Pacjent skarży się na ból ucha – postępowanie diagnostyczne

chorób, w tym nowotworów jamy ustnej, gardła bądź krtani ² .

Kluczowy krok: wywiad

Chcąc prawidłowo rozpoznać przyczynę bólu ucha, należy zebrać szczegółowy wywiad, skupiając się na:

• charakterze bólu (stały, epizodyczny)
• czasie jego trwania (ostry, przewlekły)
• czynnikach wyzwalających (uraz, infekcja zatok z katarem, lot samolotem, nurkowanie)
• objawach towarzyszących (gorączka, ból głowy, wyciek, niedosłuch, zawroty głowy, ból gardła, dysfagia, chrypka)
• chorobach dodatkowych (alergia, cukrzyca, refluks żołądkowo-przełykowy, niedobory odporności, choroby autoimmunologiczne).

Kolejny krok: badanie przedmiotowe

Kolejnym krokiem jest badanie przedmiotowe, podczas którego należy ocenić ucho zewnętrzne: małżowinę uszną i jej okolicę oraz przewód słuchowy zewnętrzny (w kierunku zmian zapalnych, owrzodzeń, obrzęku, pęcherzyków, treści śluzowej, krwistej lub ropnej, ciała obcego) oraz błonę bębenkową (jej morfologię i ruchomość). W przypadku braku odchyleń w otoskopii w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej każdorazowo należy ocenić jamę ustną (wraz z uzębieniem) i gardło środkowe, a w gabinecie otorynolaryngo­logicznym dodatkowo część nosową gardła, gardło dolne i krtań oraz okolicę stawu skroniowo-żuchwowego. Warto również wykonać badanie USG szyi z oceną tarczycy, układu chłonnego i gruczołów ślinowych oraz przeprowadzić podstawowe badanie słuchu (szeptem/z wykorzystaniem stroików). Skrupulatne badanie przedmiotowe zwykle pozwala na ustalenie właściwego rozpoznania.

Diagnostyka uzupełniająca

W sytuacjach niejasnych do rozważenia pozostają diagnostyka obrazowa oraz badania laboratoryjne, mikrobiologiczne i/lub histopatologiczne. Ból ucha niezwiązany z patologią ucha często wymaga konsultacji specjalistycznych (stomatologa, chirurga szczękowo-twarzowego, endokrynologa, gastroenterologa, pulmonologa, kardiologa, reumatologa, chirurga, ortopedy, fizjoterapeuty), których wybór i kolejność warunkują objawy towarzyszące.

Najczęstsze przyczyny otalgii pierwotnej

Otalgia pierwotna może mieć podłoże zapalne, urazowe, ale również nowotworowe (tab. 1).

Tabela 1. Najczęstsze przyczyny otalgii pierwotnej

Ból ucha jako objaw ostrego zapalenia ucha środkowego

Ostre zapalenie ucha środkowego należy do najczęstszych infekcji u dzieci. Szacuje się, że występuje przynajmniej raz u 95% pacjentów poniżej 7 roku życia. Do jego rozwoju zwykle dochodzi drogą wstępującą (poprzez trąbkę słuchową), a wystąpienie objawów poprzedza nieżyt nosa i zatok przynosowych. Wśród czynników sprzyjających nawrotom wymienia się: choroby alergiczne, refluks krtaniowo-gardłowy, zaburzenia immunologiczne, wady twarzoczaszki, ale również sztuczne karmienie bądź bierne palenie ^{2, 3} . U dzieci nawrotowe stany zapalne ucha środkowego, zwłaszcza powiązane z niedosłuchem oraz zaburzeniami oddychania przez nos, zawsze wymagają konsultacji otorynolaryngologicznej z oceną części nosowej gardła, by wykluczyć przerost migdałka gardłowego.

Do typowych objawów ostrego zapalenia ucha środkowego należą:

• ból ucha (nagły, najczęściej o pulsującym charakterze, zwykle nasilający się w nocy; bywają jednak epizody bez bólu!)
• niedosłuch/uczucie pełności ucha
• często gorączka
• w przypadku niemowląt i małych dzieci rozdrażnienie, wymioty lub biegunka ^{2, 3} .

