Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych. Istotą jej diagnostyki jest stwierdzenie występowania odwracalności istniejącej obturacji oraz charakterystycznych objawów, pojawiających się najczęściej po narażeniu na czynnik wywołujący.
Wprowadzenie
Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, w której dochodzi do zmiennego w czasie skurczu oskrzeli, a w efekcie do ograniczenia wydechowego przepływu powietrza. 1 W diagnostyce poza badaniem przedmiotowym i podmiotowym
wykorzystywane są badania czynnościowe. W grupie dzieci starszych największe znaczenie ma spirometria. Trudności w procesie diagnostycznym dotyczą zarówno pacjentów w wieku <5 roku życia, którzy z różnych względów mogą nie kwalifikować się do badań dodatkowych, jak i dzieci starszych. Możliwość popełnienia błędu może zaistnieć już na etapie badania podmiotowego (niewłaściwa interpretacja objawów zgłaszanych przez opiekunów), jak również podczas wykonywania i analizy wyników badań dodatkowych.
Szacuje się, że w Polsce na astmę choruje około 10,5% osób poniżej 18 roku życia. 2
Diagnostyka
Istotą diagnostyki astmy jest stwierdzenie występowania odwracalności istniejącej obturacji oraz charakterystycznych objawów:
napadowej duszności z towarzyszącym suchym kaszlem (bez odkrztuszania plwociny), pojawiającej się zwykle w godzinach nocnych lub porannych (wybudzającej pacjenta)
słyszalnych świstów oddechowych.
Objawy pojawiają się najczęściej po wystąpieniu czynnika wywołującego. Wśród przyczyn zaostrzeń wyróżnia się ekspozycję na alergeny, wysiłek fizyczny, nagłe zmiany temperatury, niektóre leki, infekcje wirusowe lub rzadziej śmiech. Kaszel może być także przewlekły, z nasileniem w nocy i/lub po wysiłku. 1
Istotne trudności sprawia diagnostyka astmy u dzieci w wieku poniżej 5 roku życia. W tej grupie wiekowej nie ma możliwości wykonania wiarygodnego badania spirometrycznego; podstawowym problemem jest brak norm spirometrycznych i dostatecznej współpracy ze strony dziecka. 1 Diagnostykę dodatkowo komplikuje fakt występowania objawów, takich jak świszczący oddech i kaszel, również u dzieci bez astmy, szczególnie w populacji do 2 roku życia.
Kryteria diagnostyki astmy u dzieci poniżej 5 roku życia zostały przedstawione w opublikowanym w 2015 r. stanowisku Canadian Thoracic Society i Canadian Paediatric Society, a także w polskich wytycznych KOMPAS POZ. W ustaleniu rozpoznania przydatny jest również Asthma Predictive Index (API).
Według wytycznych kanadyjskich rozpoznanie u dzieci w wieku przedszkolnym należy ustalić na podstawie nawracających epizodów obturacji dróg oddechowych (≥2 incydenty stwierdzone przez lekarza lub zgłoszone przez opiekunów w przekonujący sposób) i jej odwracalności (ustępowania po zastosowaniu leków rozszerzających oskrzela), przy braku objawów sugerujących inne schorzenie. 3 Potwierdzeniem rozpoznania jest zmniejszenie dolegliwości po próbie terapeutycznej – leczeniu glikokortykosteroidami wziewnymi w średniej dawce przez przynajmniej 3 miesiące. 3
Tabela 1. Wieloczynnikowa/punktowa skala oceny ryzyka astmy u dzieci w wieku przedszkolnym4
Podobne kryteria rozpoznania astmy zostały przedstawione w polskich wytycznych postępowania, tj. w Rekomendacjach Postępowania w Astmie Wczesnodziecięcej dla Lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej (KOMPAS POZ). 4 Według autorów próba terapeutyczna powinna jednak polegać na podawaniu wziewnych glikokortykosteroidów w małych dawkach przez 2-3 miesiące. 4 W wytycznych tych podkreślono również przydatność formularzy pozwalających orientacyjnie oszacować ryzyko wystąpienia astmy oskrzelowej, takich jak Asthma Predictive Tool (APT; tab. 1) lub API (tab. 2).
