Spis treści

W SKRÓCIE

W leczeniu bólu towarzyszącego chorobie zwyrodnieniowej stawów tradycyjnie stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) ze względu na ich udokumentowaną skuteczność. Stosowanie tych leków jako terapii pierwszego wyboru zaczyna jednak budzić kontrowersje ze względu na rosnącą świadomość ryzyka sercowo-naczyniowego. Stało się to powodem wycofania w 2004 r. rofekoksybu. Od tego czasu w licznych badaniach wykazano, że podobne ryzyko szkodliwego działania na układ krążenia

wiąże się z wieloma innymi lekami z grupy NLPZ, zarówno selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, jak i lekami nieselektywnymi. Choć leki te nadal mogą być użyteczne, to obawy związane z działaniami niepożądanymi ograniczają zakres ich stosowania, a pacjenci i lekarze zaczynają sięgać po leki z innych grup. Artykuł przedstawia dowody na skuteczność innych niż NLPZ metod farmakologicznego leczenia bólu i zapalenia w chorobie zwyrodnieniowej stawów.

Wprowadzenie

Przegląd dostępnych obecnie metod leczenia bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów należy rozpocząć od omówienia źródeł bólu w tej chorobie. Dominującą cechą choroby zwyrodnieniowej stawów jest uszkodzenie chrząstki stawowej, a czasami także jej zanik. Tkanka ta jest jednak pozbawiona zarówno unerwienia, jak i naczyń krwionośnych, co czyni ją mało prawdopodobnym źródłem bólu. Z najnowszych odkryć wynika, że proces zwyrodnieniowy obejmuje nie tylko chrząstkę, ale również pozostałe tkanki stawów maziowych. Źródłem bólu są prawdopodobnie maziówki, czyli unerwione i unaczynione tkanki wewnątrzstawowe, a także otaczające staw struktury miękkie (tj. torebka stawowa, ścięgna, więzadła, mięśnie) oraz kość podchrzęstna. Za proces wyzwalania bólu odpowiadają przynajmniej dwa czynniki: 1) proces zapalny w maziówce i tkankach miękkich, który może wystąpić w przebiegu choroby i 2) ból neuropatyczny będący skutkiem ucisku i uszkodzenia nerwów przez osteofity i postępującą niestabilność stawu. Przewlekłemu bólowi często towarzyszą depresja i niepokój, które wymagają interwencji terapeutycznej, ponieważ wpływają na percepcję bólu i próg jego tolerancji. 1

Walka z bólem u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów długo opierała się na lekach z grupy NLPZ, których wysoką skuteczność wykazano w wielu badaniach. 2 Leki te, stosowane u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów, nie tylko łagodzą ból zapalny, ale jak wykazano, zmniejszają również obrzęk i sztywność stawów. Z wyjątkiem kwasu acetylosalicylowego, ich przeciwzapalne działanie polega na odwracalnym hamowaniu cyklooksygenazy (COX) aktywności syntetaz prostaglandyn G/H. 3, 4, 5 W związku z rosnącą świadomością ryzyka sercowo-naczyniowego skojarzonego z ich działaniem pojawiły się kontrowersje, co do ich stosowania, jako leków pierwszego wyboru u wszystkich pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów. Uważa się, że ryzyko ma związek z selektywnością tych leków wobec dwóch głównych izoform enzymu, COX-1 i COX-2. Obecna w płytkach krwi i na powierzchni śródbłonka COX-1, bierze udział w procesach homeostatycznych w wielu narządach i układach, w tym w układzie krążenia, moczowym, pokarmowym, rozrodczym i w mózgu. 3 COX-2 podlega ekspresji w miejscowych naczyniach krwionośnych pod wpływem stymulacji przez cytokiny, czynniki wzrostu, lipopolisacharydy i karcinogeny, wpływając na powstanie gorączki, bólu i zapalenia. Aktywność COX-1 odgrywa rolę w produkcji tromboksanów, które biorą udział w patomechanizmach chorób układu krążenia, podczas gdy COX-2 uczestniczy w produkcji prostacykliny, która może stanowić przeciwwagę dla tromboksanów. Te odkrycia doprowadziły do hipotezy, że zahamowanie COX-2 przez selektywne NLPZ, takie jak rofekoksyb (Vioxx; Merc&Co, Whitehouse Station, NJ) i celekoksyb (Celebrex; Pfizer Inc., New York, NY) może zwiększać ryzyko sercowo-naczyniowe w wyniku przesunięcia równowagi między tromboksanami a prostacykliną. 4

Pierwsze istotne dane kliniczne wskazujące, że zahamowanie COX-2 może mieć niekorzystny wpływ na układ krążenia napłynęły z kilku dużych badań porejestracyjnych dotyczących bezpieczeństwa leku, w których badano głównie działania niepożądane wobec przewodu pokarmowego. W badaniu VIGOR (Vioxx Gastrointestinal Outcome Research Trial) stwierdzono, że stosowanie rofekoksybu wiąże się z ryzykiem względnym (RR) 2,38 (95% CI 1,39-4; p=0,002) wystąpienia epizodu sercowo-naczyniowego, w porównaniu z nieselektywnym naproksenem. 6, 7 Natomiast CLASS (Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study), podobne badanie porównujące celekoksyb z diklofenakiem i ibuprofenem, nie wykazało istotnego wzrostu ryzyka w grupie leczonych celekoksybem. 8 W badaniu SUCCES-1 (Successive Celecoxib Efficacy and Safety Study 1) z grupą kontrolną i randomizacją, porównywano celekoksyb z naproksenem i diklofenakiem; zaobserwowano trend w kierunku wzrostu ryzyka zawału serca w grupie leczonych celekoksybem. 9 Dwa duże badania z randomizacją i grupą kontrolną, oceniające skuteczność celekoksybu w zapobieganiu nawracającym polipom gruczołowym jelita grubego zostały zawieszone z powodu rosnącej liczby danych wskazujących na szkodliwość leku wobec układu krążenia. 10, 11 Podobne badanie APPROVe (Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx), mające ocenić przeciwnowotworowe działanie rofekoksybu, zostało zakończone wcześniej, gdy analiza cząstkowa wykazała wzrost liczby powikłań zakrzepowych pod wpływem stosowania tego leku (RR=1,92, 95% CI 1,19-3,11; p=0,008). 12 Firma Merck wycofała rofekoksyb ze sprzedaży we wrześniu 2004 r.

