Najczęstsze błędy popełniane przez chorych w technice inhalacji leków wziewnych

życia milionów pacjentów na całym świecie oraz zapobiegło wielu zgonom w przebiegu astmy. Od tamtej pory obserwuje się szybki rozwój coraz nowszych i lepszych rodzajów inhalatorów stosowanych nie tylko w astmie, lecz także w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP) oraz w innych chorobach obturacyjnych (m.in. w mukowiscydozie, rozstrzeni oskrzeli). Opracowano nowe cząsteczki leków stosowanych wziewnie, nowe typy inhalatorów oraz wprowadzono wiele innowacji w zakresie ich budowy. W latach 70. XX wieku pojawiły się inhalatory proszkowe, a od początku XXI wieku najnowsze typy inhalatorów – inhalatory miękkiej mgły. W ciągu lat stosowane urządzenia ewoluowały, co doprowadziło do powstania inhalatorów, które znamy obecnie. Sukcesywnie wzrasta liczba pacjentów, którzy codziennie z nich korzystają.

Zarówno w stabilnym okresie choroby, jak i w zaostrzeniach leki stosowane wziewnie stanowią podstawę leczenia farmakologicznego astmy i POChP ^{2, 3} . Obie te jednostki są częstymi przewlekłymi chorobami układu oddechowego. Dane dotyczące częstości występowania POChP różnią się w zależności od kraju, jednak od kilkudziesięciu lat stale obserwuje się wzrost zapadalności, a także umieralności z jej powodu. W Polsce częstość występowania POChP wynosi 10,9% w populacji >40. r.ż., co odpowiada ponad 2 mln osób ⁴ . Warto pamiętać, że podstawę leczenia POChP stanowi zaprzestanie palenia tytoniu, a farmakoterapia łagodzi jedynie objawy choroby.

Astma jest chorobą, która występuje u osób w każdym wieku: często wśród dzieci, młodzieży i młodych dorosłych, ale też wśród starszych pacjentów. Częstość jej występowania szacuje się na 1-18% populacji w zależności od kraju. W Polsce dotyczy 5-10% osób dorosłych. Według prognoz World Health Organization (WHO) w 2025 r. liczba chorych na astmę na świecie wzrośnie do 400 mln ⁵ .

Rola prawidłowej techniki inhalacji leków wziewnych w leczeniu astmy i POChP

Leki stosowane wziewnie przynoszą zamierzony efekt terapeutyczny jedynie w przypadku, gdy zostaną przyjęte we właściwy sposób. Celem wziewnego stosowania leków jest dostarczenie ich bezpośrednio do dróg oddechowych i uzyskanie prawidłowej depozycji płucnej. Zaletą leków przyjmowanych tą drogą jest ich mała biodostępność, co pozwala osiągnąć duże ich stężenie w drogach oddechowych i szybki początek działania przy jednoczesnym ograniczeniu działań niepożądanych związanych z ogólnoustrojowym działaniem preparatu ⁶ .

Prawidłowe przyjmowanie leków wziewnych przez pacjentów chorych na POChP prowadzi do lepszej kontroli objawów choroby, zmniejszenia częstości występowania oraz ciężkości zaostrzeń oraz poprawy tolerancji wysiłku fizycznego ³ . U chorych na astmę popełniających błędy podczas stosowania leków wziewnych kontrola choroby jest gorsza, a ryzyko jej zaostrzenia oraz wystąpienia działań niepożądanych stosowanej terapii większe ² .

Przegląd systematyczny badań dotyczących wpływu błędów popełnianych podczas inhalacji leków wziewnych na przebieg choroby wykazał, że zwiększenie liczby błędów u chorych na astmę lub POChP wiąże się z nasileniem objawów schorzenia ⁷ . Udokumentowano ponadto, że nauka prawidłowej techniki inhalacji leków wziewnych skutkująca zmniejszeniem liczby popełnianych błędów prowadzi do istotnej poprawy kontroli objawów choroby oraz jakości życia ⁸ . Większa liczba błędów podczas inhalacji leków wziewnych koreluje z rocznym wzrostem kosztów bezpośrednich i pośrednich ponoszonych przez system opieki zdrowotnej w opiece nad chorymi na astmę i POChP ⁷ .

