Zespoły pozaprzełykowe w chorobie refluksowej przełyku

powikłań tej choroby przewodu pokarmowego zarówno przez początkujących, jak i doświadczonych lekarzy różnych specjalizacji.

Problem choroby refluksowej w XXI wieku

Choroba refluksowa przełyku to jedno z najpowszechniejszych schorzeń, które dotyczy milionów osób na całym świecie, szczególnie w państwach i obszarach wysokorozwiniętych (głównie Stany Zjednoczone, Kanada, Wielka Brytania, Unia Europejska, Japonia). Szacuje się, że nawet 20% populacji państw o wysokim stopniu rozwoju ma objawy GERD, głównie zgagę i regurgitację, przynajmniej 1-2 razy w tygodniu. W samych USA nawet 25-40% dorosłej populacji zgłasza uczucie zgagi co najmniej raz w miesiącu, podczas gdy 7-10% codziennie ¹ . Dodatkowo występowanie GERD w łącznej populacji Wielkiej Brytanii i Stanów Zjednoczonych wynosiło 5 na 1000 osobolat. Na pozostałych obszarach występowanie GERD prezentuje się następująco: 10-20% na Bliskim Wschodzie, 2,5-7,8% w Azji Wschodniej i 11,6% w Australii ^{1, 2} . Warto dodać, że w ciągu ostatnich 50 lat wykazano narastający trend zachorowalności na GERD w Stanach Zjednoczonych oraz na obszarach Europy i Azji Wschodniej. Przykładowo El-Serag i wsp. porównali okres przed 1995 r. i po nim. Wykazali wzrost częstości występowania GERD o mniej więcej 50% po 1995 roku. Dodatkowo powyższa tendencja rozwoju GERD dotyczy także dzieci. W latach 2000-2005 częstość występowania GERD wśród niemowląt wzrosła ponadtrzykrotnie (z 3,4%/rok do 12,3%/rok), podczas gdy wśród dzieci i młodzieży o 30-50% ³ . W Polsce w badaniu przeprowadzonym w populacji 850 osób w przedziale wiekowym 21-76 lat objawy GERD były zgłaszane przez 36% osób ¹ . Pokrywa się to z metaanalizą z 2020 roku, w której stwierdzono, że nawet 35% dorosłej populacji Polski cierpi z powodu GERD ⁴ . Wszystkie powyższe dane pokazują, że jest to problem społeczny o wymiarze globalnym. Warto również wspomnieć o kwestiach finansowych związanych z tym schorzeniem. W samych tylko Stanach Zjednoczonych koszty pośrednie i bezpośrednie GERD wahają się od 15 do 20 mld dol. (z czego nawet 60% dotyczy leczenia) ¹ . Schorzenie to w istotny sposób negatywnie wpływa na jakość życia pacjentów praktycznie w każdym aspekcie (m.in. upośledzając samopo­czucie fizyczne, psychiczne, witalność, zaburzając sferę emo­cjonalną), zakłóca funkcjonowanie w społeczeństwie, a w efekcie przyczynia się do zwiększenia ich absencji w pracy (co w konsekwencji generuje dość duże koszty funkcjonowania zakładu pracy, a nawet samego państwa) ⁵ .

Warto także wspomnieć, że w związku z objawami pozaprzełykowymi GERD stanowi problem interdyscyplinarny, który wymaga współpracy lekarzy różnych specjalizacji, m.in. gastrologów, chirurgów i otolaryngologów. W celu zrozumienia znaczenia zespołów pozaprzełykowych GERD konieczne jest jednak krótkie omówienie patomechanizmu rozwoju choroby refluksowej przełyku i odpowiedzenie na pytanie: czy refluks zawsze jest patologiczny?

