Spis treści

W SKRÓ­CIE

Zga­ga wy­stę­pu­je bar­dzo czę­sto. W USA ok. 20% do­ro­słych od­czu­wa ją co naj­mniej raz w ty­go­dniu. W za­le­ce­niach do­ty­czą­cych po­stę­po­wa­nia w cho­ro­bie re­fluk­so­wej prze­ły­ku (GERD – ga­stro­eso­pha­ge­al re­flux di­se­ase) re­ko­men­du­je się wy­ko­ny­wa­nie ba­dań dia­gno­stycz­nych w przy­pad­ku wy­stę­po­wa­nia ob­ja­wów alar­mu­ją­cych, tj. dys­fa­gii, ody­no­fa­gii, utra­ty ma­sy cia­ła, krwa­wie­nia z prze­wo­du po­kar­mo­we­go i nie­do­krwi­sto­ści.

Klu­czo­wą ro­lę od­gry­wa­ją szcze­gó­ło­we wy­wia­dy do­ty­czą­ce cha­rak­te­ry­sty­ki, cięż­ko­ści i cza­su trwa­nia ob­ja­wów alar­mu­ją­cych. Ja­kie są ko­rzy­ści z iden­ty­fi­ko­wa­nia tych ob­ja­wów u pa­cjen­tów z cho­ro­bą re­fluk­so­wą prze­ły­ku? Czy se­lek­cja osób z ta­ki­mi ob­ja­wa­mi po­pra­wia ro­ko­wa­nie w tej gru­pie cho­rych? Ce­lem opra­co­wa­nia jest zde­fi­nio­wa­nie ob­ja­wów alar­mu­ją­cych w prze­bie­gu cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku, oce­na ich przy­dat­no­ści w pro­gno­zo­wa­niu po­wi­kłań re­fluk­su i no­wo­two­rów gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go oraz opra­co­wa­nie me­tod po­stę­po­wa­nia w przy­pad­ku wy­kry­cia ob­ja­wów alar­mu­ją­cych.

Wpro­wa­dze­nie

Zga­ga jest bar­dzo czę­stą do­le­gli­wo­ścią. W Sta­nach Zjed­no­czo­nych ok. 20% do­ro­słych od­czu­wa ją przy­naj­mniej raz w ty­go­dniu. 1 Ob­jaw ten czę­ściej wy­stę­pu­je w Ame­ry­ce Pół­noc­nej i Eu­ro­pie niż w Azji. 2 Więk­szość osób od­czu­wa­ją­cych zga­gę nie szu­ka po­mo­cy le­kar­skiej. Cho­rzy czę­ściej szu­ka­ją po­mo­cy me­dycz­nej, gdy ich ob­ja­wy są cięż­sze. 3 Mię­dzy­na­ro­do­we za­le­ce­nia do­ty­czą­ce cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku są zgod­ne co do te­go, że em­pi­rycz­ne le­cze­nie zmniej­sza­ją­ce wy­dzie­la­nie kwa­su sol­ne­go w żo­łąd­ku jest po­stę­po­wa­niem z wy­bo­ru u pa­cjen­tów ze zga­gą, ale bez ob­ja­wów alar­mu­ją­cych, któ­re wy­mie­nio­no w ta­be­li 1. 4, 5, 6, 7 Dys­fa­gia i ody­no­fa­gia to swo­iste ob­ja­wy dla cho­rób prze­ły­ku. Utra­ta ma­sy cia­ła, krwa­wie­nie z prze­wo­du po­kar­mo­we­go i nie­do­krwi­stość są ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi rów­nież w dys­pep­sji. 8, 9 Ob­ja­wy te wy­stę­pu­ją u ok. 11% pa­cjen­tów z po­dej­rze­niem cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku zgła­sza­ją­cych się do le­ka­rzy pierw­sze­go kon­tak­tu. 10 Wy­ni­ki ba­dań pro­wa­dzo­nych wśród pa­cjen­tów bę­dą­cych pod opie­ką le­ka­rzy ogól­nych wska­zu­ją, że ob­ja­wy alar­mu­ją­ce są naj­częst­szą przy­czy­ną skie­ro­wa­nia do spe­cja­li­sty. 11, 12 Ist­nie­je jed­nak znacz­ny roz­-
dź­więk mię­dzy co­dzien­ną prak­ty­ką kli­nicz­ną a za­le­ce­nia­mi do­ty­czą­cy­mi po­stę­po­wa­nia w cho­ro­bie re­fluk­so­wej prze­ły­ku. 10 Znacz­nie więk­sze wra­że­nie na le­ka­rzach ogól­nych wy­wie­ra cięż­kość ob­ja­wów niż ich ro­dzaj. 10

Ta­be­la 1. Ob­ja­wy alar­mu­ją­ce w prze­bie­gu cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku

Ta­be­la 1. Ob­ja­wy alar­mu­ją­ce w prze­bie­gu cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku

Ja­kie są ko­rzy­ści z iden­ty­fi­ka­cji ob­ja­wów alar­mu­ją­cych u pa­cjen­tów z cho­ro­bą re­fluk­so­wą prze­ły­ku? Czę­sto przyj­mu­je się, że ob­ja­wy z tej gru­py są do­bry­mi wy­kład­ni­ka­mi po­wi­kłań cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku. Przy­kła­do­wo, pa­cjen­ci z dys­fa­gią mo­gą mieć zwę­że­nie na tle re­fluk­so­wym. Utra­ta ma­sy cia­ła, z dys­fa­gią lub bez niej, mo­że być ob­ja­wem no­wo­two­ru gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go. Ody­no­fa­gia i krwa­wie­nie z prze­wo­du po­kar­mo­we­go mo­gą od­zwier­cie­dlać po­wi­kła­nia ślu­zów­ko­we, ta­kie jak nad­żer­ko­we za­pa­le­nie prze­ły­ku. W po­wszech­nym prze­ko­na­niu iden­ty­fi­ka­cja ob­ja­wów alar­mu­ją­cych mo­że ko­rzyst­nie wpły­wać na ro­ko­wa­nie. Przy­kła­do­wo, wy­ko­nu­jąc roz­sze­rza­nie ba­lo­no­we, moż­na uzy­skać ustą­pie­nie dys­fa­gii wy­wo­ła­nej przez zwę­że­nie na tle re­fluk­su. Sto­su­jąc pod­trzy­mu­ją­ce le­cze­nie an­ty­re­fluk­so­we u pa­cjen­tów z nad­żer­ko­wym za­pa­le­niem prze­ły­ku, moż­na za­po­biec na­wro­to­wi zmian za­pal­nych. Ba­da­nia ukie­run­ko­wa­ne na ob­ja­wy alar­mu­ją­ce mo­gą przy­czy­nić się do wcze­sne­go wy­kry­cia no­wo­two­ru i po­pra­wy cał­ko­wi­te­go prze­ży­cia. Na­le­ży jed­nak otwar­cie przy­znać, że da­ne kli­nicz­ne na po­par­cie tych tez są ską­pe. Ni­niej­szy ar­ty­kuł prze­glą­do­wy ma trzy ce­le: po pierw­sze – zde­fi­nio­wa­nie ob­ja­wów alar­mu­ją­cych w cho­ro­bie re­fluk­so­wej prze­ły­ku, po dru­gie – okre­śle­nie przy­dat­no­ści tych ob­ja­wów w pro­gno­zo­wa­niu po­wi­kłań re­fluk­su i no­wo­two­rów gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go i po trze­cie – opra­co­wa­nie me­to­dy po­stę­po­wa­nia opie­ra­ją­cej się na ob­ja­wach alar­mu­ją­cych.

