Diagnostyka i postępowanie w zapaleniu nagłośni

bak­te­ryj­no­-wi­ru­so­wy­mi, mó­wi się rów­nież o etio­lo­gii nie­zwią­za­nej z za­ka­że­niem. Nie­odzow­ne jest wcze­sne ob­ra­zo­wa­nie krta­ni, po­nie­waż w nie­któ­rych przy­pad­kach mo­że dojść do nie­droż­no­ści dróg od­de­cho­wych, któ­re­mu na­le­ży od­po­wied­nio wcze­śnie za­po­biec. W więk­szo­ści przy­pad­ków wy­star­cza do­żyl­na an­ty­bio­ty­ko­te­ra­pia bez ko­niecz­no­ści przy­rzą­do­we­go udraż­nia­nia dróg od­de­cho­wych. Nie­zbęd­na jest in­ten­syw­na opie­ka pie­lę­gniar­ska. W ce­lu mo­ni­to­ro­wa­nia sku­tecz­no­ści le­cze­nia na­le­ży co­dzien­nie wy­ko­ny­wać la­ryn­go­sko­pię. Ostre za­pa­le­nie na­gło­śni u dzie­ci wy­stę­pu­je co­raz rza­dziej, zda­rza­ją się jed­nak od­osob­nio­ne przy­pad­ki, któ­re wy­ma­ga­ją szcze­gól­nej uwa­gi.

Wpro­wa­dze­nie

Ostre za­pa­le­nie na­gło­śni ob­ja­wia się sta­nem za­pal­nym na­rzą­dów po­ło­żo­nych po­wy­żej miej­sca umo­co­wa­nia gło­śni, a więc w ob­rę­bie na­gło­śni, fał­dów na­lew­ko­wo­-na­gło­śnio­wych, bło­ny ślu­zo­wej chrzą­stek na­lew­ko­wa­tych, a nie­kie­dy ję­zycz­ka. Naj­częst­szą przy­czy­ną cho­ro­by jest za­ka­że­nie. Ze­spół ob­ja­wów cho­ro­bo­wych obej­mu­je bó­le przy prze­ły­ka­niu, trud­no­ści w prze­ły­ka­niu i w mó­wie­niu („hot po­ta­to” vo­ice) oraz wy­so­ką go­rącz­kę. W przy­pad­ku cięż­kie­go za­ka­że­nia i w cięż­kiej po­sta­ci cho­ro­by szyb­ko mo­że dojść do nie­droż­no­ści dróg od­de­cho­wych i śmier­ci. W prze­szło­ści ostre za­pa­le­nie na­gło­śni opi­sy­wa­no ja­ko cho­ro­bę do­ro­słych, jed­nak w la­tach 60. XX wie­ku sta­ła się ona pro­ble­mem ob­ser­wo­wa­nym rów­nież w pe­dia­trii. ¹

W kra­jach za­chod­nich wpro­wa­dze­nie sko­niu­go­wa­nych szcze­pio­nek prze­ciw Ha­emo­phi­lus in­flu­en­zae ty­pu b (Hib) do­pro­wa­dzi­ło do gwał­tow­ne­go spad­ku za­cho­ro­wal­no­ści na za­pa­le­nie na­gło­śni wśród dzie­ci. ^{2, 3, 4, 5} W kon­se­kwen­cji cho­ro­ba sta­ła się po­wszech­niej­sza wśród do­ro­słych niż dzie­ci, co po­twier­dzo­no w kil­ku opra­co­wa­niach. ^{2, 6, 7, 8} Nie­mniej jed­nak w Wiel­kiej Bry­ta­nii w cią­gu ostat­nich 6-7 lat po­now­nie ob­ser­wu­je się częst­szą za­cho­ro­wal­ność na za­pa­le­nie na­gło­śni wśród dzie­ci. ⁹

Z po­wo­du cią­głych zmian za­kre­su wy­stę­po­wa­nia ostre­go za­pa­le­nia na­gło­śni ko­niecz­na jest zna­jo­mość da­nych epi­de­mio­lo­gicz­nych, na­tu­ral­ne­go prze­bie­gu cho­ro­by i me­tod te­ra­peu­tycz­nych. Za­cho­ro­wal­ność na ostre za­pa­le­nie na­gło­śni jest tak nie­wiel­ka, że prze­pro­wa­dze­nie ba­dań pro­spek­tyw­nych jest nie­prak­tycz­ne. Jed­nak waż­ne jest, aby oce­nić roz­po­zna­wal­ność i spo­sób le­cze­nia tej cho­ro­by w po­pu­la­cji za­szcze­pio­nej prze­ciw Hib.