W badaniu przedmiotowym, w zależności od fazy zapalenia, stwierdza się przekrwienie i zaczerwienienie części (w początkowym okresie kwadrantów górnych) lub całej błony bębenkowej z zatarciem refleksu świetlnego i zaburzeniem jej ruchomości, w kolejnych etapach jej pogrubienie i uwypuklenie, a nierzadko perforację ^{2, 3} .

Rozpoznanie ostrego zapalenia ucha środkowego opiera się na wywiadzie i ocenie otoskopowej. Niepokój powinny wzbudzić: odstawanie małżowiny usznej, niedowład nerwu twarzowego, zawroty głowy oraz objawy neurologiczne (silny ból głowy, światłowstręt, objawy ubytkowe) sugerujące możliwość wystąpienia powikłania wewnątrzskroniowego/wewnątrzczaszkowego. Pacjent z takimi objawami alarmowymi wymaga pilnej oceny w szpitalu! ²

Terapia ostrego zapalenia ucha środkowego opiera się na leczeniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwgorączkowym. Antybiotyk włącza się w przypadku braku poprawy po 24-48 godzinach leczenia objawowego lub nasilania się dolegliwości oraz, zgodnie z rekomendacjami, każdorazowo u dzieci <6 miesiąca życia, dzieci z wysoką gorączką i wymiotami, u dzieci <2 roku życia z obustronnym ostrym zapaleniem ucha środkowego, z grupy zwiększonego ryzyka (nawracające zapalenie ucha środkowego, wady twarzoczaszki, zaburzenia immunologiczne, zespół Downa, odbiorcze upośledzenie słuchu) oraz u chorych z wyciekiem z ucha.

Lekiem pierwszego rzutu pozostaje amoksycylina. W przypadkach braku poprawy i wczesnych nawrotów zastosowanie znajdują amoksycylina z kwasem klawulanowym oraz cefa­losporyny III generacji ^{2, 3, 4} . W wybranych sytuacjach (m.in. znaczne uwypuklenie błony bębenkowej grożące perforacją, obecność powikłań, nieskuteczność włączonej terapii) konieczne jest wykonanie paracentezy. Warto podkreślić bezzasadność włączania kropli do ucha zawierających antybiotyk oraz glikokortykosteroid w leczeniu ostrego zapalenia ucha środkowego oraz niebezpieczeństwo stosowania niektórych z nich (zawierających antybiotyki aminoglikozydowe, które mogą działać ototoksycznie) w przypadkach z perforacją błony bębenkowej.

Ból ucha w ostrym zapaleniu ucha zewnętrznego

Ostre zapalenie ucha zewnętrznego może mieć etiologię bakteryjną, grzybiczą i wirusową.

Ostre zapalenie ucha zewnętrznego o etiologii bakteryjnej

W przypadku przyczyny bakteryjnej (najczęściej Staphylo­coccus aureus oraz Pseudomonas aeruginosa) do typowych objawów należą: ból (nagły, narastający, rozpierający), obrzęk, uczucie pełności z niedosłuchem oraz wyciek. Objawy nie­rzadko mają związek ze skaleczeniem lub urazem przewodu słuchowego zewnętrznego, pływaniem w ogólnodostępnych zbiornikach wodnych, a nawrotom sprzyjają niedobory odporności, choroby alergiczne i cukrzyca (nawrotowe zapalenie ucha zewnętrznego może być jej pierwszym objawem!). W badaniu przedmiotowym dominują: obrzęk skóry przewodu (zwykle uniemożliwiający uwidocznienie błony bębenkowej), tkliwość przy palpacji (zwłaszcza przy ucisku na skrawek) oraz obecność wycieku. Czasem proces zapalny obejmuje również małżowinę uszną. Do objawów niepokojących należą: krwisty lub krwisto-ropny wyciek z obecnością ziarniny zapalnej w przewodzie słuchowym zewnętrznym, objawy ogólne (wysoka gorączka) i neurologiczne (porażenie nerwów czaszkowych), które zwłaszcza u pacjenta z cukrzycą lub niedoborami odporności mogą sugerować złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego wymagające leczenia szpitalnego.

