Rehabilitacja po przebyciu COVID-19

względu na bardzo szybkie tempo rozprzestrzeniania się choroby w marcu 2020 r. World Health Organization (WHO) ogłosiła, że COVID-19 jest „stanem zagrożenia zdrowia publicznego o zasięgu międzynarodowym” ¹ .

W 2020 r. w Polsce odnotowano ponad 1,5 mln chorych i 40 000 zmarłych z rozpoznanym zakażeniem SARS-CoV-2. Dotychczas na całym świecie zgłoszono ponad 184 mln potwierdzonych przypadków zakażenia. Do 10 lipca 2021 r. całkowita liczba zgonów wynosiła prawie 4 mln i wciąż wzrasta ² .

Choroba może przebiegać bezobjawowo, w postaci lekkiego do ciężkiego zapalenia płuc albo prowadzić do zgonu. Objawy kliniczne COVID-19 pojawiają się po okresie inkubacji trwającym od 2 do 14 dni, są zróżnicowane i niespecyficzne. Czas od wystąpienia objawów do zgonu wynosił od 6 do 41 dni i był zależny od wieku oraz stanu układu odpornościowego chorych ^{1, 3} .

Z całego świata napływały też doniesienia dotyczące pacjentów, którzy po pozytywnym wyniku testu na COVID-19 i przejściu ostrej fazy choroby nie wracają do swoich normalnych, codziennych zajęć, ponieważ nadal występują u nich objawy schorzenia trwające ponad miesiąc ⁴ . Ta grupa pacjentów, stanowiąca od 10% do 20%, zgłasza liczne i złożone objawy, takie jak: zmęczenie, złe samopoczucie powysiłkowe, duszność, bóle głowy, oraz wiele innych schorzeń neurokognitywnych określanych jako mgła mózgowa, niezdolność do wykonywania codziennych zadań fizycznych i zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia stresu, depresji, drażliwości, bezsenności lub frustracji ⁵ . Ten stan, zdefiniowany jako zespół po COVID-19 (post-COVID-19 syndrome), w miarę rozwoju pandemii dotyka coraz większą liczbę osób ⁶ .

Leczenie COVID-19 opiera się zasadniczo na terapii wspomagającej oraz zapobiegającej niewydolności oddechowej. Opcja terapii przeciwwirusowej i szczepień jest oceniana i opracowywana, jednak w przypadku żadnej zaproponowanej do tej pory formy postępowania nie wykazano zmniejszenia następstw choroby, a konkretnie ewolucji do trwałych objawów. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że konsekwencje pandemii COVID-19 nie zostaną w pełni rozwiązane, nawet przy zerowej liczbie przypadków i osiągnięciu globalnych szczepień ¹ .

Biorąc pod uwagę obecną epidemiologię COVID-19, możemy się spodziewać ogromnego obciążenia niepełnosprawnością w najbliższej przyszłości. W świecie medycznym trwają dyskusje nad zoptymalizowaniem terapii w celu zapobiegania rozwojowi choroby. Rehabilitacja pacjentów ma na celu poprawę zdolności funkcjonalnych, samopoczucia psychicznego i jakości życia. Odpowiednio dobrane ćwiczenia fizyczne stanowią niezwykle istotny element postępowania. Istnieją przytłaczające dowody na to, że trening fizyczny pomaga w zachowaniu sprawności fizycznej, a także przynosi krótko-, średnio- i długoterminowe korzyści zdrowotne, które zapobiegają, opóźniają, łagodzą, a nawet odwracają część chorób metabolicznych, płucnych, sercowo-naczyniowych, neuropoznawczych, zapalnych, reumatycznych i mięśniowo-szkieletowych.

Mimo że nie ma danych na temat korzyści płynących z ćwiczeń w zespole po COVID-19, autorzy najnowszych zaleceń podkreślają potrzebę wprowadzania aktywności fizycznej o odpowiednim natężeniu i ćwiczeń dostosowanych do potrzeb w rehabilitacji ⁷ . Zatem właściwe i dopasowane ćwiczenia stanowią obiecującą, skuteczną terapię łagodzącą objawy po COVID-19 i pomagają w szybszym powrocie do zdrowia oraz zwiększeniu autonomii, funkcjonalności i jakości życia pacjentów ^{6, 8} .

Definicja zespołu po COVID-19

W dostępnej literaturze coraz częściej można spotkać się z terminem „long COVID”. Określenia tego użyła Elisa Perego z Lombardii na jednym z serwisów społecznościowych do opisania swoich przedłużających się objawów związanych z zakażeniem COVID-19. Następnie termin ten szybko przeniósł się do świata nauki. W dostępnej literaturze medycznej określenia „long COVID” czy też „post-COVID-19 syndrome” dotyczą przedłużających się ponad 4 tygodnie dolegliwości lub objawów zgłaszanych przez chorych po przebytym zakażeniu SARS-CoV-2. Ze względu na brak oficjalnej definicji Trisha Greenhalgh i wsp. w swojej pracy przyjęli podział na przedłużający się COVID-19 (extended COVID-19) dla określenia dolegliwości i objawów utrzymujących się ponad 3 tygodnie od zakażenia i przewlekły COVID-19 (chronic COVID-19) dla określenia zespołu objawów trwających ponad 12 tygodni ^{9, 10} .