Dane dotyczące rofekoksybu wykazały niemożliwy do zaakceptowania wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego, towarzyszący stosowaniu tego leku; brakuje jednoznacznych danych na temat innych, dostępnych leków z grupy NLPZ, zarówno COX-2 selektywnych, jak i nieselektywnych. Zwrócono uwagę na liczne mankamenty badań z randomizacją i grupą kontrolną dotyczących NLPZ, zarówno tych wymienionych powyżej, jak i innych; z tego powodu trudno jest podsumować pochodzące z tych badań dane na temat bezpieczeństwa. Wątpliwości nie dotyczyły wyłącznie badań z randomizacją i grupą kontrolną, ale również licznych metaanaliz. Kilka dużych badań obserwacyjnych i populacyjnych, przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych i Europie zgodnie potwierdziło zwiększenie ryzyka sercowo-naczyniowego na skutek stosowania rofekoksybu. 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 W niektórych badaniach wykazano wzrost ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych podczas stosowania innych NLPZ, jak celekoksyb i diklofenak, choć większość badań tego nie potwierdziła. Wraz z rosnącą liczbą danych staje się oczywiste, że wszystkie NLPZ wykazują potencjalnie szkodliwy wpływ na układ krążenia w niektórych grupach pacjentów, przy czym działania tego nie można przewidzieć w prosty sposób na podstawie stopnia selektywności wobec COX-2. 15 W badaniu z randomizacją i grupą kontrolną, badaniu in vitro i w badaniach populacyjnych wykazano np. że ibuprofen ogranicza ochronny wpływ kwasu acetylosalicylowego w małych dawkach na układ krążenia. 20, 21 Liczne badania z randomizacją i grupą kontrolną oraz duże badania populacyjne potwierdzają hipotezę, zgodnie z którą wpływ niektórych leków na ciśnienie tętnicze krwi może nieść wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego. 22 Dostępne dane są wprawdzie niespójne, jest jednak oczywiste, że wiele leków należących do NLPZ zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z pewnych grup.

Pomimo ryzyka towarzyszącego stosowaniu NLPZ, leki te pozostają metodą leczenia bólu pochodzenia zapalnego, związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów, u chorych z niewielkim ryzykiem powikłań ze strony układu krążenia i pokarmowego oraz powikłań dotyczących nerek. Decyzję o ich zastosowaniu (podobnie, jak w przypadku każdej farmakoterapii) lekarz powinien podjąć wspólnie z pacjentem, informując go o ryzyku i opracowując plan rutynowego monitorowania działań niepożądanych. W chorobie zwyrodnieniowej stawów skuteczność wykazują również leki przeciwbólowe z innych grup. Należą do nich różne klasyczne i wspomagające leki przeciwbólowe do stosowania doustnego, dostawowego i zewnętrznego. Przegląd tych leków i stosowane zazwyczaj dawkowanie przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Typowe dawkowanie leków w terapii bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów

Tabela 1. Typowe dawkowanie leków w terapii bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów

Klasyczne przeciwbólowe leki doustne

Paracetamol

Paracetamol jest lekiem pierwszego wyboru zalecanym przez American College of Rheumatology (ACR). 23 Wobec rozbieżnych wyników poszczególnych badań klinicznych, 24, 25, 26 kwestia równoważności działania przeciwbólowego paracetamolu i NLPZ nadal budzi kontrowersje. Badanie PACES (Patient Preference for Placebo, Acetaminophen or Celecoxib Efficacy Studies) 27 wykazało, że celekoksyb ma przewagę nad paracetamolem w zakresie zmniejszania bólu i jest preferowany przez pacjentów. Ostatnio w przeglądzie Cochrane oceniono systematycznie 15 badań z randomizacją i grupą kontrolną dotyczących skuteczności paracetamolu w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego lub kolanowego, głównie w porównaniu z NLPZ. 28 Paracetamol w porównaniu z placebo minimalnie, ale statystycznie istotnie zmniejszał nasilenie bólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, ale wykazano, że NLPZ mają nad nim przewagę. Ponadto paracetamol nie był równie skuteczny w zmniejszaniu innych objawów związanych z zapaleniem, jak sztywność, czy obrzęk. Odsetek powikłań ze strony przewodu pokarmowego u chorych leczonych paracetamolem (13%) był mniejszy niż u chorych leczonych klasycznymi NLPZ (19%), ale mediana czasu trwania badania w tym przeglądzie wynosiła zaledwie 6 tygodni, co sprawiło, że odsetek innych działań niepożądanych był trudny do ustalenia. Wynika stąd, że w chorobach o podłożu zapalnym paracetamol może wywierać słabsze działanie przeciwbólowe niż niektóre NLPZ. Profil bezpieczeństwa tego leku wydaje się jednak uzasadniać jego obecność na liście leków pierwszego wyboru w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Nie wiadomo czy długotrwałe, stałe stosowanie paracetamolu jest całkowicie pozbawione działań niepożądanych, dlatego nie powinno się przekraczać bezpiecznych dawek dobowych. Udokumentowano hepatotoksyczne działanie paracetamolu w dawkach przekraczających 4 g/24h. Często jest ono nieodwracalne i może być potęgowane przez równoczesne spożywanie alkoholu. Sytuację komplikuje dodatkowo fakt, że stałe, przewlekłe stosowanie paracetamolu niesie potencjalne ryzyko uszkodzenia nerek, 29 nadciśnienia tętniczego 30 i powikłań sercowo-naczyniowych, 31 którego zakres, jak sugerują niektórzy autorzy, jest zbliżony do ryzyka towarzyszącego stosowaniu NLPZ.

Tramadol

Tramadol jest słabym, atypowym opioidowym lekiem przeciwbólowym, działającym ośrodkowo. Może być przydatny w leczeniu bólu neuropatycznego w chorobie zwyrodnieniowej stawów, ale nie ma istotnego wpływu na zapalenie. Mimo wpływu na receptory opioidowe, nie ma dużego potencjału uzależniającego 32 i nie podlega regulacjom Drug Enforcement Administration, jako substancja kontrolowana [w Polsce także nie ma wymogu wypisywania tramadolu na różowej recepcie – przyp. red.]. Powoduje to, że jest atrakcyjną opcją leczenia dla większości pacjentów i lekarzy. Na początku 2007 r. opublikowano metaanalizę badającą wpływ tramadolu na ból w chorobie zwyrodnieniowej stawów. 33 Przeanalizowano 11 finansowanych przez firmy farmaceutyczne badań z randomizacją i grupą kontrolną, w których uczestniczyło łącznie 1019 pacjentów otrzymujących tramadol lub tramadol i paracetamol w porównaniu z placebo (sześć badań) lub aktywną substancją kontrolną (paracetamol, diklofenak lub inny słaby lek opioidowy). Oceniając średnią różnicę w nasileniu bólu badania te wskazywały na większą korzyść z leczenia tramadolem, ale przewaga tego leku była niewielka (RR=1,34, 95% CI 1,13-1,58). W porównaniu z placebo zmniejszenie nasilenia bólu mierzone za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) odpowiadało zaledwie minimalnej istotnej różnicy, podobnie jak dla paracetamolu. Podczas stosowania tramadolu częściej niż w grupie otrzymującej diklofenak lub paracetamol występowały działania niepożądane, takie jak nudności, wymioty, zawroty głowy, senność i bóle głowy. W badaniach nie zgłoszono żadnych poważnych działań niepożądanych, wiadomo jednak, że tramadol obniża próg drgawkowy, zwłaszcza u ludzi w podeszłym wieku, podczas szybkich zmian dawkowania lub przy nagłym odstawieniu. W praktyce klinicznej powolne modyfikowanie dawkowania tego leku może zmniejszyć częstość występowania działań niepożądanych i zwiększyć jego przydatność w leczeniu bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów.

