Ostra niewydolność oddechowa Co nowego w zaktualizowanych wytycznych ESICM z 2023 roku?

rozpoznania ARDS konieczne jest spełnienie wszystkich kryteriów umieszczonych w tabeli 1 ¹ . Na podstawie wartości wskaźnika oksygenacji ARDS jest kategoryzowany na trzy stopnie ciężkości ¹ (tab. 2).

Tabela 1. Kryteria rozpoznawania zespołu ostrej niewydolności oddechowej zgodnie z definicją berlińską

Tabela 2. Stopnie ciężkości zespołu ostrej niewydolności oddechowej

Istnieje wiele typowych czynników ryzyka ARDS, wśród nich wyróżnia się:

• zapalenie płuc, w tym zachłystowe zapalenie płuc
• sepsę o etiologii pozapłucnej
• czynniki urazowe (stłuczenie płuc, ciężkie oparzenia)
• zapalenie trzustki
• uszkodzenia spowodowane substancjami wziewnymi
• zatrucie lekami
• wstrząs niekardiogenny
• wielokrotne przetaczanie krwi i ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc (TRALI – transfusion-related acute lung injury)
• utonięcie.

Zgodnie z przedstawioną powyżej definicją berlińską pacjenci, którzy nie otrzymują dodatniego ciśnienia końcowowydechowego (PEEP – positive end-expiratory pressure) lub stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP – continous positive airway pressure) na poziomie 5 cmH₂O, nie spełniają kryteriów zespołu ostrej niewydolności oddechowej. Mimo to postępowanie u pacjentów z ostrą hipoksemiczną niewydolnością oddechową (AHRF – acute hypoxemic respiratory failure) zostało uwzględnione w omawianych wytycznych ze względu na podobny kliniczny przebieg, szczególnie w przypadku AHRF w wyniku zapalenia płuc lub sepsy.

Zespół ostrej niewydolności oddechowej w blisko10% jest przyczyną przyjęcia na oddział intensywnej terapii i dotyczy 23% pacjentów wentylowanych. Śmiertelność w przypadku postaci o ciężkim nasileniu sięga 45% ² .

Należy zaznaczyć, że wentylacja mechaniczna, tak jak każda interwencja medyczna, nie jest obojętna dla pacjenta i może spowodować powikłania. Ze względu na pojawienie się niefizjologicznych czynników w trakcie respiratoroterapii może dojść do uszkodzenia płuc związanego z wentylacją mechaniczną (VILI – ventilator-induced lung injury). Za przyczyny tego stanu uznaje się m.in. zbyt wysokie ciśnienia wdechowe (barotrauma) oraz zbyt duże objętości oddechowe (volutrauma). Skutkiem tych czynników jest zmiana struktury ścian drobnych oskrzeli i pęcherzyków płucnych prowadząca do powstania mechanizmu zastawkowego poprzez cykliczne otwieranie i zamykanie pęcherzyków płucnych (atelectrauma). W trakcie wielokrotnych zmian ciśnień i cyklicznej niedodmy uszkadzany jest nabłonek oddechowy, pojawia się dysfunkcja surfaktantu oraz uwalniane są mediatory zapalne, które przenikają zarówno do komórek pęcherzyków płucnych, jak i ustroju.

Ze względu na większą podatność pacjentów z ARDS na uszkodzenia spowodowane mechaniczną wentylacją ³ opracowano strategię wentylacji oszczędzającej płuca, która obejmuje zmniejszenie stosowanych objętości oddechowych oraz ciśnienia plateau ⁴ , utrzymanie odpowiedniego PEEP, wykonywanie manewrów rekrutacyjnych oraz wentylację w pozycji na brzuchu ⁵ .

Uznaje się za właściwe unikanie wentylacji inwazyjnej na rzecz nieinwazyjnych sposobów wentylacji (NIV – non-invasive ventilation oraz HFNO – high-flow nasal oxygenation) szczególnie na wczesnym etapie AHRF. Ten sposób wentylacji ma na celu zwiększenie utlenowania krwi i zmniejszenie wysiłku oddechowego, a w konsekwencji redukcję ryzyka samouszkodzenia płuc przez pacjenta (P-SILI – patient self-inflicted lung injury) ⁶ . Takie postępowanie daje czas na rozpoznanie przyczyny oraz włączenie odpowiedniego leczenia bez konieczności stosowania intubacji. W związku z tym istotne jest, aby wiedzę na temat niewydolności oddechowej i jej leczenia niefarmakologicznego poszerzyli nie tylko lekarze pracujący na oddziałach intensywnej terapii, lecz także lekarze praktykujący na oddziałach zachowawczych.