De­fi­nio­wa­nie ob­ja­wów alar­mu­ją­cych w cho­ro­bie re­fluk­so­wej prze­ły­ku

Dys­fa­gia

Na­le­ży zdać so­bie spra­wę, że nie wszyst­kie ob­ja­wy alar­mu­ją­ce są rów­no­waż­ne. Naj­częst­szym ob­ja­wem z tej gru­py jest dys­fa­gia, któ­ra sta­no­wi nie­mal 60% wszyst­kich ob­ja­wów alar­mu­ją­cych w cho­ro­bie re­fluk­so­wej prze­ły­ku. 10 W trak­cie mię­dzy­na­ro­do­we­go wie­lo­dy­scy­pli­nar­ne­go pa­ne­lu eks­per­tów w dzie­dzi­nie cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku usta­lo­no, że nie wszyst­kie do­le­gli­wo­ści od­po­wia­da­ją­ce dys­fa­gii speł­nia­ją kry­te­ria ob­ja­wów alar­mu­ją­cych. 13 W oce­nie rze­czy­wi­ste­go zna­cze­nia dys­fa­gii po­ma­ga zde­fi­nio­wa­nie jej cha­rak­te­ru, cięż­ko­ści i lo­ka­li­za­cji. Dys­fa­gię do­ty­czą­cą po­kar­mów sta­łych na­le­ży od­róż­nić od tej, któ­ra do­ty­czy wy­łącz­nie pły­nów i czę­ściej jest zwią­za­na z za­bu­rze­nia­mi pe­ry­stal­ty­ki prze­ły­ku niż z ana­to­micz­nym zwę­że­niem te­go na­rzą­du. Dys­fa­gia mo­że być prze­wle­kła lub prze­mi­ja­ją­ca. W dys­fa­gii prze­wle­kłej do­ty­czą­cej po­kar­mów sta­łych praw­do­po­dob­nie ma­my do czy­nie­nia ze sta­łym zwę­że­niem świa­tła prze­ły­ku. Cho­rzy mo­gą od­czu­wać dys­fa­gię tyl­ko okre­so­wo, ale dzie­je się tak praw­do­po­dob­nie dla­te­go, że zmo­dy­fi­ko­wa­li swo­je na­wy­ki ży­wie­nio­we, tak aby uni­kać przyj­mo­wa­nia du­żych, twar­dych kę­sów. Na­le­ży za­py­tać pa­cjen­tów, ja­ki ro­dzaj po­kar­mów wy­wo­łu­je u nich za­bu­rze­nia.

Dys­fa­gię ust­no­-gar­dło­wą na­le­ży od­róż­nić od prze­ły­ko­wej. Pa­cjent po­wi­nien zlo­ka­li­zo­wać miej­sce, w któ­rym od­czu­wa do­le­gli­wo­ści. Ob­jaw wy­stę­pu­ją­cy po­wy­żej wcię­cia most­ko­wo­-oboj­czy­ko­we­go wska­zu­je na ust­no­-gar­dło­we po­cho­dze­nie dys­fa­gii, zwłasz­cza je­śli wy­stę­pu­je re­gur­gi­ta­cja do ja­my no­so­wej i na­tych­mia­sto­we za­chły­śnię­cie. Gał­ka, chrzą­ka­nie, chryp­ka i trud­no­ści z po­łknię­ciem śli­ny mo­gą wska­zy­wać na re­fluks krta­nio­wo­-gar­dło­wy. Dys­fa­gia lo­ka­li­zo­wa­na w klat­ce pier­sio­wej od­po­wia­da ra­czej dys­fa­gii prze­ły­ko­wej niż ust­no­-gar­dło­wej. Umiej­sco­wie­nie do­le­gli­wo­ści przez pa­cjen­ta od­po­wia­da zwy­kle po­zio­mo­wi upo­śle­dze­nia droż­no­ści w ba­da­niu en­do­sko­po­wym. 14 Nie­mniej jed­nak część pa­cjen­tów ze zwę­że­niem dy­stal­ne­go od­cin­ka prze­ły­ku mo­że umiej­sca­wiać dys­fa­gię w gór­nej czę­ści klat­ki pier­sio­wej.

Ody­no­fa­gia

Ody­no­fa­gia, uczu­cie dys­kom­for­tu lub bó­lu w trak­cie prze­ły­ka­nia, wy­stę­pu­je rza­dziej niż dys­fa­gia. Sta­no­wi tyl­ko 10% wszyst­kich ob­ja­wów alar­mu­ją­cych w prze­bie­gu cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku. 10 Cięż­ka ody­no­fa­gia czę­ściej zwią­za­na jest z po­le­ko­wym lub in­fek­cyj­nym za­pa­le­niem prze­ły­ku niż kwa­śnym re­fluk­sem. Ody­no­fa­gię na­le­ży od­róż­nić od bó­lu w klat­ce pier­sio­wej z przy­czyn po­za­ser­co­wych, wy­stę­pu­ją­ce­go w spo­czyn­ku lub po po­sił­kach. Ody­no­fa­gia umiej­sca­wia­na w gar­dle mo­że świad­czyć o owrzo­dze­niu ja­my ust­nej lub krta­ni. Prze­wle­ka­ją­ce się pie­cze­nie w gar­dle i ody­no­fa­gia wy­stę­pu­ją u pa­cjen­tów z re­fluk­sem krta­nio­wo­-gar­dło­wym.

In­ne ob­ja­wy alar­mu­ją­ce

Utra­ta ma­sy cia­ła jest ob­ja­wem bu­dzą­cym po­dej­rze­nie no­wo­two­ru gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go. Wy­stę­pu­je u ok. 1/3 pa­cjen­tów z ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi. 10 Nie jest ja­sne, jak de­fi­nio­wać zna­czą­cą utra­tę ma­sy cia­ła. Za ra­cjo­nal­ną de­fi­ni­cję, przy­ję­tą w za­le­ce­niach do­ty­czą­cych po­stę­po­wa­nia w dys­pep­sji, moż­na uznać nie­za­mie­rzo­ną utra­tę >10% ma­sy cia­ła [naj­czę­ściej przyj­mu­je się, że utra­ta ta na­stę­pu­je w cią­gu 6 mies. – przyp. red.]. 9 Krwa­wie­nie z prze­wo­du po­kar­mo­we­go ob­ja­wia­ją­ce się krwi­sty­mi wy­mio­ta­mi lub smo­li­sty­mi stol­ca­mi w cho­ro­bie re­fluk­so­wej prze­ły­ku zda­rza się rzad­ko. Nie­do­krwi­stość uwzględ­nio­no wśród ob­ja­wów alar­mu­ją­cych w kil­ku za­le­ce­niach do­ty­czą­cych po­stę­po­wa­nia w cho­ro­bie re­fluk­so­wej prze­ły­ku. 4, 7 Wy­stę­pu­je ona u 16% pa­cjen­tów z te­go ty­pu ob­ja­wa­mi. 10 Wy­ka­za­nie nie­do­bo­ru że­la­za jest praw­do­po­dob­nie lep­szym wy­kład­ni­kiem zna­czą­cej utra­ty krwi niż sa­ma nie­do­krwi­stość. 15

