Krew w stolcu – diagnostyka przewlekłego krwawienia do przewodu pokarmowego

ambulatoryjnych. W niniejszym opracowaniu zostaną omówione najczęstsze przyczyny obecności krwi w stolcu oraz zalecana dalsza diagnostyka u pacjenta z przewlekłym krwawieniem do przewodu pokarmowego.

Obecność krwi w kale należy do objawów alarmowych i może stanowić pierwszą manifestację raka jelita grubego, chociaż najczęściej nie jest związana z zagrażającą życiu chorobą przewodu pokarmowego. Według szacunków u ok. 6% pacjentów z jawnym klinicznie krwawieniem z przewodu pokarmowego stwierdza się raka jelita grubego ³ . Należy jednak przypomnieć, że według Krajowego Rejestru Nowotworów w populacji polskiej rak jelita grubego nadal stanowi drugą najczęstszą przyczynę zgonów u mężczyzn i trzecią u kobiet, co jest spowodowane zbyt późną jego wykrywalnością.

Z perspektywy klinicznej wyróżniamy:

• utajone krwawienie z przewodu pokarmowego, które zostaje rozpoznane na podstawie dodatniego wyniku testu na krew utajoną w kale (FOBT – fecal occult blood test) i któremu może towarzyszyć niedokrwistość z niedoboru żelaza
• jawne krwawienie z przewodu pokarmowego, zgłaszane przez pacjenta bądź stwierdzone podczas badania przedmiotowego przez lekarza.

Kolejny istotny podział uwzględnia lokalizację miejsca krwawienia:

• krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP), kiedy źródło znajduje się powyżej więzadła Treitza (mięśnia wieszadłowego dwunastnicy)
• krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (DOPP), kiedy źródło jest zlokalizowane poniżej.

Wraz z postępem dostępnych metod diagnostycznych coraz częściej postuluje się, aby wyodrębnić trzecią grupę obejmującą krwawienie ze środkowego odcinka przewodu pokarmowego (jelita cienkiego). W przypadku obecności świeżej krwi w stolcu (hematochezja) najczęstszą przyczyną są uchyłki jelita grubego, malformacje naczyniowe, zapalenie jelita grubego oraz żylaki odbytu, a znacznie rzadszą – patologia przełyku, żołądka czy jelita cienkiego ⁴ . W tabeli 1 zestawiono najczęstsze przyczyny przewlekłego krwawienia z przewodu pokarmowego z uwzględnieniem lokalizacji miejsca krwawienia.

Tabela 1. Najczęstsze przyczyny obecności krwi w stolcu oraz przewlekłego krwawienia do przewodu pokarmowego w zależności od lokalizacji miejsca krwawienia^5-7

 

Biorąc pod uwagę dynamikę krwawienia, wyróżniamy ponadto krwawienie przewlekłe oraz ostre (aktywne). U pacjentów z objawami ostrego krwawienia zwykle konieczne są pilna diagnostyka i leczenie w warunkach szpitalnych, którego omówienie wykracza poza ramy niniejszego opracowania. W przypadku przewlekłego krwawienia z przewodu pokarmowego źródło krwawienia może występować w każdym odcinku przewodu pokarmowego. Jest to szerokie pojęcie obejmujące objawowe krwawienie z przewodu pokarmowego o różnorodnej manifestacji (smoliste stolce, stolce z domieszką świeżej krwi, obecność skrzepów krwi), a także utajone krwawienie z możliwą obecnością wtórnej niedokrwistości z niedoboru żelaza bez dostrzegalnych objawów klinicznych krwawienia.

Ocena kliniczna

Wywiad

W przypadku pacjenta zgłaszającego obecność krwi w stolcu pierwszym krokiem powinno być przeprowadzenie dokładnego wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego, które pozwolą na podjęcie wstępnych decyzji o dalszym postępowaniu diagnostycznym. Jak wiadomo, obraz kliniczny różni się w zależności od lokalizacji krwawienia z przewodu pokarmowego. W przypadku krwawienia z GOPP charakterystyczne jest występowanie smolistych stolców (melaena) bądź stolców zmieszanych z krwią, a gdy patologia znajduje się w DOPP, wówczas typowo występuje domieszka ciemnej bądź bordowej krwi. Dla krwawień z dystalnego odcinka odbytnicy i kanału odbytu najczęstszym objawem jest jasnoczerwona krew pokrywająca stolec lub obserwowana przez pacjenta tylko na papierze toaletowym. Należy jednak pamiętać, że istnieją odstępstwa od przedstawionej reguły. Przykładowo masywne krwawienie z GOPP może się manifestować jasnoczerwonym zabarwieniem stolca, w tym przypadku dokładne badanie lekarskie pomoże zbliżyć się do właściwego rozpoznania. Podczas zbierania wywiadu należy również ustalić czas trwania objawów oraz objętość i częstotliwość traconej krwi, co umożliwi określenie stopnia nasilenia krwawienia.

