep­ty­ków czy le­ków prze­ciw­nad­ci­śnie­nio­wych). Cho­rym za­le­ca się, aby wsta­wa­li po­wo­li, ko­ry­gu­je się daw­ki sto­so­wa­nych przez nich le­ków, po­da­je flu­dro­kor­ty­zon, mi­do­dry­nę, ery­tro­po­ety­nę i inne środ­ki far­ma­ko­lo­gicz­ne. ¹³

In­ne cho­ro­by

Pre­zbia­sta­zja (pres­by­asta­sis) – ter­min ten w 1986 r. wpro­wa­dzi­li Be­lal i Glo­ring. ⁶ Od­zwier­cie­dla on upo­śle­dze­nie rów­no­wa­gi zwią­za­ne ze sta­rze­niem. Nie jest to za­bu­rze­nie na­czy­nio­we, ale in­wo­lu­cyj­ne. Głów­na do­le­gli­wość to upo­śle­dze­nie rów­no­wa­gi i nie­ukła­do­we za­wro­ty gło­wy. Pod­ło­żem tych za­bu­rzeń są zmia­ny in­wo­lu­cyj­ne w trzech ukła­dach wa­run­ku­ją­cych po­czu­cie rów­no­wa­gi, tj. ukła­dzie przed­sion­ko­wym, ukła­dzie czu­cio­wym (zwłasz­cza czu­cia głę­bo­kie­go) i ukła­dzie wzro­ko­wym. Pa­cjent z pre­zbia­sta­zją po­trze­bu­je edu­ka­cji, ostroż­nej re­ha­bi­li­ta­cji, ewen­tu­al­nie po­wi­nien za­cząć uży­wać la­ski.

Guz ką­ta mo­sto­wo­-móżdż­ko­we­go i in­ne gu­zy są przy­czy­ną za­wro­tów gło­wy za­le­d­wie u ok. 2% cho­rych zgła­sza­ją­cych się z te­go po­wo­du do ośrod­ka re­fe­ren­cyj­ne­go, ^{2, 3} nie­mniej na­le­ży brać pod uwa­gę ta­ką przy­czy­nę. Przede wszyst­kim trze­ba spraw­dzić, czy cho­ry nie ma ner­wia­ka osłon­ko­we­go ner­wu VIII. Jest to guz ro­sną­cy bar­dzo po­wo­li, a głów­ny ob­jaw to po­stę­pu­ją­ce jed­no­stron­ne za­bu­rze­nia słu­chu, a więc pa­ra­ku­zje (szum, dzwo­nie­nie) i na­ra­sta­ją­ca głu­cho­ta. Za­wro­ty wy­stę­pu­ją u ok. 20% cho­rych z gu­zem. Roz­po­zna­nie usta­la się na pod­sta­wie ob­ra­zo­wa­nia re­zo­nan­su ma­gne­tycz­ne­go (MRI).

Stward­nie­nie roz­sia­ne. Mo­że być przy­czy­ną ukła­do­wych za­wro­tów. Zwy­kle współ­ist­nie­ją in­ne, zna­mien­ne ob­ja­wy tej cho­ro­by. ⁷

Pa­dacz­ka. Ukła­do­we za­wro­ty gło­wy mo­gą być jed­nym z ob­ja­wów pa­dacz­ki, ⁷ w szcze­gól­no­ści:

• ja­ko au­ra na­pa­du drgaw­ko­we­go uogól­nio­ne­go (grand mal)
• po na­pa­dzie
• ja­ko sa­mo­dziel­na for­ma na­pa­du (tzw. pa­dacz­ka we­stu­bu­lar­na lub pa­dacz­ka tor­na­do)
• ja­ko ele­ment na­pa­du czę­ścio­we­go zło­żo­ne­go (np. pa­dacz­ki skro­nio­wej)
• ja­ko tzw. na­pa­dy pa­dacz­ko­we przed­sion­ko­wo­po­chod­ne, tzn. wy­zwa­la­ne przez bodź­ce przed­sion­ko­we (np. te­sty przedsion­ko­we, jaz­dę na ka­ru­ze­li itp.)
• nie­po­żą­da­ne dzia­ła­nie le­ków prze­ciw­pa­dacz­ko­wych (np. fe­nyto­iny i kar­ba­ma­ze­pi­ny).