W wytycznych z 30 października 2020 r. brytyjski National Institute for Health and Care Excellence (NICE) w porozumieniu ze Scottish Intercollegiate Guidelines Network i The Royal College of General Practitioners po raz pierwszy określił poszczególne postaci COVID-19, przyjmując jako kryterium czas trwania dolegliwości i objawów (tab. 1) ¹¹ .

Tabela 1. Charakterystyka poszczególnych postaci COVID-19 w zależności od czasu trwania objawów i dolegliwości według wytycznych NICE¹¹

Okres 12 tygodni podany w wytycznych NICE został opracowany w drodze konsensusu i jest zgodny z innymi powiązanymi wytycznymi dotyczącymi odpowiedniej obserwacji. Dolegliwości i objawy często nakładają się na siebie i mogą zmieniać się w czasie. Mogą również powstawać w obrębie dowolnego układu, m.in.: sercowo-naczyniowego, oddechowego, pokarmowego, nerwowego, mięśniowo-szkieletowego, metabolicznego, nerkowego, dermatologicznego, otolaryngologicznego, hematologicznego, autonomicznego, oraz dotyczyć problemów psychiatrycznych, uogólnionego bólu, zmęczenia i utrzymującej się gorączki ¹¹ .

Rozpoznanie zespołu po COVID może być utrudnione ze względu na okoliczności, które mogą go symulować. Z taką sytuacją mamy do czynienia zwłaszcza u pacjentów po otrzymaniu szczepionek COVID-19 opartych na mRNA, które mogą stymulować reakcje ogólnoustrojowe, w tym zmęczenie, bóle głowy, bóle mięśni lub dreszcze, czy też w przypadku reinfekcji oddzielonej o co najmniej 3 miesiące od pierwszego zakażenia, spowodowanej przez szczep genetycznie potwierdzony jako inny niż pierwszy. Ponadto ustalenie prawidłowego rozpoznania utrudniają nietypowe dolegliwości wynikające z obecności chorób współistniejących, pojawienie się działań niepożądanych stosowanych leków, a także zmiany psychologiczne związane z zakażeniem COVID-19. Podstawą do rozpoznania zespołu po COVID-19 jest więc, poza ustaleniem konkretnych ram czasowych, określenie kontinuum objawów, które mogą być zmienne w zależności od osoby ^{6, 12} .

Po ostrym przebiegu infekcji COVID-19 może ewoluować do objawów szczątkowych, które utrzymują się od tego czasu w wyniku niewydolności narządowej powstałej poza ostrą fazą. Podobna sytuacja występuje w przypadku pojawienia się nowych objawów lub zespołów, które rozwijają się po początkowej infekcji, niezależnie od nasilenia objawów, nawet jeśli przebieg zakażenia był bezobjawowy lub łagodny. Obie kategorie nie wykluczają się wzajemnie, przy czym druga sytuacja reprezentuje prawdziwy zespół po COVID-19 ⁶ . Charakterystykę fizjopatologiczną różnych faz ewolucyjnych zakażenia SARS-CoV-2 do zespołu po COVID-19 przedstawiono na rycinie 1.

Rycina 1. Charakterystyka fizjopatologiczna różnych faz ewolucyjnych zakażenia SARS-CoV-2 do zespołu po COVID-196

Fizjopatologia zespołu po COVID-19

COVID-19 to infekcja wieloukładowa. Generowana odpowiedź monocytowo-makrofagowa, CD4 i CD8 oraz kontrolowana odpowiedź zapalna powodują nieskomplikowany powrót do zdrowia u większości pacjentów. Głównym celem wiązania i infekcji SARS-CoV-2 jest receptor enzymu konwertującego angiotensynę 2 (ACE2 – angiotensin converting enzyme 2) na powierzchni komórki, który występuje obficie w komórkach większości narządów. U chorych stwierdza się dysregulację immunologiczną SARS-CoV-2 związaną z podwyższonym poziomem cytokin – interleukin 1β (IL1β), IL6, IL2 i IL10 (burza cytokinowa), oraz głębokim stanem zapalnym z ciężkimi chorobami zagrażającymi życiu. Dowody sugerują, że przedłużający się stan zapalny odgrywa kluczową rolę w patogenezie większości objawów po COVID. Stan zapalny związany z COVID-19 może prowadzić do upośledzenia działania receptorów kwasu γ-aminomasłowego A (GABA-ARs – gamma-aminobutyric acid – A receptors), prawdopodobnie stanowiąc podstawę zmęczenia neuromotorycznego i poznawczego, oraz wyjaśnia apatię i deficyty funkcji wykonawczych. Koronawirusy są neurotropowe, mogą atakować barierę krew–mózg i uzyskiwać dostęp do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) przez neurony obwodowe lub przyczyniać się do deficytu pamięci po infekcji. Poza stanem zapalnym zmęczenie po COVID można przypisać dysfunkcji płuc ¹³ .