Opioidy

Oprócz tramadolu, w leczeniu bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów można stosować także silniej działające opioidowe leki przeciwbólowe. Ich stosowanie ogranicza niekiedy obawa przed uzależnieniem i działaniami niepożądanymi, dotyczy to zwłaszcza osób w podeszłym wieku. Leki te mogą być przydatne w leczeniu bólu o nasileniu od umiarkowanego do dużego, jeśli stosuje się je wraz z NLPZ lub paracetamolem, co potencjalnie pozwala na zmniejszenie dawek. Badania kliniczne oceniające niektóre z tych leków w bólach występujących w chorobach kostno-stawowych datują się na lata 70. ubiegłego wieku i niemal wszystkie wykazują pewnego stopnia skuteczność opioidów; ich zastosowanie ograniczają jednak dobrze znane działania niepożądane, w tym dotyczące przewodu pokarmowego. Markenson i wsp. 34 oceniali stosowanie oksykodonu o kontrolowanym uwalnianiu w porównaniu z placebo u 107 pacjentów z bólem związanym z chorobą zwyrodnieniową stawów, o nasileniu od umiarkowanego do dużego, który nie poddawał się leczeniu standardowymi metodami. Po 60 i 90 dniach leczenia u pacjentów otrzymujących oksykodon stwierdzono zmniejszenie intensywności bólu, jak również poprawę czynnościową mierzoną według skali WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index). Różnica w skali WOMAC między pomiarem początkowym, a dniem 90 wynosiła –18,9 w grupie leczonej i –2,1 w grupie placebo. W nowszej pracy oceniano skuteczność fentanylu podawanego przezskórnie. 35 Autorzy badali 399 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego lub kolanowego wymagających endoprotezoplastyki stawu, u których ból miał nasilenie umiarkowane do dużego i nie poddawał się leczeniu słabymi opioidami (tj. tramadolem +/- paracetamol) ani NLPZ. Po 6 tygodniach leczenia silniejsze działanie przeciwbólowe mierzone w skali bólu VAS miał fentanyl podawany przezskórnie, jednak badanie ukończyło zaledwie 50% pacjentów z tej grupy; 33% pacjentów z grupy placebo i 7% z grupy leczonej fentanylem wycofało się z badania z powodu nieskuteczności leczenia, natomiast z powodu działań niepożądanych (głównie nudności, wymioty i zawroty głowy, mimo stosowania metoklopramidu) z grupy leczonej fentanylem wycofało się 27% pacjentów, a z grupy placebo 10% pacjentów. Wśród osób otrzymujących fentanyl 60% zgłosiło, że lek spowodował pewnego stopnia poprawę lub dużą poprawę w porównaniu z innymi lekami przeciwbólowymi; w grupie placebo to samo zgłosiło 35% (zaskakująco duży odsetek „efektu placebo”). W obydwu tych badaniach stwierdzono niewielki korzystny wpływ opioidów podawanych jako uzupełnienie standardowej terapii (NLPZ lub paracetamolu). Bezpośrednie porównanie różnych leków opioidowych nie jest możliwe. Przeprowadzono niewiele bezpośrednich porównań różnych opioidów, a poszczególni pacjenci mogą odnieść różną korzyść lub preferować określone leki zależnie od profilu działań niepożądanych. Dlatego wydaje się, że opioidy mogą stanowić przydatne uzupełnienie innych metod leczenia w terapii umiarkowanego i silnego bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów, ale działania niepożądane mogą ograniczać ich stosowanie, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku.

Doustne leki modyfikujące przebieg choroby zwyrodnieniowej stawów

Omówione leki (paracetamol, tramadol i opiody) mają wyłącznie działanie przeciwbólowe i dlatego nie modyfikują procesu chorobowego w istotny sposób. Poszukiwanie rzeczywistego leku modyfikującego przebieg choroby zwyrodnieniowej stawów, który mógłby faktycznie spowolnić lub zatrzymać postępujące uszkodzenie stawów przyniosło w ostatnich latach skutek w postaci wielu interesujących badań, ale nieco rozczarowujących wyników. Niemniej, zasługują one na wzmiankę, ponieważ wykazano, że niektóre z tych leków powodują niewielkie złagodzenie bólu. Leki te mogą mieć pewne znaczenie kliniczne, jako że coraz więcej wiadomo na temat różnic w mechanizmach choroby w poszczególnych podgrupach pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów.

Doksycyklina

Pod koniec lat 80. i na początku lat 90. ubiegłego wieku odkryto, że doksycyklina i inne antybiotyki tetracyklinowe mogą hamować aktywność kolagenazy. 36 Aby potwierdzić te obserwacje przeprowadzono wiele badań przedklinicznych, zarówno in vitro z użyciem tkanek ludzkich, 37 jak i in vivo z wykorzystaniem modeli zwierzęcych. 38 Wykazano, że doksycyklina może ograniczać degradację chrząstki stawowej związaną z działaniem metaloproteinazy macierzy (MMP). W oparciu o zachęcające wyniki tych badań Brandt i wsp. 39 podjęli wieloośrodkowe badanie z randomizacją prowadzone metodą podwójnie ślepej próby z zastosowaniem placebo, mające na celu ocenę przydatności doksycykliny, jako leku modyfikującego przebieg choroby zwyrodnieniowej stawów u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Było to jedno z pierwszych prowadzonych na szeroką skalę badań z randomizacją i grupą kontrolną, dotyczące choroby zwyrodnieniowej stawów, w którym jako główną badaną zmienną wykorzystano zmniejszenie tempa zwężania szczeliny stawowej, ocenianej na zdjęciach rentgenowskich. Uczestnikami badania były otyłe kobiety w wieku 45-64 lat, z udokumentowaną jednostronną chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Po 30 miesiącach w grupie leczonej średnie zwężenie szczeliny stawowej w chorym stawie było o 33% mniejsze niż w grupie placebo (0,3±0,6 mm vs 0,45±0,7 mm; p=0,009). W grupie leczonej doksycykliną stwierdzono również zmniejszenie nasilenia bólu podczas chodu na dystansie 50 stóp (ok. 15 metrów) mierzone w skali VAS, w porównaniu z grupą placebo (24,3%±23,2% w grupie placebo vs 19,4%±21,7% w grupie leczonej doksycykliną; p=0,032). Leczenie nie wpłynęło natomiast istotnie na szerokość szczeliny stawowej i nasilenie bólu w przeciwległym (nie objętym chorobą w chwili rozpoczęcia badania) stawie kolanowym. Znaczącą różnicę między stawem badanym a przeciwległym wyjaśniono w ten sposób, że w różnych stadiach choroby aktywne są różne mechanizmy uszkodzenia stawu i generowania bólu. Rosnąca liczba danych na temat degradacji enzymatycznej chrząstki wskazuje, że może to być prawdą. Degradacja proteoglikanów w macierzy pozakomórkowej przez agrekanazy może być warunkiem koniecznym poprzedzającym dalszy rozkład kolagenu. 40 Rola doksycykliny w leczeniu bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów jest nadal niejasna. W badaniu zaobserwowano mały odsetek przewidywalnych działań niepożądanych (powikłania ze strony przewodu pokarmowego, drożdżyca pochwy i nadwrażliwość na promieniowanie słoneczne), więc uzupełnienie terapii o ten lek może być korzystne u chorych z zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi, u których inne leki nie przyniosły poprawy lub są źle tolerowane, ale zapewne skuteczność leczenia będzie w najlepszym razie minimalna.