Czę­stość wy­stę­po­wa­nia

Rocz­na za­cho­ro­wal­ność na ostre za­pa­le­nie na­gło­śni wśród dzie­ci wy­no­si 0,6-0,78 na 100 tys. za­szcze­pio­nych, co prze­kła­da się 98% sku­tecz­ność szcze­pion­ki. ^{10, 11, 12} Z nie­któ­rych ba­dań wy­ni­ka, że wzra­sta za­cho­ro­wal­ność wśród do­ro­słych. W 1986 r. od­se­tek za­cho­ro­wań wy­no­sił 0,79/100 tys., ² do 1990 r. wzrósł do 1,8/100 tys., ¹³ w 1998 r. do 2,02/100 tys., ⁷ a w 2005 r. się­gnął poziomu 2,1/100 tys. ¹²

Wśród do­ro­słych cho­ro­ba wy­stę­pu­je głów­nie u osób w wie­ku 40-50 lat, z cze­go więk­szość sta­no­wią męż­czyź­ni. ^{6, 7, 14} Dzie­ci cho­ru­ją naj­czę­ściej mię­dzy 2 a 5 r.ż. ^{10, 11} W żad­nej z tych grup nie ob­ser­wo­wa­no róż­nic w licz­bie za­cho­ro­wań za­leż­nych od po­ry ro­ku.

Etio­lo­gia

Naj­częst­szą przy­czy­ną ostre­go za­pa­le­nia na­gło­śni, szcze­gól­nie u dzie­ci, jest Ha­emo­phi­lus in­flu­en­zae ty­pu b (Hib). Shah i wsp. ¹¹ za­ob­ser­wo­wa­li, że w la­tach 1992-2002, mi­mo po­wszech­no­ści szcze­pień prze­ciw­ko Hib, bak­te­ria ta by­ła przy­czy­ną 25% przy­pad­ków ostre­go za­pa­le­nia na­gło­śni wśród dzie­ci.

Więk­szość za­cho­ro­wań wśród osób do­ro­słych przy­pi­su­je się in­nym za­ka­że­niom bak­te­ryj­nym, wi­ru­so­wym lub wi­ru­so­wo­-bak­te­ryj­nym al­bo wska­zu­je się przy­czy­ny nie­zwią­za­ne z za­ka­że­niem. Oprócz Hib cho­ro­bę mo­gą wy­wo­ły­wać ta­kie drob­no­ustro­je, jak: Strep­to­coc­cus pneu­mo­nia, in­ne pa­cior­kow­ce, Sta­phy­lo­coc­cus au­reus, Mo­ra­xel­la ca­tar­r­ha­lis, Pseu­do­mo­nas spp., Can­di­da al­bi­cans, Kleb­siel­la pneu­mo­niae, Pa­steu­rel­la mul­to­ci­da, szcze­py S. au­reus opor­ne na me­ty­cy­li­nę oraz Ne­is­se­ria spp. ^{15, 16} Do ostre­go za­pa­le­nia na­gło­śni pro­wa­dzą rów­nież nad­ka­że­nia bak­te­ryj­ne w cho­ro­bach wy­wo­ła­nych wi­ru­sem opryszcz­ki po­spo­li­tej, gry­py rze­ko­mej, ospy wietrz­nej i pół­pa­ś­ca czy wi­ru­sem Ep­ste­ina­-Barr. Przy­czy­ną mo­gą być uszko­dze­nia ter­micz­ne, ra­ny i za­bu­rze­nia lim­fo­pro­li­fe­ra­cyj­ne po za­bie­gu trans­plan­ta­cji. ¹⁷