Metodyka wytycznych

Wytyczne zostały stworzone przez międzynarodowy zespół ekspertów ESICM i skupiają się na trzech głównych tematach: definicji ARDS, jego fenotypowaniu i strategii wspomagania oddychania. Wytyczne podzielono na dziewięć dziedzin:

• definicja
• fenotypowanie
• wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa (HFNO)
• nieinwazyjna wentylacja (NIV)
• ustalanie objętości oddechowej
• PEEP i manewry rekrutacyjne
• pozycja brzuszna
• blokada nerwowo-mięśniowa
• techniki pozaustrojowego wspomagania funkcji życiowych.

Każdą dziedzinę opracowała grupa ekspertów, do której zaproszono ich ze względu na wiedzę naukową i reprezentację geograficzną. Należy wspomnieć, że w odniesieniu do definicji nie przeprowadzono systematycznego przeglądu literatury, a w dziedzinie fenotypowania nie dokonano żadnej oceny badań. W tych dwóch przypadkach podejście miało charakter bardziej narracyjny. W pozostałych dziedzinach sformułowano zalecenia oceniające pewność dowodów z zastosowaniem metodologii GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). Na potrzeby niniejszego streszczenia część bibliografii wytycznych została pominięta, uwzględniono natomiast artykuły i badania, które w opinii autorów wydawały się najistotniejsze.

Definicja ARDS

Obecnie za aktualną przyjmuje się definicję berlińską (tab. 1), która w toku tworzenia wytycznych nie została zmodyfikowana. Zaznaczono cele, na które powinny być ukierunkowane badania w przyszłości. Jest to między innymi obserwacja metod obrazowania płuc oraz biomarkerów u pacjentów z ARDS, która może sprzyjać dokładniejszej kategoryzacji chorych i dobieraniu bardziej spersonalizowanych metod leczenia.

Fenotypowanie ARDS

Zadaniem ekspertów tej grupy było przeanalizowanie badań w celu omówienia kluczowych zagadnień, które pozwolą na zidentyfikowanie podfenotypów w przebiegu ARDS, wykorzystanie takiego rozróżnienia w praktyce klinicznej oraz określenie kierunków przyszłych badań nad tym aspektem. W toku tej analizy powstało kilka nowych definicji:

• fenotyp to klinicznie obserwowany zestaw cech powstały wskutek uwarunkowania genetycznego i narażenia środowiskowego
• podgrupa to zbiór pacjentów z danym fenotypem, który można wyróżnić w zależności od branej pod uwagę cechy. Punkt odcięcia może być dowolny, co powoduje, że pacjenci mogą zmieniać podgrupy. Za taki punkt odcięcia można przyjąć np. stosunek ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej do zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej (PaO₂/FiO₂) lub stopień ciężkości ARDS
• podfenotyp to odrębna podgrupa, którą można odróżnić od innych na podstawie wzoru obserwowalnych lub mierzalnych cech. Podfenotyp powinien być możliwy do odtworzenia w różnych populacjach, a kryteria włączenia do danego podfenotypu powinny bazować na popartej badaniami wielowymiarowej ocenie danej cechy
• endotyp to podfenotyp o odrębnym mechanizmie funkcjonalnym lub patofizjologicznym, który reaguje odmiennie na terapię celowaną.

Określenie podfenotypu ma na celu poprawę rokowania przez spersonalizowane podejście do pacjenta, ale temat stanowi wyzwanie naukowe. W związku z tym przyszłe badania powinny się skupić w szczególności na odtwarzaniu podfenotypów w różnych populacjach czy określeniu szlaków patofizjologicznych prowadzących do różnic w przebiegu choroby.

Wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa

Tlenoterapia bierna (COT – conventional oxygen therapy) z użyciem maski twarzowej lub kaniul donosowych jest metodą dość ograniczoną ze względu na niski maksymalny przepływ tlenu (<15 l/min) oraz brak nawilżenia mieszaniny oddechowej, co może skutkować wysuszeniem błony śluzowej dróg oddechowych i słabą współpracą ze strony pacjenta. Wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa (HFNO) to postępowanie dobrze tolerowane, podczas którego wdychany gaz można zarówno nawilżać, jak i ogrzewać, aby metoda była bardziej akceptowalna dla chorego. Ponadto wartości maksymalnego przepływu tlenu w trakcie HFNO są znacznie wyższe ⁷ . Skutkuje to wzrostem FiO₂, zmniejszeniem anatomicznej przestrzeni martwej oraz zapewnieniem PEEP na poziomie 3-5 cmH₂O ⁸ .

Należy wspomnieć, że eksperci ocenili zastosowanie HFNO u chorych z AHRF zamiast ARDS, ponieważ w przypadku wielu pacjentów nie zostały spełnione kryteria definicji berlińskiej – wartość PEEP nie wynosiła 5 cmH₂O. Zaproponowane rekomendacje dotyczą również AHRF wywołanej COVID-19.

Po analizie dostępnych badań eksperci rekomendują (tab. 3), aby u pacjentów niewentylowanych mechanicznie z rozpoznaną AHRF stosować HFNO zamiast COT w celu redukcji ryzyka intubacji. Nie ma rekomendacji dotyczących stosowania HFNO zamiast COT w celu zmniejszenia śmiertelności.

Tabela 3. Zalecenia dotyczące stosowania HFNO w porównaniu z COT

Wciąż brakuje danych o długofalowych skutkach zastosowania HFNO oraz wyborze tej techniki wentylacji zamiast wentylacji inwazyjnej w przypadku AHRF. Ponadto nie jest jasne, jak długo powinna trwać próba stosowania HFNO i czy należy stosować wskaźniki, np. wykorzystywany dotychczas ROX index (respiratory rate – oxygenation index), czyli stosunek saturacji do FiO₂ i częstości oddechów, aby wykazać niepowodzenie HFNO i konieczność zastosowania inwazyjnej wentylacji mechanicznej ⁹ . Po przeprowadzonej analizie wydaje się zasadne, aby w przyszłości celami badań naukowych nad HFNO w AHRF były maksymalizacja korzyści, określenie długoterminowych skutków oraz sformułowanie jasnych wskazówek dotyczących rozpoczęcia i zakończenia stosowania tej terapii.

W omawianym panelu porównano HFNO i NIV oraz ich wpływ na zmniejszenie śmiertelności i częstość intubacji. Nieinwazyjna wentylacja jest terapią rekomendowaną przede wszystkim dla chorych z ostrą hiperkapniczną niewydolnością oddechową spowodowaną POChP lub kardiogennym obrzękiem płuc ¹⁰ . Na początku pandemii COVID-19 nieinwazyjna wentylacja była często stosowaną techniką wentylacji (do 47% chorych hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii w Wuhan ¹¹ ). W 2019 roku National Institute of Health i Surviving Sepsis Campaign zalecały stosowanie HFNO zamiast NIV w leczeniu zapalenia płuc wywołanego przez SARS-CoV-2 oraz włączenie NIV w przypadku, gdy HFNO była niedostępna lub zawiodła ^{12, 13} . Wydane wówczas zalecenia oparto na badaniach dotyczących bliskowschodniego zespołu niewydolności oddechowej (MERS – Middle East respiratory syndrome).

W wytycznych ESICM nie ma silnych zaleceń dotyczących przewagi HFNO nad NIV (tab. 4). Konieczne jest dalsze prowadzenie badań porównujących HFNO z NIV/CPAP u pacjentów z AHRF z uwzględnieniem punktów końcowych, takich jak śmiertelność, intubacja i całkowity czas trwania wentylacji mechanicznej. Istotna wydaje się także długoterminowa obserwacja pacjentów, aby odpowiedzieć na pytania o długofalowe skutki w zakresie funkcji poznawczych czy wydolnościowych u chorych, którzy przeżyli.