Pro­gno­zo­wa­nie po­wi­kłań cho­ro­by re­fluk­so­wej i no­wo­two­rów gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go

Do ślu­zów­ko­wych po­wi­kłań cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku za­li­cza się re­fluk­so­we zwę­że­nie prze­ły­ku, nad­żer­ko­we za­pa­le­nie prze­ły­ku i prze­łyk Bar­ret­ta. Czę­sto za­kła­da się, że wy­stę­po­wa­nie ob­ja­wów alar­mu­ją­cych jest wy­kład­ni­kiem cięż­ko­ści cho­ro­by i wska­zu­je na jej po­wi­kła­nia. Przy­dat­ność ob­ja­wów alar­mu­ją­cych w pro­gno­zo­wa­niu po­wi­kłań re­fluk­su oce­nia­no w kil­ku pro­spek­tyw­nych ba­da­niach obej­mu­ją­cych pa­cjen­tów kie­ro­wa­nych na en­do­sko­pię. 16, 17, 18, 19 War­to pa­mię­tać, że istot­ny wpływ na wy­ni­ki tych prac mo­gła mieć se­lek­cja pa­cjen­tów z ob­ja­wa­mi o więk­szym na­si­le­niu. In­ny­mi sło­wy, pa­cjen­ci z ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi i tyl­ko ła­god­ną zga­gą mo­gli być z ba­da­nia wy­klu­cze­ni. W ba­da­niu na po­nad 2 tys. pa­cjen­tów bę­dą­cych pod nad­zo­rem ośrod­ków pod­sta­wo­wej opie­ki zdro­wot­nej ba­da­nie en­do­sko­po­we zle­co­no tyl­ko u 28% osób <45 r.ż. i u 53% po­zo­sta­łych (ze wska­za­nia­mi do en­do­sko­pii wy­ni­ka­ją­cy­mi z ak­tu­al­nych za­le­ceń do­ty­czą­cych po­stę­po­wa­nia w cho­ro­bie re­fluk­so­wej prze­ły­ku). 10

Zwę­że­nie prze­ły­ku wy­kry­to u ok. 20-54% pa­cjen­tów z cho­ro­bą re­fluk­so­wą skar­żą­cych się na dys­fa­gię. 15, 18 W du­żym ba­da­niu, w któ­rym wzię­li udział pa­cjen­ci z cho­ro­bą re­fluk­so­wą prze­ły­ku pod­da­wa­ni en­do­sko­pii, zwę­że­nie prze­ły­ku by­ło zwią­za­ne z więk­szą cięż­ko­ścią i dłuż­szym cza­sem trwa­nia dys­fa­gii, ale nie z jej więk­szą czę­sto­ścią. 18 W po­rów­na­niu z ko­bie­ta­mi męż­czyź­ni z ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi sta­no­wi­li gru­pę zwięk­szo­ne­go ry­zy­ka wy­stę­po­wa­nia re­fluk­so­we­go zwę­że­nia prze­ły­ku. 19, 20, 21, 22

Nad­żer­ko­we za­pa­le­nie prze­ły­ku ko­re­lu­je z cięż­ko­ścią kwa­śne­go re­fluk­su, ale tyl­ko w nie­wiel­kim stop­niu z cięż­ko­ścią zga­gi. 23 Gru­pę pod­wyż­szo­ne­go ry­zy­ka wy­stą­pie­nia nad­żer­ko­we­go za­pa­le­nia prze­ły­ku sta­no­wią oso­by w star­szym wie­ku, męż­czyź­ni i oso­by z dłu­żej wy­stę­pu­ją­cą zga­gą. 18 Z nie­któ­rych ba­dań wy­ni­ka, że ist­nie­je zwią­zek po­mię­dzy nad­żer­ko­wym za­pa­le­niem prze­ły­ku a ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi, ta­ki­mi jak dys­fa­gia, 15, 18, 19 ale in­ne pra­ce prze­czą ta­kiej za­leż­no­ści. 17 Pod­su­mo­wu­jąc, przy­dat­ność ob­ja­wów alar­mu­ją­cych w pro­gno­zo­wa­niu nad­żer­ko­we­go za­pa­le­nia prze­ły­ku jest nie­pew­na. Bio­rąc pod uwa­gę, że na­wet 40% pa­cjen­tów z prze­ły­kiem Bar­ret­ta tra­ci wraż­li­wość na kwa­śny re­fluks i nie od­czu­wa zga­gi, 24 nie dzi­wi, że ob­ja­wy alar­mu­ją­ce są sła­bym wy­kład­ni­kiem obec­no­ści te­go po­wi­kła­nia. 15

War­tość ob­ja­wów alar­mu­ją­cych w pro­gno­zo­wa­niu ra­ka by­ła przed­mio­tem szcze­gó­ło­wej oce­ny. 16, 17, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38 Więk­szość ba­dań prze­pro­wa­dzo­no na pa­cjen­tach z cho­ro­bą re­fluk­so­wą prze­ły­ku i dys­pep­sją, co wy­ni­ka­ło z czę­ste­go na­kła­da­nia się na sie­bie tych dwóch roz­po­znań. Na pod­sta­wie me­ta­ana­li­zy tych prac stwier­dzo­no, że cał­ko­wi­ta czu­łość ob­ja­wów alar­mu­ją­cych w pro­gno­zo­wa­niu obec­no­ści ra­ka prze­ły­ku lub żo­łąd­ka wy­no­si 67-75%. 39, 40 Pa­cjen­ci z dys­fa­gią są ob­cią­że­ni 3-6-krot­nie zwięk­szo­nym względ­nym ry­zy­kiem no­wo­two­ru zło­śli­we­go gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go. 28, 31 Względ­ne ry­zy­ko zwią­za­ne z utra­tą ma­sy cia­ła jest zwięk­szo­ne 4-7-krot­nie. 28, 31 Krwa­wie­nie z prze­wo­du po­kar­mo­we­go i nie­do­krwi­stość mia­ły nie­wiel­kie zna­cze­nie lub nie mia­ły zna­cze­nia w pro­gno­zo­wa­niu obec­no­ści ra­ka. 28, 31, 39 Na szczę­ście łącz­na za­pa­dal­ność na ra­ka prze­ły­ku u pa­cjen­tów pod­da­wa­nych en­do­sko­pii wy­no­si 0-2,4%, a za­pa­dal­ność na ra­ka żo­łąd­ka tyl­ko 1,0-2,0%. 30, 31, 32, 33 Czu­łość dys­fa­gii w pro­gno­zo­wa­niu obec­no­ści ra­ka prze­ły­ku wy­no­si za­le­d­wie 25-39%. 20, 31 Za nie­za­leż­ne czyn­ni­ki ry­zy­ka ra­ka prze­ły­ku uzna­no star­szy wiek, płeć mę­ską i utra­tę wa­gi. 20, 31 Nie­mniej jed­nak w jed­nym z du­żych ba­dań aż 24% wszyst­kich przy­pad­ków no­wo­two­ru zło­śli­we­go gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go wy­kry­to u pa­cjen­tów <45 r.ż. 37 Wiek i płeć są ma­ło wia­ry­god­ny­mi wy­kład­ni­ka­mi ra­ka u pa­cjen­tów z ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi.