Diacereina

Uwzględniając decydującą rolę, jaką interleukina (IL)-1 wydaje się odgrywać w postępie procesu zwyrodnieniowego chrząstki stawowej, 41 zainteresowanie wzbudził pomysł wykorzystania inhibitorów IL-1 w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów. Doprowadziło to do stworzenia diacereiny, czyli kwasu 4,5-biacetyloksy-9,10-diokso-2-antracenokarboksylowego. W krajach Unii Europejskiej lek ten został zarejestrowany jako Artrodar (TRB Chemedica, Genewa, Szwajcaria), w Stanach Zjednoczonych nie jest obecnie dostępny. Wydaje się, że hamuje on IL-1β i skutki jej działania, w tym produkcję metaloproteinazy macierzy (MMP) i tlenku azotu przez chrząstkę stawową. Kilka badań klinicznych i systematyczny przegląd wyników stosowania diacereiny w chorobie zwyrodnieniowej stawów wykazały, że ten podawany doustnie lek może zmniejszać nasilenie bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów, 42, 43 ale efekt ten jest niewielki. Kwestia jego aktywności, jako leku modyfikującego przebieg choroby zwyrodnieniowej stawów, jest mniej jasna, 43 a przyszłe zastosowanie niepewne w związku z powolnym początkiem działania (4 tygodnie do uzyskania maksymalnej skuteczności klinicznej) i niepotwierdzoną przewagą nad innymi dostępnymi obecnie lekami.

Leki podawane dostawowo

Poza lekami doustnymi, stosowanymi w łagodzeniu bólu epizodycznego i przewlekłego u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, dostępnych jest również wiele skutecznych leków do podawania dostawowego w zaostrzeniach dolegliwości bólowych w jednym lub kilku stawach. Należą do nich glikokortykosteroidy i liczne preparaty kwasu hialuronowego (HA) oraz jego pochodne. Ponadto przedmiotem badań jest możliwość wykorzystania antagonisty receptorów dla IL-1, jako leku podawanego dostawowo w chorobie zwyrodnieniowej stawów.

Glikokortykosteroidy

Metodę dostawowego podawanie leków o przedłużonym uwalnianiu wykorzystuje się w leczeniu zapalenia stawów od lat 50. ubiegłego wieku. Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego jest najczęstszym wskazaniem do ich zastosowania. W 2006 r. Bellamy i wsp. 44 opublikowali systematyczny przegląd 28 badań z randomizacją i grupą kontrolną, spełniających kryteria selekcji. Były to niewielkie badania, ale obejmowały również badania z użyciem kontroli placebo oraz badania porównujące dostawowe podawanie glikokortykosteroidów z preparatami kwasu hialuronowego. W porównaniu z placebo, znaczne zmniejszenie nasilenia bólu obserwowano po tygodniu od wstrzyknięcia (RR 1,22; 95% CI 1,13-1,82), ale maksymalny efekt występował po 2-3 tygodniach od podania (RR 3,11; 95% CI 1,61-6,01). W tym okresie nie obserwowano żadnego istotnego wpływu podawanych dostawowo glikokortykosteroidów na funkcję stawu. Wydaje się, że po upływie 3 tygodni istotny wpływ na nasilenie bólu nie występuje, ale odleglejsze skutki leczenia oceniano tylko w kilku małych badaniach. Tak więc dostępne wyniki badań sugerują, że glikokortykosteroidy krótkotrwale zmniejszają nasilenie bólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów. Szybkość działania, względne bezpieczeństwo stosowania w przeprowadzonych dotąd małych badaniach oraz dostępność i niski koszt tych leków sprawiają, że są one wciąż przydatne w leczeniu bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów, zwłaszcza okresowych jej zaostrzeń występujących u niektórych chorych. Doświadczenia z praktyki klinicznej uczą, że u niektórych chorych można uzyskać dłużej trwające złagodzenie bólu niż sugerowano w tych badaniach, choć nie można przewidzieć reakcji pacjenta. Ponadto dostawowe podawanie glikokortykosteroidów jest czasami metodą pierwszego wyboru w leczeniu chorych, u których ból dotyczy pojedynczego stawu (zazwyczaj kolanowego), a inne istotne objawy chorobowe nie występują. Z badań in vitro wynika, że stosowaniu glikokorytkosteroidów towarzyszy potencjalne ryzyko nasilenia procesu niszczenia chrząstki, 45 ale problem ten nie został wyczerpująco zbadany, ani też nie wykazano takiego ryzyka u ludzi.

Wiskosuplementacja

W sprzedaży w Stanach Zjednoczonych dostępnych jest wiele preparatów kwasu hialuronowego i jego pochodnych, które zazwyczaj podaje się w postaci serii od trzech do pięciu cotygodniowych wstrzyknięć. Przeprowadzono wiele sponsorowanych przez firmy farmaceutyczne badań z randomizacją i grupą kontrolną, z których większość wykazała różnego stopnia skuteczność tych leków. Ostatnio opublikowano przegląd 76 takich badań przeprowadzonych metodą ślepej próby, oceniających te preparaty w leczeniu objawowej choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. 46 W badaniach najczęściej porównywano je z placebo, innymi preparatami kwasu hialuronowego, NLPZ i glikokortykosteroidami. Ogólny wniosek z tego przeglądu był taki, że skuteczność przeciwbólowa tych leków jest podobna do skuteczności NLPZ i może utrzymywać się dłużej (szczytowa skuteczność po 5-13 tygodniach) niż działanie glikokortykosteroidów podawanych dostawowo. 44 Początkowo leki te promowano jako środki zmniejszające tarcie w zmienionych chorobowo stawach, jednak niewiele dowodów przemawia za tym mechanizmem działania. Natomiast liczne dane sugerują, że kwas hialuronowy może hamować działanie mediatorów zapalnych w stawie. 47 Zgodnie potwierdzana skuteczność tych leków, mimo drobnych uchybień w wielu badaniach, powinna zachęcać do ich stosowania u chorych z bólem zapalnym i objawami choroby zwyrodnieniowej, zwłaszcza w pojedynczym stawie.

