Palacze tytoniu w przewlekłej opiece Na co zwracać uwagę i jakie badania zlecać?

liczby osób deklarujących nałogowe palenie, jednak World Health Organization (WHO) raportuje około 8 milionów zgonów rocznie na całym świecie z powodu tego nałogu, w tym ok. 1,2 miliona osób narażonych na palenie bierne ³ . Wielu z nich można skutecznie zapobiegać poprzez wykonywanie odpowiednich badań profilaktycznych przez osoby palące. W 2020 r. 22,3% światowej populacji stosowało tytoń, w tym 36,7% ogólnej populacji mężczyzn i około 7,8% kobiet ⁴ .

Nałogowe palenie tytoniu jest w Polsce szeroko roz­powszechnioną chorobą przewlekłą. Według danych opublikowanych przez Główny Inspektorat Sanitarny w 2019 r. w Polsce nałogowe palenie dotyczyło ok. 21% populacji w wieku >15 r.ż. Najwyższy odsetek palących mężczyzn obserwuje się wśród 40-latków (ok. 34%), natomiast wśród kobiet najczęściej regularnie sięgają po papierosa 30-latki (26%) ⁵ . Do codziennego palenia w 2022 r. przyznało się aż 28,8% dorosłych Polaków (30,8% mężczyzn i 27,1% kobiet). Niestety statystyki mają tendencję zwyżkową w porównaniu z poprzednimi latami ⁶ .

Skala nikotynizmu w Polsce doprowadziła do epidemii chorób odtytoniowych i pogorszenia stanu zdrowia społeczeństwa. Istnieje duża potrzeba realizacji programów edukacyjnych i wprowadzania działań ograniczających palenie tytoniu, szczególnie skierowanych do dzieci i młodzieży, aby wyeliminować lub opóźnić proces inicjacji tytoniowej. Sugestywne kampanie społeczne i właściwa edukacja powinny uświadomić, zwłaszcza młodym ludziom, jak duże ryzyko wiąże się z paleniem papierosów. Działania w zakresie promocji postaw antynikotynowych i profilaktyki chorób odtytoniowych oraz leczenie zespołu uzależnienia od tytoniu są uznawane za najskuteczniejsze, najmniej kosztowne sposoby ograniczenia zdrowotnych i społeczno-ekonomicznych następstw tego nałogu ⁷ . Priorytetem powinno być także stworzenie przyjaznego systemu pomocy palaczom, którzy chcą zerwać z nałogiem. Modelowo system opieki nad pacjentem uzależnionym od nikotyny powinien być realizowany w formie działań profilaktycznych i terapeutycznych podejmowanych przez pracowników ochrony zdrowia na różnych szczeblach systemu ochrony zdrowia: lekarzy (podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz w warunkach szpitalnych), pielęgniarki i pielęgniarzy, asystentów zdrowia publicznego czy osoby nieposiadające wykształcenia medycznego, ale zaangażowane w działania profilaktyczne organizacji pożytku publicznego ^{7, 8} . Sukces w tym zakresie może się przyczynić do większego zainteresowania pro­filaktyką, zmniejszenia liczby zachorowań na choroby od­tytoniowe i poprawy stanu zdrowia obywateli w skali globalnej.

Profilaktyka

Tytoń jest używką znaną już od czasów starożytnych. Przełom XIX i XX wieku uznaje się za początek światowej epidemii palenia tytoniu, z którą zmagamy się do dziś. Na całym świecie od wielu lat liczne badania dostarczają naukowych dowodów potwierdzających szkodliwe efekty dla zdrowia wywołane przez bierne i czynne palenie tytoniu zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Pierwszym krokiem w zapobieganiu chorobom związanym z paleniem tytoniu jest zrozumienie skali problemu. W dymie papierosowym znajduje się blisko 7000 szkodliwych substancji, a ok. 70 z nich według International Agency for Research on Cancer (IARC) ma działanie kancerogenne, wywierające negatywny wpływ także na osoby przebywające w otoczeniu palaczy ⁹ . Palenie jest dominującym czynnikiem ryzyka nowotworów – nie tylko raka płuca, lecz także raka pęcherza moczowego, przełyku, szyjki macicy, jelita grubego oraz nowotworów głowy i szyi ¹⁰ . Nikotynizm istotnie zwiększa ryzyko zachorowania na POChP i choroby układu sercowo-naczyniowego.