Kolejnym elementem wywiadu jest ocena występowania objawów towarzyszących (w tym alarmowych), chorób współistniejących (takich jak choroby sercowo-naczyniowe, schorzenia wątroby) oraz stosowanej diety. W szczególności należy ustalić, czy występują inne dolegliwości mogące wskazywać na obecność raka jelita grubego, takie jak zaburzenie rytmu wypróżniania (biegunka z dużą ilością śluzu lub zaparcie) albo niezamierzony spadek masy ciała. Objawy w postaci krwawych biegunek z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi jamy brzusznej i gorączką mogą wskazywać na przyczynę infekcyjną lub chorobę zapalną jelit. W przypadku przewlekłego krwawienia z przewodu pokarmowego mogą się pojawić objawy niedokrwistości, np. osłabienie, omdlenia, zawroty głowy czy uczucie kołatania serca. Krwiste lub fusowate wymioty są charakterystyczne dla nasilonego krwawienia z GOPP wymagającego zaopatrzenia w warunkach szpitalnych. Intensywne krwawienie z przewodu pokarmowego może prowadzić do wystąpienia objawów hipowolemii, a nawet pełnoobjawowego wstrząsu.

Niezwykle istotne jest zebranie wywiadu dotyczącego stosowanych leków. Dobrze znane jest zwiększone ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego związane z przyjmowaniem leków przeciwkrzepliwych, przeciwpłytkowych oraz niesteroidowych leków przeciwzapalnych. W badaniach z ostatnich lat zaobserwowano, że ryzyko poważnego krwawienia z przewodu pokarmowego w przebiegu terapii doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi niebędącymi antagonistami witaminy K (NOAC – non-vitamin K antagonist oral anticoagulant) jest zwiększone w przypadku stosowania dabigatranu oraz rywaroksabanu w dawkach standardowych. Nie zaobserwowano natomiast takiego efektu dla apiksabanu ^{8, 9} . Należy pamiętać, że coraz częściej stosowane leki przeciwdepresyjne z grupy inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitor) mogą się przyczyniać do wzrostu ryzyka krwawienia. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, kiedy SSRI są przyjmowane wspólnie z innymi lekami o takim ryzyku, a w szczególności z kwasem acetylosalicylowym, klopidogrelem oraz warfaryną ¹⁰ . Istotne jest, aby przepisując pacjentom leki zwiększające ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, pouczyć ich o możliwości wystąpienia takiego incydentu oraz udzielić informacji o konieczności obserwowania wyglądu stolca w trakcie terapii. Kolejną ważną kwestią jest konieczność edukacji pacjentów na temat możliwości występowania czarnego stolca w czasie stosowania doustnych preparatów żelaza, bizmutu czy węgla lekarskiego, a także możliwości zmiany zabarwienia stolca po niektórych pokarmach.

Wywiad rodzinny pozwoli uzyskać informację o występowaniu przewlekłych chorób przewodu pokarmowego, chorób autoimmunizacyjnych oraz nowotworów w rodzinie pacjenta. Jest on szczególnie istotny u młodych osób (<40 r.ż.), gdyż dodatni wywiad rodzinny jest wskazaniem do poszerzenia diagnostyki o badania endoskopowe przewodu pokarmowego. Należy również ustalić możliwość nadużywania przez chorego alkoholu, który predysponuje do występowania chorób nowotworowych i schorzeń wątroby.

