Zaparcie u dzieci i młodzieży

ustalonych zasad postępowania choroba ta nadal sprawia w praktyce pediatrycznej zaskakująco dużo problemów związanych z opóźnieniem rozpoznania oraz zastosowaniem skutecznego leczenia.

Epidemiologia i etiologia

Zaparcie dotyczy ok. 10% populacji w wieku rozwojowym ² . W >95% przypadków jest ono zaburzeniem czynnościowym przewodu pokarmowego (określanym również jako zaparcie nawykowe), w którym nie stwierdza się przyczyny organicznej. Największe znaczenie w powstawaniu zaparcia czynnościowego przypisuje się zachowaniom retencyjnym, które mogą pojawić się po doświadczeniach z bolesnym wypróżnieniem lub np. jako efekt trudności z wypróżnieniem poza domem (np. dziecko odmawia skorzystania z toalety w żłobku, przedszkolu czy szkole). Do wystąpienia zaparcia może predysponować również: zbyt niskie spożycie błonnika i płynów, zbyt mała ilość ruchu i duży stres. Zaparcie występuje częściej u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, autyzmem, zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD – attention deficit hyperactivity disorder), depresją, zespołem Downa.

U mniej niż 5% dzieci zaparcie jest wynikiem chorób organicznych, takich jak:

• choroba Hirschsprunga
• celiakia
• niedoczynność tarczycy
• alergia na pokarm (bardzo rzadko jako jedyny jej objaw)
• zatrucie witaminą D.

Może się też pojawić w wyniku podawania niektórych leków (np. leków antydepresyjnych, chemioterapii).

Rozpoznanie

Rozpoznanie zaparcia ustala się na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego przy zastosowaniu kryteriów rzymskich IV wyznaczonych osobno dla dzieci do 4 r.ż. ¹ oraz powyżej 4 r.ż. ³ (tab. 1). Należy pamiętać, że u niektórych dzieci w wyniku wstrzymywania stolca dochodzi do gromadzenia się zbitych mas kałowych, co w konsekwencji może prowadzić do przeciekania płynnego kału, czego objawem jest nietrzymanie i popuszczanie stolca, czasami mylone z biegunką. Oprócz tego w przebiegu zaparcia może wystąpić szczelina odbytu objawiająca się obecnością świeżej krwi na stolcu lub papierze toaletowym. 

Tabela 1. Kryteria rzymskie IV dotyczące zaparcia czynnościowego u dzieci

Tabela 2. Objawy alarmowe (tzw. czerwone flagi) związane z zaparciem⁴

Przed rozpoznaniem zaparcia czynnościowego należy wykluczyć obecność tzw. objawów alarmowych, które mogą świadczyć o organicznej przyczynie zaburzeń defekacji i wskazywać na konieczność wykonania badań dodatkowych (tab. 2). Badanie per rectum nie musi być wykonywane rutynowo – wskazane jest w przypadku, gdy rozpoznanie jest niepewne (np. dziecko z trudnościami w oddawaniu stolca nie spełnia kryteriów rzymskich IV) albo jeśli występują objawy alarmowe ⁴ . 

Diagnostyka

Badania laboratoryjne wykonujemy tylko przy podejrzeniu organicznej przyczyny zaparcia – gdy występują objawy alarmowe lub zastosowane leczenie jest nieskuteczne ⁴ . Nie ma z góry wyznaczonego panelu badań dodatkowych, w każdym przypadku dostosowujemy je do aktualnej sytuacji klinicznej. Najczęściej wykonywane są badania:

• hormonu tyreotropowego (TSH – thyroid stimulating hormone), wolnej frakcji trijodotyroniny (fT3), wolnej frakcji tyroksyny (fT4) (niedoczynność tarczycy)
• przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA (celiakia) oraz całkowitego poziomu IgA
• wapnia w surowicy (hiperkalcemia)
• morfologia krwi obwodowej
• odczyn Biernackiego (OB)
• na krew utajoną w stolcu.

Nie ma natomiast wskazań do wykonywania testów w kierunku alergii na pokarm (stężenia specyficznych przeciwciał w klasie IgE) ⁴ .

Inne badania wykonywane w szczególnych sytuacjach to ⁴ :

• RTG przeglądowy jamy brzusznej – rutynowo nie jest wykonywany. Może być pomocny w diagnostyce zalegających mas kałowych, gdy badanie przedmiotowe nie dało jednoznacznej odpowiedzi
• manometria anorektalna – jako jeden z elementów diagnostycznych u dzieci z podejrzeniem choroby Hirschsprunga
• biopsja odbytnicy – diagnostyka choroby Hirschsprunga
• wlew doodbytniczy ze środkiem kontrastowym – możliwe wykorzystanie do oceny długości bezzwojowego odcinka jelita przed leczeniem operacyjnym choroby Hirschsprunga
• MR rdzenia kręgowego – do rozważenia u pacjentów z nieleczącym się zaparciem i/lub objawami neurologicznymi.