Szcze­pion­ka prze­ciw Hib

W 1985 r. wpro­wa­dzo­no po­li­sa­cha­ry­do­wą szcze­pion­kę prze­ciw Hib, a w 1987 r. i 1990 r. po­ja­wi­ły się szcze­pion­ki sko­niu­go­wa­ne, dzię­ki któ­rym gwał­tow­nie spa­dła za­cho­ro­wal­ność na in­wa­zyj­ne za­ka­że­nie H. in­flu­en­zae. Od cza­su wpro­wa­dze­nia szcze­pion­ki ostre za­pa­le­nie na­gło­śni sta­ło się głów­nie cho­ro­bą do­ro­słych, na­dal jed­nak zda­rza­ją się przy­pad­ki za­cho­ro­wa­nia w wy­ni­ku za­ka­że­nia Hib wśród dzie­ci za­szcze­pio­nych prze­ciw tej bak­te­rii. ^{11, 18}

Aby szcze­pion­ka by­ła sku­tecz­na, mu­si wy­wo­łać od­po­wiedź im­mu­no­lo­gicz­ną. Moż­na to spraw­dzić, ozna­cza­jąc mia­no prze­ciw­ciał prze­ciw H. in­flu­en­zae w su­ro­wi­cy. Hol­mes i Gra­nof­f ¹⁹ prze­pro­wa­dzi­li ba­da­nie z udzia­łem dzie­ci, u któ­rych szcze­pion­ka prze­ciw Hib oka­za­ła się nie­sku­tecz­na. W pew­nej gru­pie pa­cjen­tów wy­kry­li prze­ciw­cia­ła prze­ciw­o­tocz­ko­we, któ­re wy­two­rzy­ły się na­tu­ral­nie lub w od­po­wie­dzi na szcze­pie­nie, i któ­re nie są cał­ko­wi­cie sku­tecz­ne w ochro­nie przed za­ka­że­niem Hib.

Sku­tecz­ność szcze­pion­ki prze­ciw Hib ma zwią­zek z pa­mię­cią od­por­no­ścio­wą lim­fo­cy­tów T i licz­bą za­szcze­pio­nych osób, dzię­ki cze­mu zwięk­sza się od­por­ność po­pu­la­cyj­na (tzn. krą­że­nie pa­to­ge­nu w po­pu­la­cji zo­sta­je za­ha­mo­wa­ne dzię­ki ogra­ni­cze­niu je­go re­zer­wu­aru). Wy­so­ka od­por­ność po­pu­la­cyj­na jest ko­rzyst­na dla osób nie­zasz­cze­pio­nych, bę­dą­cych w trak­cie cy­klu szcze­pień i dla tych, u któ­rych szcze­pion­ka nie jest im­mu­no­gen­na. Moż­li­we, że do zmniej­sze­nia od­por­no­ści po­pu­la­cyj­nej przy­czy­nił się wzrost no­si­ciel­stwa, nie ma jed­nak wy­star­cza­ją­cych do­wo­dów na po­par­cie tej hi­po­te­zy.

Wy­ni­ki ba­da­nia prze­pro­wa­dzo­ne­go w Wiel­kiej Bry­ta­nii do­ty­czą­ce­go nie­sku­tecz­no­ści szcze­pio­nek su­ge­ro­wa­ły, że po­da­nie czwar­tej daw­ki przy­po­mi­na­ją­cej po 48 mie­sią­cach mo­że przy­nieść ko­rzy­ści. ¹⁰ Póź­niej­sze ba­da­nia wy­ka­za­ły jed­nak, że mi­mo ta­kie­go po­stę­po­wa­nia na­dal zda­rza się, że szcze­pion­ka jest nie­sku­tecz­na. ^{11, 20}