Badanie przedmiotowe

Ocena parametrów życiowych jest pierwszym elementem badania przedmiotowego. Wystąpienie objawów niestabilności hemodynamicznej wiąże się z koniecznością pilnej hospitalizacji w celu resuscytacji płynowej, uzupełniania objętości utraconej krwi oraz przeprowadzenia pilnych badań endoskopowych przewodu pokarmowego. Badanie przedmiotowe jamy brzusznej może ujawnić obecność wyczuwalnego guza czy objawy tzw. ostrego brzucha. Do obligatoryjnych elementów badania przedmiotowego zaliczamy oglądanie okolicy krocza i kanału odbytu, a także badanie per rectum, które pozwalają wykryć guza, a także rozpoznać niektóre schorzenia odbytu i odbytnicy. Należy pamiętać, że guzki krwawnicze mogą współistnieć z rakiem jelita grubego i innymi poważnymi chorobami przewodu pokarmowego, a ich stwierdzenie nie powinno przesądzać o zaprzestaniu dalszej diagnostyki.

Ocena możliwości diagnostyki w warunkach ambulatoryjnych

Oceny dotyczącej możliwości dalszej diagnostyki ambulatoryjnej należy dokonać na podstawie całokształtu obrazu klinicznego, biorąc pod uwagę dane z wywiadu odnośnie do chorób współistniejących, przyjmowania leków, ocenę stabilności hemodynamicznej pacjenta, jak również wynik badania przedmiotowego oraz analizę wstępnych badań laboratoryjnych ¹¹ . W przypadkach wątpliwych pomocne może być zastosowanie odpowiednich skal klinicznych, takich jak punktacja Glasgow-Blatchford (GBS – Glasgow-Blatchford Score) przy podejrzeniu krwawienia z GOPP (tab. 2) czy punktacja Oakland w sytuacji krwawienia z DOPP (tab. 3) ^{11, 13} . Dla uproszczenia autorzy wytycznych British Society of Gastroenterology opublikowanych w 2019 r. proponują, aby GBS zastosować również u pacjentów z podejrzeniem krwawienia z DOPP w celu oceny ryzyka konieczności interwencji w warunkach szpitalnych ³ .

Diagnostyka

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne krwi stanowią pomocniczy element w postępowaniu diagnostycznym oraz ocenie konieczności hospitalizacji chorego. Wskazania do wykonania poszczególnych badań zależą od obrazu klinicznego. Do podstawowych badań laboratoryjnych należy morfologia krwi, która pozwoli na zweryfikowanie obecności cech niedokrwistości oraz stanu zapalnego (stwierdzenie leukocytozy oraz nadpłytkowości). W przypadku podejrzenia etiologii zapalnej pomocne będzie dodatkowe oznaczenie stężenia białka C-reaktywnego. Użyteczne jest ponadto oznaczenie parametrów nerkowych, krzepnięcia krwi oraz stężenia albuminy ¹¹ . Antygen rakowo-płodowy (CEA – carcinoembryonic antigen) jest najczęściej stosowanym markerem w celu poszukiwania raka jelita grubego, jednak nie ma dowodów na jego użyteczność w badaniach przesiewowych i diagnostycznych ¹⁵ . Wynika to z faktu, że stężenie CEA może być podwyższone w przebiegu innych patologii, przykładowo niewydolności wątroby, w innych chorobach nowotworowych oraz u palaczy tytoniu ¹⁵ . Należy jednocześnie podkreślić, że oznaczanie CEA pozostaje użytecznym narzędziem kontroli po leczeniu raka jelita grubego. W przypadku wystąpienia krwistej biegunki i podejrzenia nieswoistych chorób zapalnych jelit należy wykonać bardziej specjalistyczne badania krwi: oznaczenie przeciwciał przeciwko Saccharomyces cerevisiae (ASCA – anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies) oraz autoprzeciwciał przeciwko okołojądrowemu antygenowi granulocytów (pANCA – perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies).

Czułym markerem w diagnostyce zapalenia przewodu pokarmowego jest kalprotektyna oznaczana w kale. Zaleca się jej wykorzystanie w celu różnicowania czynnościowych i organicznych przyczyn zgłaszanych objawów z przewodu pokarmowego, nie może jednak stanowić narzędzia diagnostycznego do wykluczenia raka jelita grubego ¹⁶ . Rzadką manifestacją zakażenia Clostridioides difficile jest domieszka świeżej krwi w kale, jednak w przypadku występowania czynników ryzyka, takich jak niedawna hospitalizacja, antybiotykoterapia, starszy wiek czy stosowanie inhibitorów pompy protonowej, warto pomyśleć o wykluczeniu obecności szczepu wytwarzającego toksyny w biegunkowym stolcu. Badania mikrobiologiczne kału znajdują zastosowanie przy podejrzeniu biegunki infekcyjnej wywołanej przez zakażenie Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia spp. oraz Shigella.