Tabela 4. Zalecenia dotyczące stosowania HFNO w porównaniu z CPAP/NIV

CPAP/NIV

W przypadku hipoksemii u pacjentów z AHRF można z powodzeniem stosować nieinwazyjne metody wentylacji, ale należy pamiętać, że opóźnianie intubacji może prowadzić do gorszych wyników leczenia, w tym do zwiększenia śmiertelności. Wybierając NIV w leczeniu AHRF, należy zwrócić uwagę na możliwe skutki, w tym pamiętać o P-SILI, które w mechanizmie uszkodzenia jest analogiczne do uszkodzenia płuc związanego z wentylacją mechaniczną ⁶ .

Analiza dostępnych danych nie pozwoliła na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków dotyczących stosowania CPAP/NIV w celu ograniczenia konieczności intubacji i zmniejszenia śmiertelności u pacjentów z AHRF spowodowaną innymi przyczynami niż COVID-19 (tab. 5).

Tabela 5. Zalecenia dotyczące stosowania CPAP/NIV w porównaniu z tlenoterapią bierną

Terapia NIV najczęściej jest stosowana z użyciem maski twarzowej, ale jej alternatywą może być hełm do wentylacji. Eksperci nie sformułowali rekomendacji odnośnie do zastosowania hełmów w trakcie terapii NIV (tab. 6).

Tabela 6. Zalecenia dotyczące stosowania hełmów w porównaniu z maskami twarzowymi

Wentylacja z zastosowaniem małych objętości wentylacyjnych

W latach 60. XX wieku rekomendowano stosowanie wysokich objętości oddechowych (Vt), tj. 12-15 ml/kg m.c. ¹⁴ Uważano, że niskie Vt powodują stopniową utratę objętości oddechowej płuc i hipoksemię na skutek przecieku prawo-lewo na obszarach gorzej wentylowanych ¹⁴ . Od tego czasu poszerzyła się znacznie wiedza na temat fizjologii oddychania. Hiperkapnia i kwasica oddechowa w przypadku utrzymania właściwej oksemii jest dobrze tolerowana, a mechaniczna wentylacja z użyciem dużych objętości może prowadzić do uszkodzenia płuc w wyniku nadmiernego ich rozdęcia. Nawet stosowanie niskich objętości oddechowych przy zmniejszonej podatności płuc w trakcie ARDS może skutkować VILI. Cała ta wiedza doprowadziła do obecnej ery wentylacji oszczędzającej płuca z zastosowaniem niskich lub ultraniskich Vt ¹⁵ .

Eksperci tego panelu wydali silne rekomendacje dotyczące strategii protekcji płuc (tab. 7).

Tabela 7. Zalecenia dotyczące wentylacji z zastosowaniem małych objętości

PEEP i manewry rekrutacyjne

U chorych z ARDS obserwuje się zapadanie pęcherzyków płucnych i niedrożność drobnych dróg oddechowych wynikające z zaburzeń surfaktantu ¹⁶ . Dodatnie ciśnienie końcowowydechowe jest rutynowo stosowaną strategią w celu utrzymania odpowiedniego natlenienia oraz zapobiegania cyklicznej niedodmie. Należy jednak zaznaczyć, że zbyt wysokie PEEP może sprzyjać nadmiernemu rozciąganiu płuc, prowadząc do ich uszkodzenia. Pomimo analizy randomizowanych badań klinicznych dotyczących PEEP i jego wpływu na śmiertelność, uraz czy zaburzenia hemodynamiczne eksperci nie wydali żadnych zaleceń odnośnie do zwiększania PEEP (tab. 8).

Tabela 8. Zalecenia w dziedzinie PEEP

Manewr rekrutacyjny to chwilowe podwyższenie ciśnienia w drogach oddechowych oraz ciśnienia przezpłucnego do wartości wyższych niż podczas standardowej wentylacji, aby ponownie zrekrutować obszary wcześniej niewentylowane ¹⁷ . W przypadku manewrów rekrutacyjnych eksperci wydali jasną rekomendację przedstawioną w tabeli 9.