Wciąż nie wia­do­mo, dla­cze­go wzra­sta czę­stość wy­stę­po­wa­nia ostre­go za­pa­le­nia na­gło­śni u do­ro­słych. Co praw­da więk­szość do­ro­słych nie jest za­szcze­pio­nych prze­ciw Hib, ale część ba­da­czy twier­dzi, że za zja­wi­sko to od­po­wia­da­ją za­cho­ro­wa­nia o in­nym pod­ło­żu. ² Nie­któ­rzy uwa­ża­ją, że zwięk­szy­ła się wy­kry­wal­ność cho­ro­by, na­wet ła­god­niej­szych przy­pad­ków, do cze­go przy­czy­ni­ły się więk­sza świa­do­mość le­ka­rzy oraz do­stęp­ność ela­stycz­nych na­so­fa­ryn­go­sko­pów. Moż­na rów­nież przy­pusz­czać, że wzrost czę­sto­ści wy­stę­po­wa­nia ostre­go za­pa­le­nia na­gło­śni wią­że się z po­chop­nym sto­so­wa­niem le­ków prze­ciw­bak­te­ryj­nych, co mo­gło do­pro­wa­dzić do wy­two­rze­nia się i roz­po­wszech­nie­nia an­ty­bio­ty­ko­opor­no­ści. Ta­kie wy­ja­śnie­nie jest jed­nak dys­ku­syj­ne. ²¹

Ob­ja­wy kli­nicz­ne i ba­da­nia mi­kro­bio­lo­gicz­ne

Do­ro­śli

U pra­wie wszyst­kich pa­cjen­tów (90-100%) z ostrym za­pa­le­niem na­gło­śni wy­stę­pu­je ból gar­dła lub ból pod­czas prze­ły­ka­nia. W 50-65% przy­pad­ków cho­ro­ba ob­ja­wia się śli­no­to­kiem, a świst krta­nio­wy (stri­dor) lub upo­śle­dze­nie czyn­no­ści od­de­cho­wej stwier­dza się u ok.1/3 pa­cjen­tów. Do rzad­szych ob­ja­wów na­le­żą uczu­cie obec­no­ści cia­ła ob­ce­go w krta­ni i ból szyi, na­to­miast stłu­mio­ny głos ob­ser­wu­je się u ok. 50% pa­cjen­tów. ^{7, 12, 14, 22}

W więk­szo­ści przy­pad­ków po prze­pro­wa­dze­niu ba­da­nia krta­ni u do­ro­słych cho­ru­ją­cych na za­pa­le­nie na­gło­śni moż­na stwier­dzić stan za­pal­ny wzdłuż na­gło­śni, fał­dów na­lew­ko­wo­-na­gło­śnio­wych i chrzą­stek na­lew­ko­wa­tych (ryc. 1). W cięż­kich przy­pad­kach pro­ce­sem za­pal­nym ob­ję­te są rów­nież fał­dy gło­so­we i fał­dy przed­sion­ko­we. U po­nad 90% pa­cjen­tów ba­da­nie ja­my ust­nej oraz ust­no­-gar­dło­wej nie wy­ka­zu­je nie­pra­wi­dło­wo­ści. ¹⁴

Ry­ci­na 1. Ostre za­pa­le­nie na­gło­śni 

Ostre za­pa­le­nie na­gło­śni na­le­ży po­dej­rze­wać u pa­cjen­tów, u któ­rych na­si­le­nie bó­lu gar­dła jest nie­pro­por­cjo­nal­ne do ob­ja­wów ob­ser­wo­wa­nych w ob­rę­bie ja­my ust­no­-gar­dło­wej. W 60-90% przy­pad­ków tem­pe­ra­tu­ra cia­ła prze­kra­cza 37,5°C, po­nad­to u więk­szo­ści pa­cjen­tów stwier­dza się pod­wyż­szo­ne stę­że­nie biał­ka C­-re­ak­tyw­ne­go i zwięk­szo­ną licz­bę bia­łych krwi­nek we krwi.

Znacz­ny wzrost bak­te­rii stwier­dza się w prze­dzia­le 0-17% po­sie­wów krwi, ^{7, 12, 22} 10-33% po­sie­wów wy­ma­zu gar­dła oraz do 75% dla po­sie­wów ma­te­ria­łu po­bra­ne­go z na­gło­śni. ⁷

Dzie­ci

Ob­ja­wy u dzie­ci z ostrym za­pa­le­niem na­gło­śni mo­gą być ła­god­ne i sa­mo­ustę­pu­ją­ce do cięż­kich i pro­wa­dzą­cych do udu­sze­nia na sku­tek nie­droż­no­ści dróg od­de­cho­wych. Nie­wiel­kie zmniej­sze­nie śred­ni­cy krta­ni i dol­nych dróg od­de­cho­wych zgod­nie z pra­wem Po­iseu­il­le’a gwał­tow­nie zwięk­sza opór od­de­cho­wy, nie­wiel­ki stan za­pal­ny pro­wa­dzi więc do po­waż­ne­go upo­śle­dze­nia droż­no­ści.