Test na krew utajoną w kale (FOBT)

Test na krew utajoną w kale jest badaniem nieinwazyjnym o stosunkowo niskim koszcie wykonania, często zlecanym w codziennej praktyce. Istotne jest, aby zdawać sobie sprawę ze wskazań do jego wykonywania oraz związanych z nim ograniczeń. Celem przeprowadzenia FOBT jest ocena obecności hemoglobiny w próbce stolca. Najczęściej wykonuje się dwa rodzaje testów: immunochemiczny (FIT – fecal immunochemical test) oraz gwajakowy (gFOBT – guaiac fecal occult blood test). FIT jest preferowany przez pacjentów z uwagi na brak konieczności stosowania ograniczeń żywieniowych oraz odstawiania niektórych leków przed badaniem. Kolejną jego zaletą jest możliwość wykonania oznaczenia z jednej próbki. Test ten pozwala na wykrycie obecności hemoglobiny ludzkiej w kale, dzięki czemu unika się fałszywych błędów związanych ze spożywanym pokarmem bądź lekami (takimi jak witamina C, preparaty żelaza, mięso czy zielone warzywa), które mogą występować w gFOBT. Należy jednak pamiętać, że z uwagi na procesy trawienne zachodzące w górnym odcinku przewodu pokarmowego FIT wykrywa zasadniczo jedynie krew pochodzącą z DOPP, co może dawać wyniki fałszywie ujemne przy krwawieniu z GOPP. W przypadku gFOBT konieczne jest wykonanie oznaczenia w próbkach z 3 kolejnych wypróżnień, a także stosowanie restrykcji żywieniowych oraz odstawienie niektórych leków na 3 dni przed planowanym badaniem. Zaletą tej metody jest możliwość wykrycia krwawienia zarówno z GOPP, jak i DOPP.

Należy podkreślić, że obecnie jedynym wskazaniem do wykonywania FOBT jest badanie przesiewowe w kierunku raka jelita grubego. W Polsce w ramach obecnego Programu Badań Przesiewowych raka jelita grubego prowadzonego przez Narodowy Fundusz Zdrowia wykonywane jest tylko badanie kolonoskopowe u osób w wieku 50-65 lat oraz młodszych, w wieku 40-49 lat, których krewni pierwszego stopnia chorowali na nowotwór jelita grubego. Natomiast w niektórych krajach europejskich FOBT jest stosowany jako badanie przesiewowe samodzielnie lub razem z badaniem endoskopowym jelita grubego. W 2014 r. Holandia wdrożyła program przesiewowy, w ramach którego co 2 lata wykonuje się FIT u wszystkich osób z grupy wiekowej 55-75 lat. Po wprowadzeniu tego programu zaobserwowano spadek wskaźnika zapadalności na raka jelita grubego oraz zwiększenie wykrywalności choroby w niższych stadiach zaawansowania, co potwierdza jego użyteczność w profilaktyce raka jelita grubego ¹⁷ . Podobnie American Gastroenterological Association preferuje w swoich rekomendacjach wykonywanie FIT z ich wielokrotnym powtarzaniem w celu zwiększenia wykrywalności raka jelita grubego w ramach badań przesiewowych ¹⁸ .

Obecnie obserwuje się, że FOBT jest zlecany przez lekarzy w innych sytuacjach klinicznych, takich jak stwierdzona niedokrwistość z niedoboru żelaza czy podejrzenie nieswoistej choroby zapalnej jelit. Takie postępowanie jest bezzasadne, jako że wspomniane sytuacje kliniczne są bezwzględnym wskazaniem do przeprowadzenia badań endoskopowych przewodu pokarmowego niezależnie od uzyskanego wyniku testu. Wyniki przeglądu systematycznego opublikowanego w 2020 r., w którym badano przydatność FOBT w różnych schorzeniach przewodu pokarmowego, nie wykazały jego wartości diagnostycznej w ocenie aktywności takich schorzeń, jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego czy ostra biegunka ¹⁹ . Warto przypomnieć, że dodatni wynik FOBT u pacjenta przyjmującego leki zwiększające ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego również wymaga przeprowadzenia diagnostyki endoskopowej przewodu pokarmowego. Trzeba równocześnie pamiętać, że u każdego pacjenta z dodatnim wynikiem FOBT należy obligatoryjnie wykonać badanie morfologii krwi w celu poszukiwania cech niedokrwistości.