Anakinra podawana dostawowo

Rola IL-1, jako związku przyczyniającego się do zaburzeń równowagi między procesami anabolicznymi i katabolicznymi w chondrocytach 41 skłoniła niektórych badaczy do prób zastosowania antagonisty receptora IL-1, anakinry (opracowanej początkowo w postaci do podawania podskórnego w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów), jako preparatu dostawowego w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów. Bezpieczeństwo stosowania tego leku oceniano w małym badaniu pilotażowym z randomizacją, przeprowadzonym przez grupę francuskich badaczy. 48 Trzynastu pacjentów spełniających kryteria ACR choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego leczono pojedynczą dawką 150 mg anakinry podawaną dostawowo. Leczenie było dobrze tolerowane, podczas 90-dniowej obserwacji nie zaobserwowano miejscowych ani ogólnoustrojowych działań niepożądanych. U 12 pacjentów efekt leczenia mierzony zmniejszeniem nasilenia bólu w skali VAS i WOMAC wystąpił w ciągu pierwszych kilku dni. Badanie to nie było kontrolowane placebo, w związku z tym wnioski nie są jednoznaczne, niemniej wyniki są zachęcające. Konieczne są dalsze badania nad dostawowym stosowaniem tego leku.

Leki do stosowania zewnętrznego

Leki do stosowania zewnętrznego mogą stanowić przydatne uzupełnienie innych metod leczenia u niektórych pacjentów, zwłaszcza tych z bólem neuropatycznym o umiarkowanym lub dużym nasileniu. Do powszechnie stosowanych preparatów należą kremy zawierające kapsaicynę i diklofenak, a także plastry z lidokainą.

Kapsaicyna

W Stanach Zjednoczonych dostępne są obecnie bez recepty preparaty w postaci kremu zawierające kapsaicynę w dwóch stężeniach (0,025% i 0,075%). Aby leczenie było skuteczne krem powinno się stosować cztery razy dziennie. Działanie kapsaicyny polega na zmniejszaniu ilości substancji P w przewodzących ból włóknach aferentnych. Nie jest jasne, czy zakres jej działania obejmuje maziówkę, ale wykazano, że lek w pewnym stopniu zmniejsza nasilenie bólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. 49 Wadą tych preparatów jest nieprzyjemne pieczenie występujące w pierwszym tygodniu stosowania i powolny początek działania (do miesiąca nim wystąpi maksymalna poprawa). 50

Diklofenak do stosowania zewnętrznego

Opublikowana w 2004 r. metaanaliza obejmująca 13 badań z randomizacją i grupą kontrolną wykazała, że NLPZ do stosowania zewnętrznego wykazują przewagę nad placebo w ciągu pierwszych 2 tygodni stosowania, ale ustępują skutecznością doustnym NLPZ. 51 Większość badań z randomizacja i grupą kontrolną dotyczyła diklofenaku do stosowania zewnętrznego. Nie jest jasne, czy korzystny wpływ tego leczenia utrzymuje się dłużej niż 2 tygodnie. Zewnętrzne stosowanie leków z tej grupy być może ogranicza ich działania niepożądane wobec przewodu pokarmowego, nie wiadomo jednak, czy ta droga podawania zmniejsza ich toksyczność wobec układu krążenia. W Stanach Zjednoczonych diklofenak do stosowania zewnętrznego nie jest obecnie dostępny w sprzedaży, ale może być wykonany na receptę w niektórych aptekach.

Plastry z lidokainą

Dotychczas nie przeprowadzono badań z randomizacją i grupą kontrolną, oceniających skuteczność plastrów z 5% lidokainą przenikającą przez skórę. W celu zmniejszenia nasilenia bólu neuropatycznego w chorobie zwyrodnieniowej stawów klinicyści często zalecają ich stosowanie w połączeniu z innymi metodami leczenia. Wyniki dwóch otwartych badań bez randomizacji przemawiają za ich stosowaniem, wykazując zmniejszenie nasilenia bólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego po 2 tygodniach stosowania. 52, 53 Działania niepożądane są minimalne, a do najczęstszych należy miejscowe podrażnienie skóry. Opisywano działania niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego związane z przedawkowaniem, dlatego pacjentom należy zalecać, żeby nie nosili plastra nieprzerwanie dłużej niż 12 h (stosowanie naprzemiennie – noszenie plastra przez 12 h, następnie 12 h przerwy).

Preparaty alternatywne i suplementy diety

Istnieją pojedyncze doniesienia na temat wpływu niektórych suplementów diety na zmniejszenie nasilenia bólu i zwiększenie ruchomości stawów w chorobie zwyrodnieniowej. Mowa tu o dostępnych w aptekach i sklepach ze zdrową żywnością preparatach zawierających wyciąg z imbiru, metylosulfonylometan, s-adenozylometioninę (SAM-e) i nieulegające zmydleniu wyciągi z awokado i soi. 54 Suplementy te nie są w większości objęte żadnymi regulacjami prawnymi, mogą wywierać różne działania niepożądane (zwłaszcza SAM-e) i nie były poddane badaniom z randomizacją i grupą kontrolną w celu oceny skuteczności działania. Wyjątek stanowi glukozamina (często stosowana w połączeniu z siarczanem chondroityny), która zyskała popularność dzięki kampanii marketingowej producentów i innym publikacjom. 55 Wyniki dwóch badań z randomizacją i grupą kontrolną opublikowano w latach 2006 56 i 2007. 57 Amerykańskie badanie GAIT (Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial) 56 sponsorowane przez National Institutes of Health (NIH) było dużym badaniem (1583 pacjentów), w którym chlorowodorek glukozaminy, siarczan chondroityny i glukozaminę z chondroityną stosowane razem porównywano z placebo lub celekoksybem. W tym badaniu glukozamina i chondroityna, zarówno stosowane oddzielnie, jak i łącznie, nie zmniejszyły skutecznie bólu, zgodnie ze zdefiniowaną główną badaną zmienną, jaką było 20% zmniejszenie nasilenia bólu w skali WOMAC do 24 tygodnia, podczas gdy celekoksyb był skuteczny. W mniejszym badaniu europejskim GUIDE (Glucosamine Unum in Die Efficacy) 57 obejmującym 318 pacjentów leczenie siarczanem glukozaminy spowodowało istotne zmniejszenie nasilenia bólu i poprawę funkcji w porównaniu z placebo, co mierzono zmianą Indeksu Lequesne po 6-miesięcznym leczeniu. Nie jest jasne, czy zmiana ta jest istotna klinicznie. Różnice w wynikach tych badań mogą mieć związek z różnymi głównymi badanymi zmiennymi, różnymi populacjami pacjentów lub projektami badań. Autorzy badania GUIDE przypisują różnice użyciu siarczanu glukozaminy zamiast chlorowodorku. Niezależnie od różnych wniosków, skutek takiego leczenia jest minimalny, jak sugerowała metaanaliza przeprowadzona w 2000 r. i systematyczny przegląd opublikowany w 2005 r. 59 Niemniej, poza potencjalnym wyjątkiem w postaci zaostrzenia nietolerancji glukozy, 60 niewiele przemawia przeciwko próbie leczenia glukozaminą u niektórych, starannie wybranych pacjentów.