U dzie­ci kla­sycz­ne ob­ja­wy to szyb­ko na­ra­sta­ją­ca go­rącz­ka, świst krta­nio­wy i dusz­ność. ^{10, 23} Za­zwy­czaj wy­stę­pu­je ogól­ne złe sa­mo­po­czu­cie oraz śli­no­tok. Cho­ry czę­sto przyj­mu­je po­zy­cję trój­no­gu, tzn. sie­dząc, mu­si po­de­przeć się rę­ka­mi i po­chy­lić do przo­du z wy­su­nię­tą szy­ją. W prze­bie­gu ostre­go za­pa­le­nia na­gło­śni rzad­ko wy­stę­pu­je ka­szel, co od­róż­nia tę cho­ro­bę od bar­dziej roz­po­wszech­nio­nej bło­ni­cy.

Cho­ciaż u do­ro­słych każ­de po­dej­rze­nie ostre­go za­pa­le­nia na­gło­śni wy­ma­ga ob­ra­zo­wa­nia za po­mo­cą na­so­fa­ryn­go­sko­pu, to w przy­pad­ku dzie­ci na­le­ży wy­ko­nać bez­po­śred­nie ba­da­nie la­ryn­go­sko­po­we lub bron­cho­sko­po­we. ²⁴ Trze­ba je jed­nak prze­pro­wa­dzić w sa­li ope­ra­cyj­nej w asy­ście ane­ste­zjo­lo­ga i chi­rur­ga oraz za­dbać, aby pa­cjent był spo­koj­ny i się nie ru­szał. W przy­pad­ku dzie­ci z ostrym za­pa­le­niem na­gło­śni na­wet nie­wła­ści­we uży­cie szpa­tuł­ki mo­że do­pro­wa­dzić do obrzę­ku na­gło­śni, a w kon­se­kwen­cji do sta­nu gro­żą­ce­go udu­sze­niem.

Głów­ne ob­ja­wy cięż­kiej nie­droż­no­ści gór­nych dróg od­de­cho­wych u dzie­ci (świst krta­nio­wy, dusz­ność, re­trak­cja mię­śni mię­dzy­że­bro­wych i w oko­li­cy nad­most­ko­wej, szyb­kie od­dy­cha­nie oraz si­ni­ca) są do­brze zna­ne i wy­ma­ga­ją in­ter­wen­cji. Nie­ste­ty, mo­gą ujaw­nić się do­pie­ro w póź­nym sta­dium cho­ro­by. Kil­ham i wsp. prze­pro­wa­dzi­li ba­da­nie, ²⁵ w któ­rym wy­ka­za­li, że róż­ne­go ro­dza­ju po­mia­ry kli­nicz­ne, np. czę­sto­ści tęt­na, czę­sto­ści od­de­chów, czy ska­le punk­ta­cji ob­ja­wów oraz ba­da­nia, np. ba­da­nie ra­dio­lo­gicz­ne bocz­ne krta­ni lub ga­zo­me­tria krwi tęt­ni­czej, są nie­mia­ro­daj­ne w oce­nie na­si­le­nia cho­ro­by. Stwier­dzi­li, że mie­rzal­ne pa­ra­me­try ma­ją mniej­szą war­tość dia­gno­stycz­ną niż ogól­na oce­na do­ko­na­na przez do­świad­czo­ne­go le­ka­rza.

