Praktyczne wskazówki dotyczące leczenia bólu stawów

uwagami (komentarzami), które stanowią integralną część definicji:

• Ból jest zawsze osobistym doświadczeniem podlegającym w różnym stopniu wpływom czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych.
• O bólu nie można wnioskować wyłącznie na podstawie aktywności neuronów czuciowych (ból i nocycepcja to różne zjawiska).
• Ludzie uczą się pojęcia bólu poprzez doświadczenia życiowe.
• Należy uszanować indywidualną opinię i doświadczenie bólu.
• Ból zwykle pełni funkcję adaptacyjną, może jednak niekorzystnie oddziaływać na funkcjonowanie oraz samopoczucie społeczne i psychiczne.
• Opis słowny jest tylko jednym z kilku sposobów służących do wyrażania bólu, a niezdolność komunikowania się nie wyklucza możliwości odczuwania bólu przez człowieka lub zwierzę.

Ból pełni w organizmie ważną funkcję ostrzegawczo-ochronną – informuje zwykle o zagrożeniu rozwojem choroby bądź jest jej objawem. W przypadku układu ruchu mogą to być zarówno urazy (złamania, skręcenia), które stanowią przedmiot zainteresowania ortopedii (traumatologii), jak i choroby przewlekłe o etiologii zapalnej czy zwyrodnieniowej będące domeną reumatologii. Ból stawów i kręgosłupa jest jednocześnie jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji w gabinecie lekarza rodzinnego. Warto również zauważyć, że nawet jeżeli przyczyna dolegliwości znajduje się poza stawem (uszkodzenie ścięgna lub mięśnia), to ze względu na mechanikę ruchu ból jest często lokalizowany w sąsiadującym stawie.

Obecnie ból jest uważany za piąty parametr życiowy, który możemy i powinniśmy mierzyć w praktyce klinicznej ² . Wyróżniamy różne rodzaje bólu, jednak najważniejszy wydaje się jego podział na ostry oraz przewlekły (utrzymujący się powyżej 3 miesięcy). Rozróżnienie to ma podstawowe znaczenie praktyczne – nie tylko dla klasyfikacji schorzenia układu ruchu (ostre lub przewlekłe), ale przede wszystkim dla wyboru skutecznej farmakoterapii. Kolejną ważną cechą bólu jest nasilenie – jego pomiar umożliwia zastosowanie odpowiedniego analgetyku oraz monitorowanie odpowiedzi na terapię. W ocenie siły bólu wykorzystujemy skalę numeryczną (NRS – Numeric Rating Scale) lub wzrokowo-analogową (VAS – Visual Analogue Scale) ³ . W najprostszym wariancie w NRS wskazuje się natężenie bólu w skali od 0 (brak dolegliwości bólowych) do 10 (ból nie do zniesienia). Skala wzrokowo-analogowa ma postać graficzną – pacjent zaznacza natężenie bólu na odcinku o długości 100 mm. Biorąc pod uwagę nasilenie dolegliwości bólowych, możemy wyróżnić ból łagodny – do 3 (30) w skali NRS (VAS), średni oraz silny – powyżej 7 (70) w skali NRS (VAS).

W 2017 r. eksperci IASP zaproponowali nową klasyfikację dolegliwości bólowych. Do istniejących dotychczas rodzajów bólu receptorowego oraz neuropatycznego dołączono nocyplastyczny. W przewlekłych chorobach układu ruchu najczęściej spotykamy się z bólem receptorowym (nocyceptywnym). Jego źródłem jest pobudzanie obwodowych receptorów bólu (nocyceptorów) przez cytokiny i chemokiny prozapalne. W zależności od nasilenia odczynu zapalnego wyróżniamy ból o charakterze zapalnym oraz zwyrodnieniowym (tab. 1). 

Tabela 1. Ból zapalny i zwyrodnieniowy w chorobach układu ruchu

W przypadku bólu zapalnego dochodzi do uogólnienia się stanu zapalnego na cały organizm (układowe choroby tkanki łącznej). Bóle zwyrodnieniowe, uważane do niedawna za dolegliwości o charakterze mechanicznym (z zużycia), również charakteryzują się obecnością reakcji zapalnej, jednak tylko miejscowej i zwykle o niewielkim nasileniu. W przypadku uszkodzenia struktur układu nerwowego (ucisk, zapalenie) do bólów o typie receptorowym dołączają bóle neuropatyczne. Specyficznym rodzajem bólu, związanym z nieprawidłową funkcją ośrodkowego układu nerwowego, jest wspomniany wyżej ból nocyplastyczny. W przewlekłych chorobach układu ruchu zazwyczaj jest obecna neuropatyczna i nocyplastyczna komponenta bólu stawów.