API został opracowany na podstawie stwierdzenia czynników ryzyka podczas pierwszych 3 lat życia, które predysponowały do wystąpienia astmy w wieku szkolnym. Jako kryterium główne zaproponowano obturację zaobserwowaną przez rodziców/opiekunów oraz kryteria większe i mniejsze. Dodatni API to nawracające 2 i więcej razy w ciągu roku epizody świszczącego oddechu oraz spełnienie jednego z dwóch kryteriów większych lub dwóch z trzech kryteriów mniejszych (tab. 2). 5 Ze względu na liczbę epizodów obturacji wyróżniono dodatkowo dwa rodzaje indeksu: tzw. loose index (luźny, słaby), co oznacza 1-2 epizody obturacji; oraz stringent index (surowy, mocny) określający 3 lub więcej epizodów obturacji. Dodatni mocny API w wieku 3 lat wiąże się z 77% ryzykiem rozwoju astmy w wieku 6-13 lat. U dzieci z ujemnym API w 3 r.ż. ryzyko rozwoju astmy w wieku szkolnym wynosi <3%.
W kryteriach rozpoznawania astmy wczesnodziecięcej według Global Initiative for Asthma (GINA) położono nacisk na stwierdzenie typowych objawów astmy – świstów, duszności i kaszlu (bez podawania liczby epizodów wystąpienia objawów) oraz poprawę po 2-3 miesiącach stosowania glikokortykosteroidów w małej dawce. 1
Wymienione powyżej zalecenia ułatwiają powzięcie podejrzenia astmy. Ostateczne rozpoznanie choroby powinno być poprzedzone kolejnym postępowaniem diagnostycznym, terapeutycznym i obserwacją.
W dalszej diagnostyce przydatne mogą być nowe metody czynnościowej oceny układu oddechowego – pomiar oporów w drogach oddechowych metodą oscylacji wymuszonych, okluzji lub pomiar stężenia tlenku azotu (FeNO) w wydychanym powietrzu. 1
Istotną składową procesu diagnostycznego astmy u małych dzieci jest kilkumiesięczna próba terapeutyczna. Odpowiedź na leczenie powinna być wyrażona przez kontrolę objawów (w ciągu dnia i nocy) oraz częstość epizodów świstów i zaostrzeń. 1 Wskazane jest prowadzenie przez rodziców dzienniczka występowania objawów astmy. Zaobserwowanie klinicznej poprawy podczas próby i pogorszenie po jej zakończeniu potwierdzają rozpoznanie. 1 W razie wątpliwości – z uwagi na różnorodny przebieg astmy u dzieci – powtórzenie próby terapeutycznej może okazać się konieczne, aby rozpoznanie było pewne. 1
Najczęstsze błędy w diagnostyce astmy oskrzelowej u dzieci w wieku przedszkolnym
Do najczęstszych błędów w diagnostyce astmy oskrzelowej u dzieci w wieku przedszkolnym należą:
nieprawidłowa interpretacja objawów klinicznych/danych z badania podmiotowego:
świszczący oddech, obturacja i jej odwracalność – jeżeli występowanie świszczącego oddechu zgłasza rodzic, należy ustalić, co rozumie pod tym określeniem, ponieważ często opiekunowie używają tego terminu dla określenia różnych odgłosów wydawanych przez dziecko, zwłaszcza w czasie snu, takich jak oddychanie przez nos przy jego blokadzie, 6, 7 dlatego ważne jest kliniczne potwierdzenie obturacji przez lekarza; 1 najlepszym dowodem na odwracalność obturacji jest poprawa po wziewnym podaniu krótko działających β2-mimetyków (SABA) przez lekarza podczas zaostrzenia objawów astmatycznych (preferowana metoda) 3
kaszel – objaw często związany z infekcją dróg oddechowych; może występować również w przypadku alergicznego nieżytu nosa (bez astmy); kaszel związany z astmą zwykle występuje w nocy, pojawia się podczas wysiłku lub krótko po jego zaprzestaniu, śmiechu lub płaczu przy braku objawów infekcji 1
aktywność fizyczna – jej ocena nie powinna zostać pominięta podczas badania podmiotowego, ponieważ jest ona częstą przyczyną występowania objawów astmatycznych u dzieci; należy zwrócić szczególną uwagę na zachowanie dziecka w ciągu dnia, uwzględniając jego chęć do spacerowania, biegania, zabaw ruchowych, rodzice mogą zgłaszać rozdrażnienie, zmęczenie, zmianę nastroju dziecka; małe dzieci ze słabo kontrolowaną astmą często wstrzymują się od forsownych zabaw i ćwiczeń, aby uniknąć objawów choroby 1
błędy w przeprowadzaniu próby terapeutycznej:
zastosowanie nieodpowiednich dawek wziewnych glikokortykosteroidów i zbyt krótki okres leczenia