Autorzy wytycznych Global Initiative for Asthma (GINA) i Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) podkreślają znaczenie właściwej techniki inhalacji leków wziewnych w terapii chorych na astmę i POChP ^{2, 3} . Poprawność korzystania z inhalatora powinna być oceniana podczas każdej wizyty lekarskiej. Nie istnieje jeden idealny inhalator dla wszystkich pacjentów. Decyzję o jego wyborze należy podejmować indywidualnie dla każdego pacjenta, biorąc pod uwagę jego predyspozycje oraz preferencje. Ocena poprawności stosowania leków wziewnych oraz przestrzegania zaleceń lekarskich jest jednym z elementów postępowania, które zakłada poprawę kontroli choroby oraz zmniejszenie ryzyka wystąpienia zaostrzeń. Na rycinie 1 przedstawiono strategię zaproponowaną w wytycznych GINA mającą na celu zapewnienie prawidłowego korzystania z inhalatora. Bez­względnie należy pamiętać o przeszkoleniu pacjenta ze sposobu korzystania z inhalatora w czasie rozpoczynania terapii nowym lekiem wziewnym. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowej kontroli astmy przed intensyfikacją farmakoterapii należy zawsze sprawdzić poprawność techniki inhalacji leków wziewnych.

Na podobne elementy zwracają uwagę autorzy dokumentu GOLD ³ , podkreślając konieczność dopasowania inhalatora do indywidualnych oczekiwań i możliwości pacjenta. Wskazują na konieczność praktycznego szkolenia chorego z zakresu poprawnej obsługi zaleconego inhalatora, sprawdzania techniki inhalacji w czasie wizyt kontrolnych, a zwłaszcza przed ewentualną modyfikacją leczenia.

Typy inhalatorów

Inhalatory aktualnie dostępne na rynku dzielą się na 3 główne typy:

• inhalatory proszkowe (DPI – dry powder inhaler)
• inhalatory ciśnieniowe (pMDI – pressurized metered-dose inhaler)
• inhalatory miękkiej mgły (SMI – soft mist inhaler).

Różnią się one sposobem generacji aerozolu oraz techniką inhalacji. Każdy z nich ma swoje zalety i ograniczenia, dlatego warto znać ich odmienności.

Jedną z istotnych cech różniących te typy inhalatorów jest wytwarzany przez nie opór wewnętrzny. Istotne jest, aby pacjent był w stanie go pokonać i wygenerować odpowiedni przepływ wdechowy niezbędny do pobrania leku. W inhalatorach typu DPI opór wewnętrzny jest większy – wymagany przepływ wdechowy mieści się w zakresie 30-120 l/min, a dla MDI wynosi 15-30 l/min ⁹ . W inhalatorach proszkowych wygenerowanie odpowiedniego przepływu przez urządzenie poprzez wdech chorego umożliwia pobranie proszku, jego dyspersję i wygenerowanie chmury aerozolu leczniczego niezbędnej do właściwej depozycji w płucach. W przypadku inhalatorów ciśnieniowych aerozol leczniczy jest uwalniany pod ciśnieniem po naciśnięciu dozownika z lekiem. Zaletą MDI jest mała siła wdechu niezbędna do pobrania leku, jednak wadę stanowi konieczność koordynacji uwolnienia dawki preparatu z wdechem ¹⁰ .

Przy wyborze inhalatora coraz większą uwagę zwraca się na wpływ leków wziewnych na środowisko. Stosowanie inhalatorów ciśnieniowych skutkuje pozostawieniem większego śladu węglowego niż w przypadku inhalatorów proszkowych. Jest to związane z wykorzystywaniem związku chemicznego należącego do grupy hydrofluoroalkanów (HFA) jako propelentu w inhalatorach ciśnieniowych. Aktualnie produkowane MDI zawierają HFA 227a i HFA 134a, jednak od kilku lat trwają intensywne badania nad opracowaniem nowych nośników wywierających mniejszy wpływ na środowisko ¹¹ .

Zadaniem lekarza jest kompleksowa analiza wszystkich uwarunkowań, a zatem dobór nie tylko odpowiedniej substancji czynnej, lecz także optymalnego inhalatora dopasowanego do potrzeb i ograniczeń danego pacjenta z uwzględnieniem wpływu stosowanych urządzeń na środowisko ¹⁰ .