Następstwa sercowo-płucne

Zmieniona pojemność dyfuzyjna płuc dla tlenku węgla (DLCO – diffusion lung capacity for carbon monoxide) i wzorce restrykcyjne są częstymi zaburzeniami czynnościowymi stwierdzanymi u osób, które przeszły zapalenie płuc w przebiegu zakażenia COVID-19. W badaniach przeprowadzanych po wyzdrowieniu u objawowych pacjentów z ostrym SARS-CoV-2 obserwowano przetrwałe zmiany w jednym lub kilku narządach, głównie w sercu i płucach. Pacjenci ci często zgłaszali zmęczenie, bóle mięśni, duszność i bóle głowy, tak jak w przypadku zespołu po COVID-19. Obserwacje te sugerują możliwość zajęcia resztkowych narządów, nawet w łagodnym przebiegu zakażenia, jako przyczyny długotrwałych objawów ⁶ .

System odpornościowy

Ciężka postać choroby charakteryzuje się wrodzoną, patologiczną aktywacją immunologiczną oraz nadmierną i słabo ukierunkowaną odpowiedzią immunologiczną gospodarza. Rozregulowanie odpowiedzi immunologicznej leży u podstaw wielu powikłań COVID-19, głównie o charakterze zakrzepowo-zatorowym, ponieważ wpływa na fizjologiczne funkcje śródbłonka naczyniowego, powodując jego zapalenie. W związku z tym utrzymujące się śródbłonkowe mechanizmy zapalne mogą pośredniczyć w generowaniu przewlekłych objawów. Ponadto burza cytokinowa może skutkować niewydolnością wielonarządową, co również może powodować utrzymywanie się objawów ^{6, 14} .

Zaburzenia neurologiczne i biopsychospołeczne

U osób, które przechorowały COVID-19, często dochodzi do pojawienia się lęku, depresji, zaburzeń snu i zespołu stresu pourazowego (PTSD – post-traumatic stress disorder) ¹⁵ . Zespół ten może odpowiadać za upośledzenie funkcjonowania chorych w społecznych, zawodowych i innych obszarach życia. Ponadto często koreluje z pojawieniem się takich objawów, jak: zmęczenie i/lub duszność, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, ból głowy, pocenie się, nudności, drżenie, bezsenność, i różnych zaburzeń neuropsychologicznych (otępienie psychiczne lub spłaszczenie emocjonalne), które mogą wpływać na błędną interpretację przedłużających się objawów COVID-19. Zaobserwowano, że kwarantanna nie jest obojętna dla człowieka i ma bardzo duży wpływ na jego zdrowie psychiczne i społeczne, generując strach, lęk, depresję oraz ostry stres i bezsenność ⁶ . Dolegliwości, które pacjenci opisali jako mgłę mózgową, zaburzenia pamięci i snu, są zgodne ze słabą uwagą lub koncentracją, trudnościami w myśleniu, w funkcjonowaniu wykonawczym (planowanie, organizowanie, ustalanie sekwencji działań, abstrahowanie), spowolnieniem myśli, zaburzeniami pamięci krótko- i długoterminowej, problemami z mową i językiem oraz trudnościami ze snem (bezsenność, nocne poty, mrowienie i drętwienie kończyn dolnych itp.) ¹⁶ . Symptomatologia neuropsychiatryczna zespołu po COVID-19 skupia się właśnie na utracie zdolności poznawczych. Upośledzenie neuropoznawcze może być związane z neurotropowymi właściwościami wirusa, co pozwala mu infekować obszary mózgu. Uważa się, że za to odpowiadają różne mechanizmy, takie jak neuronalna inwazja wsteczna przez opuszkę węchową i/lub nerw trójdzielny, przez krew (przekroczenie bariery krew–mózg [BBB – blood-brain barrier]) oraz przez szlaki immunologiczne (komórki odpornościowe, które przenoszą patogen do mózgu). Wśród innych objawów neurologicznych po COVID-19 można wymienić wtórne zaburzenia autonomicznego układu nerwowego (dysautonomia), w wyniku których może się pojawić zespół posturalnej tachykardii ortostatycznej (POTS – postural orthostatic tachycardia syndrome), gdzie przy długim staniu zamiast do omdlenia dochodzi do znacznego przyspieszenia tętna (wzrost >30 uderzeń/min i do 120 uderzeń/min po 10 minutach stania). Zespół ten może powodować kołatanie serca, zawroty głowy, nudności i uogólnione osłabienie ¹⁷ .

Objawy kliniczne zespołu po COVID-19

Niedługo po rozpoczęciu pandemii zaobserwowano, że w łagodnych przypadkach zakażenia wirusem SARS-CoV-2 objawy ustępują w ciągu około 2 tygodni, natomiast w cięższych od 3 do 12 tygodni ¹⁸ . Okresy te są orientacyjne i zależą w dużej mierze od wieku, przebiegu choroby i schorzeń współistniejących. Jednak 10-20% chorych, którzy przebyli COVID-19, zgłasza utrzymujące się ponad 3 tygodnie od zachorowania objawy, takie jak brak powrotu do pełnego zdrowia i złe samopoczucie, a 1-3% osób obserwuje te zaburzenia nawet po 12 tygodniach. Częstość występowania zespołu po COVID-19 nie jest dokładnie znana. Badania przekrojowe i opisy przypadków przedstawiają listę ponad 200 różnych objawów w ewolucji zespołu po COVID-19 ¹⁹ . Objawy zgłaszane przez pacjentów po przebyciu ostrego zakażenia są bardzo różnorodne ⁶ . Ze względu na wielonarządowy charakter zespół może wywoływać niemal każdy objaw kliniczny (tab. 2).