W leczeniu typowego bakteryjnego zapalenia ucha zewnętrznego rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego. Przed włączeniem leczenia nie ma potrzeby pobierania wymazu z ucha (chyba że mamy do czynienia z nawrotem, niepowodzeniem terapii empirycznej lub istnieje podejrzenie złośliwego zapalenia ucha zewnętrznego). Leczenie jest oparte na doustnych lekach przeciwbólowych oraz lekach działających miejscowo – antybiotykach w kroplach (w przypadku nasilonego obrzęku warto wybrać preparat zawierający dodatkowo glikokortykosteroid); ich skuteczność jest znacznie wyższa niż leczenia systemowego!

W sytuacji nasilonego wycieku warto mechanicznie (z użyciem ssaka) regularnie oczyszczać przewód słuchowy zewnętrzny. W przypadkach objęcia stanem zapalnym małżowiny usznej, limfadenopatii, nieskuteczności leczenia miejscowego dodatkowo dołącza się antybiotyk systemowo – najkorzystniej, by taka terapia była celowana, oparta na wyniku antybiogramu. W leczeniu empirycznym zaleca się cefadroksyl lub trimetoprim/sulfametoksazol przy podejrzeniu etiologii S. aureus, a cyprofloksacynę przy zakażeniu P. aeruginosa. W ograniczonej postaci bakteryjnego zapalenia ucha zewnętrznego (czyrak) leczenie przyspieszają nacięcie i drenaż zmiany.

Niepowodzenie terapii najczęściej wiąże się z opornością patogenów na zastosowany antybiotyk (w przypadkach nawrotów bardzo często występuje oporność na cyprofloksacynę!), etiologią inną niż bakteryjna, obturacją przewodu słuchowego zewnętrznego (np. przez korek woskowinowy, fragment patyczka do ucha lub wkładki aparatu słuchowego) bądź niewłaściwym stosowaniem leku (np. jedynie powierzchownie, w pozycji siedzącej) ^{2, 4, 5, 6} .

Ostre zapalenie ucha zewnętrznego o etiologii grzybiczej

Grzybicze zapalenie ucha zewnętrznego jest typowe dla osób dorosłych (najczęściej z cukrzycą lub niedoborami odporności, po urazach, z towarzyszącymi chorobami dermatologicznymi). Może również dotyczyć pacjentów po zbyt długim miejscowym stosowaniu kropli do ucha zawierających antybiotyk. Wśród objawów dominują świąd i uczucie pełności ucha, nierzadko jednak pojawia się ból (tępy, mniej nasilony niż w infekcji o podłożu bakteryjnym). W badaniu przedmiotowym typowa jest obturacja przewodu słuchowego zewnętrznego przez białawe/białożółte (w przypadku zakażenia Candida spp.) lub szare/szaroczarne masy (przy zakażeniu Aspergillus spp.).

Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym, a leczenie polega na miejscowym stosowaniu leków przeciwgrzybiczych (flukonazol, środki antyseptyczne o niskim pH, np. kwas borny) oraz oczyszczaniu przewodu słuchowego zewnętrznego z zalegających mas. W przypadku ciężkiego przebiegu, niedoborów odporności rekomenduje się włączenie leczenia systemowego (poprzedzonego pobraniem wymazu). W terapii empirycznej przy podejrzeniu zakażenia Candida spp. włącza się flukonazol (leczenie nierzadko wymaga wydłużenia do 14-21 dni). W przypadku aspergilozy zastosowanie znajduje itrakonazol (Aspergillus spp. jest naturalnie oporny na flukonazol!), czasem jednak konieczne jest włączenie leczenia systemowego z wykorzystaniem worykonazolu ^{2, 4, 5, 6, 7} .