Objawy chorób odtytoniowych występują często po długim okresie bezobjawowym, dlatego tak istotna jest ich profilaktyka, która przyczynia się do poprawy zdrowia na poziomie populacyjnym i ograniczenia kosztów leczenia. W zapobieganiu chorobom wyróżnia się profilaktykę pierwotną, polegającą na eliminowaniu narażenia na czynniki ryzyka, oraz wtórną, czyli badania przesiewowe. Badania te mają praktyczne zastosowanie tylko w odniesieniu do niektórych chorób i prowadzi się je w grupie osób, u których nie występują objawy, ale które z uwagi na znane czynniki predysponujące są obciążone zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby w porównaniu z populacją ogólną.

W Polsce osoby uzależnione od nikotyny to głównie palacze papierosów, choć coraz bardziej wzrasta popularność papierosów elektronicznych oraz podgrzewanego tytoniu, zwłaszcza wśród młodych ludzi ¹¹ . Osoby korzystające z e-papierosów i podgrzewaczy tytoniu powinny być świadome ich szkodliwości oraz realnego ryzyka uzależniania od palenia. Nadal mamy zbyt mało danych, żeby określić długofalowe skutki nowoczesnych form palenia. Wiadomo jednak, że palenie tytoniu w każdej postaci zwiększa ryzyko wystąpienia chorób odtytoniowych. Skuteczna strategia kontroli tradycyjnych wyrobów tytoniowych oraz innych produktów zawierających nikotynę może doprowadzić do trwałego ograniczenia negatywnych konsekwencji ich używania.

Jednym z najskuteczniejszych działań profilaktycznych, jakie zna medycyna, jest zerwanie z nałogiem lub niepodejmowanie palenia. Wczesne wykrywanie uzależnienia od nikotyny i podjęcie interwencji związanych z zaprzestaniem palenia stwarza większą szansę na całkowite pozbycie się nałogu. W przypadku osób, które pomimo świadomości zagrożenia są palaczami wyrobów nikotynowych, profilaktyka powinna polegać na wczesnej diagnozie ewentualnych chorób odtytoniowych i wdrożeniu optymalnego procesu terapeutycznego ⁷ . Opieka przewlekła nad pacjentem uzależnionym od tytoniu jest dużym wyzwaniem. Realizacja skutecznej edukacji pacjentów wymaga posiadania przez pracowników ochrony zdrowia obszernej wiedzy na temat nikotynizmu i różnych możliwości zwalczania nałogu. Powinni oni także swoją postawą stanowić wzór dla pacjentów.

W styczniu 2023 roku opublikowano opracowanie ekspertów, które powstało w ramach projektu Polskie Zdrowie 2.0 koordynowanego przez Komitet Zdrowia Publicznego Polskiej Akademii Nauk, „Redukcja palenia papierosów i używania e-papierosów, w szczególności wśród młodego pokolenia Polaków”. Rekomenduje się w nim wiele zaleceń, których zastosowanie znacząco obniży poziom nałogu wśród społeczeństwa. Autorzy opracowania podkreślają, że tylko kompleksowe podejście do zredukowania palenia może przynieść trwały efekt ¹² .

Profilaktyka nienowotworowych chorób odtytoniowych

Realizowane w Polsce programy profilaktyki chorób odtytoniowych, a równolegle także programy profilaktyki raka płuca mają na celu zmniejszenie zachorowalności na te schorzenia (poprzez poprawę świadomości w zakresie skutków palenia tytoniu oraz metod zapobiegania i leczenia uzależnienia od niego) oraz obniżenie kosztów ich leczenia. Niestety z powodu niedostosowania regulacji i wymagań wynikających z rozporządzenia ministra zdrowia do możliwości placówek zainteresowanie świadczeniodawców programami jest ograniczone.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Program profilaktyki chorób odtytoniowych jest przeznaczony dla osób dorosłych palących papierosy lub wyroby tytoniowe, u których nie zdiagnozowano wcześniej przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, przewlekłego zapalenia oskrzeli lub rozedmy oraz w ramach profilaktyki POChP nie wykonywano badania spirometrycznego w ciągu ostatnich 36 miesięcy ¹³ . W ramach projektu lekarz przeprowadza badanie podmiotowe i przedmiotowe, w tym pomiar masy ciała, wzrostu, ciśnienia tętniczego, a w zależności od wskazań może skierować również na dalszą diagnostykę (poza programem).