Leczenie

Po ustaleniu rozpoznania należy od razu rozpocząć farmakoterapię. Nie należy jej odwlekać, licząc na efekty leczenia dietetycznego. Ze względu na skuteczność i profil bezpieczeństwa lekiem pierwszego wyboru w terapii zaparcia są makrogole (polietylenoglikole, PEG).

W przypadku zalegania dużej ilości mas kałowych proces leczenia dzielimy na 2 etapy. Celem pierwszego etapu, trwającego od 3 do 6 dni, jest odblokowanie jelita i opróżnienie go z zalegających mas kałowych. Stosujemy w nim PEG w dawce 1,0-1,5 g/kg lub wlewki doodbytnicze (tab. 3). 

Tabela 3. Leki stosowane w leczeniu zaparcia w Polsce

Drugi etap polega na długofalowej regulacji rytmu wypróżnień. W tej fazie makrogole są stosowane w dawce średniej 0,4 g/kg, modyfikowanej w zależności od indywidualnej odpowiedzi pacjenta na leczenie (0,3-0,8 g/kg). Laktuloza jest leczeniem II rzutu, ponieważ w wyższych, skutecznych dawkach może prowadzić do działań niepożądanych (tj. wzdęcia i bólu brzucha). Pozostałe leki przeczyszczające mogą być włączane jako dodatkowe leczenie, przy nieskuteczności podstawowej terapii ⁴ (tab. 3). Należy podkreślić, że leczenie podtrzymujące jest długotrwałe – trwa nie krócej niż kilka tygodni, często jednak dzieci wymagają kilkumiesięcznej terapii (patrz: „Monitorowanie”).

Leczenie niefarmakologiczne

Edukacja i trening czystości

Z uwagi na długość procesu terapeutycznego oraz indywidualizowanie postępowania w zależności od skuteczności leczenia niezbędna jest dobra współpraca z rodzicem/opiekunem, a także starszymi dziećmi. Należy wyjaśnić rodzicom mechanizm powstawania zaparcia, przedstawić cele leczenia, podkreślając konieczność długotrwałego stosowania interwencji farmakologicznej, którą charakteryzuje duży profil bezpieczeństwa ⁵ . Istotne jest również omówienie sposobu działania zalecanych leków, ponieważ często niepowodzenie terapii jest wynikiem zbyt szybkiego jej przerwania lub stosowania zbyt małych dawek.

U dzieci wykazujących zachowania retencyjne, które nabyły już umiejętności korzystania z toalety, w etapie podtrzymującym korzystny może być trening wypróżnień ⁵ . Polega on na podjęciu próby oddania stolca do toalety/nocnika 2-3 razy dziennie, po głównych posiłkach, w przyjaznych dla dziecka warunkach. Za wypróżnienie dziecko jest nagradzane, natomiast nie należy stosować kary za jego brak.

Dodatkowo u dzieci z zaburzeniami behawioralnymi korzyść może przynieść terapia behawioralna ⁵ .

Interwencje dietetyczne

Błonnik

Nie zaleca się stosowania diety wysokobłonnikowej ^{4, 6} . Natomiast dzieci spożywające zbyt mało błonnika mogą odnieść korzyści ze zwiększenia jego ilości w diecie ⁴ . Optymalne spożycie błonnika u dzieci wynosi ok. 0,5 g/kg/24 h. Najnowsze zalecenia dla populacji Polski zostały przedstawione w tabeli 4 ⁷ . 

Tabela 4. Zalecane spożycie błonnika na podstawie wystarczającego spożycia (AI– adequate intake) według „Norm żywienia dla populacji Polski” Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny 2020 r.⁷

Płyny

Tak jak w przypadku błonnika nie ma badań wskazujących na korzyści wynikające ze zwiększania ilości przyjmowanych płynów ponad normę. Część badań wskazuje jednak, że niewystarczające spożycie płynów może wpływać na występowanie zaparcia ⁸ . Zaleca się więc wypijanie standardowej ilości płynów ⁴ . Zwyczajowo zapotrzebowanie na płyny liczone jest według wzoru:

• do 10 kg – 100 ml/kg
• 10-20 kg – 1000 ml + 50 ml/każdy kg >10 kg
• >20 kg – 1500 ml + 20 ml/każdy kg >20 kg (sumujemy do 2,0-2,5 l).

Szczegółowe zalecenia zostały przedstawione w tabeli 5 ⁷ . 