Tabela 2. Utrzymujące się objawy zgłaszane przez pacjentów po przebyciu ostrego zakażenia COVID-19⁶

Charakterystyczne cechy związane z zespołem po COVID-19 można opisać następująco ⁶ :

• Utrzymujące się objawy zależą w dużej mierze od wieku i przebiegu choroby. U pacjentów oddziału intensywnej terapii (OIT) po wypisie ze szpitala częściej występowały zmęczenie, duszność i zaburzenia neuropsychologiczne.
• Objawy mają charakter zmienny, w zależności od czasu trwania choroby (ewolucja objawów).
• Objawy są często powiązane, aż 80% chorych na po COVID-19 ma więcej niż jeden objaw, zwykle >2, a niekiedy >10.
• Zmęczenie jest jedną z najbardziej wyniszczających dolegliwości i ma największy wpływ na jakość życia pacjentów z zespołem po COVID-19.
• Kobiety znacznie częściej i intensywniej niż mężczyźni odczuwają skutki choroby. Objawy zmęczenia i bólów mięśni są znacząco częstsze u kobiet niż u mężczyzn. Nie zaobserwowano takiego związku w stosunku do innych objawów, np. obniżonego nastroju, lęku, zaburzeń snu, upośledzenia pamięci, deficytu uwagi czy upośledzenia funkcji poznawczych.
• Zazwyczaj wraz z upływem czasu stan pacjentów samoistnie się poprawia, jednak u części osób zaobserwowano pogorszenie stanu zdrowia wraz z przebiegiem choroby.
• Według ostatnich doniesień możliwe jest zidentyfikowanie immunologicznych sygnatur zespołu po COVID-19.
• Przedłużający się COVID-19 jest utożsamiany z mialgicznym zapaleniem mózgu oraz rdzenia i/lub zespołem przewlekłego zmęczenia (ME/CFS – myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome), jednak zarówno przedłużony COVID-19, ME, jak i CFS są niejednorodne i trudne do scharakteryzowania. W związku z tym chociaż niektórzy pacjenci z przedłużonym zespołem COVID-19 mogą spełniać kryteria diagnostyczne dla ME/CFS, istnieje znaczna populacja z uporczywym zmęczeniem, która ich nie spełnia.
• Przyczyna utrzymujących się objawów jest nieznana; zakłada się, że dotyczy ona kilku różnych mechanizmów patofizjologicznych, w tym reakcji zapalnej z komponentą zapalenia naczyń ²⁰ .

Z obserwacji własnych prowadzonego rejestru STOP-COVID (rejestr przebiegu oraz powikłań po COVID-19), po przebadaniu 1600 chorych (90% po domowym przebiegu) wynika, że objawy po COVID-19 utrzymują się u 93% pacjentów po izolacji domowej i 92% po hospitalizacji. Natomiast po 3 miesiącach dolegliwości zgłasza odpowiednio aż 59% i 63% chorych. Zwraca uwagę bardzo wysoki, podobny jak w ciężkich przebiegach, odsetek pacjentów z dolegliwościami przy pozornie lekkim, „domowym” COVID-19. Do najczęstszych objawów należą: przewlekłe zmęczenie (ponad połowa pacjentów), zaburzenia poznawcze OUN, tzw. mgła mózgowa, bóle w klatce piersiowej, duszność, arytmia serca, wypadanie włosów, zaburzenia węchu i smaku, zaburzenia lękowe, stres. Z danych z rejestru wiemy również, że rzadko dochodzi do poważnych powikłań wymagających ponownej hospitalizacji. Niemniej u 25% pacjentów obserwuje się zmiany pozapalne w sercu (bez istotnych zaburzeń rytmu i/lub przewodzenia), u 7% dysfunkcje lewej komory umiarkowanego stopnia, nadciśnienie tętnicze de novo lub jego dysregulację wymagającą modyfikacji leczenia hipotensyjnego. Natomiast u 10-20% chorych odnotowujemy rozległe zmiany pozapalne w płucach wymagające konsultacji i leczenia pulmonologicznego. Na podstawie własnych doświadczeń możemy stwierdzić, że należy dążyć do modelu szybkiej diagnostyki powikłań po COVID-19, aby tych chorych skierować do specjalistycznego leczenia, a zdecydowaną większość pacjentów z licznymi objawami do programów rehabilitacji.

W związku z niedostępnością konsultacji specjalistycznych czy zaawansowanych metod diagnostycznych w praktyce klinicznej do oceny stanu funkcjonalnego bardzo przydatny jest test 6-minutowego marszu (6MWT – 6 minute-walk test). Od dawna 6MWT jest wykorzystywany w rehabilitacji kardiologicznej i pulmonologicznej do obiektywnej oceny wydolności fizycznej pacjentów oraz efektów leczenia, w tym programów treningowych ^{21, 22} . Obecnie znalazł również zastosowanie w badaniu osób po przechorowaniu COVID-19. Ocena wydolności fizycznej pacjentów za pomocą 6MWT posłużyła Huangowi i wsp. ²³ do oceny 6-miesięcznych skutków przechorowania COVID-19 u 1733 pacjentów, którzy zostali wypisani ze szpitala Jin Yin-tan (Wuhan, Chiny). W badaniu Ulstrand Fuglebjerg i wsp. ²⁴ zaobserwowano, że 6-minutowy test marszu sprawdza się również jako narzędzie w diagnostyce bezobjawowego niedotlenienia wywołanego wysiłkiem fizycznym u chorych z COVID-19.