Chory w wieku 40-65 lat, aktywnie palący może zostać zakwalifikowany do świadczeń w zakresie profilaktyki POChP i skierowany na badanie spirometryczne. Przewlekła obturacyjna choroba płuc charakteryzuje się postępującą, utrwaloną obturacją dróg oddechowych. Jej rozwój jest związany z nadmierną reakcją zapalną w drogach oddechowych w odpowiedzi na szkodliwe działanie gazów i pyłów, a najważniejszym czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu, odpowiedzialne nawet za mniej więcej 90% przypadków ¹⁴ . Bierne palenie także zwiększa ryzyko zachorowania. Profilaktyka choroby obejmuje działania skierowane na ograniczenie nałogu palenia tytoniu, zmniejszenie szkodliwych wpływów środowiska oraz stosowanie szczepień ochronnych. Zaprzestanie palenia jest podstawą pierwotnej i wtórnej profilaktyki POChP, skutecznie zapobiega postępowi choroby niezależnie od wieku i zmniejsza śmiertelność wśród pacjentów, którym udało się przestać palić. Porzucenie nałogu przed 30 r.ż. może zapobiec rozwojowi choroby, natomiast zaprzestanie palenia w późniejszym wieku chroni przed nadmierną utratą rezerw wentylacyjnych. Badanie spirometryczne jest podstawowym badaniem czynnościowym układu oddechowego wykonywanym w celu rozpoznania POChP, określenia stopnia zaawansowania obturacji oskrzeli, monitorowania przebiegu choroby i oceny skuteczności stosowanej terapii ¹⁵ . Każda osoba paląca papierosy, poddawana ekspozycji biernej na dym tytoniowy lub narażona na wdychanie zanieczyszczonego powietrza powinna mieć wykonane badanie spirometryczne.

Choroby sercowo-naczyniowe

Palenie tytoniu jest niewątpliwie jednym z najważniejszych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym miażdżycy naczyń obwodowych i przewlekłego niedokrwienia kończyn. W raporcie Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Państwowego Zakładu Higieny – Państwowego Instytutu Badawczego pt. „Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania – raport za 2020 rok” jako druga najczęstsza przyczyna zgonu ludności Polski wymieniona jest miażdżyca ¹⁶ . Jest to przewlekła choroba zapalna tętnic, najczęściej rozwijająca się w tętnicach wieńcowych, szyjnych, mózgowych i kończyn dolnych. Postępuje bezobjawowo przez lata i często jej pierwsze objawy pojawiają się w momencie, gdy zmiany miażdżycowe są już bardzo zaawansowane.

Wytyczne European Society of Cardiology (ESC) z 2021 roku dotyczące prewencji chorób sercowo-naczyniowych w praktyce klinicznej skupiają się głównie na czynnikach ryzyka, w tym paleniu tytoniu, klasyfikacji ryzyka oraz prewencji na podstawie indywidualnych cech pacjenta. Rekomenduje się systematyczną ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego za pomocą skali SCORE2 lub SCORE2-OP u chorych >70 r.ż. Pozwala ona ocenić u osób bez objawów chorobowych 10-letnie ryzyko wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego zakończonego i niezakończonego zgonem, w zależności od płci, wieku, wartości skurczowego ciśnienia tętniczego, palenia tytoniu oraz stężenia cholesterolu nie-HDL (obliczanego jako cholesterol całkowity – cholesterol HDL). Skale SCORE2 i SCORE2-OP zostały skalibrowane względem czterech kategorii krajów (niskiego, umiarkowanego, wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka), które określono na podstawie krajowych współczynników śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych opublikowanych przez WHO. Polska zalicza się do krajów wysokiego ryzyka ¹⁷ .

Program profilaktyki chorób układu krążenia (ChUK) jest skierowany do pacjentów w wieku 35-65 lat, u których dotychczas nie rozpoznano schorzeń z tego zakresu. Na podstawie przeprowadzonych badań (badanie podmiotowe, pomiar ciśnienia tętniczego i badania laboratoryjne) ocenia się ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia oraz ustala dalsze zalecenia. Z programu można skorzystać raz na 5 lat w placówce podstawowej opieki zdrowotnej. Jednym z najważniejszych badań profilaktycznych dla palaczy jest regularny pomiar ciśnienia tętniczego, który umożliwia wczesne rozpoznanie nadciśnienia tętniczego i zapobieganie poważnym powikłaniom narządowym. Badanie elektrokardiograficzne może ujawnić cechy niedokrwienia serca, przebytego zawału lub innych zmian przerostowych mięśnia sercowego. Kluczowe są działania ukierunkowane przede wszystkim na ograniczenie nałogu palenia tytoniu. U nałogowych palaczy (≥20 papierosów/24 h) zakończenie palenia tytoniu obniża ryzyko chorób sercowo-naczyniowych w ciągu 5 lat, chociaż pozostaje ono podwyższone poza obserwacją 5-letnią ¹⁷ .