Patofizjologia GERD i LPR oraz zespoły pozaprzełykowe

Patofizjologia GERD nie jest do końca poznana, wymienia się jednak kilka mechanizmów, które mogą wpływać na rozwój tej choroby, m.in. uszkodzenie bariery antyrefluksowej (dolny zwieracz przełyku, włókna przepony oraz kąt Hisa, który tworzy odcinek brzusznego przełyku i więzadło połączenia żołądkowo-przełykowego), zwiększoną częstość samoistnych przejściowych spontanicznych relaksacji dolnego zwieracza przełyku (TLESR – temporary lower esophageal sphincter relaxations) czy uszkodzenie mechanizmów obrony śluzówkowej przełyku, zaburzenia oczyszczania przełyku (efekt słabej perystaltyki i niskiej amplitudy skurczu w dystalnym odcinku przełyku, zaburzenia motoryki przełyku). Dodatkowo do czynników żołądkowych rozwoju GERD zaliczamy upośledzenie opróżniania żołądkowego (które jest obecne u nawet 40% pacjentów z GERD), nadmierne rozszerzenie żołądka oraz wzrost ciśnienia w żołądku i w jamie brzusznej. W skład czynników zewnętrznych rozwoju GERD wchodzą m.in.: nieprawidłowa dieta, nadwaga i otyłość, siedzący tryb życia, zwiększony poziom stresu i negatywnych emocji ⁶ . W 2006 roku powstał tzw. konsensus montrealski mający na celu ujednolicenie definicji choroby refluksowej przełyku. Według niej GERD to stan rozwijający się na skutek wstecznego zarzucania treści żołądkowej do przełyku, które wywołuje dokuczliwe objawy lub powikłania występujące nie rzadziej niż raz w tygodniu i mające wpływ na jakość życia ^{7, 8} . W związku z tym GERD można podzielić na ¹ :

A. Zespoły przełykowe (typowe)

a. Objawowe

• typowy zespół refluksowy, w skład którego wchodzą
  • zgaga (czyli uczucie palenia za mostkiem)
  • ból w okolicy nadbrzusza
  • nawracające odbijania
• zespół refluksowego bólu w klatce piersiowej

b. Z uszkodzeniem przełyku

• refluksowe zapalenie przełyku
• refluksowe zwężenia przełyku
• przełyk Barretta
• gruczolakorak przełyku

B. Zespoły pozaprzełykowe (nietypowe):

a. O ustalonym związku

• kaszel refluksowy
• refluksowe przewlekłe zapalenie krtani
• astma refluksowa
• refluksowe ubytki zębowe

b. O możliwym powiązaniu

• zapalenie zatok
• zapalenie gardła
• idiopatyczne zwłóknienie płuc
• nawracające zapalenia ucha środkowego.

Dodatkowo opisywaną jednostką chorobową powiązaną z GERD jest refluks krtaniowo-gardłowy (LPR – laryngopharyngeal reflux). Jako termin medyczny został on przyjęty przez American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery (AAO-HNS). Ten przewlekły proces chorobowy jest definiowany jako wsteczny ruch zawartości żołądka poprzez przełyk do gardła i krtani. Temat ten zostanie dokładniej rozwinięty w dalszej części artykułu ⁹ . Warto wspomnieć, że nie każdy refluks jest patologiczny i to zjawisko często występuje po posiłku. Zostało przyjęte, że zarzucanie treści żołądkowej ponad dolny zwieracz przełyku (LES – lower esophageal sphincter) jest fizjologiczne w liczbie do 50 epizodów dziennie. Uważa się jednak, że nawet pojedynczy epizod refluksu ponad górny zwieracz przełyku (UES – upper esophageal sphincter) może być już zakwalifikowany jako patologia ⁹ . Co więcej, w przypadku noworodków i niemowląt możemy wyróżnić fizjologiczny refluks żołądkowo-przełykowy. Występuje on zazwyczaj po posiłku i trwa stosunkowo krótko. Nie wywołuje uchwytnych objawów klinicznych i nie występuje podczas snu. Jest on efektem niedojrzałości anatomicznej i czynnościowej przewodu pokarmowego pacjentów pediatrycznych (m.in. krótki przełyk o ograniczonej objętości i mniej ostrym kącie Hisa). Długotrwała pozycja leżąca dzieci w wieku do 1 r.ż. stanowi dodatkowy czynnik sprzyjający zarzucaniu treści żołądkowej do przełyku. Refluks fizjologiczny ustępuje zwykle po ukończeniu 1 r.ż. Wynika to z dojrzewania przewodu pokarmowego i pionizacji ciała dzieci. Refluks można jednak uznać za patologiczny, jeżeli ¹⁰ :