próba terapeutyczna z montelukastem w monoterapii – nie jest zalecana, ponieważ wiarygodność danych dotyczących jego skuteczności jest mniejsza niż w przypadku glikokortykosteroidów wziewnych 3
Tabela 3. Zalecane typy inhalatorów w czasie próby terapeutycznej3
rodzaj inhalatora stosowanego w czasie próby terapeutycznej – typ zależy do wieku i możliwości współpracy ze strony dziecka oraz rejestracji na terenie kraju; zalecane typy urządzeń przedstawiono w tabeli 3 3
nieodpowiednia technika inhalacji
źle wybrana do podjęcia próby terapeutycznej pora roku (np. u osoby z zaostrzeniami w okresie infekcyjnym próba terapeutyczna przeprowadzona w miesiącach letnich) – obserwowane osłabienie kaszlu lub zmniejszenie częstotości infekcji mogą wynikać z naturalnego przebiegu choroby danego pacjenta, a nie być skutkiem leczenia
brak współpracy ze strony rodziców – niewykupienie leków (steroidofobia, brak środków finansowych), niesystematyczne podawanie
Tabela 4. Diagnostyka różnicowa astmy u dzieci 5-letnich i młodszych wg GINA 2015 (w modyfikacji własnej)1
błędne przeprowadzenie lub zaniechanie diagnostyki różnicowej – nieuwzględnienie w niej schorzeń o podobnym obrazie klinicznym (tab. 4); podstawowym elementem diagnostyki różnicowej jest szczegółowo zebrany wywiad i dokładne badanie przedmiotowe; objawami, które sugerują alternatywną diagnozę i wymagają skierowania dziecka w wieku ≤5 lat do dalszej diagnostyki, są: 1
brak prawidłowego rozwoju
bardzo wczesny początek objawów (zwłaszcza jeśli wiąże się z opóźnieniem rozwoju)
wymioty związane z objawami oddechowymi
ciągły świszczący oddech
brak odpowiedzi na leki kontrolujące astmę
objawy niezwiązane z typowymi czynnikami wyzwalającymi, takimi jak wirusowe infekcje dróg oddechowych
objawy sercowo-naczyniowe lub palce pałeczkowate
hipoksemia poza okresem infekcji wirusowej
nieprawidłowa interpretacja wyników badań dodatkowych
wykluczenie astmy na podstawie niewystępowania atopii – brak atopii nie wyklucza rozpoznania astmy; punktowe testy skórne są mniej wiarygodne dla potwierdzenia atopii u niemowląt niż dzieci starszych. 1
Diagnostyka astmy u dzieci starszych
Diagnostyka astmy u dzieci >5 roku życia wiąże się z ryzykiem popełnienia podobnych błędów jak w procesie diagnostycznym pacjentów młodszych. Starsze dzieci niejednokrotnie bardziej wiarygodnie potrafią opisać występujące dolegliwości, nadal jednak mogą u tych pacjentów występować trudności na etapie próby terapeutycznej lub interpretacji badań dodatkowych.
Istotą badań czynnościowych w procesie diagnostycznym astmy jest potwierdzenie istnienia odwacalnego skurczu oskrzeli, stwierdzanego w badaniu fizykalnym jako obecność świstów wydechowych, ustępujących po podaniu β-mimetyku. Dokładniejszym badaniem, pozwalającym uchwycić także niemy klinicznie skurcz oskrzeli, jest spirometria. W wytycznych GINA 2015 zaproponowano kryteria spirometryczne rozpoznania odwracalności obturacji u dzieci >5 roku życia (tab. 5). 1
Podstawowym warunkiem uzyskania wiarygodnego wyniku jest właściwe przeprowadzenie badania: po serii spokojnych oddechów w wyprostowanej pozycji siedzącej (ustnik szczelnie objęty wargami, klips na nosie) prosimy o kilkakrotne (do uzyskania 2-4 poprawnych technicznie pomiarów) wykonanie poszczególnych manewrów: spokojnego wydechu, po którym następuje maksymalny wdech i forsowny maksymalny wydech. 8, 9
Przystępując do analizy wartości uzyskanych i referencyjnych, oceniamy poprawność pomiaru – najlepiej zilustrowaną dwoma wykresami: przepływ-objętość i objętość-czas dla co najmniej trzech najlepszych prób. Czas wydechu u dzieci <10 roku życia powinien wynosić >3 sekundy, u dzieci starszych >6 sekund. Różnica dwóch najlepszych wyników dla natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1), natężonej pojemności życiowej (FVC) i pojemności życiowej (VC) powinna wynosić <5% lub 100 ml. 8, 10