Z naszych doświadczeń wynika, że u 90% pacjentów, którzy zgłaszają zmęczenie, duszność, obniżenie tolerancji wysiłku, dystans w czasie 6MWT jest prawidłowy i nie znajdujemy u nich istotnych zaburzeń w układzie sercowo-naczyniowym i/lub oddechowym. Potwierdza to, że 6MWT, który można przeprowadzić w każdym miejscu, pozwala dość dokładnie ocenić stan funkcjonalny u chorych z dolegliwościami po COVID-19 i wyselekcjonować pacjentów do rehabilitacji.

Leczenie zespołu po COVID-19

Trwają prace nad stworzeniem optymalnego schematu postępowania w leczeniu pacjentów z zespołem po COVID-19. Do tej pory badacze skupili się głównie na zapobieganiu i leczeniu ostrej fazy choroby, nie biorąc pod uwagę, że COVID-19 jest wyraźnie wieloukładowym schorzeniem o nieliniowej ewolucji i długoterminowych implikacjach. Koncentrując się na aspektach medycznych i społecznych, należy uwzględnić kontinuum choroby, pamiętając o multidyscyplinarnym i holistycznym podejściu ^{7, 10} . Opieka medyczna powinna się skoncentrować na leczeniu objawowym oraz rehabilitacji fizycznej i psychicznej, w tym leczeniu zmęczenia, nauce i ćwiczeniach prawidłowego oddychania oraz wsparciu psychologicznym lub psychiatrycznym ⁷ . Pacjenci, u których doszło do ciężkiego przebiegu COVID-19, mogą odnieść korzyści z rehabilitacji pulmonologicznej. Podstawowa patofizjologia choroby nie jest do końca znana lub jest taka sama u wszystkich pacjentów, dlatego stworzenie schematów postępowania nie jest proste. Postępowanie terapeutyczne jest uzależnione od stwierdzonych nieprawidłowości. Po wykluczeniu ciężkich powikłań COVID-19 opiera się głównie na leczeniu objawowym i wspomagającym rekonwalescencję. Proponowane postępowania w czasie wizyty kontrolnej pacjenta po COVID-19 przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3. Proponowane postępowanie w czasie wizyty kontrolnej pacjenta po COVID-19^11,25

W świecie medycznym są prowadzone dyskusje nad zoptymalizowaniem terapii w celu zapobiegania rozwojowi choroby. Odpowiednio dobrana aktywność fizyczna będąca elementem postępowania rehabilitacyjnego stanowi obiecującą, skuteczną terapię łagodzącą objawy u pacjentów z zespołem po COVID-19.

Zalecenia ogólne proponowane przez Halpina i wsp. ²⁵ dla wybranych objawów zestawiono w tabeli 4. Również WHO przygotowała broszurę, którą Krajowa Izba Fizjoterapeutów przetłumaczyła dla polskich pacjentów: „Wsparcie w samodzielnej rehabilitacji po przebyciu choroby związanej z COVID-19” ²⁷ .

Tabela 4. Ogólne zalecenia dotyczące postępowania w wybranych dolegliwościach^25,26

Należy podkreślić, że eksperci z WHO relatywnie wcześniej zwrócili uwagę na potrzebę kompleksowej rehabilitacji pacjentów, nie ograniczając się tylko do aspektów przywracania do pełnej sprawności układu oddechowego. Zalecenia te obejmowały następujące elementy:

• leczenie duszności z gimnastyką oddechową
• ćwiczenia przywracające ogólną sprawność i siłę mięśniową
• ćwiczenia głosu
• wspomaganie połykania (pokarmów płynnych i/lub stałych)
• przywracanie sprawności procesów poznawczych: zapamiętywania, koncentracji, logicznego i analitycznego myślenia
• aktywowanie chorych do powrotu do codziennych czynności zawodowych, społecznych i prywatnych
• wspomaganie radzenia sobie ze stresem i lękiem
• edukację zdrowotną.

Nie można pominąć pionierskiego programu rehabilitacji po COVID-19 profesora Jana Szczegielniaka ²⁸ . Autor ten podkreśla w nim dwa aspekty: „holistyczny program rehabilitacji oddechowej dla pacjentów z SARS-CoV-2 z leczeniem skojarzonym ukierunkowanym na zwiększenie wydolności wysiłkowej, przywrócenie funkcji płuc i wsparcie zdrowotne, opracowane przez multidyscyplinarny zespół pracowników służby zdrowia”. To stwierdzenie jest kluczowe dla zrozumienia budowania opieki nad pacjentem po COVID-19. Bez kompleksowości oraz wielodyscyplinarnego zespołu medycznego nie osiągniemy zamierzonego sukcesu.

Jan Szczegielniak podkreśla również użyteczność 6MWT do kwalifikacji chorych do odpowiedniego modelu rehabilitacji. I tak pacjentów z dystansem:

• <320 m (<3 MET) kwalifikujemy do modelu D
• 320-434 m – zależnie od skali Borga do modelu C lub D
• 435-520 m – zależnie od skali Borga do modelu B lub C
• >520 m – zależnie od skali Borga do modelu A lub B.