• występuje po 1 r.ż.
• występuje zbyt często
• powoduje negatywne skutki w przełyku i/lub poza nim
• pojawia się niezależnie od spożywanych posiłków
• jest obecny podczas snu.

Refluks krtaniowo-gardłowy – specyfika problemu

Termin „LPR” często bywa stosowany jako synonim dla refluksu pozaprzełykowego. Niemniej mimo wspólnej cechy, jaką jest patologiczne zarzucanie treści żołądkowej, istnieją różnice pomiędzy LPR a GERD. Refluks krtaniowo-gardłowy występuje zwykle w ciągu dnia (chory znajduje się w pozycji wyprostowanej), podczas gdy GERD przeważnie w ciągu nocy lub podczas snu (chory w pozycji leżącej). Dodatkowo u pacjentów z LPR zwykle nie dochodzi do przedłużonej ekspozycji na kwaśną treść, podczas gdy w badaniach wykazana liczba i czas trwania epizodów refluksu treści żołądkowej do przełyku utrzymują się w granicach normy. W wyniku tego może dojść do uszkodzenia błony śluzowej gardła i krtani mimo braku charakterystycznych objawów GERD, takich jak zgaga. Co więcej, uważa się, że pierwotną przyczyną GERD jest dysfunkcja dolnego zwieracza przełyku, podczas gdy w przypadku LPR obecne jest zaburzenie pracy górnego zwieracza przełyku ⁸ . Warto wspomnieć, że Koufman i Little wykazali eksperymentalnie, że już nawet 3 epizody LPR w tygodniu powodują długotrwałe lub nawet czasami trwałe uszkodzenie krtani ⁹ . Jest to związane z faktem, że czynnikami żołądkowo-dwunastniczymi powodującymi odpowiedź zapalną krtani i/lub gardła dolnego są: kwas solny, pepsyna, kwasy żółciowe, trypsyna; wyżej wymienione struktury są natomiast w porównaniu z przełykiem wrażliwsze na uszkodzenie przez refluksat. Wynika to z braku zarówno zewnętrznej, jak i wewnętrznej obrony nabłonkowej (tzw. bariery antyrefluksowej). Dodatkowo tamtejsza błona śluzowa jest cienka, delikatna i źle przystosowana do ochrony przed wspomnianymi wcześniej substancjami. Warto podkreślić, że już nawet niewielka ilość soku żołądkowego prowadzi do całkowitej utraty rzęsek na błonie śluzowej tchawicy oraz do podrażnienia gardła i krtani, co skutkuje rozwojem LPR ⁹ . Najważniejsze różnice w objawach GERD i LPR zawarto w tabeli 1.

Tabela 1. Najważniejsze różnice między chorobą refluksową przełyku (GERD) i refluksem krtaniowo-gardłowym (LPR)^5,8

Ocenia się, że spośród wszystkich pacjentów zgłaszających się do poradni otolaryngologicznych nawet do 10% ma objawy charakterystyczne dla GERD. Trzeba jednak podkreślić, że co prawda częstość LPR w populacji krajów skandynawskich i Europy Środkowej określa się na mniej więcej 1%, jednak już objawy sugerujące refluks krtaniowo-gardłowy zgłasza nawet do 35% badanych dorosłych. Czynniki ryzyka rozwoju tej postaci refluksu to ⁵ :

• częste używanie głosu
• palenie tytoniu
• częste infekcje dróg oddechowych
• alergie
• posiadanie zwierząt domowych
• przewlekłe narażenie na klimatyzację
• spływanie wydzieliny z tylnej ściany gardła
• warunki środowiskowe
• pozytywny wywiad w kierunku GERD.