Metody oceny techniki inhalacji leków wziewnych

Nie ma jednego rekomendowanego sposobu oceny poprawności stosowania leków wziewnych. Brak złotego standardu postępowania utrudnia codzienną pracę z pacjentami oraz prowadzenie i analizę badań naukowych nad poprawnością techniki inhalacji leków wziewnych. Pośród błędów popełnianych podczas stosowania inhalatorów wyróżnia się tzw. błędy krytyczne, czyli takie, które skutkują znacznym ograniczeniem dostarczenia leku do płuc ⁷ .

Do oceny techniki inhalacji leków wziewnych najczęściej stosuje się metodę opartą na liście potencjalnych błędów popełnianych w inhalacji ¹² (tab. 1). Takie listy są tworzone z uwzględnieniem kluczowych elementów, które muszą być przestrzegane podczas stosowania inhalatorów.

Tabela 1. Najczęstsze błędy popełniane przez chorych korzystających z inhalatorów ciśnieniowych (MDI) oraz proszkowych (DPI)

Oceny techniki inhalacji dokonuje lekarz lub inny przeszkolony pracownik medyczny podczas obserwacji chorego w czasie przyjmowania leku wziewnego. Ograniczeniem tej metody jest fakt, że bazuje ona na subiektywnej opinii osoby oceniającej i wymaga doświadczenia.

Wykorzystywana jest również metoda oparta na skali poprawności techniki inhalacji. Polega na obserwacji chorego podczas stosowania leków wziewnych, a następnie przypisaniu techniki inhalacji do odpowiedniej kategorii – np. technika inhalacji poprawna, średnia, zła i bardzo zła. Sposób ten również jest niedoskonały, ponieważ podobnie jak wyżej opisany bazuje na subiektywnej ocenie, a ponadto nie daje dokładnych informacji o poszczególnych błędach popełnianych przez chorego, co jest niezbędne do nauki prawidłowej techniki inhalacji ¹² .

W ocenie techniki inhalacji wykorzystuje się też aparaty monitorujące jej poprawność (np. Vitalograph^®). Przy użyciu urządzenia zawierającego inhalatory treningowe oraz aerozol z placebo można w czasie rzeczywistym prześledzić wraz z pacjentem takie kluczowe etapy inhalacji, jak: uwolnienie dawki leku, prawidłowa siła i długość wdechu oraz zatrzymanie powietrza na szczycie wdechu. Wynikiem badania jest obraz przedstawiający miejsce depozycji leku (niewłaściwe uwolnienie dawki leku, depozycja w gardle, w górnych drogach oddechowych, w dolnych drogach oddechowych) oraz ocena poprawności kluczowych elementów inhalacji (kolor zielony – prawidłowy, czerwony – nieprawidłowy). Nie­wątpliwą zaletą tego typu urządzeń jest możliwość pokazania choremu, że poprawa wcześniej błędnych elementów inhalacji skutkuje lepszą depozycją leku w płucach. Ogra­niczenie stanowi ocena tylko wybranych elementów inhalacji oraz stosunkowo mała dostępność aparatu ¹³ .

Urządzeniem pomocnym zarówno w ocenie techniki inhalacji, jak i w jej nauce jest In-Check Dial^®. Dzięki niemu można określić wartość szczytowego przepływu wdechowego (PIF – peak inspiratory flow) i ustalić, czy jest on odpowiedni do korzystania z danego typu inhalatora. Możliwość odzwierciedlenia oporów wytwarzanych przez różne typy inhalatorów ułatwia pacjentowi zrozumienie intensywności przepływu powietrza niezbędnego do pobrania leku ¹⁴ .

Błędy popełniane przez chorych podczas przyjmowania leków wziewnych

Odsetek pacjentów popełniających błędy podczas przyjmowania leków wziewnych różni się zależnie od badania. Pewne jest jednak, że większość pacjentów je popełnia. Metaanaliza badań wykazała, że 86,8% pacjentów stosujących inhalatory ciśnieniowe popełnia przynajmniej jeden błąd, a w przypadku inhalatorów proszkowych jest to 60,9% chorych ¹⁵ . Warto jednak wziąć pod uwagę, że mniej jest dostępnych badań dotyczących inhalatorów proszkowych. Co więcej, pomimo coraz lepszego dostępu do wiedzy i coraz doskonalszych inhalatorów liczba błędów popełnianych przez chorych podczas ich stosowania nie zmniejszyła się w ciągu ostatnich 40 lat ¹² . Mulhall i wsp. wykazali w badaniu, że 1/5 pacjentów chorujących na POChP nie była pewna, jak lub kiedy stosować leki wziewne, a 25% badanych regularnie miało wątpliwości, czy ich inhalatory działają poprawnie ¹⁶ .