Subiektywna ocena nasilenia i charakteru bólu przez pacjenta ma podstawowe znaczenie w procesie diagnostyczno-terapeutycznym. Na wynik pomiaru bólu wpływa nie tylko sama choroba układu ruchu (zapalna lub zwyrodnieniowa), lecz także stan emocjonalny chorego, stopień jego aktywności i sytuacja życiowa.

Ból o charakterze zapalnym

Ból stawów o charakterze zapalnym stanowi typowy objaw dny moczanowej (zapalenie jednego stawu – monoarthritis), układowych chorób tkanki łącznej oraz spondyloartropatii (zajęcie wielu stawów – polyarthritis). Jest on związany z rozwojem w błonie maziowej i płynie stawowym reakcji zapalnej o podłożu autoimmunologicznym. Charakteryzuje się zazwyczaj znacznym nasileniem bólu, który występuje zarówno przy wykonywaniu ruchów, jak i w spoczynku. Bóle w przebiegu zapalenia zwiększają się po okresie dłuższego unieruchomienia i występują wraz z towarzyszącym uczuciem sztywności w stawie. Objaw ten szczególnie widoczny po okresie nocnego wypoczynku jest określany jako sztywność poranna, a jego długość koreluje z aktywnością choroby. Typową cechą zapalenia oprócz bólu jest występowanie obrzęku stawu. Jest on spowodowany początkowo wzrostem ilości płynu stawowego, a następnie przerostem błony maziowej, które wynikają z toczącego się procesu zapalnego. W najaktywniejszych zapaleniach stawów (napad dny moczanowej, zapalenie infekcyjne) do wyżej wymienionych miejscowych objawów dołączają zaczerwienienie i zwiększona ciepłota okolic stawu, a także objawy ogólne (uczucie osłabienia, gorączka). Nasilenie bólu, długość trwania sztywności porannej oraz liczba zajętych stawów dobrze korelują z aktywnością choroby i są wykorzystywane w jej monitorowaniu.

Na najwcześniejszych etapach przewlekłych zapaleń stawów dochodzi do pojawienia się dolegliwości bólowych stawów bez towarzyszącego obrzęku. W tym okresie zwykle trudno jest ustalić właściwe rozpoznanie, ale mogą się pojawić cechy kliniczne, które wskazują na wysokie prawdopodobieństwo przejścia bólu stawu (artralgia) w pełnoobjawowe przewlekłe zapalenie (synovitis). Dolegliwości bólowe o takim właśnie charakterze określa się jako artralgię podejrzaną klinicznie (CSA – clinically suspect arthralgia) ⁴ . U każdego pacjenta spełniającego kryteria CSA należy oznaczyć przeciwciała przeciwcytrulinowe (aCCP – anti-cyclic citrullinated peptide autoantibodies) oraz czynnik reumatoidalny (RF – rheuma­toid factor), a w przypadku ich obecności – skierować chorego na konsultację reumatologiczną (tab. 2). 

Tabela 2. Kryteria rozpoznania artralgii podejrzanej klinicznie (CSA)

Artralgia podejrzana klinicznie zwykle poprzedza rozwój reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), czyli najczęstszej układowej choroby tkanki łącznej (częstość występowania 0,5-1% w krajach europejskich). RZS jest zaliczane do przewlekłych układowych chorób tkanki łącznej, a jego głównym objawem klinicznym jest symetryczne zapalenie małych i średnich stawów (przede wszystkim rąk i stóp). Jest to schorzenie o podłożu autoimmunologicznym. Po zadziałaniu czynnika środowiskowego dochodzi w nim do pobudzenia układu immunologicznego powodującego produkcję prozapalnych cytokin (czynnik martwicy nowotworu α [TNFα – tumor necrosis factor α], interleukina 1 [IL1], IL6), które odpowiadają za zapalną reakcję w błonie maziowej stawów i innych narządach.