Warto dodać, że pomimo postępów w zrozumieniu mechaniki LPR do tej pory nie udało się ustalić tzw. złotego standardu diagnostyki tego schorzenia. Z tego powodu w praktyce stosuje się często kombinację różnych metod, zależnie od przypadku ⁵ . W celu ułatwienia diagnostyki LPR Belafsky wprowadził skalę oceny refluksowych zmian w krtani (RFS – Reflux Finding Score). Jest to 26-punktowa skala obejmująca 8 aspektów zmian patologicznych stwierdzanych w badaniu otolaryngologicznym. Zgodnie z jej założeniem wynik wyższy niż 7 pkt sugeruje obecność LPR. Warto jednak podkreślić, że nie można rozpoznać refluksu krtaniowo-gardłowego wyłącznie na podstawie wyniku skali. Dodatkowo Belafsky wprowadził skalę dotyczącą objawów refluksu krtaniowo-gardłowego (RSI – Reflux Symptom Index). Ta 45-punktowa skala składa się z 9 pytań dotyczących ciężkości objawów u pacjentów z LPR (zaburzenia głosu, chrząkanie, nadmierna wydzielina w gardle, zaburzenia połykania, zaburzenia oddychania, kaszel po jedzeniu, przewlekły kaszel, uczucie przeszkody w gardle, zgaga). Wynik RSI do 10 pkt został uznany przez Belafsky'ego za prawidłowy, podczas gdy rezultat >13 pkt sugeruje obecność LPR. Podobnie jak we wcześniejszym przypadku taki wynik uznaje się jedynie za pomocny w rozpoznaniu refluksu krtaniowo-gardłowego ⁹ .

Brak określonego standardu diagnostycznego LPR stanowi duży problem dla lekarzy otolaryngologów oraz foniatrów. W rozpoznaniu refluksu krtaniowo-gardłowego, oprócz wspomnianych wcześniej skal opracowanych przez Belafsky’ego, zastosowanie znalazły badanie laryngologiczne (szczególnie wideolaryngostroboskopia), biopsja błony śluzowej krtani (wadą jest jej inwazyjność), a w warunkach ambulatoryjnych test monitoringu refluksu (pH lub impedancja pH) oraz test wykrywania pepsyny (peptest) ¹¹ . Dodatkowo za zmiany patognomoniczne, sugerujące LPR uznaje się obrzęk podgłośniowy (pseudosulcus), owrzodzenie kontaktowe oraz ziarniniaki krtani ^{9, 12} .

Podstawową formą leczenia pozostaje farmakoterapia; stosuje się głównie inhibitory pompy protonowej (PPI – proton pomp inhibitor), zależne od potasu kompetycyjne inhibitory pompy protonowej (P-CAB – potassium-competitive acid blocker) i antagonistów receptora H2. Ważna jest także edukacja pacjenta w zakresie zmiany stosowanej dotychczas diety ¹³ .

Zespoły pozaprzełykowe GERD

Choroba refluksowa przełyku to nie tylko dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, lecz także zespoły pozaprzełykowe. Do powstawania objawów pozaprzełykowych GERD mogą prowadzić dwa mechanizmy:

• bezpośredni – polega na regularnym podrażnieniu przez treść żołądkową błony śluzowej dróg oddechowych. Istotne jest, że błona śluzowa dróg oddechowych jest wrażliwsza na uszkodzenie niż błona śluzowa przełyku
• pośredni – opiera się na odruchu z nerwu błędnego (n. X). Wynika on z faktu, że przełyk i drzewo oskrzelowe mają embriologicznie wspólne unerwienie poprzez nerw błędny.