Natomiast pacjentów, którzy mają przeciwwskazania do prób wysiłkowych, z dusznością >8 w 10-punktowej zmodyfikowanej skali duszności Borga, oraz pacjentów z niewydolnością krążeniowo-oddechową należy kwalifikować do modelu E.

Według pilotażowego programu rehabilitacji po COVID-19 prof. Szczegielniaka elementami niezbędnymi w tym procesie są:

• poprawa sprawności fizycznej poprzez ćwiczenia na ergometrze rowerowym, chodzenie z kontrolą częstości pracy serca i oceną tętna submaksymalnego, zależnie od modelu rehabilitacji
• ćwiczenia oddechowe, w tym m.in. ćwiczenia relaksacyjne, ćwiczenia wydłużonego wydechu, przeponowe, zwiększające ruch oddechowy dolnych żeber, techniki usuwania wydzieliny z drzewa oskrzelowego (pozycje drenażowe, kaszel, oklepywanie klatki piersiowej, inhalacje)
• ćwiczenia ogólnorozwojowe
• trening oporowy
• trening stacjonarny
• relaksacja.

Według prof. Jana Szczegielniaka ważnymi elementami są zaangażowanie i wspieranie chorego przez członków rodziny oraz opieka psychologiczna. Jeżeli powikłania po COVID-19 wpływają na układ mięśniowo-szkieletowy i/lub obejmują ból stawów/mięśni, należy modyfikować zakres ćwiczeń, aby jednocześnie usprawniać układ ruchu.

Rola aktywności fizycznej w zespole po COVID-19

COVID-19 jest wysoce zakaźną chorobą, która prowadzi do dysfunkcji wielonarządowej. Z tego względu konieczne było ograniczenie kontaktów międzyludzkich poprzez zakaz przemieszczania się lub restrykcje w tym zakresie, zaprzestanie wszelkiego rodzaju zajęć grupowych, przerwanie uprawiania sportów zespołowych przez niezawodowców i zamknięcie wielu obiektów rekreacyjnych związanych z ruchem, takich jak parki i tereny rekreacyjne czy baseny. Spowodowało to przejście do bardziej siedzącego stylu życia, co znacznie wpłynęło na pogorszenie stanu zdrowia obywateli. Po zamknięciu miał miejsce rzekomy powrót do normalności, jednak w wielu przypadkach nie udało się jej odzyskać, zwłaszcza u osób, które przeszły COVID-19.

Biorąc pod uwagę, że ćwiczenia fizyczne okazały się korzystne w wielu patologiach, z którymi zespół po COVID-19 wykazuje podobieństwa (zarówno pod względem objawów, jak i możliwych mechanizmów patogenicznych), warto rozważyć potencjalny korzystny efekt, jaki przyniosą one w powrocie do zdrowia tych pacjentów ^{6, 25, 29} . Zalecenia dotyczące powrotu do aktywności fizycznej chorych po COVID-19 przedstawiono w tabeli 5, natomiast potencjalne korzyści wynikające z realizacji ćwiczeń fizycznych u chorych z zespołem po COVID-19 na rycinie 2.

Tabela 5. Zalecenia dotyczące powrotu do aktywności fizycznej chorych po COVID-19^25,29

Rycina 2. Potencjalne korzyści z treningu fizycznego u chorych z zespołem po COVID-19⁶

Wpływ aktywności fizycznej na układ immunologiczny

Regularny, umiarkowany wysiłek fizyczny powoduje zarówno wzrost liczby, jak i aktywności makrofagów, przez co organizm znacznie lepiej radzi sobie ze zwalczaniem patogenów, a w konsekwencji zmniejsza się ryzyko pozaszpitalnych chorób zakaźnych i związanej z nimi śmiertelności ³⁰ . Systematyczna aktywność wpływa na regularne uwalnianie cytokin przeciwzapalnych pochodzenia mięśniowego (IL6, IL7, IL10, IL15), połączone z hamowaniem cytokin prozapalnych (IL1β, IL18, TNFα). Po wysiłku fizycznym w organizmie wzrasta aktywność limfocytów niszczących komórki replikujące wirusy oraz rośnie pula granulocytów we krwi i w tkankach. Mechanizmy te odgrywają bardzo ważną rolę w korzystnym oddziaływaniu ćwiczeń na odporność ⁶ .

Pozytywny wpływ ćwiczeń można zauważyć wśród osób w każdym wieku. U seniorów przyczyniają się one do poprawy procesów immunologicznych, jak również spowalniają procesy związane ze starzeniem się organizmu. Ćwiczenia osłabiają immunostarzenie poprzez utrzymanie obwodowej puli limfocytów T i przedziałów komórek NK, a ponadto prawdopodobnie poprawią odpowiedź immunologiczną na antygeny SARS-CoV-2. Wysiłek fizyczny powoduje również powstawanie tzw. pamięci immunologicznej, co pozwala na szybszą i skuteczniejszą reakcję organizmu w razie kolejnego ataku tego samego antygenu. Ważne jest odpowiednie dostosowanie intensywności wysiłku u wszystkich chorych, także tych po COVID-19, ponieważ wyczerpujący i nadmierny trening fizyczny mocno obciąża wszystkie układy, w tym układ immunologiczny, i może spowodować upośledzenie funkcji mitochondriów, wywołując rozregulowaną ogólnoustrojową odpowiedź zapalną ⁶ .