O autoimmunologicznej patogenezie RZS świadczy występowanie licznych autoprzeciwciał w surowicy osób chorujących oraz ich krewnych. Do najważniejszych z klinicznego punktu widzenia zalicza się RF oraz aCCP. Obecnie w celu rozpoznania choroby posługujemy się najczęściej kryteriami klasyfikacyjnymi European League Against Rheumatism i American College of Rheumatology (EULAR/ACR) z 2010 r. (tab. 3) ⁵ .  

Tabela 3. Kryteria klasyfikacyjne RZS (ACR/EULAR 2010)

Pozwalają one na wczesne zdiagnozowanie choroby i związane z tym, bardzo ważne rokowniczo, szybkie rozpoczęcie leczenia. W kryteriach tych podstawową rolę odgrywa zapalenie, a więc również ból stawów. Ból i obrzęk obejmujący powyżej 10 stawów, trwający przynajmniej 6 tygodni, po wykluczeniu innych możliwych przyczyn, pozwala na rozpoznanie RZS nawet przy prawidłowych wynikach badań laboratoryjnych.

Ból w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) jest najczęściej występującym schorzeniem układu ruchu, a staw kolanowy (gonartroza) najczęstszą jej lokalizacją. Ocenia się, że ok. 10% mężczyzn i 13% kobiet >60 r.ż. zgłasza objawy gonartrozy, przy czym objawy radiologiczne występują ponad 6-krotnie częściej ⁶ . Typowo w przebiegu ChZS początkowo pojawia się ból, następnie dochodzi do postępującej deformacji stawów, prowadzącej ostatecznie do niepełnosprawności. ChZS była często klasyfikowana jako niezapalna choroba układu ruchu ze względu na brak neutrofilów w płynie stawowym oraz ogólnoustrojowego procesu zapalnego. Badania nad patogenezą ChZS potwierdziły jednak podstawową rolę zapalenia miejscowo rozwijającego się w błonie maziowej. Wykazano m.in., że w przebiegu procesu zwyrodnieniowego dochodzi do zaburzenia dynamicznej równowagi pomiędzy cytokinami prozapalnymi (IL1β, IL6, TNFα) a przeciwzapalnymi (IL4, IL10, IL13), co prowadzi do zapoczątkowania i podtrzymywania stopniowej destrukcji chrząstki stawowej. ChZS rozwija się powoli w ciągu kilku lub kilkunastu lat. Dolegliwości bólowe, występujące początkowo tylko po przeciążeniu stawu (praca fizyczna, intensywne uprawianie sportu), utrzymują się zwykle na stabilnym poziomie przez dłuższy czas i pojawiają się tylko przy wykonywaniu ruchów. Okresowo może jednak dochodzić do zaostrzeń (rzutów) – obserwuje się wtedy większe nasilenie bólu, wydłużenie czasu trwania sztywności porannej (zazwyczaj jednak nie dłużej niż do 30 minut) oraz cechy zapalenia błony maziowej w badaniu przedmiotowym. Utrzymywanie się sztywności stawu po okresie unieruchomienia nie jest typowe dla ChZS, trwa krótko i dotyczy kilku pierwszych ruchów. W miarę postępu choroby, gdy dochodzi do całkowitego zaniku chrząstki, bóle stają się coraz silniejsze, występują również w spoczynku, nierzadko budzą pacjentów w nocy. Pojawiają się też dolegliwości bólowe związane z uszkodzeniem unerwienia czuciowego zlokalizowanego w torebce stawowej i podchrzęstnej warstwie kości (ból neuropatyczny).

W przebiegu pierwotnej (niezwiązanej z urazem bądź innym schorzeniem) ChZS dolegliwości bólowe obejmują najczęściej staw kolanowy, w dalszej kolejności biodrowy (koksartroza) oraz stawy rąk (stawy międzypaliczkowe dalsze, staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka). Zajęcie (bóle) stawów śródręczno-paliczkowych, nadgarstkowych, łokciowych i ramiennych występuje znacznie rzadziej i może sugerować wtórną postać ChZS lub inną (zapalną) chorobę stawów. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (spondyloartroza) stwierdza się równie często jak ChZS obwodowych i dotyczą stawów międzywyrostkowych, trzonów kręgowych oraz krążków międzykręgowych. Najczęściej zajęty jest lędźwiowy i szyjny odcinek kręgosłupa. Typowym objawem choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa jest ból w okolicy przykręgosłupowej nasilający się podczas ruchu, szczególnie przeprostu (zgięcie kręgosłupa powoduje zwykle zmniejszenie bólu). Tworzące się osteofity (wyrośla kostne typowe dla ChZS) mogą równocześnie zwężać otwory międzykręgowe, powodując kompresję korzeni nerwów i wystąpienie bólu o charakterze korzeniowym (neuropatycznym).