Tabela 9. Zalecenia dotyczące manewrów rekrutacyjnych

Prone position – odwrócona pozycja na brzuchu

Po raz pierwszy wykorzystanie pozycji na brzuchu u pacjenta z ostrą hipoksemiczną niewydolnością oddechową i ARDS miało miejsce w latach 70. XX wieku. Korzyścią z takiego postępowania jest poprawa wymiany gazowej, mechaniki oddychania i zmniejszenie przeciążenia prawej komory.

Ze względu na brak nowych danych w analizie wykorzystano głównie badania, które powstały do 2017 r. i były uwzględnione również w poprzedniej wersji wytycznych. Eksperci podtrzymali też wcześniejsze zalecenia (tab. 10).

Tabela 10. Zalecenia dotyczące odwróconej pozycji na brzuchu

W trakcie pandemii COVID-19 powszechne stało się stosowanie nieinwazyjnej wentylacji zarówno na oddziałach zachowawczych, jak i na oddziałach intensywnej terapii. W trakcie takiej wentylacji także wykorzystywano pozycję na brzuchu u pacjentów niepoddanych sedacji (APP – awake prone position). Po analizie badań eksperci wydali również rekomendacje dotyczące pacjentów przytomnych w trakcie COVID-19 (tab. 11).

Tabela 11. Zalecenia dotyczące odwróconej pozycji na brzuchu u pacjentów przytomnych

Środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

Środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (NMBA – neuromuscular blocking agents) zwykle są stosowane w warunkach oddziału intensywnej terapii. U pacjentów z ARDS wentylowanych mechanicznie zmniejszają siły działające na tkankę płucną oraz znoszą dyssynchronię ¹⁸ . Długotrwałe stosowanie NMBA wymaga jednak głębokiej sedacji i doprowadza do zaniku mięśni, w tym oddechowych ^{19, 20} . Po analizie badań eksperci wydali negatywną rekomendację dotyczącą rutynowego stosowania ciągłych wlewów NMBA w celu redukcji śmiertelności u pacjentów z ARDS spowodowanym innymi przyczynami niż COVID-19 (tab. 12).

Tabela 12. Zalecenia dotyczące stosowania środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

Terapie pozaustrojowego wspomagania funkcji życiowych

Pozaustrojowa oksygenacja membranowa (ECMO – extracorporeal membrane oxygenation) jest wykorzystywana w celu wymiany gazowej poza ustrojem pacjenta.

Podstawą do stworzenia zaleceń były dwa randomizowane badania kliniczne: CESAR (n = 180) oraz EOLIA (n = 249). Do badania EOLIA zostali zakwalifikowani pacjenci z ARDS o ciężkim przebiegu, a kryteria włączenia były następujące: PaO₂/FiO₂ <50 mmHg przez >3 godziny lub PaO₂/FiO₂ <80 mmHg przez >6 godzin lub pH <7,25 przy PaCO₂ ≥60 mmHg przez >6 godzin, przy częstości oddechów zwiększonej do 35/min i ustawieniach wentylacji mechanicznej dostosowanych tak, aby utrzymać ciśnienie pla­teau ≤32 cmH₂O ²¹ . Należy zaznaczyć, że oba badania były prowadzone przed pandemią COVID-19. Ze względu na ich podobieństwo połączono je w metaanalizie, wykazując istotne zmniejszenie 60-dniowej śmiertelności u pacjentów, u których zastosowano ECMO, w porównaniu z konwencjonalną wentylacją mechaniczną.

Nie przeprowadzono randomizowanych badań z udziałem pacjentów chorych na COVID-19, a w przypadku tworzenia wytycznych wzięto pod uwagę jedynie badania obserwacyjne. Eksperci wydali silne zalecenia dotyczące terapii pozaustrojowego wspomagania funkcji życiowych (ECLS – extracorporeal life support) (tab. 13).

Tabela 13. Zalecenia dotyczące ECMO

Poza oksygenacją w trakcie terapii pozaustrojowej istnieje możliwość usuwania dwutlenku węgla (ECCO₂R – extracorporeal carbon dioxide removal). Głównym celem zastosowania ECCO₂R jest ograniczenie powikłań intensyfikacji wentylacji mechanicznej. Eksperci po analizie dostępnych badań przedstawili negatywne stanowisko wobec stosowania tej strategii (tab. 14).