Tabela 5. Zalecenia spożycia wody (w napojach i pożywieniu) na podstawie wystarczającego spożycia (AI) według „Norm żywienia dla populacji Polski” NIZP-PZH 2020 r.⁷

Probiotyki

Dotychczasowe badania nie wykazują skuteczności żadnego probiotyku w regulacji rytmu wypróżnień ⁹ , dlatego nie rekomenduje się ich rutynowego stosowania ⁴ .

Aktywność fizyczna

Jak dotąd nie opublikowano badań oceniających wpływ zwiększenia aktywności fizycznej na regulację rytmu wypróżnień ⁴ . Wysiłek fizyczny jest jednak wskazany ze względów ogólnozdrowotnych. Najnowsze wytyczne World Health Organization ¹⁰ zalecają dla dzieci >5 r.ż.:

• codziennie 60 minut aktywności o umiarkowanej lub dużej intensywności, głównie jako wysiłek aerobowy (np. spacer, chodzenie po schodach, zabawa na świeżym powietrzu)
• 3 razy w tygodniu wysiłek aerobowy o dużym stopniu intensywności oraz ćwiczenia wzmacniające mięśnie i kości (np. zabawy z piłką, jazda na rowerze, rolkach, pływanie, taniec, gimnastyka, sporty walki).

Dla dzieci <5 r.ż. zaleca się wysiłek w formie codziennej zabawy. Niemniej główne przesłanie wytycznych brzmi: „Jakakolwiek aktywność fizyczna jest lepsza niż niezrobienie niczego”.

Monitorowanie

Leczenie zaparcia jest procesem długotrwałym. Według zaleceń minimalny czas farmakoterapii to 2 miesiące; nierzadko jednak konieczne jest kilkumiesięczne leczenie. Po uzyskaniu prawidłowego rytmu wypróżnień i po pozbyciu się przez dziecko lęku związanego z oddawaniem stolca można zacząć zmniejszać dawkowanie leku/leków. Dawki powinny być redukowane stopniowo, w dłuższych odstępach czasu, np. o 5 g makrogoli co 1-2 tygodnie. Przy nawrocie objawów wskazany jest powrót do skutecznej dawki. Po pewnym, indywidualnie określonym czasie można kontynuować próby odstawiania leków ⁴ .

Tabela 6. Przykład dzienniczka wypróżnień

 

Tabela 7. Bristolska skala uformowania stolca^11*

Aby ułatwić monitorowanie i dostosowywanie dawki leków do objawów, wskazane jest prowadzenie dzienniczka wypróżnień. Przykładowy dzienniczek pokazuje tabela 6. Pomaga on w łatwy i uporządkowany sposób przeanalizować zależność między leczeniem a rytmem wypróżnień oraz ocenić postępy w leczeniu. Dla ułatwienia oceny konsystencji stolca wskazane jest posługiwanie się jedną z przyjętych skal jego twardości. Najczęściej, podobnie jak u osób dorosłych, dokonuje się tego za pomocą bristolskiej skali uformowania stolca (tab. 7), w tłumaczeniu zwalidowanym dla polskiej populacji ¹¹ . 

W przypadku niepowodzenia standardowego leczenia lub obecności objawów alarmowych wskazane jest skierowanie dziecka do gastroenterologa dziecięcego.

Błędy w leczeniu zaparcia

Tabela 8. Najczęstsze błędy w leczeniu zaparcia (na podstawie praktyki klinicznej)

Pomimo relatywnie nieskomplikowanego procesu leczniczego terapia zaparcia nadal napotyka pewne problemy. Najczęstsze błędy występujące w praktyce klinicznej przedstawiono w tabeli 8.

Podsumowanie

• Zaparcie to powszechny problem w populacji dziecięcej.
• Rozpoznanie ustalamy na podstawie kryteriów klinicznych (kryteriów rzymskich IV) po dokładnym badaniu podmiotowym i przedmiotowym.
• Badania dodatkowe nie są konieczne do ustalenia rozpoznania.
• Leczenie dzieli się na 2 fazy: odblokowanie (opróżnienie jelita z zalegających mas kałowych) oraz terapię podtrzymującą.
• W obydwu fazach leczeniem I rzutu są makrogole.
• Dodatkowo zaleca się spożycie płynów i błonnika w normie dla wieku oraz regularną aktywność fizyczną.
• Nie ma wskazań do stosowania probiotyków.
• Leczenie jest długotrwałe, dlatego zaleca się prowadzenie dzienniczka wypróżnień, aby w łatwy sposób dostosowywać terapię do indywidualnych potrzeb pacjenta.
• W przypadku niepowodzenia standardowego leczenia lub obecności objawów alarmowych konieczne jest pogłębienie diagnostyki zaparcia i/lub skierowanie dziecka do gastroenterologa dziecięcego.