Wpływ palenia tytoniu na narząd wzroku

Palenie tytoniu wpływa negatywnie na narząd wzroku. Oprócz bezpośrednich skutków działania dymu tytoniowego, jak łzawienie oczu, wieloletnie palenie jest modyfikowalnym czynnikiem ryzyka rozwoju zaćmy i zwyrodnienia plamki żółtej związanego w wiekiem (AMD – age-related macular degeneration). Obie choroby są najczęstszymi przyczynami utraty wzroku. Zaleca się okresową kontrolę okulistyczną po 50 r.ż.

Osteoporoza

Nikotynizm jest także czynnikiem ryzyka rozwoju osteoporozy. W jej diagnostyce obowiązuje standardowe postępowanie obejmujące badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz badanie densytometryczne u chorych z podejrzeniem zwiększonego ryzyka złamań lub po jego stwierdzeniu.

Palenie tytoniu a jama ustna

Z istotnych zagadnień warto przypomnieć o szkodliwym działaniu dymu papierosowego na jamę ustną. U palaczy częściej rozwija się próchnica oraz występują choroby błony śluzowej jamy ustnej i przyzębia. Regularne kontrole stomatologiczne odgrywają ważną rolę w profilaktyce i we wczesnym wykrywaniu schorzeń. Palenie tytoniu ma także wpływ na wyniki leczenia chirurgicznego i zachowawczego oraz na odległe wyniki leczenia implantologicznego ¹⁸ .

Nowotwory

Nowotwory złośliwe są pierwszą przyczyną przedwczesnej umieralności (tj. w wieku 20-64 lat), szczególnie w populacji kobiet ¹⁹ , oraz drugą, po chorobach układu sercowo-naczyniowego, przyczyną wszystkich zgonów w Polsce (około 25%) ⁵ . Nikotynizm jest jedną z najważniejszych przyczyn nowotworów, którym można zapobiec. Około 27% wszystkich nowotworów przypisuje się paleniu tytoniu ²⁰ . Obserwowane od kilku lat trendy zachorowalności i umieralności z powodu nowotworów złośliwych w Polsce są determinowane strukturą wieku populacji oraz zmianami w ekspozycji na czynniki rakotwórcze, głównie palenie tytoniu. Od ponad dekady umieralność kobiet z powodu nowotworów złośliwych płuca jest wyższa niż z powodu raka piersi, natomiast wśród zachorowań udział nowotworów piersi jest ponaddwukrotnie wyższy niż nowotworów płuca. Od 2016 roku struktura zachorowań mężczyzn na nowotwory złośliwe wykazuje podobny rozkład jak w innych rozwiniętych krajach Europy – rak gruczołu krokowego jest najczęstszym nowotworem mężczyzn (około 20%), a rak płuca zajmuje drugą pozycję ¹⁹ . Kolejne miejsce wśród najczęstszych nowotworów u mężczyzn zajmują nowotwory jelita grubego z rosnącą tendencją zachorowalności i rak pęcherza moczowego.