Tabela 14. Zalecenia dotyczące ECCO₂R

Podsumowanie

Nowe, zmodyfikowane wytyczne ESICM 2023 są podsumowaniem dostępnych badań i powstały w celu ułatwienia lekarzom klinicystom wyboru najlepszego postępowania u pacjentów z ARDS.

W listopadzie 2019 r. rozpoczęła się pandemia COVID-19, co bezpowrotnie zmieniło świat w wielu aspektach, w tym w zakresie postępowania w niewydolności oddechowej. W wytycznych ESICM z 2023 r. po raz pierwszy omówiono aspekt wysokoprzepływowej terapii tlenem oraz nieinwazyjnej wentylacji, a ponadto każde z zaleceń dotyczy również chorych z ARDS w przebiegu COVID-19. W aktualnych wytycznych także pierwszy raz pod lupę wzięto środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięś­niowe oraz zastosowanie ECCO₂R. Eksperci podtrzymali stanowisko z 2017 r. w sprawie strategii wentylacji oszczędzającej płuca oraz stosowania prone position. Zalecenia zostały rozszerzone o zastosowanie tych procedur u pacjentów z ARDS w przebiegu COVID-19. W przeciwieństwie do wytycznych z 2017 r. nie rekomenduje się stosowania manewrów rekrutacyjnych. W 2017 r. sugerowano stosowanie wyższych wartości PEEP u chorych na ARDS w stopniu umiarkowanym lub ciężkim. Niemniej po analizie dostępnych badań nie powstała jasna rekomendacja dotycząca wartości PEEP. Ze względu na konieczność większej liczby badań i danych w wytycznych z 2017 r. nie ustalono zaleceń w sprawie ECMO. Obecnie pozaustrojowa oksygenacja membranowa jest rekomendowana u pacjentów z ciężkim ARDS. W aktualnych wytycznych nie poruszono tematu wentylacji oscylacyjnej wysokiej częstotliwości (HFOV – high frequency oscillatory ventilation) ze względu na brak nowych badań od 2017 r.

Wytyczne sformułowane po doświadczeniach związanych z pandemią COVID-19 to drogo­wskaz dla klinicystów, jak postępować z pacjentami z zespołem ostrej niewydolności oddechowej, który nie jest jednostką chorobową leczoną jedynie w warunkach oddziałów intensywnej terapii. Skutkuje to koniecznością doszkalania się lekarzy z oddziałów zachowawczych w zakresie stosowania nieinwazyjnych metod wentylacji. European Respiratory Society (ERS) i American Thoracic Society (ATS) w 2017 r. wydały silne zalecenia stosowania NIV u pacjentów z niewydolnością oddechową, u których dominowała hiperkapnia, czyli u pacjentów z zaostrzeniem przewlekłej choroby obturacyjnej płuc lub kardiogennym obrzękiem płuc. Zarówno w kontekście nowych wytycznych ESICM, jak i wcześniejszych wskazań do stosowania NIV wydanych przez ERS i ATS istotne wydaje się doposażanie oddziałów internistycznych w sprzęt medyczny umożliwiający prowadzenie tych terapii. Należy jednak zwrócić uwagę, że zwiększanie asortymentu technicznego to wciąż za mało, by bezpiecznie dla pacjenta prowadzić takie strategie leczenia. Trzeba mieć na względzie, że nadzór nad chorymi oddychającymi w systemie nieinwazyjnej wentylacji wymaga również zwiększonego wysiłku i zaangażowania przeszkolonego personelu.

Wytyczne pozytywnie odniosły się do terapii ECMO, a przy braku poprawy po zastosowaniu wcześniej innych dostępnych metod pozaustrojowa oksygenacja krwi jest ostatnią deską ratunku. Podczas pandemii liczba aparatów ECMO w Polsce znacznie się zwiększyła. Należy jednak zaznaczyć, że choć terapia ECMO daje wielkie nadzieje i może przynosić ogromne sukcesy, to wymaga odpowiednio wyspecjalizowanego personelu i sprzętu. Pomimo zwiększonej dostępności takiej terapii kluczem do sukcesu wydaje się jak najwcześniejsze rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego postępowania już na oddziale zachowawczym.