Po­stę­po­wa­nie w przy­pad­ku stwier­dze­nia ob­ja­wów alar­mu­ją­cych

Ja­ka jest opty­mal­na me­to­da po­stę­po­wa­nia u pa­cjen­tów z ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi w prze­bie­gu cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku? Jed­ną z opcji jest roz­po­czę­cie lub in­ten­sy­fi­ka­cja le­cze­nia zmniej­sza­ją­ce­go wy­dzie­la­nie kwa­su sol­ne­go w żo­łąd­ku bez wy­ko­ny­wa­nia te­stów dia­gno­stycz­nych, ba­dań ra­dio­lo­gicz­nych lub en­do­sko­pii gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go. Le­cze­nie an­ty­re­fluk­so­we mo­że być uza­sad­nio­ne u pa­cjen­tów, u któ­rych ob­ja­wy alar­mu­ją­ce wy­stę­pu­ją rzad­ko, a tak­że w przy­pad­ku ni­skie­go ry­zy­ka po­wi­kłań re­fluk­su i cho­ro­by no­wo­two­ro­wej, zwłasz­cza je­śli w nie­od­le­głej prze­szło­ści wy­ko­ny­wa­no ba­da­nie en­do­sko­po­we. Nie­mniej jed­nak wy­stę­po­wa­nie ob­ja­wów alar­mu­ją­cych za­wsze po­win­no skła­niać do ob­ję­cia pa­cjen­ta ści­słym nad­zo­rem, a w przy­pad­ku ich nie­ustę­po­wa­nia ko­niecz­ne jest skie­ro­wa­nie na en­do­sko­pię. Do­no­szo­no o ko­rzyst­nym wpły­wie in­hi­bi­to­rów pom­py pro­to­no­wej na zmniej­sza­nie ob­ja­wów dys­fa­gii, ale więk­szość pa­cjen­tów, u któ­rych uzy­ski­wa­no po­zy­tyw­ny efekt, mia­ła nad­żer­ko­we za­pa­le­nie prze­ły­ku, a nie zwę­że­nie prze­ły­ku. 41

Ba­da­nie ra­dio­lo­gicz­ne po po­łknię­ciu ko­mer­cyj­nie do­stęp­nej ta­blet­ki za­wie­ra­ją­cej ba­ryt jest wia­ry­god­ną me­to­dą roz­po­zna­wa­nia zwę­żeń prze­ły­ku u pa­cjen­tów z dys­fa­gią. Czu­łość tej me­to­dy w wy­kry­wa­niu nie­pra­wi­dło­wo­ści bło­ny ślu­zo­wej w nad­żer­ko­wym za­pa­le­niu prze­ły­ku jest jed­nak ni­ska. Prze­wa­ga en­do­sko­pii wy­ni­ka z moż­li­wo­ści bez­po­śred­nie­go uwi­docz­nie­nia wszyst­kich zmian ślu­zów­ko­wych, po­bra­nia wy­cin­ków i roz­sze­rze­nia zwę­żeń. Wska­za­niem do en­do­sko­pii jest kli­nicz­ne po­dej­rze­nie zwę­że­nia na tle re­fluk­su lub ra­ka, opar­te na wy­stę­po­wa­niu ob­ja­wów alar­mu­ją­cych i czyn­ni­ków ry­zy­ka omó­wio­nych wcze­śniej. En­do­sko­pia jest po­nad­to ba­da­niem z wy­bo­ru u pa­cjen­tów ob­cią­żo­nych ry­zy­kiem prze­ły­ku Bar­ret­ta, tj. u osób ze zga­gą wy­stę­pu­ją­cą od >10 lat, męż­czyzn, osób ra­sy bia­łej i pa­cjen­tów >50 r.ż. 42

Czę­sto przyj­mu­je się, że se­lek­cja pa­cjen­tów z ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi prze­kła­da się na po­pra­wę ro­ko­wa­nia w tej gru­pie cho­rych. W na­szym ba­da­niu obej­mu­ją­cym 206 pa­cjen­tów am­bu­la­to­ryj­nych ze zga­gą pro­spek­tyw­nie zde­fi­nio­wa­li­śmy pięć przy­pad­ków, w któ­rych en­do­sko­pia zwięk­sza­ła traf­ność de­cy­zji do­ty­czą­cych po­stę­po­wa­nia w cho­ro­bie re­fluk­so­wej prze­ły­ku: 1) wy­nik en­do­sko­pii skła­niał do mo­dy­fi­ka­cji far­ma­ko­te­ra­pii; 2) prze­pro­wa­dzo­no roz­sze­rza­nie re­fluk­so­we­go zwę­że­nia prze­ły­ku; 3) roz­po­zna­no prze­łyk Bar­ret­ta i roz­po­czę­to nad­zór; 4) stwier­dzo­no cięż­kie nad­żer­ko­we za­pa­le­nie prze­ły­ku i wdro­żo­no le­cze­nie pod­trzy­mu­ją­ce i 5) wy­kry­to ra­ka prze­ły­ku lub żo­łąd­ka. 15 En­do­sko­pia wią­za­ła się z opty­ma­li­za­cją po­stę­po­wa­nia u 40% pa­cjen­tów z ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi (ryc. 1). Roz­sze­rza­nie zwę­żeń prze­ły­ku i roz­po­zna­nie cięż­kie­go za­pa­le­nia prze­ły­ku by­ły częst­sze u pa­cjen­tów z ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi niż u osób z prze­wle­kłą zga­gą, bez tych ob­ja­wów. Czyn­ni­kiem skła­nia­ją­cym do roz­po­czę­cia le­cze­nia an­ty­re­fluk­so­we­go by­ły jed­nak ob­ja­wy, a nie zmia­ny en­do­sko­po­we. 15, 43