Po potwierdzeniu prawidłowości wykonania badania spirometrycznego należy ocenić wskaźnik FEV1/FVC. Według GINA 2015 przyjmuje się u dzieci wartość wskaźnika FEV1/FVC ≥90% jako wartość prawidłową. 1 Według American Thoracic Society/European Respiratory Society/Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc bardziej obiektywnym sposobem oceny wskaźnika FEV1/FVC jest analiza w odniesieniu do wartości należnych dla danej populacji; obturację rozpoznajemy, gdy wartość wskaźnika FEV1/FVC jest mniejsza lub równa przyjętej dolnej granicy normy. Dolna granica normy (DGN) odpowiada poziomowi 5 centyla w populacji referencyjnej i równa jest wartości należnej pomniejszonej o wartość 1,645 SD (standard deviation – odchylenie standardowe). 11
W przypadku stwierdzenia ograniczenia przepływu zawsze należy przeprowadzić próbę odwracalności obturacji – powtórne badanie po 15 minutach od inhalacji szybko działającego β-mimetyku. Należy zaznaczyć, że zmiana stosunku FEV1/FVC nie ma znaczenia w interpretacji próby rozkurczowej, podobnie jak odwracalności obturacji w zakresie przepływu środkowego i maksymalnych przepływów wydechowych. 11
U dzieci najczęściej obserwuje się trudności z utrzymaniem odpowiednio długo trwającego natężonego wydechu, problemy z odpowiednim startem manewru (stosowna wartość wstecznie ekstrapolowanej objętości Vbe) oraz niespełnienie warunku dotyczącego powtarzalności wyników akceptowalnych pomiarów. 11
Najczęstsze błędy w wykonaniu i interpretacji spirometrii
Do najczęstszych błędów w wykonywaniu i interpretacji spirometrii należą:
nieprawidłowe przygotowanie spirometru
nieszczelność połączeń poszczególnych części aparatu – może zaniżać uzyskane przez pacjenta wyniki
nieprawidłowa kalibracja urządzenia – kalibracja spirometru powinna być wykonywana codziennie, kontrola liniowości charakterystyki – raz na kwartał lub przy każdej aktualizacji/wymianie oprogramowania; 11 wskazane są też okresowe badania na tzw. znanych obiektach, np. wśród stałego personelu pracowni spirometrycznej
dla uzyskania wiarygodnego wyniku istotna jest kontrola warunków zewnętrznych (ciśnienie, temperatura, wilgotność) 9, 12, 13, 14
nieprawidłowe przygotowanie pacjenta przed przystąpieniem do badania
stosowanie leków wziewnych przed badaniem – przyjęcie przez osobę badaną bronchodilatatorów może zawyżyć wartości uzyskiwane w pierwszym pomiarze; w przypadku celowego utrzymania leków rozkurczających oskrzela należy odnotować rodzaj leku i godzinę jego przyjęcia
obcisły, krępujący ruchy strój – może utrudnić wykonanie forsownego wdechu
błędy w technice wykonania spirometrii
błędne dane badanego (płeć, wiek, wzrost, rasa, rzadko masa) 15 – mają wpływ na dobór normy dla danego pacjenta – głównymi i najsilniejszymi determinantami wartości należnych są płeć i wzrost 11
brak odpowiedniego poinstruowania pacjenta na temat badania – personel powinien być zaznajomiony ze specyfiką pracy z dziećmi 16, 17
nieszczelne objęcie ustami/przygryzanie ustnika, złe umiejscowienie, zatykanie go językiem
nieprawidłowa pozycja, obfity posiłek przed badaniem – mogą spowodować dyskomfort przy natężonym wdechu, a w efekcie zmniejszyć objętość wdechu
wysiłek fizyczny przed badaniem – może powodować zmęczenie mięśni oddechowych
Submaksymalny wysiłek oddechowy w pomiarze wstępnym jest najczęstszą przyczyną wyniku fałszywie dodatniego. Na wyniki fałszywie ujemne próby rozkurczowej ma wpływ więcej czynników, takich jak inna niż astma przyczyna obturacji, niezachowanie odpowiednich norm czasowych po podaniu leku, podanie zbyt małej dawki lub nieprawidłowa inhalacja, wcześniejsze przyjęcie leku rozszerzającego oskrzela, mały stopień obturacji wstępnej, wysiłek submaksymalny w drugim pomiarze. Należy również ostrożnie interpretować wyniki graniczne. 13, 14
Innymi badaniami czynnościowymi wykorzystywanymi w diagnostyce astmy u dzieci są bodypletyzmografia i pomiar stężenia tlenku azotu w powietrzu wydychanym. Przydatność tych metod diagnostycznych ogranicza jednak ich mniejsza – w porównaniu ze spirometrią – dostępność. 1
Podsumowanie
W procesie diagnostycznym astmy błąd można popełnić na każdym etapie, poczynając od interpretacji zgłaszanych objawów, przez wykonanie i interpretacje (lub zaniechanie) badań dodatkowych, na próbie terapeutycznej kończąc. Świadomość istnienia pewnych ograniczeń i pułapek zmniejsza ryzyko pomyłki.