Wpływ aktywności fizycznej na sprawność fizyczną

Indywidualne i ukierunkowane ćwiczenia są wysoce zalecane jako niefarmakologiczna strategia leczenia chorób charakteryzujących się przewlekłym bólem, osłabieniem mięśni, ograniczeniami fizycznymi, zmęczeniem i niską tolerancją wysiłku. Wykazano, że ćwiczenia zapewniają ochronę przed pogorszeniem funkcji u osób starszych przebywających w zakładach opieki w sytuacjach zamknięcia i odosobnienia, jak w przypadku pandemii COVID-19. Trening siłowy, stanowiący bezpieczną formę aktywności pacjentów, przynosi wyjątkowe korzyści w wielu układach i narządach. W układzie mięśniowo-szkieletowym poprawia morfologię (równolegle zwiększa liczbę sarkomerów, syntezę zespołów kurczliwych aktyny i miozyny oraz zmienia skład włókien mięśniowych), szlaki nerwowe (poprawa układu neurologicznego) i koordynację międzymięśniową. Ponadto wpływa na modyfikację procesów regulujących metabolizm całego organizmu.

Stosowanie niedużych, powtarzających się obciążeń znacznie poprawia maksymalną siłę dynamiczną, moc wyjściową i hipertrofię mięśni, jednocześnie zapobiegając typowemu dyskomfortowi, zmęczeniu lub sztywności. Jest to bardzo istotne, gdyż osoby z zespołem po COVID-19 ze względu na zmęczenie i niską tolerancję wysiłku mogą niechętnie angażować się w ćwiczenia. Dlatego edukacja pacjentów i ich motywowanie do rozpoczęcia programu ćwiczeń jest kluczowym elementem postępowania rehabilitacyjnego. Mimo że początkowo realizacja ćwiczeń jest wyzwaniem fizycznym i psychicznym dla osób z przewlekłym bólem, to ich systematyczne wykonywanie sprawia, że stają się one dla pacjenta przyjemne i dobrze tolerowane. Ostatecznie ten mechanizm przyczynia się do osiągnięcia poprawy zdrowia chorych ⁶ .

Wpływ aktywności fizycznej na układ oddechowy

Rehabilitacja oddechowa wiąże się z niższym ryzykiem śmiertelności wśród osób hospitalizowanych z powodu chorób pulmonologicznych. Pomaga zmniejszyć objawy duszności i zmęczenia oraz zwiększa samodzielność osób z chorobami płuc, takimi jak przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) czy choroba śródmiąższowa płuc. Trening wytrzymałościowy, zarówno w formie interwałowej, jak i ciągłej, odpowiednio dobrany do stanu zdrowia pacjenta, wpływa na poprawę parametrów krążeniowo-oddechowych. Przy czym w praktyce w celu efektywniejszej optymalizacji obciążeń częściej wykorzystywana jest forma treningu interwałowego, zwykle wzbogaconego o ćwiczenia z zakresu treningu siłowego. Choroby układu oddechowego oddziałują również na inne układy i narządy, powodując między innymi zanik mięśni, osłabienie siły mięśniowej i zmniejszenie zdolności oksydacyjnej, jednak zastosowanie treningu siłowego pozwala złagodzić te objawy, a czasem nawet całkowicie je odwrócić ⁶ .

W związku z powyższym preferowanym sposobem leczenia pacjentów pulmonologicznych jest połączenie obu form treningów, siłowego i wytrzymałościowego. Takie postępowanie wpływa na poprawę w zakresie szczytowego poboru tlenu przez płuca, systematycznego stresu oksydacyjnego, siły mięśni, ich wielkości, wydolności funkcjonalnej i jakości życia chorych. Dostępnych jest coraz więcej doniesień wskazujących na pozytywny wpływ rehabilitacji oddechowej u pacjentów zakażonych wirusem SARS-CoV-2. Według nich u starszych osób dorosłych po COVID-19 ćwiczenia oddechowe poprawiły czynność oddechową, jakość życia, mobilność i funkcje psychologiczne ^{6, 31} .