Ba­da­nie ra­dio­lo­gicz­ne bocz­ne krta­ni

W ba­da­niu ra­dio­lo­gicz­nym bocz­nym krta­ni do­brze wi­docz­ny jest obrzęk na­gło­śni (tzw. ob­jaw kciu­ka), je­go brak nie wy­klu­cza jed­nak ostre­go za­pa­le­nia te­go na­rzą­du. Od­se­tek fał­szy­wych ne­ga­tyw­nych roz­po­znań się­ga 56%. ¹⁴ Na­szym zda­niem ni­ska czu­łość te­go ba­da­nia oraz ko­niecz­ność kie­ro­wa­nia pa­cjen­tów z wy­so­kim ry­zy­kiem nie­wy­dol­no­ści od­de­cho­wej do pra­cow­ni ra­dio­gra­ficz­nej po­zwa­la­ją twier­dzić, że ba­da­nie ra­dio­lo­gicz­ne bocz­ne krta­ni jest ma­ło przy­dat­ne w roz­po­zna­wa­niu ostre­go za­pa­le­nia na­gło­śni.

Le­cze­nie prze­ciw­bak­te­ryj­ne

Le­kiem naj­czę­ściej sto­so­wa­nym w ostrym za­pa­le­niu na­gło­śni jest ce­fo­tak­sym. ^{4, 10, 12, 13} War­d ¹⁶ pro­po­nu­je le­cze­nie sko­ja­rzo­ne pe­ni­cy­li­ną opor­ną na pe­ni­cy­li­na­zy łącz­nie z ce­fa­lo­spo­ry­ną trze­ciej ge­ne­ra­cji. W du­żym re­tro­spek­tyw­nym ba­da­niu obej­mu­ją­cym la­ta 1980-1992 wy­ka­za­no, że pod ko­niec te­go okre­su wzro­sło za­sto­so­wa­nie ce­fa­lo­spo­ryn u pa­cjen­tów z ostrym za­pa­le­niem na­gło­śni. ¹⁵ W se­rii ba­dań trwa­ją­cych od 1992 do 2002 r. Shah i wsp. ¹¹ za­ob­ser­wo­wa­li, że pro­ste le­cze­nie am­pi­cy­li­ną z sul­bak­ta­mem lub ce­ftriak­so­nem by­ło naj­czę­ściej sto­so­wa­ną i sku­tecz­ną te­ra­pią. W żad­nym z wcze­śniej­szych ba­dań ani w wy­ma­zie gar­dła, ani w prób­kach krwi nie wy­izo­lo­wa­no bak­te­rii bez­tle­no­wych, dla­te­go też do­da­nie me­tro­ni­da­zo­lu nie ma uza­sad­nie­nia.

Udroż­nie­nie dróg od­de­cho­wych

Udroż­nie­nie dróg od­de­cho­wych w ostrym za­pa­le­niu na­gło­śni jest kwe­stią spor­ną. Nie­któ­rzy ba­da­cze pro­po­nu­ją przy­rzą­do­we udroż­nie­nie dróg od­de­cho­wych u wszyst­kich pa­cjen­tów­-dzie­ci z ostrym za­pa­le­niem na­gło­śni. ²⁶ Wcze­śniej za­le­ca­no ta­kie po­stę­po­wa­nie rów­nież w przy­pad­ku do­ro­słych. ² In­ni z ko­lei re­ko­men­du­ją le­cze­nie za­cho­waw­cze w przy­pad­ku do­ro­słych i in­ter­wen­cyj­ne w przy­pad­ku dzie­ci. ²⁷ Więk­szość au­to­rów zaj­mu­je jed­nak sta­no­wi­sko kom­pro­mi­so­we, pro­po­nu­jąc u do­ro­słych udroż­nie­nie dróg od­de­cho­wych w wy­bra­nych przy­pad­kach po prze­pro­wa­dze­niu ca­ło­ścio­wej oce­ny sta­nu pa­cjen­ta. ^{2, 7}