Czy ob­ja­wy alar­mu­ją­ce są zwią­za­ne z wcze­snym wy­kry­wa­niem no­wo­two­rów gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go i po­pra­wą cał­ko­wi­te­go prze­ży­cia? W Eu­ro­pie za­sto­so­wa­no uła­twie­nia w do­stę­pie do ośrod­ków en­do­sko­po­wych, by umoż­li­wić le­ka­rzom ogól­nym kie­ro­wa­nie na ba­da­nie pa­cjen­tów z po­dej­rze­niem no­wo­two­rów gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go. 31, 35 Po­wszech­niej­sze za­sto­so­wa­nie in­hi­bi­to­rów pom­py pro­to­no­wej w pod­sta­wo­wej opie­ce zdro­wot­nej sta­ło się czyn­ni­kiem opóź­nia­ją­cym roz­po­zna­nie ra­ka, ale to opóź­nie­nie nie wpły­nę­ło ne­ga­tyw­nie na sto­pień za­awan­so­wa­nia no­wo­two­ru ani na od­le­głe prze­ży­cie. 44 Nie­ste­ty, dys­fa­gia i utra­ta ma­sy cia­ła są póź­ny­mi ob­ja­wa­mi ra­ka prze­ły­ku i żo­łąd­ka. Wśród pa­cjen­tów pod­da­wa­nych en­do­sko­pii z po­wo­du ob­ja­wów alar­mu­ją­cych u 47-60% stwier­dzo­no ra­ka w stop­niu za­awan­so­wa­nia T3 wg kla­sy­fi­ka­cji TNM (tu­mor­-no­de­-me­ta­sta­sis), od­le­głe prze­rzu­ty lub oba wy­mie­nio­ne sta­ny. 31, 33, 37 Tyl­ko 16-50% pa­cjen­tów z tej gru­py kwalifikowało się do re­sek­cji chi­rur­gicz­nej. 31, 33, 37 Iden­ty­fi­ka­cja pa­cjen­tów z ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi nie mia­ła ko­rzyst­ne­go wpły­wu na cał­ko­wi­te prze­ży­cie osób z no­wo­two­ra­mi zło­śli­wy­mi gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go.

Wnio­ski

Ze­bra­nie szcze­gó­ło­wych da­nych na te­mat cha­rak­te­ry­sty­ki, cięż­ko­ści i cza­su trwa­nia ob­ja­wów alar­mu­ją­cych w prze­bie­gu cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku jest klu­czo­we dla wska­za­nia, u ko­go prze­pro­wa­dzić ba­da­nia dia­gno­stycz­ne. Dys­fa­gia do­ty­czą­ca po­kar­mów sta­łych, umiej­sca­wia­na w klat­ce pier­sio­wej u pa­cjen­tów ze zga­gą, jest wy­kład­ni­kiem zwę­że­nia prze­ły­ku. En­do­sko­pia jest ba­da­niem z wy­bo­ru, któ­re prze­pro­wa­dza się, by uwi­docz­nić zmia­ny ślu­zów­ko­we, po­brać wy­cin­ki i roz­sze­rzyć zwę­że­nia, uzy­sku­jąc zła­go­dze­nie dys­fa­gii. Ba­da­nie to opty­ma­li­zu­je po­nad­to po­stę­po­wa­nie w cho­ro­bie re­fluk­so­wej prze­ły­ku u wie­lu pa­cjen­tów z ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi. Dys­fa­gia, utra­ta ma­sy cia­ła i po­de­szły wiek są czyn­ni­ka­mi ry­zy­ka no­wo­two­rów gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go. Pa­cjen­ci speł­nia­ją­cy po­da­ne kry­te­ria są kan­dy­da­ta­mi do pil­nej en­do­sko­pii. Z dru­giej stro­ny iden­ty­fi­ka­cja osób z ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi nie wpły­wa na po­pra­wę cał­ko­wi­te­go prze­ży­cia pa­cjen­tów z ra­kiem prze­ły­ku lub żo­łąd­ka.