Tabela 2. Niefarmakologiczne metody leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów

Tabela 2. Niefarmakologiczne metody leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów

Wnioski

Mimo ujawnionych niedawno działań niepożądanych NLPZ wobec układu krążenia, leki te nadal są najskuteczniejszą metodą leczenia bólu wywołanego chorobą zwyrodnieniową stawów. W przypadku wielu chorych stosunek ryzyka do korzyści wciąż przemawia za ich stosowaniem. Dla pacjentów, u których leki te są przeciwwskazane, i lekarzy, którzy wolą ich unikać, dostępnych jest wiele innych metod farmakoterapii. Wydają się one wprawdzie mniej skuteczne w zmniejszaniu nasilenia bólu niż NLPZ, ale niektóre z nich mogą być skuteczne u wybranych chorych. Dostawowe podawanie leków może być szczególnie przydatne u pacjentów, u których ból lub zapalenie występują epizodycznie. Leczenie bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów powinno zawsze obejmować metody niefarmakologiczne (tab. 2), 23 takie jak szkolenie pacjenta, kontrola masy ciała i fizykoterapia. Przy niewielkim lub umiarkowanym nasileniu bólu leki powinny stanowić tylko uzupełnienie zachowawczych metod postępowania, natomiast gdy ból ma nasilenie umiarkowane do dużego, leki mają decydujące znaczenie. Całkowita endoprotezoplastyka stawu pozostaje najskuteczniejszą metodą leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów w fazie schyłkowej, przy dużej utracie chrząstki i bólu niepoddającym się leczeniu farmakologicznemu. Należy mieć nadzieję, że badania nad licznymi mechanizmami prowadzącymi do destrukcji stawu i bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów pozwolą w niedalekiej przyszłości na opracowanie skuteczniejszych metod leczenia.