W se­rii ba­dań Ma­dho­tra i wsp. ¹⁴ wy­ka­za­li, że u pa­cjen­tów, u któ­rych na­głe ob­ja­wy wy­stą­pi­ły w cza­sie krót­szym niż 24 h i któ­rzy mie­li świ­sty krta­nio­we (III sto­pień w ska­li Fried­ma­na), roz­po­zna­no szyb­ko po­stę­pu­ją­cą i cięż­ką po­stać cho­ro­by, wy­ma­ga­ją­cą na­tych­mia­sto­we­go udroż­nie­nia dróg od­de­cho­wych (tab. 1). W przy­pad­ku pa­cjen­tów, u któ­rych roz­wój ob­ja­wów trwał dłu­żej i któ­rych stan tak­że oce­nio­no na III sto­pień w ska­li Fried­ma­na, za­ob­ser­wo­wa­no, że szyb­ko re­ago­wa­li na le­ki po­da­wa­ne do­żyl­nie i te­ra­pię tle­no­wą. Ames i wsp. ²⁸ wska­za­li, że u 3 pa­cjen­tów, któ­rych stan wy­ma­gał na­tych­mia­sto­we­go udroż­nie­nia dróg od­de­cho­wych, ob­ja­wy roz­wi­ja­ły się nie dłu­żej niż 24 h, a w chwi­li roz­po­zna­nia wy­stę­po­wa­ły rów­nież świ­sty krta­nio­we. Mayo­-Smith i wsp. ² wy­ka­za­li, że in­ter­wen­cja jest ko­niecz­na u pa­cjen­tów ze świ­sta­mi krta­nio­wy­mi, śli­no­to­kiem i trud­no­ścia­mi w od­dy­cha­niu. Ob­ser­wa­cję tę po­twier­dzi­li Her­bert i wsp., ⁷ któ­rzy za­uwa­ży­li, że dusz­ność w chwi­li roz­po­zna­nia im­pli­ko­wa­ła ko­niecz­ność udroż­nie­nia dróg od­de­cho­wych. Ber­ger i wsp. ⁸ po­twier­dzi­li, że na­głe wy­stą­pie­nie ob­ja­wów źle ro­ku­je w tej cho­ro­bie. W związ­ku z tym wszyst­kich pa­cjen­tów na­le­ży pod­dać ści­słe­mu nad­zo­ro­wi pie­lę­gniar­skie­mu, a ci, u któ­rych ob­ja­wy wy­stą­pi­ły w cza­sie krót­szym niż 24 h, po­win­ni być ho­spi­ta­li­zo­wa­ni na od­dzia­le in­ten­syw­nej opie­ki me­dycz­nej. Na­le­ży też po­wia­do­mić ze­spół ane­ste­zjo­lo­gicz­ny, że ta­ki pa­cjent znaj­du­je się na od­dzia­le i mo­że wy­ma­gać na­tych­mia­sto­wej in­ter­wen­cji.

Ta­be­la 1. Oce­na ostre­go za­pa­le­nia na­gło­śni u do­ro­słych wg ska­li Fried­ma­na

Za­sto­so­wa­nie kor­ty­ko­ste­ro­idów w le­cze­niu ostre­go za­pa­le­nia na­gło­śni zo­sta­ło do­brze opi­sa­ne w opu­bli­ko­wa­nych se­riach przy­pad­ków, a mi­mo to wciąż po­zo­sta­je kon­tro­wer­syj­ne. ^{2, 6, 12, 22} Nie­któ­rzy su­ge­ru­ją, że ste­ro­idy mo­gą ła­go­dzić stan za­pal­ny dróg od­de­cho­wych, w wy­ni­ku cze­go po­pra­wia się czyn­ność od­de­cho­wa. Praw­do­po­dob­nie przy­czy­nia­ją się one też do skró­ce­nia cza­su in­ten­syw­nej opie­ki i po­by­tu w szpi­ta­lu oraz zmniej­sza­ją po­trze­bę in­tu­ba­cji. Po­gląd ten wy­da­je się uza­sad­nio­ny w od­nie­sie­niu do wie­lu cho­rób gór­nych dróg od­de­cho­wych, np. w le­cze­niu bło­ni­cy sku­tecz­ność kor­ty­ko­ste­ro­idów po­twier­dzi­ły wy­ni­ki ba­da­nia kli­nicz­ne­go z ran­do­mi­za­cją. ²⁹ Nie­wie­le jest jed­nak da­nych po­twier­dza­ją­cych sku­tecz­ność le­ków ste­ro­ido­wych w le­cze­niu ostre­go za­pa­le­nia na­gło­śni. ³⁰ Ro­lę tej in­ter­wen­cji far­ma­ko­lo­gicz­nej z pew­no­ścią po­mo­gło­by wy­ja­śnić pro­spek­tyw­ne ba­da­nia z ran­do­mi­za­cją.