Piśmiennictwo
  1. 1. Loc­ke GR III, Tal­ley NJ, Fett SL, et al.: Pre­va­len­ce and cli­ni­cal spec­trum of ga­stro­eso­pha­ge­al re­flux: a po­pu­la­tion­-ba­sed stu­dy in Olm­sted Co­un­ty, Min­ne­so­ta. Ga­stro­en­te­ro­lo­gy 1997, 112:1448-1456.
  2. 2. Dent J, El­-Se­rag HB, Wal­lan­der MA, et al.: Epi­de­mio­lo­gy of ga­stro­-oeso­pha­ge­al re­flux di­se­ase: a sys­te­ma­tic re­view. Gut 2005, 54:710-717.
  3. 3. Rey E, Mo­re­no­-Elo­la­-Ola­so C, Ro­dri­gu­ez­-Ar­ta­le­jo F, et al.: Me­di­cal con­sul­ta­tion for ga­stro­-oeso­pha­ge­al re­flux symp­toms: re­asons and as­so­cia­ted fac­tors. Di­ge­stion 2004, 70:173-177.
  4. 4. De­Vault KR, Ca­stell DO: Upda­ted gu­ide­li­nes for the dia­gno­sis and tre­at­ment of ga­stro­eso­pha­ge­al re­flux di­se­ase. Am J Ga­stro­en­te­rol 1999, 94:1434-1442.
  5. 5. Mo­ra­es­-Fil­ho J, Cec­co­nel­lo I, Ga­ma­-Ro­dri­gu­es J, et al.: Bra­zi­lian con­sen­sus on ga­stro­eso­pha­ge­al re­flux di­se­ase: pro­po­sals for as­ses­sment, clas­si­fi­ca­tion, and ma­na­ge­ment. Am J Ga­stro­en­te­rol 2002, 97:241-248.
  6. 6. Arm­strong D, Mar­shall JK, Chi­ba N, et al.: Ca­na­dian Con­sen­sus Con­fe­ren­ce on the ma­na­ge­ment of ga­stro­eso­pha­ge­al re­flux di­se­ase in adults – upda­te 2004. Can J Ga­stro­en­te­rol 2005, 19:15-35.
  7. 7. Fock KM, Tal­ley N, Hunt R, et al.: Re­port of the Asia­-Pa­ci­fic con­sen­sus on the ma­na­ge­ment of ga­stro­eso­pha­ge­al re­flux di­se­ase. J Ga­stro­en­te­rol He­pa­tol 2004, 19:357-367.
  8. 8. Ma­son JM, De­la­ney B, Mo­ay­y­edi P, et al.: Ma­na­ging dys­pep­sja wi­tho­ut alarm si­gns in pri­ma­ry ca­re: new na­tio­nal gu­idan­ce for En­gland and Wa­les. Ali­ment Phar­ma­col Ther 2005, 21:1135-1143.
  9. 9. Tal­ley NJ, Va­kil N: Gu­ide­li­nes for the ma­na­ge­ment of dys­pep­sia. Am J Ga­stro­en­te­rol 2005, 100:2324-2337.
  10. 10. Eisen­drath P, Tack J, De­vie­re J: Dia­gno­sis of ga­stro­eso­pha­ge­al re­flux di­se­ase in ge­ne­ral prac­ti­ce: a Bel­gian na­tio­nal su­rvey. En­do­sco­py 2002, 34:998-1003.
  11. 11. Bo­ol­chand V, Faulx A, Das A, et al.: Pri­ma­ry ca­re phy­si­cian at­ti­tu­des to­ward en­do­sco­pic scre­ening for GERD symp­toms and unse­da­ted eso­pha­go­sco­py. Ga­stro­in­test En­dosc 2006, 63:228-233.
  12. 12. Bre­ta­gne JF, Hon­no­rat C, Ri­chard­-Mo­lard B, et al.: Per­cep­tions and prac­ti­ces on the ma­na­ge­ment of ga­stro­oeso­pha­ge­al re­flux di­se­ase: re­sults of a na­tio­nal su­rvey com­pa­ring pri­ma­ry ca­re phy­si­cians and ga­stro­en­te­ro­lo­gi­sts. Ali­ment Phar­ma­col Ther 2007, 25:823-833.
  13. 13. Dent J, Arm­strong D, De­la­ney B, et al.: Symp­tom eva­lu­ation in re­flux di­se­ase: work­shop back­gro­und, pro­ces­ses, ter­mi­no­lo­gy, re­com­men­da­tions, and di­scus­sion out­puts. Gut 2004, 53(Suppl 4):iv1­-iv24.
  14. 14. Wil­cox CM, Ale­xan­der LN, Clark WS: Lo­ca­li­za­tion of an ob­struc­ting eso­pha­ge­al le­sion. Is the pa­tient ac­cu­ra­te? Dig Dis Sci 1995, 40:2192-2196.
  15. 15. Wo JM, Men­dez C, Har­rell S, et al.: Cli­ni­cal im­pact of up­per en­do­sco­py in the ma­na­ge­ment of pa­tients with ga­stro­eso­pha­ge­al re­flux di­se­ase. Am J Ga­stro­en­te­rol 2004, 99:2311-2316.
  16. 16. van Ker­kho­ven LA, van Rij­swijck SJ, van Ros­sum LG, et al.: Is the­re any as­so­cia­tion be­twe­en re­fer­ral in­di­ca­tions for open­-ac­cess up­per ga­stro­in­te­sti­nal en­do­sco­py and en­do­sco­pic fin­dings? En­do­sco­py 2007, 39:502-506.
  17. 17. Oka­mo­to K, Iwa­ki­ri R, Mo­ri M, et al.: Cli­ni­cal symp­toms in en­do­sco­pic re­flux eso­pha­gi­tis: eva­lu­ation in 8031 adult sub­jects. Dig Dis Sci 2003, 48:2237-2241.
  18. 18. Loc­ke GR, Zin­sme­ister AR, Tal­ley NJ: Can symp­toms pre­dict en­do­sco­pic fin­dings in GERD? Am J Ga­stro­en­te­rol 2003, 58:661-670.
  19. 19. Man­ty­nen T, Fark­ki­la M, Kun­na­mo I, et al.: The im­pact of up­per GI en­do­sco­py re­fer­ral vo­lu­me on the dia­gno­sis of ga­stro­eso­pha­ge­al re­flux di­se­ase and its com­pli­ca­tions: a 1-year cross­-sec­tio­nal stu­dy in a re­fer­ral area with 260,000 in­ha­bi­tants. Am J Ga­stro­en­te­rol 2002, 97:2524-2529.
  20. 20. Va­ra­da­ra­ju­lu S, Elo­ube­idi MA, Pa­tel RS, et al.: The yield and the pre­dic­tors of eso­pha­ge­al pa­tho­lo­gy when up­per en­do­sco­py is used for the in­i­tial eva­lu­ation of dys­pha­gia. Ga­stro­in­test En­dosc 2005, 61:804-808.
  21. 21. Ku­lig M, No­con M, Vieth M, et al.: Risk fac­tors of ga­stro­eso­pha­ge­al re­flux di­se­ase: me­tho­do­lo­gy and first epi­de­mio­lo­gi­cal re­sults of the Pro­GERD stu­dy. J Clin Epi­de­miol 2004, 57:580-589.
  22. 22. Co­ok MB, Wild CP, For­man D: A sys­te­ma­tic re­view and me­ta­-ana­ly­sis of the sex ra­tio for Bar­rett’s eso­pha­gus, ero­si­ve re­flux di­se­ase, and no­ne­ro­si­ve re­flux di­se­ase. Am J Epi­de­miol 2005, 162:1050-1061.
  23. 23. Lun­dell LR, Dent J, Ben­nett JR, et al.: En­do­sco­pic as­ses­sment of oeso­pha­gi­tis: cli­ni­cal and func­tio­nal cor­re­la­tes and fur­ther va­li­da­tion of the Los An­ge­les clas­si­fi­ca­tion. Gut 1999, 45:172-180.
  24. 24. Ouatu­-La­scar R, Tria­da­fi­lo­po­ulos G: Com­ple­te eli­mi­na­tion of re­flux symp­toms do­es not gu­aran­tee nor­ma­li­za­tion of in­tra­eso­pha­ge­al acid re­flux in pa­tients with Bar­rett’s eso­pha­gus. Am J Ga­stro­en­te­rol 1998, 93:711-716.
  25. 25. Vo­uti­la­inen M, Man­ty­nen T, Mau­ra­nen K, et al.: Is it po­ssi­ble to re­du­ce en­do­sco­py wor­klo­ad using age, alarm symp­toms and H. py­lo­ri as pre­dic­tors of pep­tic ulcer and oeso­pha­go­ga­stric can­cers? Dig Li­ver Dis 37:526-532.
  26. 26. Nan­dur­kar S, Loc­ke GR III, Mur­ray JA, et al.: Ra­tes of en­do­sco­py and en­do­sco­pic fin­dings among pe­ople with fre­qu­ent symp­toms of ga­stro­eso­pha­ge­al re­flux in the com­mu­ni­ty. Am J Ga­stro­en­te­rol 2005, 100:1459-1465.
  27. 27. Adang RP, Vi­smans JF, Tal­mon JL, et al.: Ap­pro­pria­te­ness of in­di­ca­tions for dia­gno­stic up­per ga­stro­in­te­sti­nal en­do­sco­py: as­so­cia­tion with re­le­vant en­do­sco­pic di­se­ase. Ga­stro­in­test En­dosc 1995, 42:390-397.
  28. 28. Nu­mans ME, van der Gra­af Y, de Wit NJ, et al.: How use­ful is se­lec­tion ba­sed on alarm symp­toms in re­qu­esting ga­stro­sco­py? An eva­lu­ation of dia­gno­stic de­ter­mi­nants for ga­stro­-oeso­pha­ge­al ma­li­gnan­cy. Scand J Ga­stro­en­te­rol 2001, 36:437-443.
  29. 29. Sung JJ, Lao WC, Lai MS, et al.: In­ci­den­ce of ga­stro­eso­pha­ge­al ma­li­gnan­cy in pa­tients with dys­pep­sia in Hong Kong: im­pli­ca­tions for scre­ening stra­te­gies. Ga­stro­in­test En­dosc 2001, 54:454-458.
  30. 30. Ma­nes G, Bal­za­no A, Ma­ro­ne P, et al.: Ap­pro­pria­te­ness and dia­gno­stic yield of up­per ga­stro­in­te­sti­nal en­do­sco­py in an open­-ac­cess en­do­sco­py sys­tem: a pro­spec­ti­ve ob­se­rva­tio­nal stu­dy ba­sed on the Ma­astricht gu­ide­li­nes. Ali­ment Phar­ma­col Ther 2002, 16:105-110.
  31. 31. Ka­po­or N, Bas­si A, Stur­gess R, et al.: Pre­dic­ti­ve va­lue of alarm fe­atu­res in a ra­pid ac­cess up­per ga­stro­in­te­sti­nal can­cer se­rvi­ce. Gut 2005, 54:40-45.
  32. 32. Liou JM, Lin JT, Wang HP, et al.: The opti­mal age thre­shold for scre­ening up­per en­do­sco­py for uni­nve­sti­ga­ted dys­pep­sja in Ta­iwan, an area with a hi­gher pre­va­len­ce of ga­stric can­cer in young adults. Ga­stro­in­test En­dosc 2005, 61:819-825.
  33. 33. Bow­rey DJ, Grif­fin SM, Way­man J, et al.: Use of alarm symp­toms to se­lect dys­pep­tics for en­do­sco­py cau­ses pa­tients with cu­ra­ble eso­pha­go­ga­stric can­cer to be over­lo­oked. Surg En­dosc 2006, 20:1725-1728.
  34. 34. Wal­la­ce MB, Dur­kal­ski VL, Vau­ghan J, et al.: Age and alarm symp­toms do not pre­dict en­do­sco­pic fin­dings among pa­tients with dys­pep­sia: a mul­ti­cen­tre da­ta­ba­se stu­dy. Gut 2001, 49:29-34.
  35. 35. Pa­ren­te F, Bar­gig­gia S, Bian­chi PG: Pro­spec­ti­ve au­dit of ga­stro­sco­py un­der the “three­-day ru­le”: a re­gio­nal in­i­tia­ti­ve in Ita­ly to re­du­ce wa­iting ti­me for su­spec­ted ma­li­gnan­cy. Ali­ment Phar­ma­col Ther 2002, 16:1011-1014.
  36. 36. Me­ine­che­-Schmidt V, Jor­gen­sen T: “Alarm symp­toms” in pa­tients with dys­pep­sia: a three­-year pro­spec­ti­ve stu­dy from ge­ne­ral prac­ti­ce. Scand J Ga­stro­en­te­rol 2002, 37:999-1007.
  37. 37. Bol­dys H, Ma­rek TA, Wan­czu­ra P, et al.: Even young pa­tients with no alarm symp­toms sho­uld un­der­go en­do­sco­py for ear­lier dia­gno­sis of ga­stric can­cer. En­do­sco­py 2003, 35:61-67.
  38. 38. Lie­ber­man D, Fen­ner­ty MB, Mor­ris CD, et al.: En­do­sco­pic eva­lu­ation of pa­tients with dys­pep­sia: re­sults from the na­tio­nal en­do­sco­pic da­ta re­po­si­to­ry. Ga­stro­en­te­ro­lo­gy 2004, 127:1067-1075.
  39. 39. Va­kil N, Mo­ay­y­edi P, Fen­ner­ty MB, et al.: Li­mi­ted va­lue of alarm fe­atu­res in the dia­gno­sis of up­per ga­stro­in­te­sti­nal ma­li­gnan­cy: sys­te­ma­tic re­view and me­ta­-ana­ly­sis. Ga­stro­en­te­ro­lo­gy 2006, 131:390-401.
  40. 40. Fran­sen GA, Jans­sen MJ, Mu­ris JW, et al.: Me­ta­-ana­ly­sis: the dia­gno­stic va­lue of alarm symp­toms for up­per ga­stro­in­te­sti­nal ma­li­gnan­cy. Ali­ment Phar­ma­col Ther 2004, 20:1045-1052.
  41. 41. Oda K, Iwa­ki­ri R, Ha­ra M, et al.: Dys­pha­gia as­so­cia­ted with ga­stro­eso­pha­ge­al re­flux di­se­ase is im­pro­ved by pro­ton pump in­hi­bi­tor. Dig Dis Sci 2005, 50:1921-1926.
  42. 42. Lie­ber­man DA, Oehl­ke M, Hel­fand M: Risk fac­tors for Bar­rett’s eso­pha­gus in com­mu­ni­ty­-ba­sed prac­ti­ce. Am J Ga­stro­en­te­rol 1997, 92:1293-1297.
  43. 43. Blu­ste­in PK, Beck PL, Med­dings JB, et al.: The uti­li­ty of en­do­sco­py in the ma­na­ge­ment of pa­tients with ga­stro­eso­pha­ge­al re­flux symp­toms. Am J Ga­stro­en­te­rol 1998, 93:2508-2512.
  44. 44. Pan­ter SJ, O’Fla­na­gan H, Bram­ble MG, et al.: Em­pi­ri­cal use of an­ti­se­cre­to­ry drug the­ra­py de­lays dia­gno­sis of up­per ga­stro­in­te­sti­nal ade­no­car­ci­no­ma but do­es not ef­fect out­co­me. Ali­ment Phar­ma­col Ther 2004, 19:981-988.
Komentarz
dr n. med. Tomasz Marek
dr n. med. Tomasz Marek