Obecność treści o kwaśnym odczynie w dystalnym odcinku przełyku powoduje pobudzenie wrażliwych na kwas receptorów, co w konsekwencji wywołuje odruch przełykowo-tchawiczo-oskrzelowy. Prowadzi to do bólu w klatce piersiowej, kaszlu, skurczu krtani, skurczu oskrzeli i astmy. Odruch z nerwu błędnego może być też wywoływany przez drażnienie błony śluzowej górnych dróg oddechowych.

Jak widać powyżej, zaburzenie mechanizmów obronnych może prowadzić do regularnego drażnienia błony śluzowej gardła i krtani przez zarzucany refluksat, a w wyniku mikroaspiracji – nawet dolnych dróg oddechowych. W rezultacie powyższa sytuacja może powodować zapalenie krtani, przewlekły kaszel i astmę ⁸ .

W kolejnych podrozdziałach zostaną omówione zespoły pozaprzełykowe o udowodnionym związku z GERD.

Zespoły pozaprzełykowe o udowodnionym związku z GERD

Kaszel refluksowy

Zgodnie z definicją „Słownika języka polskiego” ¹⁴ kaszel to ,,złożony odruch obronny ustroju polegający na gwałtownym wydechu przy użyciu wszystkich mięśni oddechowych z jednoczesnym nagłym otwarciem głośni”. GERD jest uważana za trzecią co do częstości przyczynę przewlekłego kaszlu (po astmie i zespole spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła [PNDS – post-nasal drip syndrome]) ¹⁵ . Wyniki niektórych badań sugerują, że GERD może odpowiadać nawet za 21-41% przypadków przewlekłego kaszlu o nieokreślonej przyczynie. Warto jednak podkreślić, że wytyczne American College of Chest Physicians sugerują przed wskazaniem związku przewlekłego kaszlu z chorobą refluksową znalezienie innych potencjalnych przyczyn tego objawu ¹⁶ . Aby potwierdzić związek z GERD, konieczne jest spełnienie poniższych warunków ¹⁷ :

• czas trwania dłuższy niż 8 tygodni
• brak przewlekłego narażenia na dym tytoniowy i zanieczyszczenie środowiskowe
• niestosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI – angiotensin-converting enzyme inhibitor)
• prawidłowy wynik RTG klatki piersiowej
• wykluczenie schorzeń zatok, oskrzeli i astmy.

Kaszel refluksowy jest opisywany jako nieproduktywny (określany jako suchy), występuje w ciągu dnia, u osoby w pozycji stojącej. Jedynie 25% pacjentów z tą dolegliwością ma współwystępujące typowe objawy GERD (takie jak zgaga i regurgitacje), podczas gdy przeważnie nie stwierdza się zapalenia przełyku. Mimo to zaleca się wykonanie endoskopii przełyku ze względu na duże ryzyko rozwoju gruczolakoraka przełyku w tej grupie pacjentów. W diagnostyce kaszlu refluksowego zaproponowano przeprowadzenie manometrii przełykowej wykonywanej jednocześnie z pH-metrią i impedancją w celu oceny występowania tego objawu i jego związku czasowego z epizodami refluksu. Leczenie polega najczęściej na terapii empirycznej PPI, zwykle przez co najmniej 3 miesiące ⁸ . Niestety u części pacjentów występuje niepełna odpowiedź na PPI lub są one całkowicie nieskuteczne. Trwają badania nad zastosowaniem technik oddechowych i leków z grupy neuromodulatorów w leczeniu przewlekłego kaszlu związanego z GERD ¹⁸ .