Piśmiennictwo
  1. 1. Lin EH, Tang L, Katen W, et al. Arthritis pain and disability: response to collaborative depression care. Gen Hosp Psychiatry 2006;28:482-486.
  2. 2. Bjordal JM, Ljunggren AE, Klovning A, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs, including cyclooxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain:meta-analysis of randomized placebo controlled trials. BMJ 2004;329:1317.
  3. 3. Mitchell JA, Warner TD: COX isoforms in the cardiovascular system: understanding the activities of non-steroidal antiinflammatory drugs. Nat Rev Drug Discov 2006;5:75-86.
  4. 4. Grosser T, Fries S, FitzGerald GA. Biological basis for the cardiovascular consequences of COX-2 inhibition: therapeutic challenges and opportunities. J Clin Invest 2006;116:4-15.
  5. 5. Patrono C. The PGH-synthase system and isozyme-selective inhibition. J Cardiovasc Pharmacol 2006;47(Suppl 1):S1-S6.
  6. 6. Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. VIGOR Study Group. N Engl J Med 2000;343:1520-1528.
  7. 7. Mukherjee D, Nissen SE, Topol EJ. Risk of cardiovascular events associated with selective COX-2 inhibitors. JAMA 2001;286:954-959.
  8. 8. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: a randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA 2000;284:1247-1255.
  9. 9. Singh G, Fort JG, Goldstein JL, et al. Celecoxib versus naproxen and diclofenac in osteoarthritis patients: SUCCESS-I study. Am J Med 2006;119:255-266.
  10. 10. Arber N, Eagle CJ, Spicak J, et al. Celecoxib for the prevention of colorectal adenomatous polyps. N Engl J Med. 2006;355:885-895.
  11. 11. Solomon SD, McMurray JJ, Pfeffer MA, et al. Cardiovascular risk associated with celecoxib in a clinical trial for colorectal adenoma prevention. N Engl J Med 2005;352:1071-1080.
  12. 12. Bresalier RS, Sandler RS, Quan H, et al. Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial. N Engl J Med 2005;352:1092-1102.
  13. 13. Solomon DH, Avorn J, Stürmer T, et al. Cardiovascular outcomes in new users of coxibs and nonsteroidal antiinflammatory drugs: high-risk subgroups and time course of risk. Arthritis Rheum 2006;54:1378-1389.
  14. 14. Helin-Salmivaara A, Virtanen A, Vesalainen R, et al. NSAID use and the risk of hospitalization for first myocardial infarction in the general population: a nationwide case-control study from Finland. Eur Heart J 2006;27:1657-1663.
  15. 15. Singh G, Mithal A, Triadafilopoulos G. Both selective COX-2 inhibitors and non-selective NSAIDs increase the risk of acute myocardial infarction in patients with arthritis: selectivity is with the patient, not the drug class. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl III):85.
  16. 16. Hippisley-Cox J, Coupland C. Risk of myocardial infarction in patients taking cyclo-oxygenase-2 inhibitors or conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs: population based nested case-control analysis. BMJ 2005;330:1366.
  17. 17. Graham DJ, Campen D, Hui R, et al. Risk of acute myocardial infarction and sudden cardiac death in patients treated with cyclo-oxygenase 2 selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs: nested case-control study. Lancet 2005;365:475-481.
  18. 18. Solomon DH, Schneeweiss S, Levin R, et al. Relationship between COX-2 specific inhibitors and hypertension. Hypertension 2004;44:140-145.
  19. 19. Solomon DH, Schneeweiss S, Glynn RJ, et al. Relationship between selective cyclooxygenase-2 inhibitors and acute myocardial infarction in older adults. Circulation 2004;109:2068-2073.
  20. 20. Catella-Lawson F, Reilly MP, Kapoor SC, et al. Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effects of aspirin. N Engl J Med 2001;345:1809-1817.
  21. 21. Gaziano JM, Gibson CM. Potential for drug-drug interactions in patients taking analgesics for mild-tomoderate pain and low-dose aspirin for cardioprotection. Am J Cardiol 2006;97:23-29.
  22. 22. Krum H, Aw TJ, Liew D, et al. Blood pressure effects of COX-2 inhibitors. J Cardiovasc Pharmacol 2006;47(Suppl 1):S43-S48.
  23. 23. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum 2000;43:1905-1915.
  24. 24. Bradley JD, Brandt KD, Katz BP, et al. Comparison of an anti-inflammatory dose of ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen, and acetaminophen in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 1991;325:87-91.
  25. 25. Pincus T, Koch GG, Sokka T, et al.: A randomized, doubleblind, crossover clinical trial of diclofenac plus misoprostol versus acetaminophen in patients with osteoarthritis of the hip or knee. Arthritis Rheum 2001;44:1587-1598.
  26. 26. Case JP, Baliunas AJ, Block JA. Lack of efficacy of acetaminophen in treating symptomatic knee osteoarthritis; a randomized, double-blind, placebo-controlled comparison trial with diclofenac sodium. Arch Intern Med 2003;163:169-178.
  27. 27. Pincus T, Koch G, Lei J, et al. Patient Preference for Placebo, Acetaminophen (paracetamol) or Celecoxib Efficacy Studies (PACES); two randomized, double blind, placebo controlled, crossover clinical trials in patients with knee or hip osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2004;63:931-939.
  28. 28. Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, et al. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD004257.
  29. 29. Curhan GC, Knight EL, Rosner B, et al. Lifetime nonnarcotic analgesic use and decline in renal function in women. Arch Intern Med 2004;164:1519-1524.
  30. 30. Forman JP, Rimm EB, Curhan GC: Frequency of analgesic use and risk of hypertension among men. Arch Intern Med. 2007;167:394-399.
  31. 31. Chan AT, Manson JE, Albert CM, et al.: Nonsteroidal antiinflammatory drugs, acetaminophen, and the risk of cardiovascular events. Circulation 2006;113:1578-1587.
  32. 32. Shipton AE: Tramadol – present and future. Anaesth Intensive Care 2000;28:363-374.
  33. 33. Cepeda MS, Camargo F, Zea C, et al. Tramadol for osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. J Rheumatol 2007;34:543-555.
  34. 34. Markenson JA, Croft J, Zhang PG. Treatment of persistent pain associated with osteoarthritis with controlled-release oxycodone tablets in a randomized controlled clinical trial. Clin J Pain 2005;21:524-535.
  35. 35. Langford R, McKenna F, Ratcliffe S, et al.: Transdermal fentanyl for improvement of pain and functioning in osteoarthritis: a randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2006;54:1829-1837.
  36. 36. Golub LM, McNamara TF, D’Angelo G, et al. A non-antibacterial chemically modified tetracycline inhibits mammalian collagenase activity. J Dent Res 1987;66:1310–1314.
  37. 37. Cole AA, Chubinskaya S, Luchene LJ, et al. Doxycycline disrupts chondrocyte differentiation and inhibits cartilage matrix degradation. Arthritis Rheum 1994;37:1727-1734.
  38. 38. Yu LP Jr, Smith GN Jr, Brandt KD, et al. Reduction of the severity of canine osteoarthritis by prophylactic treatment with oral doxycycline. Arthritis Rheum 1992;35:1150–1159.
  39. 39. Brandt KD, Mazzuca SA, Katz BP, et al. Effects of doxycycline on progression of osteoarthritis: results of a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Arthritis Rheum 2005;52:2015-2025.
  40. 40. Little CB, Meeker CT, Golub SB, et al. Blocking aggrecanase cleavage in the aggrecan interglobular domain abrogates cartilage erosion and promotes cartilage repair. J Clin Invest 2007;117:1627-1636.
  41. 41. Goldring SR, Goldring MB. The role of cytokines in cartilage matrix degeneration in osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res 2004;427(Suppl):S27-S36.
  42. 42. Pelletier JP, Yaron M, Haraoi B, et al. Efficacy and safety of diacerein in osteoarthritis of the knee: a double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2000;43:2339-2348.
  43. 43. Fidelix T, Soares B, Trevisani V. Diacerein for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2005;1:CD005117.
  44. 44. Bellamy N, Campbell J, Robinson B, et al.: Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD005328.
  45. 45. Papachristou G, Anagnostou S, Katsorhis T: The effect of intraarticular hydrocortisone injection on the articular cartilage of rabbits. Acta Orthop Scan Suppl 1997;275:132-134.
  46. 46. Bellamy N, Campbell J, Robinson B, et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD005321.
  47. 47. Wang CT, Lin YT, Chiang BL, et al.: High molecular weight hyaluronic acid down-regulates the gene expression of osteoarthritis-associated cytokines and enzymes in fibroblast-like synoviocytes from patients with early osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2006;14:1237-1247.
  48. 48. Chevalier X, Giraudeau B, Conrozier T, et al. Safety study of intraarticular injection of interleukin 1 receptor antagonist in patients with painful knee osteoarthritis: a multicenter study. J Rheumatol 2005;32:1317-1323.
  49. 49. Deal CL, Schnitzer TJ, Lipstein E, et al. Treatment of arthritis with topical capsaicin: a double-blind trial. Clin Ther 1991;13:383-395.
  50. 50. Reinharth D. Capsaicin cream unpopular with patients. Arch Intern Med 2005;165:702.
  51. 51. Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M: Efficacy of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2004;329:324.
  52. 52. Gammaitoni AR, Galer BS, Onawola R, et al. Lidocaine patch 5% and its positive impact on pain qualities in osteoarthritis: results of a pilot 2-week, open-label study using the Neuropathic Pain Scale. Curr Med Res Opin 2004;20(Suppl 2):S13-S19.
  53. 53. Burch F, Codding C, Patel N, et al. Lidocaine patch 5% improves pain, stiffness, and physical function in osteoarthritis pain patients. A prospective, multicenter, open-label effectiveness trial. Osteoarthritis Cartilage 2004, 12:253–255.
  54. 54. Ernst E: Complementary or alternative therapies for osteoarthritis. Nat Clin Pract Rheumatol 2006;2:74-80.
  55. 55. Theodosakis J, Adderly B, Fox B. The Arthritis Cure. New York: St. Martin’s Press; 1997.
  56. 56. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Eng J Med 2006;354:795-808.
  57. 57. Herrero-Beaumont G, Ivorra JAR, del Carmen Trabado M, et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms. Arthritis Rheum 2007;56:555-567.
  58. 58. McAlindon TE, LaValley MP, Glin JP, Felson DT: Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA; 2000;283:1469-1475.
  59. 59. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, et al.: Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD002946.
  60. 60. Biggee BA, Blinn CM, Nuite M, et al. Effects of oral glucosamine sulphate on serum glucose and insulin Turing an oral glucose tolerance test of subjects with osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2007;66:260-262
Komentarz
prof. dr hab. med. Witold Tłustochowicz Klinika