Ar­ty­kuł Joh­na M. Wo jest prze­glą­dem po­świę­co­nym ob­ja­wom alar­mowym w cho­ro­bie re­fluk­so­wej prze­ły­ku (GERD). Au­tor wy­czer­pu­ją­co przed­sta­wił te­mat, nie po­zo­sta­wia­jąc wie­le do do­da­nia. War­to jed­nak zwró­cić uwa­gę na kil­ka pro­ble­mów.

Nie moż­na po­wie­dzieć, aby spa­dek ma­sy cia­ła był ob­ja­wem alar­mowym ty­po­wym tyl­ko dla no­wo­two­rów gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go. Mo­że on to­wa­rzy­szyć wie­lu in­nym no­wo­two­rom, zwłasz­cza w za­awan­so­wa­nym sta­dium, np. ra­ko­wi trzust­ki. Jest to o ty­le waż­ne, że w przy­pad­ku istot­ne­go i nie­za­mie­rzo­ne­go spad­ku ma­sy cia­ła wy­klu­cze­nie no­wo­two­ru gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go nie mo­że upo­waż­niać do za­nie­cha­nia po­szu­ki­wa­nia in­nych przy­czyn chud­nię­cia.

Na­le­ży zgo­dzić się z au­to­rem, że oma­wia­ne ob­ja­wy alar­mowe ma­ją tyl­ko ogra­ni­czo­ną war­tość dia­gno­stycz­ną w roz­po­zna­wa­niu po­wi­kłań GERD. Nie zna­czy to jed­nak, że moż­na za­nie­chać wy­ko­na­nia en­do­sko­pii gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go przy obec­no­ści ob­ja­wów alar­mowych. Ostat­nio pu­bli­ko­wa­ne ba­da­nia tak­że po­twier­dza­ją, że ich obec­ność zwięk­sza kil­ka­krot­nie (5-6 ra­zy) ry­zy­ko no­wo­two­ru prze­ły­ku i żo­łąd­ka.1 Z te­go po­wo­du więk­szość wy­tycz­nych po­stę­po­wa­nia w dys­pep­sji na­kła­da obo­wią­zek wy­ko­na­nia pil­nej en­do­sko­pii gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go w przy­pad­ku wy­stę­po­wa­nia ob­ja­wów alar­mowych, nie­za­leż­nie od wie­ku cho­rych.2