Rozpoznanie ChZS (kręgosłupa) opiera się na stwierdzeniu bólu i ograniczenia ruchomości stawu (kręgosłupa) oraz wyniku badania radiologicznego, w którym obserwuje się osteofity, zwężenie szpary stawowej (krążka międzykręgowego) oraz podchrzęstną sklerotyzację kości.

Ból nocyplastyczny w przebiegu fibromialgii

Fibromialgia (FM – fibromyalgia), określana również jako zespół fibromialgii (FMS – fibromyalgia syndrome), charakteryzuje się występowaniem przewlekłych (trwających ponad 3 miesiące) uogólnionych dolegliwości bólowych mięśni, stawów, skóry lub tkanki podskórnej z towarzyszącym uczuciem przewlekłego zmęczenia oraz z zaburzeniami snu. Terminu „zespół” używa się dla podkreślenia, że trzem osiowym objawom choroby (ból, osłabienie, bezsenność) zwykle towarzyszą niespecyficzne dolegliwości ze strony innych układów i narządów, w tym często o charakterze bólowym (bóle głowy i zębów, klatki piersiowej, bóle i wzdęcia brzucha, dyspareunia, wulwodynia czy dyzuria). Fibromialgia jest zaliczana do funkcjonalnych zespołów bólowych, dla których typowe jest występowanie bólu nocyplastycznego ⁷ . W przypadku tego rodzaju bólu pomimo diagnostyki (w tym obrazowej) nie udaje się znaleźć organicznej przyczyny dolegliwości ⁸ . Przyjmuje się, że w patomechanizmie bólu nocyplastycznego najważniejszą rolę odgrywa centralna (dotycząca ośrodkowego układu nerwowego) sensytyzacja (uwrażliwienie na bodźce bólowe). Najistotniejsze klinicznie cechy bólu nocyplastycznego (funkcjonalnego) występującego w przebiegu FM zestawiono w tabeli 4. 

Tabela 4. Cechy kliniczne bólu nocyplastycznego na przykładzie fibromialgii

Typowe dla FM jest występowanie nadmiernej wrażliwości na ból wywołany uciskiem (hiperalgezja). Kryteria diagnostyczne ACR z 1990 r. opierają rozpoznanie FM na występowaniu przewlekłego uogólnionego bólu w połączeniu z bolesnością co najmniej 11 z 18 określonych punktów uciskowych zlokalizowanych symetrycznie na tułowiu i kończynach (tzw. tender points) ⁹ . Jako alternatywę dla subiektywnej oceny punktów uciskowych wprowadzono w 2010 r. wskaźnik rozległości bólu (WPI – Widespread Pain Index) oraz skalę nasilenia objawów (SSS – Symptom Severity Scale). Najnowsze kryteria rozpoznania FM (ACR 2016) bazują na obu skalach (WPI, SSS) oraz uproszczonej definicji bólu uogólnionego, określonego jako dolegliwości występujące w co najmniej 4 z 5 regionów (4 kwadranty i oś ciała) (tab. 5) ¹⁰ . Warto również podkreślić, że aktualnie obecność innych chorób układu ruchu (np. RZS) nie wyklucza rozpoznania FM. 

Fibromialgia jest jedną z najczęstszych chorób układu ruchu – w zależności od populacji i kryteriów diagnostycznych częstość jej występowania na świecie szacuje się na ok. 2,7% (0,4-9,3%) ¹¹ . Choroba częściej rozwija się u kobiet niż u mężczyzn (3-10 : 1), rozpoczyna zazwyczaj pomiędzy 30 a 50 r.ż., osiągając szczyt zachorowań u osób w wieku 50-59 lat ¹² .