Badania endoskopowe przewodu pokarmowego

Badania endoskopowe przewodu pokarmowego nadal należą do podstawowych badań diagnostycznych w przypadku poszukiwania miejsca krwawienia z przewodu pokarmowego. Do ich głównych zalet poza możliwością rozpoznania patologii należy możliwość pobrania materiału biopsyjnego do badania histopatologicznego oraz miejscowego leczenia.

W przypadku podejrzenia krwawienia z odbytu pierwszym etapem jest wykonanie wziernikowania anoskopem lub rektoskopem, które pozwoli na rozpoznanie takich schorzeń, jak guzki krwawnicze, szczelina odbytu czy ropień odbytu. U pacjentów <40 r.ż., u których podczas badania proktologicznego rozpozna się patologię odpowiedzialną za źródło krwawienia i na podstawie całokształtu obrazu klinicznego nie stwierdza się zwiększonego ryzyka występowania raka jelita grubego (brak innych objawów alarmowych, ujemny wywiad rodzinny), można zaniechać dalszej diagnostyki ²⁰ .

Odmienne postępowanie diagnostyczne prowadzi się w przypadku podejrzenia krwawienia z bardziej proksymalnej części DOPP bądź klinicznego podejrzenia raka jelita grubego. W tej sytuacji konieczne jest przeprowadzenie pełnego badania kolonoskopowego.

Wskazaniem do wykonania pełnego badania kolonoskopowego są m.in. ^{20, 21} :

• objawy krwawienia do DOPP
• objawy krwawienia z okolic odbytu u pacjentów >40 r.ż.
• niedokrwistość z niedoboru żelaza o niewyjaśnionej etiologii
• dodatni wynik FOBT.

Należy podkreślić, że odpowiednie przygotowanie pacjenta jest warunkiem koniecznym, aby badanie zostało właściwie przeprowadzone. Nieodpowiednie oczyszczenie jelita wiąże się z wieloma konsekwencjami, takimi jak: możliwość przeoczenia patologii (przykładowo ominięcia drobnych polipów), zmniejszenie częstości intubacji kątnicy (badanie niepełne), wydłużenie czasu badania oraz zwiększenie ryzyka jego powikłań. W Polsce do oceny przygotowania jelita grubego do badania endoskopowego najczęściej stosuje się powszechnie rekomendowaną skalę bostońską (BBPS – Boston Bowel Preparation Scale) ²² . Ewaluacji podlegają trzy segmenty jelita grubego: lewy, środkowy i prawy, które ocenia się w zakresie od 0 do 3 punktów. W przypadku łącznej liczby punków >6 oczyszczenie jelita należy uznać za wystarczające (pod warunkiem że każdy z segmentów jelita uzyskał minimum 2 punkty). W przeciwnym razie kolonoskopię należy powtórzyć. Stąd przed każdym badaniem trzeba pacjenta dokładnie poinformować o sposobie przygotowania oraz pouczyć o możliwych konsekwencjach wynikających z nieprawidłowego oczyszczenia jelita. Należy pamiętać, że w przypadku występowania niedokrwistości lub innych objawów ze strony przewodu pokarmowego, nawet jeśli wykryto potencjalne miejsce krwawienia w jelicie grubym, wskazane jest poszerzenie diagnostyki o endoskopię GOPP.

Przy klinicznym podejrzeniu krwawienia z GOPP diagnostykę endoskopową należy rozpocząć od badania ezofagogastroduodenoskopii (panendoskopii). Jeśli występują objawy ostrego krwawienia z GOPP, konieczne są pilna hospitalizacja i postępowanie zgodnie z zaleceniami European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) odrębnymi dla krwotoku z żylaków przełyku i żołądka (2022 r.) oraz krwawienia pochodzenia nieżylakowatego (2021 r.). Wykazano jednak, że część pacjentów z podejrzeniem krwawienia z GOPP może być bezpiecznie diagnozowana w warunkach ambulatoryjnych ¹² .

Wskazaniami do ezofagogastroduodenoskopii są ²³ :

• objawy jawnego krwawienia do GOPP (w tym smoliste stolce lub stolec zmieszany z krwią)
• dodatni wynik FOBT
• niedokrwistość z niedoboru żelaza
• podejrzenie krwawienia z przewodu pokarmowego przy prawidłowym wyniku kolonoskopii.