Wirusowe zapalenie ucha zewnętrznego

Wirusowe zapalenie ucha zewnętrznego występuje najrzadziej. Jedną z jego postaci stanowi półpasiec uszny związany z reaktywacją wirusa ospy i półpaśca (VZV – varicella zoster virus). Dotyczy on zwykle osób starszych (>50 roku życia) i z obniżoną odpornością. Do czynników ryzyka zalicza się ponadto: przewlekłą chorobę serca, płuc, nerek i wątroby, choroby autoimmunologiczne oraz cukrzycę. W przypadku zajęcia zwoju kolanka nerwu twarzowego (zespół Ramsaya Hunta) – poza typowymi objawami choroby, takimi jak silny ból ucha oraz pęcherzykowe wykwity skórne na małżowinie usznej i/lub wokół niej oraz w przewodzie słuchowym zewnętrznym – występuje niedowład nerwu twarzowego. Nierzadko dochodzi również do objęcia procesem zapalnym nerwu VIII, co prowadzi do jednostronnego niedosłuchu odbiorczego oraz zawrotów głowy. Ból ucha w przebiegu półpaśca oraz zaburzenie funkcji nerwu VII mogą wyprzedzać pojawienie się zmian skórnych, dlatego należy zachować wyjątkową czujność i zalecić obserwację/nieodległą w czasie konsultację kontrolną w przypadku wystąpienia takich objawów u pacjentów z grup ryzyka. Jeżeli wystąpią porażenie nerwu twarzowego, zawroty głowy i niedosłuch, kluczowe jest niezwłoczne włączenie właściwego leczenia (duże dawki leku przeciwwirusowego, najczęściej acyklowiru oraz glikokortykosteroidu, zwykle prednizonu), gdyż istotnie poprawia to rokowanie. W ostatnich latach podnosi się rolę szczepień na półpaśca w grupach ryzyka ^{2, 8, 9} .

Ból ucha u pacjenta z przewlekłym zapaleniem ucha

Ból ucha u pacjenta z przewlekłym zapaleniem ucha środkowego (ziarninowym lub perlakowym) każdorazowo jest objawem alarmowym, wymagającym kontroli otorynolaryngologicznej. Zwłaszcza nasilony wyciek z ucha może zwiastować wystąpienie powikłania (wewnątrzskroniowego lub wewnątrzczaszkowego) ² .

Ból ucha po locie samolotem/nurkowaniu

Ból ucha po locie samolotem lub nurkowaniu najczęściej wynika z niewydolności trąbki słuchowej (przewlekłej lub ostrej związanej z infekcją zatokową). Zwykle jest poprzedzony uczuciem pełności ucha. W leczeniu należy uwzględnić metody udrożniające trąbkę słuchową (preparaty obkurczające błonę śluzową działające systemowo i miejscowo, leki przeciwzapalne), w razie ich nieskuteczności powinno wykonać się paracentezę. Pilnej oceny otorynolaryngologicznej wymaga pacjent, u którego po gwałtownej zmianie ciśnienia, poza bólem ucha, pojawią się zawroty głowy i nagłe pogorszenie słuchu. Objawy takie mogą wynikać z uszkodzenia okienka owalnego i/lub okrągłego – pilne chirurgiczne zamknięcie przetoki perylimfatycznej daje szansę na poprawę słuchu i zapobiega wypadnięciu czynności błędnika ^{2, 10} .

Ból ucha jako objaw nowotworu ucha

Każdy uporczywy ból ucha, zwłaszcza ten, któremu towarzyszą krwisty lub krwisto-ropny wyciek z ucha oraz niedosłuch, wymaga wykluczenia tła onkologicznego dolegliwości. W przypadku nowotworu ucha zewnętrznego stwierdza się owrzodzenie na małżowinie usznej lub ziarninę zapalną, nierzadko z towarzyszącym obrzękiem w przewodzie słuchowym zewnętrznym. Najczęstszy nowotwór ucha środkowego (przyzwojak) może również – poza typowymi objawami, takimi jak upośledzenie słuchu i szum zgodny z tętnem – powodować dolegliwości bólowe. W badaniu przedmiotowym zwykle stwierdza się czerwoną, tętniącą zmianę za zachowaną błoną bębenkową oraz niedosłuch przewodzeniowy ¹¹ .