Ubytki zębowe

Erozje zębowe dotyczą 2-5% populacji i są powodowane przez kwasy egzo- lub endogenne. W badaniach wykazano, że u nawet 24% osób z GERD występują ubytki zębowe, podczas gdy u około 32,5% dorosłych pacjentów stwierdza się obecność choroby refluksowej przełyku ⁸ . Według szacunków częstość uszkodzenia szkliwa u pacjentów z GERD jest nawet dwukrotnie wyższa niż w populacji ogólnej ¹⁵ . W patogenezie tej dolegliwości w przebiegu GERD obserwuje się rozpuszczanie nieorganicznego składnika szkliwa (kryształów hydroksyapatytu). Do tego zjawiska dochodzi przy pH niższym niż 5,5. Zmiany te w efekcie prowadzą do ścierania powierzchni okluzyjnej zębów w wyniku ich wzajemnego kontaktu, tj. atrycji, oraz ścierania zębów przez twarde przedmioty lub substancje ścierne, tj. abrazji ⁸ . Warto również dodać, że część pacjentów zgłasza uczucie suchości jamy ustnej, które wynika ze wzrostu lepkości śliny przy niskich wartościach pH w jamie ustnej (ok. 4) ¹⁵ . Niepodjęcie leczenia stomatologicznego może w konsekwencji doprowadzić do utraty uzębienia, a nawet defektów kosmetycznych (w tym zmiany wyglądu twarzy) ⁸ . W celu zapobiegania temu schorzeniu pacjentom z GERD sugeruje się podjęcie następujących czynności:

• spanie z uniesioną głową
• ograniczenie spożywania napojów gazowanych
• unikanie kwaśnych owoców i określonych leków
• stosowanie środków do płukania jamy ustnej o neutralnym pH
• stosowanie produktów do pielęgnacji jamy ustnej (prewencja i redukcja erozji zębowych), takich jak fosforany wapnia
• regularne wizyty u dentysty! ¹⁹

Astma

Jest to przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych związana z nadreaktywnością oskrzeli. Dotyczy nawet 300 mln osób na świecie, w przypadku Polski (według badania Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce [ECAP]) występuje u około 11% dzieci i 9% dorosłych populacji ogólnej. Co więcej, zgodnie z raportem Global Initiative for Asthma [GINA] 2019, choć obserwuje się spadek częstości występowania objawów astmy w populacji Europy Zachodniej, to na obszarach, gdzie jej dotychczasowe rozpowszechnienie było niskie (Afryka, Ameryka Łacińska, Europa Wschodnia, Azja), następuje wzrost. Zależność między chorobą refluksową a astmą jest znana od setek lat. Już w XII wieku w zapiskach Mosesa Maimonidesa znajdują się informacje, że pozycja leżąca jest niebezpieczna w czasie duszności, podczas gdy szwedzki lekarz Nicholas Rosén von Rosenstein w XVIII wieku po raz pierwszy użył określenia „stomachic cough”, tzn. kaszel brzuszny ³ .

W badaniach wykazano, że u chorych na astmę objawy choroby refluksowej występują częściej niż w populacji ogólnej – 50% vs 20%. Dodatkowo u nawet około 25% chorych z przewlekłym kaszlem (trwającym przynajmniej 8 tygodni) zostaje rozpoznana astma o etiologii refluksowej ¹⁵ . Sadur i wsp. wykazali obecność GERD u 70% dorosłych z astmą, a według badań Havemanna i wsp. średnia częstość występowania objawów GERD u dorosłych pacjentów cierpiących z powodu astmy wynosiła 59,2%. Warto podkreślić, że nawet u ponad 50% dorosłych z tą chorobą dróg oddechowych może występować refluks bezobjawowy. Dane dotyczące częstości występowania GERD u dzieci z astmą są zróżnicowane, m.in. z powodu różnych kryteriów przyjętych do rozpoznawania choroby refluksowej przełyku ³ . Astma może prowadzić do wystąpienia GERD (lub jej nasilenia) i odwrotnie – choroba refluksowa przełyku może indukować/powodować zaostrzenie astmy. Zdarza się także, że obie jednostki chorobowe współwystępują ze sobą, ale nie pozostają w związku przyczynowo-skutkowym ³ .