Problemem w edukacji chorych z zakresu techniki inhalacji leków wziewnych może być również niewystarczająca wiedza pracowników ochrony zdrowia. Badania wykazują, że jedynie 15-69% pracowników medycznych potrafi zaprezentować chorym prawidłowy sposób przyjmowania leków wziewnych ¹⁷ . W tabeli 2 przedstawiono najważniejsze elementy prawidłowej techniki inhalacji leków wziewnych dla inhalatorów ciśnieniowych i proszkowych.

Tabela 2. Elementy prawidłowej techniki inhalacji leków z inhalatorów ciśnieniowych (MDI) oraz proszkowych (DPI)

Inhalatory proszkowe

Inhalatory proszkowe dzielą się na inhalatory jednodawkowe, które wymagają włożenia kapsułki zawierającej lek przed każdym manewrem inhalacji, oraz na inhalatory wielodawkowe, które zawierają określoną liczbę dawek leku. Liczba kroków, które należy wykonać w czasie przyjmowania leku, zależy od typu inhalatora. Producenci leków wziewnych dążą do zminimalizowania liczby czynności niezbędnych przy stosowaniu inhalatora oraz do tego, by jego używanie było jak najbardziej intuicyjne, a budowa urządzenia zapobiegała popełnieniu krytycznych błędów w czasie inhalacji ¹⁶ .

Chorzy częściej stosują inhalatory proszkowe niż ciśnieniowe. Obecnie w Polsce dostępnych jest blisko 10 różnych typów inhalatorów proszkowych (m.in. Turbuhaler®, Aerolizer®, Handihaler®, Breezhaler®, Easyhaler®, Dysk®, Ellipta®, Novolizer®). Tak duża różnorodność DPI może sprzyjać błędom w technice inhalacji przy zmianach tych urządzeń w obrębie jednej grupy ¹⁸ .

Przegląd systematyczny badań dotyczących błędów podczas korzystania z inhalatorów ¹² wykazał, że najczęstszymi nieprawidłowościami podczas korzystania z inhalatorów proszkowych są:

• brak wydechu przed inhalacją (46%)
• brak zatrzymania powietrza na szczycie wdechu (37%)
• nieprawidłowe przygotowanie inhalatora do użycia, np. niezaładowanie dawki leku, nieprawidłowe włożenie kapsułki z lekiem (29%).

U chorych stosujących inhalatory proszkowe należy zwrócić uwagę na wartość szczytowego (maksymalnego) przepływu wdechowego, jaki potrafi osiągnąć pacjent. Hua i wsp. wykazali, że 10,8% pacjentów stosujących inhalatory proszkowe nie osiąga PIF o wartości 30 l/min, czyli minimalnego poziomu niezbędnego do stosowania inhalatorów proszkowych, a 55,9% badanych nie uzyskało wartości 60 l/min uważanej za optymalną dla skutecznego stosowania większości DPI ¹⁴ . Jest to szczególnie istotne, ponieważ u takich chorych zachowanie wszystkich pozostałych prawidłowych elementów inhalacji będzie skutkowało niepełnym efektem leczenia. Udokumentowano jednak, że szkolenie przy użyciu urządzenia In-Check Dial® prowadzi do istotnego wzrostu odsetka pacjentów osiągających zarówno minimalny, jak i optymalny szczytowy przepływ wdechowy dla inhalatorów proszkowych ¹⁴ .

Inhalatory ciśnieniowe

Chociaż inhalatory ciśnieniowe są najdłużej dostępne na rynku, to grupa ta nie jest tak różnorodna pod względem budowy jak inhalatory proszkowe. Modyfikacją klasycznych inhalatorów ciśnieniowych są inhalatory ciśnieniowe aktywowane wdechem (BAI – breath actuated inhaler), których dużą zaletą jest brak konieczności koordynacji uwolnienia dawki leku z rozpoczęciem wdechu ¹⁰ . Jest to istotne, ponieważ badania wykazują, że niewłaściwa koordynacja wdechu z uwolnieniem dawki jest jednym z najczęstszych błędów (45%) popełnianych podczas stosowania inhalatorów ciśnieniowych. Innymi częstymi błędami są:

• brak wydechu przed przyjęciem leku (48%)
• brak zatrzymania powietrza na szczycie wdechu (46%)
• niewłaściwa siła oraz głębokość wdechu (44%) – najczęściej zbyt silny i szybki wdech ¹² .