Ból ucha w przypadku ciała obcego/woskowiny

Z uwagi na bogate unerwienie czuciowe ucha każde ciało obce lub woskowina obturujące przewód słuchowy zewnętrzny mogą powodować silne dolegliwości bólowe. Narażone są zwłaszcza osoby starsze noszące aparaty słuchowe, pacjenci z tendencją do nadprodukcji woskowiny stosujący patyczki do uszu, dzieci, ale również młodzież nadużywająca słuchawek, zwłaszcza dousznych. W przypadku każdego ostrego stanu zapalnego ucha zewnętrznego nieustępującego po włączonym leczeniu jako jedną z przyczyn leżących u podłoża niepowodzenia terapii należy upatrywać ciało obce lub twardą, głęboko zlokalizowaną woskowinę ^{2, 12} .

Ból ucha związany z urazem

Urazy ucha zewnętrznego również wiążą się z bólem ucha. Mogą one prowadzić do krwiaka małżowiny usznej (wymagającego drenażu i opatrunków uciskowych, przeciwdziałających trwałej deformacji małżowiny, zwanej uchem kalafiorowatym lub bokserskim) lub – zwłaszcza jatrogenne, związane ze stosowaniem patyczków do uszu, nieprawidłowym oczyszczaniem przewodu słuchowego zewnętrznego – do wycieku krwistego z ucha i nierzadko, zwykle bakteryjnego, nadkażenia. W terapii, poza leczeniem przyczynowym, stosuje się systemowo leki przeciwzapalne i przeciwbólowe. W przypadku urazu ucha środkowego związanego z uszkodzeniem błony bębenkowej najczęściej pojawia się ostry, silny, kłujący, zwykle krótkotrwały ból, a w późniejszym okresie, w zależności od typu i rozmiaru uszkodzenia, zaczynają dominować inne objawy, takie jak uczucie pełności ucha, niedosłuch bądź wyciek. Pourazowe perforacje błony bębenkowej zawsze wymagają oceny otorynolaryngologicznej ¹³ .

Najczęstsze przyczyny otalgii wtórnej

Otalgią wtórną określamy ból promieniujący do ucha z innych narządów, przewodzony przez włókna czuciowe nerwu V, IX i X oraz gałęzie splotu szyjnego (C2 i C3). Najczęściej jej przyczyna leży w obszarze unerwionym przez nerw trójdzielny, nierzadko jednak może być związana z nowotworem gardła i krtani, dlatego każdorazowo w przypadku jej utrzymywania się konieczna jest konsultacja otorynolaryngologiczna (tab. 2) ^{1, 11, 14, 15} .

Tabela 2. Najczęstsze przyczyny otalgii wtórnej

Otalgia wtórna związana z nerwem trójdzielnym

Najczęstszą przyczyną otalgii wtórnej są stany zapalne zębów (zwłaszcza trzonowców) oraz przyzębia. Jeśli pacjent podaje w wywiadzie przebyte leczenie kanałowe lub higienizację zębów, nadwrażliwość zębów, a w badaniu przedmiotowym budzi zastrzeżenia stan uzębienia, stwierdza się stan zapalny dziąseł i we wszystkich niejasnych przypadkach ważnym krokiem diagnostycznym jest konsultacja stomatologiczna.

Przyczyną bólu ucha z obszaru unerwienia nerwu V mogą być również schorzenia stawów skroniowo-żuchwowych. Ważnym elementem wywiadu są zatem pytania o bruksizm, zgrzytanie zębami, ból przy żuciu, urazy twarzoczaszki, a w badaniu przedmiotowym warto ocenić ruchomość stawów oraz okolicę mięśni żwaczy i mięśni skroniowych. W leczeniu uwzględnia się fizjoterapię, ortodoncję oraz chirurgię szczękowo-twarzową.