Przygotowanie do ezofagogastroduodenoskopii wymaga pozostania na czczo 6 godzin i powstrzymania się od picia przez 4 godziny przed planowanym badaniem. Należy jednak pamiętać o ewentualnym wydłużeniu tego okresu w przypadku podejrzenia zaburzeń pasażu. Jeżeli natomiast występują niedokrwistość lub inne objawy ze strony przewodu pokarmowego, to stwierdzenie patologii w GOPP nie zwalnia z konieczności wykonania badania endoskopowego jelita grubego.

Po uzyskaniu ujemnych wyników endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego należy w pierwszej kolejności rozważyć ich powtórzenie ⁵ . Dotyczy to w szczególności sytuacji, kiedy nie wykonano pełnego badania kolonoskopowego (brak inspekcji dystalnego odcinka jelita krętego) bądź jelito był niewystarczająco przygotowane do badania. Powyższe postępowanie znajduje uzasadnienie w tym, że krwawienie z jelita cienkiego jest stosunkowo rzadkie i dotyczy zaledwie 5-10% pacjentów ⁵ .

Na rycinie 1 przedstawiono uproszczony algorytm postępowania diagnostycznego u chorych z podejrzeniem przewlekłego krwawienia do przewodu pokarmowego w przypadku ujemnego wyniku badań endoskopowych przewodu pokarmowego.

Rycina 1. Uproszczony algorytm postępowania diagnostycznego w przypadku podejrzenia przewlekłego krwawienia do przewodu pokarmowego (jawnego oraz utajonego)⁵

W sytuacji braku uwidocznienia potencjalnego źródła krwawienia mimo powtórzenia wspomnianych badań należy podejrzewać krwawienie z jelita cienkiego i wykonać endoskopię kapsułkową (VCE – video capsule endoscopy) lub enteroskopię. Wybór badania zależy od występowania objawów utrudnionego pasażu treści pokarmowej, które mogą być spowodowane zwężeniem jelit, niedrożnością czy zaburzeniem motoryki przewodu pokarmowego. W przypadku braku takich podejrzeń zaleca się wykonanie w pierwszej kolejności VCE ²⁴ . Również uaktualnione wytyczne ESGE opublikowane w 2022 r. zalecają VCE jako badanie pierwszego rzutu przed rozważeniem innych endoskopowych i radiologicznych badań diagnostycznych w przypadku podejrzenia krwawienia z jelita cienkiego, podkreślając jego wysoki profil bezpieczeństwa oraz dobrą tolerancję badania przez pacjentów ²⁵ . Jest to nieinwazyjne badanie umożliwiające ocenę szeregu patologii w obrębie jelita cienkiego w takich schorzeniach, jak: choroba Leśniowskiego-Crohna, polipy i zespoły polipowatości, celiakia oraz inne choroby zapalne ²⁴ . Gdy jednak istnieje podejrzenie zwężenia jelit albo konieczność pobrania materiału biopsyjnego do badania histopatologicznego czy też planowana jest interwencja endoskopowa, preferowanym badaniem pozostaje enteroskopia. Z uwagi na ograniczoną dostępność VCE oraz enteroskopii w warunkach polskich alternatywą pozostaje wykonanie enterografii metodą tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MR – magnetic resonance).

Badania radiologiczne/techniki obrazowe

Do najczęściej stosowanych metod radiologicznych w diagnostyce krwawienia z przewodu pokarmowego należy wspomniana wyżej enterografia TK/MR, a ponadto kolonografia TK, angiografia TK, klasyczna angiografia oraz scyntygrafia z erytrocytami znaczonymi technetem. Należy podkreślić, że część wymienionych technik obrazowania znajduje zastosowanie jedynie w przypadku aktywnego krwawienia do przewodu pokarmowego. Są to: angiografia TK (której czułość i swoistość w wykrywaniu ostrego krwawienia do przewodu pokarmowego są oceniane odpowiednio na 85,2% i 92,1% ²⁶ ), angiografia klasyczna, a także scyntygrafia z erytrocytami znaczonymi technetem. Z powyżej wymienionych badań scyntygrafia ma obecnie coraz mniejsze zastosowanie w praktyce klinicznej z uwagi na ograniczoną precyzję lokalizacji źródła krwawienia ^{11, 27} .