Istnieją trzy teorie związane z rozwojem astmy u pacjentów z GERD ³ :

• teoria bezpośrednia (inaczej teoria mikroaspiracji lub refluksowa) – dotyczy drażniącego wpływu treści żołądkowej, która zaaspirowana do dróg oddechowych powoduje uszkodzenie błony śluzowej
• teoria pośrednia (inaczej teoria odruchowa) – opiera się na pobudzeniu zakończeń czuciowych w przełyku drogą odruchu z nerwu błędnego
• teoria zapalenia neurogennego – mówi o tym, że w efekcie zapalenia przełyku do krążenia zostają uwolnione nieswoiste mediatory stanu zapalnego, m.in. substancja P (tachykinina odpowiedzialna za skurcz oskrzeli i zwiększoną przepuszczalność), która powoduje nadmierną skłonność oskrzeli do skurczu.

Leczenie pacjentów z tą dolegliwością opiera się na podawaniu PPI oraz wprowadzeniu odpowiedniej diety. W przypadku niepowodzenia farmakoterapii do rozważenia pozostaje laparoskopowa fundoplikacja. Zgodnie z wytycznymi Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) zabiegi chirurgiczne w leczeniu GERD są skuteczne w 85-93% przypadków ³ .

Refluksowe zapalenie krtani

Pod tym pojęciem kryją się ostre lub częściej przewlekłe zmiany narządu fonacyjnego albo uszkodzenie tamtejszej błony śluzowej spowodowane przez nieprawidłowy refluks treści żołądkowej do górnych dróg oddechowych ⁹ . Jest to najczęstsza manifestacja LPR ⁸ . Pod wpływem refluksatu dochodzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych w błonie śluzowej oraz podśluzowej, pojawiają się wybroczyny i obrzęk podścieliska, rozwija się przesięk zapalny z naciekaniem struktur przez fibroblasty z następczym włóknieniem. Co więcej, urzęsiony nabłonek dróg oddechowych przechodzi metaplazję w kierunku nabłonka płaskiego, podczas gdy gruczoły błony śluzowej przerastają, a następnie zanikają. Wszystko to prowadzi do pojawienia się takich objawów, jak:

• uczucie palenia i drapania w gardle
• suchość
• chrząkanie
• kaszel
• zmiana barwy głosu ⁸ .

Diagnostyka tego schorzenia opiera się przede wszystkim na badaniu laryngoskopowym. Według niektórych autorów istnieje duży i znamienny związek pomiędzy przekrwieniem krtani a nasileniami LPR. Przekrwienie jest stosunkowo niespecyficznym objawem i jego zdiagnozowanie zależy od jakości sprzętu użytego do badania krtani: laryngoskopu, monitora i źródła światła. Dodatkowo w obrazie laryngoskopowym zmiany o charakterze obrzękowym (a nie przekrwienie krtani) są uważane za kliniczną cechę sugerującą występowanie LPR. Nasilenie obrzęku narządu fonacyjnego jest oceniane stosunkiem szerokości drogi oddechowej do wielkości krtani. Według Olsona proces zapalny okolicy nalewek może nie tylko obejmować błonę śluzową, lecz także rozszerzyć się na błonę maziową i w konsekwencji spowodować zapalenie stawu pierścienno-nalewkowego ⁹ . Leczenie opiera się na zastosowaniu PPI oraz zmianie stosowanej diety.