Choroba zwyrodnieniowa stawów jest narastającą epidemią. Szacuje się, że obecnie na świecie choruje na nią 10% populacji >55 r.ż. i 30% populacji >65 r.ż.; jest ona czwartą, co do częstości występowania, przyczyną niesprawności u kobiet i ósmą u mężczyzn. Do 2020 r. liczba chorych zwiększy się dwukrotnie, co jest związane ze starzeniem się społeczeństw i z coraz bardziej rozpowszechnioną otyłością.3,4,5
Aby poznać możliwości zapobiegania rozwojowi choroby i jej leczenia, należy najpierw zrozumieć jej patogenezę. Uważa się, że początkiem choroby zwyrodnieniowej stawów jest uszkodzenie chrząstki i uwolnienie jej składników, które stają się endogennymi czynnikami stymulującymi przewlekły autoimmunologiczny proces zapalny, prowadzący ostatecznie do uszkodzenia wszystkich struktur tworzących staw. Stąd tak wielkie zainteresowanie rolą chrząstki i zapalenia w rozwoju choroby oraz próby znalezienia leku, który okazałby się remedium na wszystkie jej objawy.
Artykuł Scanzello i wsp. w sposób wyczerpujący i wszechstronny przedstawia aktualną wiedzę na temat farmakoterapii w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Tytuł artykułu jest przewrotny, bo we wnioskach Autorzy podkreślają, że standardem w leczeniu choroby pozostają, mimo swych ograniczeń, leki przeciwbólowe, nakierowane na jej dominujący objaw, i leki przeciwzapalne (w tym kortykosteroidy), likwidujące jej podstawową przyczynę. Należy pamiętać, że nie ma leku idealnego; wszystkie leki, zaczynając od tych najprostszych, a kończąc na alternatywnych, obok działania leczniczego mają również działania niepożądane.
Amerykańscy Autorzy artykułu pominęli zagadnienie fizykoterapii, natomiast w Europie metoda ta odgrywa istotną rolę. Dzięki fizykoterapii można uzyskać zmniejszenie bólu, na skutek zahamowania przewodzenia bodźców w rogach tylnych rdzenia kręgowego i spotęgowanego efektu placebo, nie można jednak uzyskać działania przeciwzapalnego. Przy braku istotnych działań niepożądanych fizykoterapia może stanowić uzupełnienie farmakoterapii w okresie zaostrzenia.
Leki przeciwzapalne i przeciwbólowe stosuje się w okresie zaostrzenia.2,4,7,8 W odległym rokowaniu istotniejsze jest eliminowanie czynników powodujących i nasilających zwyrodnienie. Interwencje nakierowane wyłącznie na poprawę stanu chrząstki raczej nie przynoszą długotrwałych efektów.3 Leczenie powinno się ustalać indywidualnie dla każdego pacjenta, z uwzględnieniem czynników takich jak otyłość, zaburzenia postawy, osłabienie mięśni. Niezwykle istotna jest edukacja pacjenta i poinformowanie go o przyczynach choroby. Osoby otyłe stanowią 70% chorych, o powodzeniu leczenia decyduje u nich redukcja masy ciała. Trzeba pamiętać, że tkanka tłuszczowa to nie tylko dodatkowe obciążenie dla stawów, ale także źródło wielu cytokin prozapalnych przyspieszających rozwój zwyrodnienia. Bardzo ważną rolę odgrywa rehabilitacja ukierunkowana na poprawę sprawności chorego stawu i sprawności ogólnej. Poprawa ruchomości i stabilności chorego stawu zapobiega kompensacyjnemu przeciążaniu innych stawów. Rehabilitacja ogólna pozwala zwiększyć siłę mięśni i poprawić przewodzenie w nerwach, co stabilizuje stawy. W przypadkach dużej niestabilności stawu wskazane jest stosowanie odpowiednich stabilizatorów, ewentualnie kul czy wyprofilowanego obuwia. Należy unikać chodzenia po schodach i po nierównym terenie oraz dźwigania (zaleca się np. używanie wózka podczas zakupów).
Ostateczną metodą leczenia choroby zwyrodnieniowej jest protezoplastyka stawu, natomiast rzadko istnieją wskazania do osteotomii korekcyjnej. Pierwsza metoda, mimo iż bardzo skuteczna, powinna być stosowana jedynie w krańcowych przypadkach. Trzeba przestrzec przed przeprowadzaniem artroskopii, która nie wnosi nic do diagnostyki, a odległe efekty usunięcia ze stawu fragmentów chrząstki, kryształów wapnia, osteofitów oraz wygładzenia powierzchni chrząstki, odpowiadają zastosowaniu placebo.5 Pobyt w uzdrowisku ma podobny wpływ na przebieg choroby, jak cotygodniowy telefon od pielęgniarki środowiskowej, i nie może zastąpić zmniejszenia masy ciała. Na przebieg choroby nie wpływa przyjmowanie witamin, soli mineralnych czy hormonów.7 Duże nadzieje wiąże się z tzw. małymi cząsteczkami – inhibitorami MAP kinaz, które potencjalnie będą zmniejszały wszystkie objawy zapalenia. Prowadzi się badania nad wieloma z nich, ale jak na razie powikłania towarzyszące ich stosowaniu przeważają nad korzyściami.1,6 Dostawowe podawanie leków antycytokinowych (anty IL-1 i anty TNF-α) nie przyniosło spodziewanych efektów. Podobnie nie obserwowano skuteczności bisfosfonianów, które miały poprawiać sprężystość kości podchrzęstnej.3
Wobec braku „cudownego” leku, pacjentom z chorobą zwyrodnieniową stawów pozostaje przede wszystkim codzienna żmudna praca nad zmniejszeniem masy ciała.


Piśmiennictwo:
1. Chao J, Kalunian K. Osteoarthritis: is this a disease for biologics or the physiatrist? Curr. Opin. Rheumatol., 2008;20:545-546.
2. Felson DT. Clinical practice. Osteoarthritis of the knee. N. Engl. J. Med., 2006;354:841-848.
3. Hunter D. Are there promising biologic therapies for osteoarthritis? Curr. Rheumatol. Rep., 2008;10:19-25.
4. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis. 2003;62:1145-1155.
5. Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB, et al. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N. Engl. J. Med., 2008; 359:1097-1107.
6. Loeser RF, Erickson A, Long D. Mitogen-activated kinases as therapeutic targets in osteoarthritis. Curr. Opin. Rheumatol. 2008;20:581-586.
7. Pendleton A, Arden N, Dougados M, et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis. 2000;59:936-944.
8. Zghang W, Doherty M, Arden N, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis. 2005; 64:669-681.

Następny artykuł:

Schyłek ery NLPZ: jakie leki stosować w terapii bólu i zapalenia w chorobie zwyrodnieniowej stawów

Carla R. Scanzello
Neal K. Moskowitz
Allan Gibofsky
prof. dr hab. med. Witold Tłustochowicz
prof. dr hab. med. Witold Tłustochowicz
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych
ból , farmakoterapia , choroby stawów , reumatologia , Choroby wewnętrzne , kardiologia