Trze­ba pa­mię­tać, że ob­ja­wy alar­mowe nie mo­gą być je­dy­nym kry­te­rium wy­ko­ny­wa­nia en­do­sko­pii u cho­rych z dys­pep­sją, gdyż pro­wa­dzi­ło­by to do roz­po­zna­wa­nia no­wo­two­rów tyl­ko w za­awan­so­wa­nym sta­dium. Do ich wcze­śniej­sze­go wy­kry­cia ko­niecz­ne jest wy­ko­ny­wa­nie en­do­sko­pii u cho­rych z ob­ja­wa­mi dys­pep­tycz­ny­mi i bez ob­ja­wów alar­mowych, cze­go do­wo­dzą cy­to­wa­ne przez au­to­ra pra­ce. Usta­le­nie gra­ni­cy wie­ku bę­dą­cej wska­za­niem do wy­ko­na­nia en­do­sko­pii przy bra­ku ob­ja­wów alar­mowych mu­si za­le­żeć od lo­kal­nej sy­tu­acji epi­de­mio­lo­gicz­nej i moż­li­wo­ści lo­gi­stycz­nych sys­te­mu opie­ki zdro­wot­nej. W kra­jach o ni­skiej za­pa­dal­no­ści na no­wo­two­ry gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go gra­ni­ca ta mo­że być usta­wio­na wy­żej, pod­czas gdy w kra­jach lub re­gio­nach o wyż­szej za­pa­dal­no­ści en­do­sko­pii na­le­ży pod­da­wać tak­że oso­by młod­sze.3 Za­zwy­czaj su­ge­ru­je się, aby ba­da­nie to wy­ko­ny­wać u cho­rych w wie­ku >50 lub 55 lat. Dla Pol­ski taka gra­ni­ca wiekowa wy­da­je się zawyżona. Z da­nych wła­snych wy­ni­ka, że w wo­je­wódz­twie ślą­skim w la­tach 1999-2003 22% cho­rych z ra­kiem żo­łąd­ka mia­ło <55, a 7% <45 lat.

Wy­tycz­ne po­stę­po­wa­nia w GERD opra­co­wa­ne przez Pol­skie To­wa­rzy­stwo Ga­stro­en­te­ro­lo­gii4 za­kła­da­ją wy­ko­na­nie en­do­sko­pii u cho­rych z ob­ja­wa­mi alar­mowymi, du­żym na­si­le­niem typowych ob­ja­wów GERD, czyn­ni­ka­mi ry­zy­ka cięż­kiej cho­ro­by re­fluk­so­wej (wie­lo­let­nie utrzy­my­wa­nie się ob­ja­wów, star­szy wiek, płeć mę­ska, du­że na­si­le­nie zga­gi i jej wy­stę­po­wa­nie w no­cy, znacz­na oty­łość) i bra­kiem po­pra­wy po le­cze­niu. W ba­da­niach wła­snych zi­den­ty­fi­ko­wa­no na­stę­pu­ją­ce kry­te­ria od­róż­nia­ją­ce cho­rych z ła­god­ną i cięż­ką po­sta­cią GERD: płeć mę­ska, wiek >50 lat i czas trwa­nia do­le­gli­wo­ści >5 lat. Czę­stość i na­si­le­nie ob­ja­wów nie mia­ły żad­ne­go zna­cze­nia róż­ni­cu­ją­ce­go.5 Nie­za­leż­nie od obec­no­ści ob­ja­wów alar­mowych i ww. czyn­ni­ków ry­zy­ka cięż­kiej cho­ro­by re­fluk­so­wej en­do­sko­pię war­to wy­ko­nać przed planowanym le­cze­niem, gdyż ma wte­dy naj­więk­szą war­tość dia­gno­stycz­ną, a jej wy­nik ma istotne znaczenie dla wy­bo­ru stra­te­gii le­cze­nia GERD i mo­ni­to­ro­wa­nia prze­bie­gu te­ra­pii.4

Kon­tro­wer­syj­na jest też kwa­li­fi­ka­cja cho­rych do en­do­sko­pii w po­szu­ki­wa­niu prze­ły­ku Bar­ret­ta. Ge­ne­ral­nie ak­cep­tu­je się zasadę, że w tym ce­lu na­le­ży wy­ko­ny­wać en­do­sko­pię u męż­czyzn ra­sy bia­łej po 50 r.ż. i z ob­ja­wa­mi GERD trwa­ją­cy­mi wie­le lat. Jed­nak mimo że względ­na czę­stość prze­ły­ku Bar­ret­ta jest bli­sko trzy ra­zy więk­sza u cho­rych z ob­ja­wa­mi GERD, więk­szość cho­rych z przełykiem Barretta nie ma ob­ja­wów GERD ani ob­ja­wów alar­mowych.6 W ba­da­niu wła­snym na ma­te­ria­le po­nad 6000 cho­rych 68% en­do­sko­po­wych roz­po­znań me­ta­pla­zji prze­ły­ku i 74% hi­sto­lo­gicz­nych po­twier­dzeń obec­no­ści me­ta­pla­zji je­li­to­wej do­ko­na­no u osób kie­ro­wa­nych na badanie en­do­sko­powe z po­wo­du in­ne­go niż GERD.7 Ten ob­szar ga­stro­en­te­ro­lo­gii wy­ma­ga więc dal­szych in­ten­syw­nych ba­dań.


Pi­śmien­nic­two

1. Sa­lo M, Col­lin P, Ky­ron­pa­lo S i wsp. Age, symp­toms and up­per ga­stro­in­te­sti­nal ma­li­gnan­cy in pri­ma­ry ca­re en­do­sco­py. Scand J Ga­stro­en­te­rol 2008; 43:122-7.

2. Ford AC, Mo­ay­y­edi P. Cur­rent gu­ide­li­nes for dys­pep­sia ma­na­ge­ment. Dig Dis 2008; 26:225-30.

3. Boł­dys H, Ma­rek T, Wan­czu­ra P i wsp. Even young pa­tients with no alarm symp­toms sho­uld un­der­go en­do­sco­py for ear­lier dia­gno­sis of ga­stric can­cer. En­do­sco­py 2003; 35:61-7.

4. No­wak A, Ma­rek T, Ry­dzew­ska G i wsp. Wy­tycz­ne Pol­skie­go To­wa­rzy­stwa Ga­stro­en­te­ro­lo­gii: cho­ro­ba re­fluk­so­wa prze­ły­ku. Ga­stro­en­te­rol Pol 2005; 12:313-9.

5. Ma­rek T, Du­sza A, No­wak A. Risk fac­tors of se­ve­re ga­stro­-eso­pha­ge­al re­flux di­se­ase. Gut 2003; 52(Suppl. 6):A136.

6. Fan X, Sny­der N. Pre­va­len­ce of Bar­rett’s eso­pha­gus in pa­tients with or wi­tho­ut GERD symp­toms: ro­le of ra­ce, age, and gen­der. Dig Dis Sci 2009; 54:572-7.

7. Ma­rek T, Mu­lar­czyk A, Szcze­pań­ska A i wsp. In­cre­asing pre­va­len­ce of Bar­rett’s eso­pha­gus with re­la­ti­ve­ly low risk of neo­pla­sia – three­-year pro­spec­ti­ve co­hort stu­dy from Cen­tral Eu­ro­pe­an co­un­try. DDW 2009.

Następny artykuł:

Objawy alarmujące w chorobie refluksowej przełyku

dr n. med. Tomasz Marek
dr n. med. Tomasz Marek
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych
Gastroenterologia , diagnostyka , medycyna rodzinna , Choroby wewnętrzne , wywiad