Leczenie zapalnego bólu stawów – wskazówki praktyczne

Głównym celem terapii przewlekłych chorób układu ruchu jest zwalczanie bólu oraz przywrócenie prawidłowej funkcji zajętych stawów, a w konsekwencji poprawa jakości życia. W przypadku układowych chorób tkanki łącznej (RZS, toczeń rumieniowaty układowy) oraz spondyloartropatii (łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa), a więc schorzeń charakteryzujących się występowaniem bólu zapalnego, dysponujemy lekami, które działają przyczynowo (immunosupresyjnie lub immunomodulująco). Odpowiednie i szybkie włączenie tzw. leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh) powinno w ciągu 3-6 miesięcy doprowadzić do remisji schorzenia (brak klinicznych i laboratoryjnych objawów zapalenia), a tym samym zatrzymać jego postęp i, co najważniejsze, uwolnić pacjenta od bólu stawów ¹³ . Należy podkreślić, że w przypadku bólu zapalnego to właśnie LMPCh stanowią najskuteczniejsze leczenie przeciwbólowe (tab. 6). Pewnym mankamentem stosowania LMPCh jest opóźnienie odpowiedzi na leczenie wahające się od 2 tygodni do nawet 3 miesięcy. W tym czasie, podobnie jak w okresach zaostrzeń, konieczne jest zabezpieczenie pacjenta w NLPZ lub glikokortykosteroidy (GKS) w małej dawce. 

Tabela 6. Podział i zastosowanie LMPCh u dorosłych

Leczenie zwyrodnieniowego bólu stawów – wskazówki praktyczne

W ChZS jak dotąd nie dysponujemy lekami, które odpowiadałyby LMPCh i mogłyby skutecznie hamować postęp zmian destrukcyjnych w chrząstce stawowej. W związku z tym objawowe leczenie bólu prowadzone zgodnie z drabiną analgetyczną World Health Organization (WHO) stanowi podstawę rekomendacji terapeutycznych w ChZS ¹⁴ . Nadrzędną zasadą leczenia farmakoterapii bólu zwyrodnieniowego jest dostosowanie dawki leku przeciwbólowego do nasilenia i czasu trwania dolegliwości. W przypadku nieskuteczności terapii kojarzy się leki o różnych mechanizmach działania (terapia multimodalna). Terapię ChZS możemy podzielić na 4 etapy związane z postępem zmian zwyrodnieniowych w zajętych stawach ¹⁵ :

• Etap 1 – farmakoterapia podstawowa. Leczenie przeciwbólowe rozpoczyna się od zastosowania NLPZ zewnętrznie (maść, żel, plaster), paracetamolu oraz jednego z leków z grupy wolno działających leków objawowych stosowanych w chorobie zwyrodnieniowej stawów (SYSADOA – symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis). Stosując paracetamol, należy pamiętać, że jest on pozbawiony działania przeciwzapalnego, stąd jego niewielka skuteczność w ChZS oraz systematycznie malejące znaczenie w rekomendacjach terapeutycznych ¹⁶ . Leki z grupy SYSADOA (siarczan chondroityny, siarczan glukozaminy i połączenie niepodlegających zmydleniu olejów z awokado i soi) ze względu na bezpieczeństwo stosowania, udowodnione działanie przeciwbólowe i chondroprotekcyjne stanowią cenną opcję terapeutyczną na wszystkich etapach terapii. SYSADOA można bezpiecznie łączyć z paracetamolem, NLPZ i lekami opioidowymi, ale trzeba jednocześnie pamiętać oraz uprzedzić pacjenta, że spodziewany efekt przeciwbólowy pojawi się dopiero po 4-8 tygodniach systematycznego przyjmowania.
• Etap 2 – farmakoterapia drugiej linii. W przypadku utrzymywania się dolegliwości bólowych pacjentowi należy zaproponować terapię NLPZ podawanymi doustnie lub domięśniowo. Reguły stosowania NLPZ w ChZS nie odbiegają od ogólnych reguł terapii lekami z tej grupy. Zawsze obowiązuje zasada najniższej skutecznej dawki w ciągu najkrótszego czasu koniecznego do osiągnięcia efektu terapeutycznego. Preferowane są leki o wysokim potencjale przeciwbólowym (skuteczność) oraz krótkim okresie półtrwania (bezpieczeństwo). Jednym z najsilniej przeciwzapalnie i przeciwbólowo działających NLPZ jest diklofenak, który charakteryzuje się przy tym krótkim okresem półtrwania wynoszącym ok. 2 godzin ¹⁷ . Jednocześnie diklofenak oprócz klasycznego (obwodowego) mechanizmu działania (hamowanie cyklooksygenaz COX1 i COX2) może wykazywać ośrodkowe działanie analgetyczne (mózg i rdzeń kręgowy). Wiąże się ono m.in. z hamowaniem wytwarzania substancji P, ze stymulacją uwalniania β-endorfin, z osłabianiem hiperalgezji związanej z receptorami N-metylo-D-asparaginianu (NMDA) czy aktywacją receptorów aktywowanych przez proliferatory peroksysomów γ (PPARγ – peroxisome proliferator activated receptor γ) ¹⁸ .