Rak płuca

Rak płuca jest najczęściej rozpoznawanym nowotworem złośliwym w Polsce. To jeden z nielicznych nowotworów, w którym znamy tak silny czynnik etiologiczny jak narażenie na dym tytoniowy. Tylko ok. 10% chorych z tym rozpoznaniem to osoby nigdy niepalące papierosów. Niska przeżywalność chorych na raka płuca wiąże się z długotrwałym bezobjawowym przebiegiem schorzenia i jego rozpoznaniem dopiero w zaawansowanym stadium. Dla osób szczególnie zagrożonych wystąpieniem choroby realizowany jest Ogólnopolski Program Wczesnego Wykrywania Raka Płuca. Zakłada on rozpoznanie nowotworu we wczesnym stopniu zaawansowania, co zwiększa odsetek wyleczeń i daje szansę na poprawę pesymistycznych statystyk. Z profilaktyki w ramach finansowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) projektu może skorzystać pacjent w wieku 55-74 lat z wywiadem nikotynizmu ok. 20 paczkolat, któremu nie udało się zerwać z nałogiem na więcej niż 15 lat. Program funkcjonuje od 2020 roku, ale nadal zbyt mało pacjentów z niego korzysta. Wykonuje się niskodawkową tomografię komputerową bez dożylnego podania środka kontrastowego, o dawce promieniowania stanowiącej 10-30% dawki standardowego badania tomograficznego klatki piersiowej. Z programu przesiewowego w kierunku rozpoznania raka płuca mogą skorzystać także osoby palące nałogowo (z wywiadem nikotynizmu co najmniej ok. 20 paczkolat) w wieku 50-74 lat, którym nie udało się rzucić palenia na więcej niż 15 lat i które mają dodatkowe czynniki ryzyka: narażenie zawodowe na działanie krzemionki, berylu, niklu, chromu, kadmu, azbestu, związków arsenu, spalin silników, dymu ze spalania węgla kamiennego, radonu; dodatni wywiad w kierunku raka płuca, chłoniaka, raka głowy i szyi lub nowotwory zależne od palenia tytoniu, np. raka pęcherza moczowego; dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka płuca lub chorują na POChP albo idiopatyczne włóknienie płuc ²¹ . Realizacja programu przewidziana jest do końca 2023 roku.

Nowotwory głowy i szyi

Do nowotworów głowy i szyi zaliczamy ponad 20 różnych lokalizacji anatomicznych. Najczęściej występującymi nowotworami złośliwymi są rak płaskonabłonkowy i rak brodawkowaty tarczycy. Ekspozycja na alkohol i dym tytoniowy to główne czynniki wpływające na powstanie nowotworów błon śluzowych górnych dróg oddechowych i górnej części przełyku. W ostatniej dekadzie obserwuje się wzrost zachorowania na nowotwory głowy i szyi o mniej więcej 25%. Program profilaktyki pierwotnej i wczesnego wykrywania nowotworów głowy i szyi jest skierowany do osób w wieku 40-65 lat, przede wszystkim do nałogowych palaczy, osób nadużywających alkoholu, chorych z podwyższonym ryzykiem zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV – human papilloma virus), a także tych, u których w badaniu podmiotowym przez ponad 3 tygodnie stwierdza się jeden z niżej wymienionych objawów (niezwiązanych z infekcją górnych dróg oddechowych):

• pieczenie języka
• niegojące się owrzodzenie i/lub czerwone albo białe naloty w jamie ustnej
• ból gardła
• przewlekła chrypka
• guz na szyi
• niedrożność nosa lub krwawy wyciek z nosa
• dysfagia lub odynofagia.

Szczegóły realizacji programu i placówki biorące udział w projekcie można znaleźć na stronie internetowej https://pacjent.gov.pl/programy-profilaktyczne/nowotwory-glowy-i-szyi.

Rak szyjki macicy

Rak szyjki macicy jest obecnie szóstym (dane z 2019 r.) pod względem częstości występowania nowotworem złośliwym u kobiet ¹⁸ . Główną przyczyną zachorowania na raka szyjki macicy jest HPV, który tworzy środowisko sprzyjające transformacjom nowotworowym. Zakażenie HPV jest bezobjawowe. W przypadku zakażenia onkogennym podtypem wirusa (przede wszystkim podtyp 16 i 18) palenie papierosów zwiększa ryzyko zachorowania dwukrotnie. Umieralność i zachorowalność z powodu tego nowotworu wykazują systematyczną tendencję malejącą. U pacjentek palących szczególnie należy pamiętać o regularnych kontrolach ginekologicznych i profilaktyce. W trakcie konsultacji ginekologicznej przeprowadza się badanie ginekologiczne, USG narządów rodnych czy badanie cytologiczne. Algorytmy zgodnie z rekomendacjami międzynarodowych grup ekspertów zajmujących się profilaktyką w zakresie patologii szyjki macicy zostały podzielone na dwa przedziały wiekowe. Kobietom przed 30 r.ż. zaleca się wykonywanie badań cytologicznych co 1-3 lata (w zależności od poprzedniego wyniku cytologii), natomiast od 30 do minimum 59 r.ż. – testów w kierunku wykrycia typów wirusa HPV wysokiego ryzyka ²² . Kobiety w wieku 25-59 lat mogą skorzystać z finansowanego przez NFZ programu profilaktyki raka szyjki macicy, jeżeli nie miały wykonywanego przesiewowego badania cytologicznego w ciągu ostatnich 3 lat.