W diagnostyce przewlekłego krwawienia z przewodu pokarmowego znajdują zastosowanie przede wszystkim badania radiologiczne umożliwiające ocenę całej ściany jelita cienkiego i grubego, a także obrazujące zmiany okołojelitowe. W przypadku diagnostyki w kierunku raka jelita grubego wspólne wytyczne ESGE i European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) zalecają wykonanie kolonografii TK (wirtualnej kolonoskopii) jako badania radiologicznego pierwszego wyboru. W szczególności dotyczy to sytuacji, kiedy wykonano niepełne badanie kolonoskopowe bądź niemożliwe było jego przeprowadzenie ²⁸ . Przygotowanie do kolonografii TK jest analogiczne jak w przypadku optycznej kolonoskopii. Do zalet metody należą bezpieczeństwo i komfort pacjenta oraz możliwość wykrywania zmian pozajelitowych. Co więcej, wykrywalność raka jelita grubego oraz zaawansowanych gruczolaków za jej pomocą wydaje się porównywalna do optycznej kolonoskopii ²⁸ . Głównym ograniczeniem metody jest jej koszt oraz dostępność, co sprawia, że w polskich warunkach nie jest wykorzystywana do badania przesiewowego w kierunku raka jelita grubego. W przypadku podejrzenia zmiany rozrostowej jelita pomocne jest też obrazowanie przewodu pokarmowego za pomocą enterografii TK/MR. Powyższe techniki obrazowe pozwalają uwidocznić guzy położone śródściennie, a także ogniskowe bądź okrężne pogrubienie jelita. Stąd u młodszych pacjentów (zwłaszcza <40 r.ż.) z ujemnym wynikiem endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego oraz jawnymi cechami krwawienia należy w pierwszej kolejności rozważyć raczej wykonanie badań radiologicznych jelita cienkiego niż VCE ²⁹ . Wynika to z faktu, że w tej grupie chorych istnieje większe prawdopodobieństwo, że przyczyna jest związana ze śródścienną neoplazją jelita cienkiego. Ponadto w sytuacji zwężenia jelita i niemożności dalszego wprowadzenia endoskopu badania radiologiczne umożliwiają ocenę jelita znajdującego się dystalnie od miejsca zwężenia.

Diagnostyka w przypadku krwawienia o nieustalonej przyczynie

Pomimo znacznego postępu w diagnostyce krwawienia z przewodu pokarmowego nadal u ok. 5% pacjentów nie udaje się ustalić jego etiologii ⁵ . Według zaproponowanej w 2015 r. przez American College of Gastroenterology terminologii określenie „krwawienie o nieustalonej przyczynie” (obscure bleeding) powinno zostać zarezerwowane wyłącznie dla tych pacjentów, u których nie stwierdzono źródła krwawienia po wykonaniu standardowych badań endoskopowych górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, a także po ocenie jelita cienkiego za pomocą VCE i/lub enteroskopii oraz badań radiologicznych ⁵ . Dotyczy to zarówno chorych z objawowym, jak i bezobjawowym klinicznie krwawieniem. W tej sytuacji wskazane jest przede wszystkim rozważenie konieczności prowadzenia dalszej diagnostyki. W przypadku nawracającego krwawienia oraz utrzymującej się niedokrwistości należy kierować chorych do specjalistycznych ośrodków mających dostęp do endoskopii diagnostycznej i terapeutycznej jelita cienkiego, w tym możliwość przeprowadzenia enteroskopii śródoperacyjnej ²⁹ .

Podsumowanie

Mimo powszechności występowania objawu, jakim jest obecność krwi w stolcu, nadal znaczna część pacjentów nie zgłasza się z tym problemem do kontroli lekarskiej. Wynika to z szeregu czynników, w tym z braku należytej edukacji, co szczególnie niepokoi wśród osób z grupy ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego. Posiadanie wiedzy o konieczności kontroli wyglądu stolca pozwoliłoby na wcześniejsze rozpoznanie poważnych schorzeń przewodu pokarmowego, w tym raka jelita grubego, a także na skuteczniejsze leczenie. Należy podkreślić, że starannie przeprowadzone wywiad lekarski oraz badanie przedmiotowe, w tym obligatoryjnie badanie per rectum, pozostają kluczowym elementem podczas podejmowania decyzji o dalszej diagnostyce oraz oceny możliwości jej kontynuowania w warunkach ambulatoryjnych. Choć techniki obrazowania rozwijają się dynamicznie, badania endoskopowe przewodu pokarmowego pozostają kluczowe w diagnostyce obecności krwi w kale.