Niesteroidowych leków przeciwzapalnych należy unikać u pacjentów z obciążeniami kardiologicznymi, gastroenterologicznymi, niewydolnością nerek oraz w wieku podeszłym. U każdego chorego należy jednocześnie rozważyć profilaktykę uszkodzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego przy użyciu inhibitora pompy protonowej (PPI – proton pump inhibitor). W celu poprawy stosowania się pacjenta do zaleceń (compliance) wprowadzono na rynek połączenia NLPZ (diklofenak) z PPI (omeprazol) w jednej tabletce. Na tym etapie terapii dołącza się także leki podawane dostawowo – pochodne kwasu hialuronowego (tzw. wiskosuplementacja), GKS (działanie przeciwzapalne) lub preparaty osocza bogatopłytkowego (PRP – platelet rich plasma). PRP poprzez uwalniane z trombocytów czynniki wzrostu mogą pobudzać regenerację uszkodzonych tkanek.

• Etap 3 – farmakoterapia ostatniej szansy. Ból w ChZS nieodpowiadający na NLPZ jest wskazaniem do dołączenia słabego opioidu, zwykle tramadolu (czasem w skojarzeniu z paracetamolem). Monoterapia tramadolem może być konieczna u pacjentów, u których występują przeciwwskazania do terapii NLPZ. Na tym etapie leczenia ChZS należy stosować również koanalgetyki, czyli leki wspomagające działanie klasycznych leków przeciwbólowych. Najczęściej podaje się leki przeciwdepresyjne z grupy inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (duloksetyna, wenlafaksyna), które modulują ośrodkowe mechanizmy odczuwania bólu.
• Etap 4 – leczenie operacyjne. Wykonanie totalnej endoprotezoplastyki stawu kolanowego lub biodrowego zapewnia pacjentowi uwolnienie od bólu i przywrócenie prawidłowej ruchomości stawu. U pacjentów, którzy oczekują na operację bądź nie akceptuję takiego leczenia, można z rozwagą wdrożyć silne leki opioidowe (np. buprenorfina w postaci transdermalnej).

Leczenie bólu stawów – metody niefarmakologiczne i NLPZ stosowane zewnętrznie

Leczenie przewlekłych chorób układu ruchu, szczególnie o podłożu zwyrodnieniowym, zawsze należy rozpoczynać od metod niefarmakologicznych. Wykazano ich wysoką skuteczność w zakresie zwalczania bólu i poprawy jakości życia pacjentów. Dopiero nieskuteczność takich interwencji umożliwia wdrożenie farmakoterapii. Należy podkreślić, że stosowanie leków nigdy nie zastąpi metod niefarmakologicznych, których kontynuację zaleca się w czasie całego okresu leczenia. Wykorzystanie metod niefarmakologicznych pozwala ograniczyć dawkę NLPZ, a co za tym idzie – poprawia bezpieczeństwo terapii:

1. Edukacja pacjenta i rodziny. Wyjaśnienie istoty choroby, objawów i możliwości terapeutycznych, a także zachęcenie do zmiany stylu życia powinno być priorytetem w postępowaniu u pacjenta z bólami stawów.
2. Kinezyterapia i ogólna aktywność fizyczna ¹⁹ . Kinezyterapia, w tym systematyczna gimnastyka w domu, odgrywa podstawową rolę w walce z bólem w chorobach układu ruchu. Inne polecane formy aktywności fizycznej to pływanie i ćwiczenia w wodzie, ćwiczenia rozciągające i izometryczne, aerobik, spacery, nordic walking czy jazda na rowerze. Celem kinezyterapii jest poprawa koordynacji ruchowej i ruchomości zajętych stawów, zmniejszenie napięcia mięśniowego oraz zwiększenie wydolności fizycznej. Ćwiczenia wzmacniają ponadto mięśnie, aparat ścięgnisto-więzadłowy i stymulują remodeling tkanki kostnej (profilaktyka osteoporozy). Powinny być dostosowane do aktualnej wydolności pacjenta, mieć umiarkowane natężenie, nie powinny nadmiernie obciążać stawów (szczególnie kolanowych i biodrowych).
3. Redukcja masy ciała u pacjentów z otyłością lub nadwagą ²⁰ . Podwyższony wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) jest istotnym czynnikiem ryzyka ChZS stawów kolanowych i biodrowych, jak również zmian w innych lokalizacjach (ręce).
4. Zaopatrzenie ortopedyczne (wkładki do butów korygujące szpotawość lub koślawość, stabilizatory, laski, kule itp.).
5. Zabiegi fizykoterapii. Fizykoterapia wykorzystuje bodźcowe działanie pola magnetycznego, pola elektrycznego, fal ultradźwiękowych, światła (promieniowanie podczerwone, laser), wysokiej bądź niskiej temperatury. W kontekście działania przeciwbólowego szczególnie polecane jest leczenie ciepłem lub zimnem (miejscowo lub ogólnoustrojowo), jono- lub fonoforeza z NLPZ oraz przezskórna stymulacja nerwów impulsami elektrycznymi o niskiej amplitudzie (TENS – trans­cutaneous electrical nerve stimulation).
6. Plastrowanie (taping). Zabieg polegający na naklejeniu na skórę elastycznego plastra, który utrzymywany kilka dni jest źródłem bodźców mechanicznych dla otaczających struktur tkankowych – mięśni, ścięgien i powięzi, ma działanie przeciwbólowe oraz powoduje korekcję ustawienia struktur anatomicznych.

Metodą znajdującą się na pograniczu farmakoterapii oraz działań niefarmakologicznych jest aplikacja NLPZ w postaci zewnętrznej (żel, plaster, spray). Ten rodzaj terapii jest szczególnie polecany w przypadku małych i średnich stawów, a jego skuteczność wzrasta wraz z długością i systematycznością stosowania. Miejscowa aplikacja często stanowi jedyną możliwą formę terapii NLPZ u pacjentów po 75 r.ż. oraz tych, u których występują przeciwwskazania do leczenia ogólnego (wysokie ryzyko kardiologiczne, gastroenterologiczne, niewydolność nerek). Wykazano, że NLPZ w formie do użycia zewnętrznego zmniejszają dolegliwości bólowe oraz poprawiają funkcję stawów porównywalnie do terapii doustnej, przy istotnie lepszym profilu bezpieczeństwa ²¹ . Zastosowane u pacjentów z zapalnym bólem stawów (układowe choroby tkanki łącznej) umożliwiają mniej więcej 40% redukcję przyjmowanych jednocześnie doustnych NLPZ. W przypadku niektórych NLPZ, w tym diklofenaku, potwierdzono klinicznie możliwość kumulacji leku w błonie maziowej po zastosowaniu powierzchniowym. Chorzy zakwalifikowani do całkowitej alloplastyki stawu kolanowego otrzymywali 4% diklofenak sodowy w postaci żelu w sprayu 2-3 razy dziennie przez 3 dni przed operacją. W ciągu 8 godzin od ostatniej aplikacji wykonano zabieg i stwierdzono 10-20-krotnie wyższe stężenia diklofenaku w błonie maziowej w porównaniu ze stężeniem w płynie stawowym i osoczu krwi ²² . Dwa najlepiej przebadane NLPZ do stosowania zewnętrznego to diklofenak i ketoprofen ²³ . Miejscowo stosowany diklofenak jest szeroko dostępny na całym świecie i jedynym NLPZ, który można nabyć bez recepty, zatwierdzonym w USA do prowadzenia takiej terapii. Diklofenak może być zatem zalecany pacjentom jako leczenie zachowawcze pierwszego rzutu w chorobie zwyrodnieniowej ²⁴ .