Rak pęcherza moczowego

Rak pęcherza moczowego jest najczęściej występującym nowotworem w obrębie układu moczowego, czwartym pod względem zachorowania wśród mężczyzn i ósmym wśród kobiet. Nowotwory pęcherza moczowego są rozpoznawane głównie u mężczyzn po 45 r.ż. (98% przypadków), a największa zachorowalność jest obserwowana w grupie wiekowej 80-84 lata ¹⁹ . Znaczącą rolę w patogenezie tego nowotworu przypisuje się paleniu tytoniu, które jest związane z mniej więcej 50% rozpoznawanych przypadków raka ²³ , a ryzyko wzrasta wraz z liczbą wypalanych dziennie papierosów. Zaprzestanie palenia zmniejsza ryzyko zachorowania o 30-60% w ciągu 4 lat od zerwania z nałogiem ²⁴ . Najczęstszym objawem raka pęcherza moczowego jest krwiomocz o charakterze nawracającym lub stałym, przebiegający bez dolegliwości bólowych, który zgłasza ok. 85% chorych. Wśród innych objawów obserwuje się: częstomocz, bolesne oddawanie moczu, pieczenie w trakcie mikcji oraz uczucie nieopróżnionego pęcherza moczowego po mikcji. W zaawansowanym raku pęcherza moczowego chory zgłasza bóle brzucha zlokalizowane w podbrzuszu, bolesne parcie i ból w okolicy lędźwiowej. Powyższe symptomy raka pęcherza moczowego stanowią bezwzględną podstawę do rozpoczęcia diagnostyki w kierunku nowotworu pęcherza moczowego. U pacjenta podającego powyższe symptomy należy wykonać badanie ogólne moczu oraz badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej z oceną nerek, pęcherza i gruczołu krokowego. W razie stwierdzania nieprawidłowych wyników badań pacjenta należy skierować na konsultację urologiczną, by pogłębić diagnostykę w kierunku raka pęcherza moczowego.

Nowotwory przewodu pokarmowego

Badania profilaktyczne dla palaczy i byłych palaczy powinny obejmować także kontrolę układu pokarmowego. Palenie tytoniu zwiększa ryzyko wystąpienia choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy oraz jest czynnikiem ryzyka chorób nowotworowych, między innymi raka jelita grubego, odbytnicy, przełyku, języka czy jamy ustnej. W razie wystąpienia u pacjenta objawów choroby wrzodowej czy raka górnego odcinka przewodu pokarmowego wskazana jest diagnostyka endoskopowa – gastroskopia. W Polsce rak jelita grubego jest trzecim najczęściej wykrywanym nowotworem ¹⁹ . Choroba może się rozwijać bezobjawowo nawet przez kilka lat, dlatego tak ważne są badania przesiewowe i wykrycie jej we wczesnym stadium zaawansowania. Najczęstsze symptomy zgłaszane przez chorych to obecność krwi w stolcu i objawy związanej z tym niedokrwistości z niedoboru żelaza. Inne niespecyficzne symptomy to: utrata masy ciała, brak apetytu i stany gorączkowe, a pozostałe objawy zależą od umiejscowienia guza pierwotnego i związane są głównie z bólem brzucha w określonej lokalizacji. Podstawowymi metodami badań przesiewowych raka jelita grubego są badanie kału na obecność krwi utajonej w kale i badania endoskopowe przewodu pokarmowego. Badanie krwi w kale, wykonane najlepiej testem immunochemicznym (FIT – fecal immunochemical test), ewentualnie gwajakowym, rekomenduje się raz na rok u osób po 50 r.ż. Badanie przesiewowe z użyciem testu na krew utajoną w kale zmniejsza umieralność na raka jelita grubego o 16%. Program badań przesiewowych Ministerstwa Zdrowia w kierunku raka jelita grubego zakłada profilaktyczne wykonanie kolonoskopii raz na 10 lat u osób od 50 do 65 r.ż. oraz młodszych (40-49 r.ż.), jeśli u co najmniej jednego z najbliższych krewnych pacjenta rozpoznano nowotwór jelita grubego.