Abstract
Most common errors in diagnostic work-up for bronchial asthma
Asthma is a chronic inflammatory disease of the respiratory tract characterised by bronchial spasm that varies in time and leads to a limitation of expiratory air flow. Diagnostic work-up for asthma, besides a physical examination and history taking, relies on function tests, of which spirometry is most important in older children. Diagnostic difficulties are encountered both in children below 5 years of age, who may not be eligible for accessory investigations for various reasons, and older children. Errors may occur as early as during the physical examination (misinterpretation of the symptoms described by the carers) and during the administration of accessory investigations and analysis of their results.
Piśmiennictwo
1.
Global Initiative for asthma Strategy for Asthma Diagnosis and Prevention. Global Initiative for Asthma (revised 2015). http://ginasthma.org.
2.
Samoliński B. Epidemiologia nieżytów nosa, astmy i AZS na podstawie badań ECRHS i ISAAC w Polsce. Alergia 2007;3:10-12.
3.
Ducharme FM, Dell SD, Radhakrishnan D, et al. Diagnosis and management of asthma in preschoolers: A Canadian Thoracic Society and Canadian Paediatric Society position paper. Can Respir J 2015;22:135-43.
4.
Doniec Z, Mastalerz-Migas A, Bręborowicz A, et al. ReCOMmendations for management of Preschool ASthma for General Practitioners – COMPAS GP. Fam Med Prim Care Rev 2016;18:181-92.
5.
Castro-Rodriguez JA. The Asthma Predictive Index: A very useful tool for predicting asthma in young children. J Allergy Clin Immunol 2010;126:212-6.
6.
Cane RS, Ranganathan SC, McKenzie SA. What do parents of wheezy children understand by ‘wheeze’? Arch Dis Child 2000;82:327-32.
7.
Bush A, Bossley C, Fleming L, et al. Avoiding common mistakes in the management of asthma: or, is the child a WADDLER? Paediatr Child Health 2010;20:344-6.
8.
Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, et al. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung FunctionTests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. EurRespir J Suppl 1993;16:5-40.
9.
Crapo RO, Chairman MD, Hankinson JL, et al. Standardization of spirometry. Official statement of the American ThoracicSociety. Am J Respir Cirt Care Med 1995;152:1107-36.
10.
Ferguson GT, Enright PL, Buist AS, Higgins MW. Office spirometry for lung health assessment in adult: A consensus statement from the National Lung Health Education Program. Chest 2000;117:1146-61.
11.
Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące wykonywania badań spirometrycznych. Pneumonol Alerg Pol 2006;74:1-44.
12.
Crapo RO, Jansen RL. Standards and interpretative issues in lung function testing. Respiratory Care 2003;48:764-72.
13.
Gutkowski P. Specyfika badań spirometrycznych u dzieci. W: Spirometria. Gutkowski P, Lubiński W, Zielonka TM (red.). Medical Tribune Polska, Warszawa 2005:73-6.
14.
Lubiński W, Zielonka TM, Gutkowski P. Najczęstsze błędy przy wykonywaniu spirometrii i interpretacji wyników. Próba rozkurczowa. W: Badania spirometryczne. Zasady wykonywania i interpretacji. Lubiński W, Zielonka TM, Gutkowski P (red.). Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2010:10-3.
15.
Falaschetti E, Laiho J, Primatesta P, et al. Prediction equations for normal and low lungfunction from the Health Survey for England. Eur Respir J 2004;23:456-63.
16.
Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respiro Dis 1991;144:1202-18.
Dodaj do ulubionych