Do bólu ucha mogą prowadzić również stany zapalne jamy ustnej (o etiologii bakteryjnej, grzybiczej i wirusowej), ale też nowotwory języka, dna jamy ustnej, przedsionka jamy ustnej, wyrostka zębodołowego bądź trójkąta zatrzonowcowego. Każde niegojące się owrzodzenie lub zmiana egzofityczna w tym obszarze wymagają konsultacji specjalistycznej (otorynolaryngologa, chirurga szczękowo-twarzowego lub stomatologa) ^{1, 11, 14, 15} .

Otalgia wtórna związana z nerwem językowo-gardłowym

Każdej infekcji gardła – zarówno o etiologii wirusowej, jak i bakteryjnej – może towarzyszyć ból ucha lub uszu. Może on wyprzedzać objawy ze strony gardła lub im towarzyszyć. Nierzadko zwiastuje obecność powikłania (ropień okołomigdałkowy). Ból uszu jest typowym objawem u pacjentów po przebytej tonsilektomii. Zwykle jest wówczas kłujący, przeszywający, związany z połykaniem i utrzymuje się nawet do 3 tygodni po zabiegu.

Ból ucha jest również jednym z objawów zespołu Eagle’a, czyli rzadkiego schorzenia spowodowanego przedłużonym wyrostkiem rylcowatym (>30 mm) lub zwapnieniem więzadła rylcowo-gnykowego. W wariancie klasycznym pacjent podaje jednostronny ból gardła, przednio-bocznej części szyi, kąta żuchwy, dysfagię i otalgię nasilające się przy rotacji głowy, ziewaniu, połykaniu, żuciu, a objawy można wyzwolić badaniem palpacyjnym gardła. W typie naczyniowym, związanym z podrażnieniem włókien współczulnych przebiegających wzdłuż tętnicy szyjnej wewnętrznej, dołączają się objawy wegetatywne, zawroty głowy, omdlenia, a w niekorzystnym przebiegu może nawet dojść do rozwarstwienia tętnicy szyjnej wewnętrznej i udaru niedokrwiennego.

Ból ucha może być także jednym z objawów nowotworu migdałka podniebiennego lub nasady języka. Należy zaznaczyć, że w ciągu ostatnich lat bardzo zmienił się profil pacjenta z nowotworem gardła środkowego. Coraz częściej dotyczy on młodych dorosłych, niepalących i nienadużywających alkoholu. W tej grupie etiologia schorzenia często jest związana z infekcją wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV – human papilloma virus). Owrzodzenie, uwypuklenie, asymetria, zmiana egzofityczna gardła zawsze wymagają oceny otorynolaryngologa. W przypadku nowotworów nasady języka, wciąż związanych głównie z ekspozycją błony śluzowej na dym tytoniowy i wysokoprocentowy alkohol, typowym objawem, poza bólem, jest dysfagia. Zaburzenia połykania z towarzyszącą otalgią zawsze należy traktować jako sygnały alarmowe ^{1, 11, 14, 15, 16} !

Otalgia wtórna związana z nerwem błędnym

Ból ucha może być objawem towarzyszącym stanom zapalnym, ale również nowotworom krtani. W przypadku ostrego zapalenia krtani i raka głośni objawem wskazującym na lokalizację schorzenia jest chrypka. W przypadku patologii dotyczącej okolicy podgłośniowej dominującym symptomem jest duszność. Najtrudniejsze w diagnostyce są nowotwory okolicy nadgłośniowej. Nierzadko zdarza się, że otalgia jest pierwszym objawem kierującym pacjenta do lekarza, gdyż występująca wcześniej dysfagia nie budzi tak dużego niepokoju. Sprawia to, że pacjenci z rakiem o tej lokalizacji najczęściej są diagnozowani w zaawansowanym stadium choroby. Podkreśla to istotę wnikliwego wywiadu. Otalgia towarzysząca dysfagii może być rewelatorem raka gardła dolnego i krtani!