Leczenie

Według WHO nikotynizm jest przewlekłą chorobą wywołaną uzależnieniem od nikotyny, często przebiegającą z nawrotami, w której obowiązuje takie samo postępowanie jak w innych schorzeniach przewlekłych. Należy proponować skuteczne metody leczenia każdemu choremu z wywiadem nikotynizmu. Zaprzestanie palenia tytoniu jest trudne z powodu wielu czynników warunkujących ten nałóg. Mimo że konsekwencje palenia są dość powszechnie znane, to niewątpliwie wiedza ta wymaga okresowego odświeżania w świadomości pacjentów podczas konsultacji lekarskich. Pacjenci zwykle niechętnie mówią o swoich nałogach, ale rozmowa przeprowadzona w sposób spójny, merytoryczny i taktowny pozwala umiejscowić palenie w całości postrzegania zdrowia przez chorego. Duże wyzwanie stanowią pacjenci, którzy mają wątpliwości dotyczące podjęcia próby zaprzestania palenia związane z obawami o wystąpienie objawów nikotynowego zespołu abstynencyjnego, strachem przed niepowodzeniem próby zerwania z nałogiem, lękiem przed wzrostem masy ciała czy obniżeniem nastroju.

Większość palaczy tytoniu deklaruje chęć rzucenia nałogu, choć tylko niewielki procent jest to w stanie zrobić skutecznie samodzielnie. Uzależnienie od nikotyny jest chorobą przewlekłą wymagającą podejmowania wielokrotnych działań i długoterminowego, a nie incydentalnego leczenia. Prostym, powtarzalnym, skutecznym i łatwym do wykorzystania w codziennej praktyce narzędziem jest minimalna interwencja antynikotynowa. Warto przypomnieć, że polega ona na przeprowadzeniu pięciu działań opartych na zasadzie 5 x P (pytaj, poradź, pamiętaj, pomagaj, planuj) (tab. 1) ⁸ .

Tabela 1. Minimalna interwencja antynikotynowa

We wszystkich poradniach mających pod opieką pacjentów z chorobami, na które wpływa nałóg palenia, należy także przeprowadzać diagnostykę nikotynizmu oraz skuteczną terapię w walce z nałogiem (terapia behawioralna i psychologiczna lub farmakoterapia). Realia codziennej pracy są jednak odmienne i trudno jest zrealizować te praktyki podczas wizyty lekarskiej trwającej przeciętnie 15-20 min.

Odrębnym zagadnieniem jest często brak właściwego przygotowania personelu medycznego do prowadzenia terapii nikotynizmu zgodnie ze standardami. Odpowiedzią na ten problem są poradnie antynikotynowe, w których podczas konsultacji chorego jego nałóg pozostaje problemem podstawowym, a nie – jak często bywa – wątkiem pobocznym w szeregu innych, z którymi się zgłasza do lekarza. Pacjenci wymagają stałej kontroli i wsparcia w okresach remisji, przede wszystkim motywacji do utrzymania abstynencji i modyfikacji zachowań powodujących powrót do palenia. Konieczna jest pilna poprawa systemu w zakresie opieki i leczenia uzależnienia od nikotyny w Polsce.

Podsumowanie

Palacze tytoniu objęci opieką przewlekłą wymagają szczególnej uwagi i nadzoru ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju chorób odtytoniowych. Uzależnienie od nikotyny jest chorobą przewlekłą, która dotyka miliony ludzi na całym świecie i jest główną przyczyną zgonów, którym można zapobiegać. Wiedza na temat szkodliwości uzależnienia od nikotyny jest od wielu lat szeroko rozpowszechniana za pomocą środków masowego przekazu, jednak przede wszystkim podkreśla się zwiększone ryzyko zachorowania na raka płuca i choroby sercowo-naczyniowe. W codziennej praktyce warto uświadamiać ryzyko zachorowania na inne choroby związane z paleniem i konieczność profilaktyki. Nadal zbyt mały odsetek osób palących zdaje sobie sprawę, jakie objawy powinny skłonić je do pilnej konsultacji lekarskiej. Jest zatem bardzo istotne, żeby osoby palące wyroby tytoniowe nie zwlekały w oczekiwaniu na pierwsze objawy, ale sprawdzały stan swojego zdrowia regularnie i wykonywały badania profilaktyczne. Zasadne wydaje się opracowanie rekomendacji dotyczących monitoringu i profilaktyki chorób odtytoniowych u osób narażonych na dym nikotynowy, które stanowiłyby podsumowanie zaleceń w opiece przewlekłej nad tymi pacjentami.