Inhalatory miękkiej mgły

Najmłodszym typem inhalatorów jest inhalator miękkiej mgły. Obecnie w Polsce z tej grupy urządzeń dostępny jest tylko Respimat^®. Prawidłowy sposób korzystania z niego uwzględnia następujące kroki:

• sprawdzenie wkładu z lekiem
• trzymanie inhalatora w pozycji pionowej
• obrócenie podstawy inhalatora w kierunku wskazywanym przez strzałki do momentu usłyszenia kliknięcia
• odchylenie wieczka inhalatora
• unikanie nieumyślnego uruchomienia inhalatora
• wykonanie głębokiego i powolnego wydechu poza inhalator
• szczelne objęcie ustami ustnika
• trzymanie inhalatora w pozycji poziomej i kierowanie go w stronę tylnej ściany gardła
• naciśnięcie przycisku uwolnienia dawki leku podczas powolnego i głębokiego wdechu
• kontynuowanie powolnego i głębokiego wdechu przez usta
• wstrzymanie wdechu na 10 sekund
• wyjęcie inhalatora z ust i wydech powietrza
• powtórzenie wszystkich kroków w celu przyjęcia drugiego rozpylenia leku
• zamknięcie wieczka.

W metaanalizie badań dotyczących błędów popełnianych podczas stosowania inhalatorów miękkiej mgły wykazano, że 58,9% pacjentów robi przynajmniej jeden ¹⁹ . W badaniach analizujących krok po kroku czynności wykonywane przez chorych stwierdzono, że najczęstszymi błędami popełnianymi przez nich podczas stosowania tego typu urządzeń są:

• niewykonanie wydechu poza inhalator przed rozpoczęciem inhalacji (47,8% pacjentów)
• brak zatrzymania powietrza na szczycie wdechu (30,6%)
• nienaciśnięcie przycisku uwolnienia dawki leku podczas głębokiego i powolnego wdechu (27,9%)
• trzymanie inhalatora w niewłaściwej pozycji (22,6%)
• nieobrócenie podstawy inhalatora w kierunku wskazywanym przez strzałki, aż do momentu usłyszenia kliknięcia (17,6%).

Pomimo dość skomplikowanego sposobu ładowania dawki inhalator SMI ma swoje istotne zalety, przede wszystkim uwalnia lek pod małym ciśnieniem, co zmniejsza wrażenie podrażnienia w obrębie gardła, a jednocześnie umożliwia pobranie leku nawet tym chorym, którzy mają problem z generowaniem wysokiego przepływu wdechowego ^{10, 19} .

Co wziąć pod uwagę, wybierając inhalator dla chorego?

Przy wyborze leku wziewnego dla konkretnego pacjenta tak samo ważny jak wybór substancji leczniczej jest dobór odpowiedniego inhalatora – nawet najlepsza cząsteczka lecznicza nie osiągnie pełnego działania, kiedy nie zostanie skutecznie dostarczona do dolnych dróg oddechowych. Co prawda część błędów popełnianych przez chorych można wyeliminować poprzez odpowiedni dobór inhalatora, ale niektóre elementy prawidłowej techniki inhalacji (np. konieczność zatrzymania powietrza na szczycie wdechu) będą krytyczne niezależnie od typu stosowanego urządzenia.

Zaleca się, żeby w czasie wyboru inhalatora brać pod uwagę preferencje pacjenta. Rolą lekarza prowadzącego leczenie jest upewnienie się, czy chory będzie w stanie korzystać z danego urządzenia we właściwy sposób ^{2, 10} . Czynnikami wpływającymi na wybór inhalatora przez pacjentów jest prostota i wygoda w użyciu (np. wielkość, trwałość) oraz doświadczenia związane z korzystaniem z danego urządzenia (np. smak, wystąpienie działań niepożądanych).