Zespoły pozaprzełykowe o możliwym związku z GERD

Zaliczamy do nich: zapalenie zatok, gardła, idiopatyczne zwłóknienie płuc oraz nawracające zapalenia ucha środkowego. Mimo różnych, wieloletnich badań związek GERD z powyższymi schorzeniami wciąż nie został ustalony. Zgodnie z europejskimi wytycznymi dotyczącymi zapalenia zatok przynosowych i polipów nosa 2020 (EPOS2020 – European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020) przewlekłym zapaleniom zatok w 25% towarzyszy astma (istotnie częściej niż w całej populacji), a także choroba refluksowa (oprócz tego wymieniane są przewlekła obturacyjna choroba płuc, nietolerancja niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz hipogammaglobulinemia). Dodatkowo stwierdzono, że związek pomiędzy chorobą refluksową a przewlekłym zapaleniem zatok u dzieci wydaje się silny, jednak ze względu na nieprzeprowadzenie dostatecznej liczby badań kontrowersyjne pozostaje zalecanie leków przeciwrefluksowych w terapii ²⁰ . W literaturze opisano także związek idiopatycznego śródmiąższowego włóknienia płuc (IPF – idiopathic pulmonary fibrosis) z GERD. Nieprawidłowe wyniki pH-metrii przełykowej stwierdza się u nawet 67-88% pacjentów z IPF. Choroba refluksowa u tych pacjentów często jednak przebiega bezobjawowo. Za prawdopodobny patomechanizm IPF uznaje się tutaj mikroaspiracje treści refluksowej ⁸ . W przypadku nawracających wysiękowych zapaleń ucha środkowego w kilku badaniach wykazano zwiększoną częstość występowania tego schorzenia u pacjentów z GERD, przy czym związek między tymi dwiema chorobami może się opierać na reakcji zapalnej i dotyczyć układu odpornościowego. Sugeruje się ponadto, że leczenie choroby refluksowej zmniejsza objawy wysiękowego zapalenia ucha ²¹ .

Podsumowanie

Choroba refluksowa przełyku to jedno z najważniejszych zagadnień dla lekarzy różnych specjalizacji w XXI wieku. Nie tylko dotyczy ona układu pokarmowego, lecz także powoduje inne schorzenia, z których cztery mają udowodniony związek z GERD. Są to: kaszel refluksowy, refluksowe przewlekłe zapalenie krtani, astma refluksowa oraz refluksowe ubytki zębowe. Do zespołów o możliwym związku z chorobą refluksową zaliczamy: refluksowe zapalenie gardła, przewlekłe zapalenie zatok, nawracające wysiękowe zapalenia ucha środkowego oraz idiopatyczne włóknienie płuc. Warto też podkreślić, że często jako synonim dla refluksu pozaprzełykowego stosuje się LPR, czyli refluks krtaniowo-gardłowy. Niemniej mimo wspólnej cechy, jaką jest patologiczne zarzucanie treści żołądkowej, istnieją zasadnicze różnice między LPR a GERD. Diagnostyka zespołów pozaprzełykowych GERD opiera się na połączeniu różnych metod, wliczając w to wideolaryngostroboskopię oraz pH-metrię przełyku. Stosowanie PPI oraz zmiana nawyków żywieniowych pozostają podstawową formą leczenia GERD i zespołów pozaprzełykowych, choć w tym drugim przypadku zdania są podzielone co do skuteczności zastosowania PPI. Przykładowo zgodnie z konsensusem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii z 2022 roku w przypadku objawów pozaprzełykowych (szczególnie przy niewystępowaniu typowych objawów GERD) odpowiedź na leczenie tymi lekami jest mała. W jednym z badań skuteczność PPI nie była większa od przestrzegania ogólnych zaleceń obejmujących stosowanie m.in. diety śródziemnomorskiej i spożywanie wody o pH >8. Autorzy opublikowanej w ostatnim czasie metaanalizy wykazali, że skuteczność PPI (definiowana jako zmniejszenie objawów laryngologicznych o 50%) była porównywalna z placebo (odpowiednio 42% i 39%); nie zaobserwowano też różnic w zmianach stwierdzanych w badaniu laryngoskopowym ¹⁷ .

Najbliższe lata pokażą, czy zostaną rozwiązane sporne zagadnienia w kontekście zespołów pozaprzełykowych GERD, takie jak potwierdzenie związku GERD z zespołami pozaprzełykowymi o możliwym powiązaniu z tą chorobą lub ustalenie złotego standardu diagnostyki refluksu krtaniowo-gardłowego.