Wpływ aktywności fizycznej na układ sercowo-naczyniowy

Programy rehabilitacyjne stanowią niezbędne narzędzie terapeutyczne w postępowaniu u chorych z zaburzeniami krążeniowo-oddechowymi. Prowadzą do zmniejszenia częstości ponownych hospitalizacji i śmiertelności w tej grupie pacjentów ³² . Regularne, nadzorowane ćwiczenia aerobowe, wpływając na poprawę parametrów hemodynamicznych, są doskonałym, niefarmakologicznym narzędziem w leczeniu nadciśnienia tętniczego. W rejestrze STOP-COVID u 18% chorych rozpoznano nadciśnienie de novo, a u 16% dochodziło do istotnej dysregulacji ciśnienia krwi. Rehabilitacja może stanowić właśnie w tej grupie chorych doskonałą formę wspomagania leczenia nadciśnienia. Aktywność fizyczna wpływa na poprawę biogenezy i funkcji mitochondriów, generuje prawidłową przebudowę serca, pobudza proces angiogenezy, zwiększa również przepływ krwi w naczyniach krwionośnych, przez co oddziałuje na poprawę ukrwienia całego organizmu. Powoduje również uwalnianie miokin z mięśni szkieletowych, które chronią lub wzmacniają funkcję układu krążenia ^{6, 32} . Ten aspekt aktywności może też mieć bardzo duże znaczenie u osób po COVID-19 podających przewlekłe zmęczenie, które może wynikać z zaburzeń na poziomie mitochondrium czy mikrokrążenia. Z punktu widzenia psychospołecznego korzyści płynące z regularnej aktywności fizycznej są widoczne nie tylko w zakresie większej sprawności fizycznej chorych, lecz także lepszego nastroju (depresja, lęki) i ogólnego samopoczucia (zmniejszenie stresu psychicznego), a tym samym jakości ich życia. Można stwierdzić, że aktywność fizyczna w opiece pacjentów po COVID-19 ma bardzo duże znaczenie, ponieważ stanowi dodatkową formę psychoterapii ⁶ .

Wpływ aktywności fizycznej na układ nerwowy

Regularne ćwiczenia odgrywają ważną rolę w poprawie zdolności neurokognitywnych, takich jak pamięć, uczenie się, koncentracja, elastyczność poznawcza i przetwarzanie informacji. Ćwiczenia generują zmiany neurochemiczne i strukturalne głównie poprzez indukowane skurczem uwalnianie miokin i neurotroficznego czynnika pochodzenia mózgowego (BDNF – brain-derived neurotrophic factor) ³³ . W dysautonomii i POTS, dość częstych wśród osób z zespołem po COVID-19, trening fizyczny wpływa na przywrócenie prawidłowej hemodynamiki, normalizację reaktywności nerkowo-nadnerczowej i poprawę jakości życia. Systematyczny, umiarkowany trening fizyczny poprzez poprawę samopoczucia psychicznego i fizycznego chorych oddziałuje jako czynnik odporności redukujący przeciążenia allostatyczne związane z COVID-19 ^{6, 34} .

Metody treningowe i monitorowanie postępów podczas aktywności fizycznej

Nowe trendy odwołują się do bardziej zindywidualizowanych metod treningu krążeniowo-oddechowego, wzbogaconych różnymi bodźcami i intensywnościami, które są kontrolowane przez coraz to nowsze technologie i narzędzia do monitorowania. Metody treningowe opierają się na nadzorowaniu intensywności ćwiczeń (np. tempo rozwoju siły, prędkości ruchu), wykonania technicznego (np. biomechanika, elektromiografia), gotowości do podjęcia wysiłku (np. zmienność rytmu serca) i odpowiedzi fizjologicznych (np. wentylacja, mleczany, temperatura ciała, tętno, wysycenie mięśni tlenem) przy jednoczesnym zapewnieniu biofeedbacku w czasie rzeczywistym. Na rynku dostępnych jest wiele urządzeń przenośnych i aplikacji zachęcających do aktywności fizycznej i umożliwiających zdalną kontrolę postępów treningowych. Również u pacjentów z zespołem po COVID-19, ze względu na jego wielonarządowy charakter, istnieje pilna potrzeba prowadzenia systematycznej i wieloczynnikowej oceny zdolności fizycznych oraz funkcjonalnych, by ułatwić dostosowywanie programów ćwiczeń do możliwości konkretnej osoby ^{6, 35} .

Podsumowanie

Ponad rok od początku pandemii COVID-19 widzimy narastający problem utrzymujących się dolegliwości wiele miesięcy po zakończonej infekcji. Dotyczy to znacznego procentu zarówno chorych hospitalizowanych, jak i po domowym, pozornie lekkim przebiegu. Szybka, kompleksowa diagnostyka w celu wykluczenia powikłań i jak najwcześniejsze rozpoczęcie rehabilitacji to model organizacji opieki nad pacjentami po COVID-19, do którego powinniśmy dążyć. Odraczanie jej rozpoczęcia nie tylko zmniejsza skuteczność, lecz także nie pozwala powrócić chorym do pełni aktywności zawodowych, społecznych i prywatnych. Mimo że jak dotąd nie sformułowano dokładnych wytycznych, jak rehabilitować pacjentów po COVID-19, wielu ekspertów podkreśla, że musi to być proces kompleksowy, dopasowany do głównych dolegliwości chorego i uwzględniający jego schorzenia współistniejące. Ponadto takie postępowanie powinno się opierać na fizjoterapii różnych narządów i układów, wsparciu psychologicznym oraz dietetycznym z możliwością diagnostyki i konsultacji lekarskich. Należy również podkreślić, że zostały już wprowadzone dwa programy finansowane przez NFZ – stacjonarnej i ambulatoryjnej rehabilitacji dla chorych po COVID-19. Klarowny i prosty system kwalifikacji oraz liczba ośrodków rehabilitacji, która zgłosiła się do programów, pozwala mieć nadzieję, że zdecydowana większość chorych po COVID-19 będzie mogła w nich uczestniczyć. Tylko wówczas skutecznie zapobiegniemy kolejnej fali epidemii chorych z long COVID.