Zaleca się, by dążyć do optymalizacji leczenia poprzez ograniczenie liczby stosowanych przez pacjenta inhalatorów. Niewątpliwie zwiększenie liczby różnych typów inhalatorów, z których chory korzysta, wpływa na wzrost liczby błędów popełnianych w czasie stosowania leków wziewnych ¹⁵ . Idealnie byłoby, gdyby chory używał tylko jednego typu inhalatora, jednak często pacjenci korzystają z kilku typów urządzeń, które obsługuje się w odmienny sposób. W tabeli 3 przedstawiono zalety oraz ograniczenia inhalatorów proszkowych, ciśnieniowych i miękkiej mgły.

Tabela 3. Zalety i ograniczenia poszczególnych typów inhalatorów

Przy wyborze inhalatora kluczowym elementem jest ocena siły wdechu wykonywanego przez chorego. Jeśli dla niego naturalny jest wolny i równomierny wdech, wtedy pierwszym wyborem powinien być inhalator ciśnieniowy. W przypadku gdy chory bez problemu wykonuje szybki i natężony wdech, osiągając PIF >60 l/min, wtedy właściwy może być inhalator proszkowy. Kolejnym ważnym elementem w wyborze inhalatora jest umiejętność koordynacji uwolnienia dawki leku wraz z rozpoczęciem wdechu. W inhalatorach proszkowych oraz ciśnieniowych aktywowanych wdechem uwolnienie dawki leku jest powiązane z wdechem chorego i nie wymaga koordynacji. Inaczej jest w inhalatorach typu MDI i SMI. W przypadku problemu z synchronizacją uwolnienia dawki leku i wykonania wdechu u chorych korzystających z inhalatorów ciśnieniowych rozwiązaniem może być stosowanie komory inhalacyjnej.

Na rycinie 2 przedstawiono uproszczony schemat wyboru inhalatora proponowany w brytyjskich rekomendacjach National Institute for Health and Care Excellence (NICE). W przypadku wyboru inhalatora proszkowego należy sprawdzić, czy szczytowy przepływ wdechowy osiągany przez chorego mieści się w zakresie optymalnym dla wybranego urządzenia. Jak już wspomniano, można to zrobić np. za pomocą urządzenia In-Check Dial^®14.

Rycina 2. Uproszczony schemat wyboru inhalatora

Wybierając inhalator, należy również wziąć pod uwagę inne czynniki zależne od pacjenta. Osobami stosującymi leki wziewne często są osoby w starszym wieku, które mogą mieć trudności z wykonywaniem precyzyjnych czynności. Może to być związane z takimi chorobami współistniejącymi, jak choroba zwyrodnieniowa stawów dłoni, dolegliwości bólowe stawów, przebyty udar mózgu, osłabienie siły mięśniowej. Warto też pamiętać, że pogorszenie funkcji poznawczych utrudnia naukę i zapamiętanie prawidłowego sposobu stosowania leków wziewnych ¹⁰ .

Po wyborze inhalatora ważne jest regularne sprawdzanie, czy pacjent prawidłowo przyjmuje lek wziewny, i systematyczne szkolenie z zakresu prawidłowego stosowania urządzenia. Badania oceniające skuteczność nauki prawidłowej techniki inhalacji leków wziewnych wykazują, że maleje ona wraz z upływem czasu. W związku z tym tak ważna jest systematyczna ocena techniki inhalacji leków wziewnych oraz modyfikowanie błędów popełnianych przez chorych ⁸ .

Podsumowanie

Leki stosowane wziewnie są podstawą terapii chorób obturacyjnych, w tym astmy i POChP. Od ich poprawnego przyjmowania zależy efekt leczenia, przebieg choroby oraz jakość życia pacjentów. Wytyczne GINA i GOLD podkreślają rolę poprawnej techniki inhalacji leków wziewnych w leczeniu astmy i POChP, jednak badania wykazują, że wielu chorych stale popełnia liczne błędy podczas ich przyjmowania. Błędy popełniane przez chorych zależą od typu stosowanego inhalatora. Dobór odpowiedniego urządzenia dla pacjenta jest kluczowym elementem terapii. Trzeba również pamiętać o regularnym szkoleniu pacjentów i personelu medycznego z zakresu prawidłowej techniki inhalacji leków wziewnych.