Kor­ty­ko­ste­ro­idy po­da­je się od 20% ⁷ do 83% ³¹ pa­cjen­tów z ostrym za­pa­le­niem na­gło­śni. Więk­szość ba­da­czy nie po­twier­dza, aby sto­so­wa­nie tych le­ków skra­ca­ło ho­spi­ta­li­za­cję, okres in­tu­ba­cji lub po­byt na od­dzia­le in­ten­syw­nej opie­ki. ^{2, 7, 8, 31} Z pu­bli­ka­cji nie moż­na jed­nak wy­cią­gnąć jed­no­znacz­nych wnio­sków, po­nie­waż wszyst­kie opi­sa­ne ba­da­nia do­ty­czą­ce le­cze­nia ostre­go za­pa­le­nia na­gło­śni mia­ły cha­rak­ter re­tro­spek­tyw­ny. Są też po­wo­dy, by są­dzić, że wy­ni­ki tych ba­dań nie są mia­ro­daj­ne, gdyż te­ra­pię kor­ty­ko­ste­ro­ida­mi sto­so­wa­no tyl­ko w cięż­szych przy­pad­kach. Nie­któ­rzy au­to­rzy za­ob­ser­wo­wa­li, że pa­cjen­ci le­cze­ni ste­ro­ida­mi wy­ma­ga­li znacz­nie dłuż­sze­go po­by­tu w szpi­ta­lu. ^{12, 22} Praw­do­po­dob­nie wy­ni­ka­ło to z te­go, że ich stan był cięż­szy i dla­te­go po­sta­no­wio­no za­sto­so­wać u nich ste­ro­idy. Być mo­że jed­nak dłu­gość po­by­tu w szpi­ta­lu jest nie­za­leż­na od te­ra­pii ty­mi le­ka­mi. Do­pó­ki nie zo­sta­ną prze­pro­wa­dzo­ne pro­spek­tyw­ne ba­da­nia z ran­do­mi­za­cją do­ty­czą­ce sku­tecz­no­ści kor­ty­ko­ste­ro­idów w le­cze­niu ostre­go za­pa­le­nia na­gło­śni, nie moż­na wy­klu­czyć ko­rzy­ści pły­ną­cych z ich sto­so­wa­nia.

Ob­ser­wo­wa­no nie­droż­ność dróg od­de­cho­wych wy­stę­pu­ją­cą kil­ka dni po przy­ję­ciu do szpi­ta­la. Ozna­cza to, że aby wy­klu­czyć ob­ja­wy roz­wi­ja­ją­cej się nie­droż­no­ści dróg od­de­cho­wych, ko­niecz­ne jest co­dzien­ne ba­da­nie krta­ni. ^{8, 32}

Wnio­ski

Ostre za­pa­le­nie na­gło­śni, za­rów­no u do­ro­słych, jak i u dzie­ci, jest po­waż­ną, szyb­ko po­stę­pu­ją­cą cho­ro­bą, któ­ra mo­że za­gra­żać ży­ciu. U wszyst­kich pa­cjen­tów z ostrym bó­lem gar­dła, lecz bez nie­pra­wi­dło­wo­ści w ob­rę­bie ja­my ust­no­-gar­dło­wej, na­le­ży wy­ko­nać i opi­sać ob­ra­zo­wa­nie krta­ni. Pa­cjen­tów trze­ba umie­ścić na od­dzia­le in­ten­syw­nej opie­ki me­dycz­nej, gdzie otrzy­ma­ją od­po­wied­nie le­cze­nie. Je­śli ob­ser­wo­wa­ne są świ­sty krta­nio­we, za­le­ca się kor­ty­ko­ste­ro­idy. Je­że­li ob­ja­wy roz­wi­nę­ły się w cza­sie krót­szym niż 24 h i oce­na pa­cjen­ta wska­zu­je na III sto­pień wg ska­li Fried­ma­na, za­le­ca się in­tu­ba­cję. Ko­niecz­ne jest co­dzien­ne ba­da­nie fi­bro­la­ryn­go­sko­po­we w ce­lu mo­ni­to­ro­wa­nia sku­tecz­no­ści te­ra­pii.