Do bólu ucha może również prowadzić podostre zapalenie tarczycy (choroba de Quervaina). Ten proces zapalny gruczołu tarczowego, o nie w pełni znanej etiologii, najczęściej w pierwszym etapie skutkuje silnym bólem przedniej części szyi, początkowo bez wzmożonego ucieplenia i zaczerwienienia skóry, który promieniuje do uszu i żuchwy, a nasila się przy połykaniu. Najczęściej pojawiają się również gorączka oraz objawy grypopodobne. W ustaleniu rozpoznania pomocne okazuje się USG (tarczyca jest zwykle powiększona, w jej obrębie są widoczne niejednorodne obszary o obniżonej echo­geniczności) oraz badania laboratoryjne (podwyższone wartości odczynu Biernackiego [OB] i białka C-reaktywnego [CRP – C-reactive protein], początkowo wysokie wartości wolnych hormonów tarczycy, w dalszym przebiegu choroby obniżenie ich stężenia). W leczeniu wykorzystuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz glikokortykosteroidy.

Otalgię wtórną może powodować również choroba refluksowa przełyku. Do jej laryngologicznych manifestacji należą: kaszel, chrypka, wzmożona suchość błony śluzowej jamy ustnej, gardła i krtani, ból gardła, uczucie przeszkody i ból w rzucie puszki krtani, nasilone spływanie po tylnej ścianie gardła i właśnie ból ucha. Zwykle modyfikacja diety i stylu życia i/lub empiryczne włączenie leczenia przeciwrefluksowego przynoszą istotną poprawę.

Z uwagi na to, że nerw błędny zaopatruje przywspółczulnie wszystkie narządy klatki piersiowej (tchawicę, oskrzela, opłucną, splot aortalny, przełyk, serce, osierdzie) i jamy brzusznej (żołądek oraz, za pośrednictwem splotu trzewnego, trzustkę, śledzionę, wątrobę, jelito cienkie, początkowy odcinek jelita grubego, nerki i nadnercza), patologie ich dotyczące również mogą przebiegać z bólem ucha. Choć są to sytuacje wyjątkowo rzadkie, w niejasnych przypadkach warto pogłębić diagnostykę o te okolice ^{1, 11, 14, 15, 17, 18, 19} .

Szyjnopochodny ból ucha

Patologie odcinka szyjnego kręgosłupa (zmiany zapalne/zwyrodnieniowe) i wzmożone napięcie mięśni szyi lub karku także mogą powodować ból ucha. Najczęściej jest on tępy, bywa kłujący, nasila go ruch szyją, nierzadko współwystę­puje z zawrotami głowy i/lub szumami usznymi, co może wskazywać na otalgię pierwotną, utrudniając rozpoznanie ^{1, 15} .

Podsumowanie

Ból ucha może być związany z patologią ucha (otalgia pierwotna), nierzadko jednak, zwłaszcza u osób dorosłych, ma źródło zlokalizowane poza uchem (otalgia wtórna). Jego diagnostyka opiera się na wywiadzie i badaniu przedmiotowym, które zwykle pozwalają na ustalenie właściwego rozpoznania. W przypadkach otalgii pierwotnej wśród najczęściej wykorzystywanych badań uzupełniających znajdują się badania laboratoryjne (morfologia z rozmazem, CRP, glikemia) oraz mikrobiologiczne (wymaz), rzadziej tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT – high resolution computed tomography) kości skroniowych lub rezonans magnetyczny głowy oraz histopatologia. Otalgia wtórna w pierwszej kolejności wymaga oceny jamy ustnej, uzębienia, stawów skroniowo-żuchwowych oraz gardła środkowego, w kolejnym etapie (chyba że objawy towarzyszące bezpośrednio wskazują na źródło bólu) gardła dolnego i krtani oraz części nosowej gardła. Jeżeli w badaniu otorynolaryngologicznym nie stwierdza się odchyleń, diagnostykę należy pogłębić o konsultacje innych specjalistów. Na ustalenie ich hierarchii pozwala wnikliwy wywiad.

Ból ucha może być rewelatorem poważnych chorób, w tym nowotworów, zawsze zatem jeśli utrzymuje się pomimo włączonego leczenia, należy traktować go jako objaw alarmowy!