Za­wro­ty czyn­no­ścio­we lub psy­cho­gen­ne. Do tej gru­py za­li­cza się przy­pad­ki, w któ­rych za­wro­ty gło­wy – z re­gu­ły nie­ukła­do­we – są spo­wo­do­wa­ne czyn­ni­ka­mi psy­chicz­ny­mi, a więc wy­stę­pu­ją w przy­pad­kach za­bu­rzeń lę­ko­wych lub de­pre­sji. ⁷ Współ­ist­nie­ją zwy­kle z in­ny­mi do­le­gli­wo­ścia­mi i ob­ja­wa­mi ty­po­wy­mi dla tych za­bu­rzeń. Tho­mas Brandt w 1996 r. ⁷ opi­sał fo­bię za­wro­tów ja­ko od­ręb­ną jed­nost­kę cho­ro­bo­wą. W tych przy­pad­kach do­mi­nu­je uczu­cie sta­łe­go chwia­nia lub ko­ły­sa­nia (bez obiek­tyw­nie uchwyt­nych za­bu­rzeń rów­no­wa­gi) po­łą­czo­ne z oba­wą przed upad­kiem i za­wro­ta­mi. Cho­rzy utoż­sa­mia­ją lęk przed za­wro­ta­mi z sa­my­mi za­wro­ta­mi. W ba­da­niu psy­cho­lo­gicz­nym stwier­dza się ce­chy oso­bo­wo­ści lę­kli­wej. Roz­po­zna­nie za­wro­tów psy­cho­gen­nych na­le­ży po­dej­mo­wać ostroż­nie, po wy­klu­cze­niu przy­czyn or­ga­nicz­nych. Je­go pod­sta­wę sta­no­wi obec­ność ob­ja­wów zna­mien­nych dla ner­wic lub de­pre­sji, a po­twier­dza wy­nik od­po­wied­nie­go le­cze­nia.

Po­stę­po­wa­nie w przy­pad­kach za­wro­tów gło­wy

Po­stę­po­wa­nie u cho­re­go z za­wro­ta­mi gło­wy w du­żej mie­rze za­le­ży od spe­cjal­no­ści le­ka­rza. In­ne dzia­ła­nia po­wi­nien pod­jąć le­karz pierw­sze­go kon­tak­tu lub ro­dzin­ny, ²³ in­ne zaś neu­ro­log lub la­ryn­go­log, do któ­re­go pa­cjent zo­stał skie­ro­wa­ny na kon­sul­ta­cję. Oczy­wi­ście za­wsze istot­ny jest do­kład­ny wy­wiad i ba­da­nie fi­zy­kal­ne (ogól­no­le­kar­skie, neu­ro­lo­gicz­ne czy też oto­la­ryn­go­lo­gicz­ne) oraz – w ra­zie po­trze­by – ba­da­nia do­dat­ko­we, np. la­bo­ra­to­ryj­ne czy ob­ra­zo­we. Za­kres te­go ar­ty­ku­łu nie po­zwa­la na do­kład­ne omó­wie­nie po­stę­po­wa­nia w każ­dym z tych przy­pad­ków, dla­te­go ogra­ni­czę się do naj­istot­niej­szych wska­zó­wek.

Le­karz pierw­sze­go kon­tak­tu po­wi­nien ze­brać wy­wiad, roz­strzy­gnąć, co pa­cjent ma na my­śli, mó­wiąc, że cier­pi na za­wro­ty gło­wy, i usta­lić, czy są to za­wro­ty ukła­do­we czy nie­ukła­do­we, od te­go bo­wiem za­le­ży dal­sze po­stę­po­wa­nie. Je­śli pa­cjent skar­ży się na ostre ukła­do­we za­wro­ty, ²⁴ to nie­rzad­ko ko­niecz­ne jest na­tych­mia­sto­we skie­ro­wa­nie go do szpi­ta­la (tab. 3). ²³ Oczy­wi­ście sam wy­wiad nie wy­star­cza, ko­niecz­ne jest ba­da­nie ogól­no­le­kar­skie, któ­re mo­że ujaw­nić np. nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze bę­dą­ce waż­ną prze­słan­ką do roz­po­zna­nia za­wro­tów na­czy­nio­wych. Je­śli nie ma wska­zań do ho­spi­ta­li­za­cji, le­karz pod­sta­wo­wej opie­ki zdro­wot­nej po­wi­nien roz­wa­żyć kon­sul­ta­cję oto­la­ryn­go­lo­gicz­ną (np. gdy współ­ist­nie­ją za­bu­rze­nia słu­chu) lub neu­ro­lo­gicz­ną (je­śli współ­ist­nie­ją lub kie­dy­kol­wiek współ­ist­nia­ły ob­ja­wy neu­ro­lo­gicz­ne).

Ta­be­la 3. Wska­za­nia do na­tych­mia­sto­wej ho­spi­ta­li­za­cji w przy­pad­kach za­wro­tów gło­wy

Neu­ro­log po­wi­nien naj­pierw oce­nić, czy cho­re­go z za­wro­ta­mi gło­wy trze­ba ho­spi­ta­li­zo­wać (tab. 3). Na­stęp­nie usta­lić, któ­ra jed­nost­ka neu­ro­lo­gicz­na mo­że być przy­czy­ną za­wro­tów, i roz­strzy­gnąć, ja­kie do­dat­ko­we ba­da­nia wy­ko­nać, a zwłasz­cza czy ko­niecz­ne są ba­da­nia ob­ra­zo­we (tab. 4). Po­trzeb­na mo­że się też oka­zać kon­sul­ta­cja oto­la­ryn­go­lo­gicz­na. Roz­wa­ża­jąc róż­ne opcje dia­gno­stycz­ne, na­le­ży pa­mię­tać o na­stę­pu­ją­cych za­sa­dach:

Ta­be­la 4. Wska­za­nia do ba­dań ob­ra­zo­wych w przy­pad­kach za­wro­tów gło­wy

• nie wol­no prze­oczyć ani zlek­ce­wa­żyć za­wro­tów na­czy­nio­wych, gdyż mo­gą sy­gna­li­zo­wać nie­bez­pie­czeń­stwo
• naj­częst­szą przy­czy­ną krót­ko­trwa­łych na­pa­do­wych za­wro­tów są ła­god­ne za­wro­ty po­ło­że­nio­we (nie zo­sta­ły omó­wio­ne w tym ar­ty­ku­le, gdyż jest to cho­ro­ba błęd­ni­ka)
• za­wsze na­le­ży pa­mię­tać o pro­ce­sie uci­sko­wym spo­wo­do­wanym przez guz, choć je­go praw­do­po­do­bień­stwo jest nie­wiel­kie, i uni­kać nie­uza­sad­nio­nych su­ge­stii ja­tro­gen­nych w tym kierun­ku, aby nie wy­wo­łać u pa­cjen­ta re­ak­cji lę­ko­wej, a w wąt­pli­wych przy­pad­kach wy­ko­nać ba­da­nie MRI
• za­wsze trze­ba roz­wa­żyć tło lę­ko­we lub de­pre­syj­ne (w przy­pad­ku za­wro­tów nie­ukła­do­wych)
• zgod­nie z naj­now­szy­mi po­glą­da­mi na te­mat etio­lo­gii nie­któ­rych za­wro­tów, trze­ba roz­pa­trzyć moż­li­wość mi­gre­ny ja­ko przy­czy­ny.

Le­cze­nie za­wro­tów gło­wy

Le­cze­nie za­wro­tów gło­wy ^{2, 3, 7, 25, 26} nie jest ła­twe i ze zro­zu­mia­łych wzglę­dów nie da się go do­kład­nie omó­wić w krót­kiej pu­bli­ka­cji. Obej­mu­je ono dwa po­dej­ścia: ob­ja­wo­we (do­raź­ne) i przy­czy­no­we. W le­cze­niu do­raź­nym uży­wa się le­ków z gru­py an­ti­ver­ti­gi­no­sa (le­ków prze­ciw­zaw­ro­to­wych), do któ­rych na­le­żą: be­ta­hi­sty­na, tie­tyl­pe­ra­zy­na, di­men­hy­dri­nat, ci­na­ry­zy­na, flu­na­ry­zy­na i pro­me­ta­zy­na. Sto­su­je się je krót­ko, a po usta­le­niu etio­lo­gii za­wro­tów roz­po­czy­na le­cze­nie przy­czy­no­we. W prze­wle­kłych za­wro­tach na­czy­nio­wych przede wszyst­kim zwal­cza się czyn­ni­ki ry­zy­ka (np. nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze), po­za tym moż­na po­da­wać np. be­ta­hi­sty­nę. Za­wro­ty mi­gre­no­we wy­ma­ga­ją ukie­run­ko­wa­nia te­ra­pii na mi­gre­nę, a za­wro­ty nie­ukła­do­we w prze­bie­gu np. za­bu­rzeń lę­ko­wych – od­po­wied­niej psy­cho­te­ra­pii lub za­sto­so­wa­nia le­ków prze­ciw­lę­ko­wych. Trze­ba pa­mię­tać, że u cho­rych z za­wro­ta­mi po­moc­na jest re­ha­bi­li­ta­cja. Opra­co­wa­no już zresz­tą wie­le sku­tecz­nych pro­gra­mów re­ha­bi­li­ta­cyj­nych. ^{1, 27, 28, 29}