Alergia pokarmowa IgE-zależna w różnych grupach wiekowych. Wytyczne EAACI

w alergii pokarmowej IgE-zależnej – od biernego podejścia polegającego na unikaniu alergenów, strategii „czekaj i obserwuj” oraz monitorowaniu ewentualnej samoistnej remisji w kierunku aktywniejszego działania. Obejmuje ono m.in. wprowadzanie pokarmów alergizujących w celach profilaktycznych (temat ten został omówiony w odrębnych wytycznych EAACI), wydawanie indywidualnych zaleceń dietetycznych (np. włączanie produktów pieczonych u dzieci uczulonych na mleko/jaja) oraz specyficzne interwencje immunomodulacyjne, takie jak immunoterapia swoista i leczenie biologiczne (tab. 1) ¹ . 

Tabela 1. Postępowanie w Ig-E zależnej alergii pokarmowej (modyfikacja własna)¹

Wytyczne postępowania w IgE-zależnej alergii pokarmowej zostały opracowane na podstawie przeglądu systematycznego literatury oraz metaanaliz. We wszystkich zaleceniach wydano też praktyczne porady dotyczące sposobu postępowania (tab. 2) ¹ .

Tabela 2. Zalecenia postępowania w IgE-zależnej alergii pokarmowej

Postępowanie dietetyczne

Zalecenie 1

U pacjentów z potwierdzoną IgE-zależną alergią pokarmową zaleca się unikanie znanych alergenów pokarmowych.

Całkowite unikanie znanego alergenu pokarmowego jest jedyną opcją dla wielu osób z potwierdzoną IgE-zależną alergią pokarmową. Niemniej w przypadku zespołu alergii jamy ustnej (np. związanego z pyłkami) uczulone osoby mogą tolerować gotowane lub przetworzone wersje pokarmów mimo reakcji na ich surową postać. Podobnie dzieci uczulone na mleko krowie lub jajo mogą tolerować formy pieczone, choć reagują na świeże produkty. Przetwarzanie może jednak też zwiększać alergenność niektórych pokarmów, np. prażenie orzechów. Podstawa dowodowa jest niska, ponieważ nie przeprowadzono randomizowanych badań klinicznych (RCT – randomized controlled trial), które porównywałyby wyniki u pacjentów z alergią pokarmową kontynuujących spożywanie małych ilości lub przetworzonej formy alergenu (np. pieczonej) z tymi uzyskiwanymi u osób, które całkowicie go unikają. Obecnie trwają takie badania kliniczne. W wytycznych podkreślono jednak ryzyko wystąpienia ciężkiej reakcji alergicznej, również śmiertelnej, po ekspozycji na dany pokarm.

Implikacje praktyczne

Unikanie alergenu może być problematyczne, zwłaszcza jeśli jest on podstawowym składnikiem lokalnej diety lub często występuje w produktach spożywczych (np. jajo). Ponieważ przypadkowa ekspozycja i reakcje alergiczne na wyzwalające pokarmy są częste u dzieci z alergią pokarmową, powinny być wydane dostosowane do wieku ustne lub pisemne zalecenia dotyczące konkretnego alergenu pokarmowego i produktów, których należy unikać. Główne alergeny (lub ryzyko ich obecności w wyniku zanieczyszczenia) zawsze powinny być wyraźnie oznaczone na etykiecie przez producenta lub uwzględnione w menu dla żywności niepakowanej.

Zalecenie 2

U pacjentów z potwierdzoną IgE-zależną alergią pokarmową zaleca się kontynuację spożywania tolerowanych pokarmów.

Wartościowa i różnorodna dieta jest istotna dla dzieci w każdym wieku. Szczególnie ma znaczenie dla wzrostu, rozwoju i pierwotnej prewencji innych chorób alergicznych u niemowląt i małych dzieci. Dlatego istotne jest, aby – poza pokarmami wyzwalającymi reakcje alergiczne – wszystkie inne produkty były wprowadzane lub przywracane do diety i spożywane regularnie (tj. co najmniej raz w tygodniu w odpowiednich do wieku porcjach), w tym także te, wobec których występuje uczulenie, ale nie ma objawów klinicznych (tzw. tolerancja kliniczna). Dotyczy to również przetworzonych form pokarmów, które są tolerowane (np. mleko i jajo w formie pieczonej), przy jednoczesnym unikaniu mniej przetworzonych wersji tych produktów (np. świeżego mleka bądź jaj gotowanych na miękko).

Dostępne są umiarkowane dowody naukowe wspierające kontynuację spożywania tolerowanych pokarmów. Panel ekspertów przypisał dużą wagę ograniczeniu opóźnień we wprowadzaniu pokarmów uzupełniających i zapobieganiu niedoborom żywieniowym.

Implikacje praktyczne

Pokarmy wcześniej tolerowane, które nie były powiązane z reakcjami alergicznymi i w przypadku których alergia została prawidłowo wykluczona, powinny być ponownie wprowadzone do diety. Kontynuacja spożywania tolerowanych pokarmów może wymagać wsparcia w postaci konsultacji lub prób prowokacyjnych, zwłaszcza u dzieci uczulonych (choć nie powinno się wykonywać testów na pokarmy dobrze tolerowane, niestety takie sytuacje się zdarzają przed skierowaniem do specjalisty i prowadzą do niepotrzebnego unikania pokarmów).

Nie należy automatycznie eliminować z diety pokarmów powiązanych z alergenem, jeśli są one dobrze tolerowane (np. inne orzechy już wcześniej tolerowane przez dziecko uczulone na orzech laskowy). U niemowląt nie należy opóźniać wprowadzania innych pokarmów – zwłaszcza orzeszków ziemnych i jaja – jeśli nie są one znanym alergenem, ponieważ ich wczesne dodawanie do diety przynosi udowodnione korzyści.

Zalecenie 3

U pacjentów z potwierdzoną IgE-zależną alergią pokarmową zaleca się dostosowane do wieku indywidualne porady dietetyczne (udział wykwalifikowanego dietetyka w przypadku pacjentów z licznymi alergiami).

Indywidualne porady żywieniowe są niezbędne, aby uwzględniać różnice kulturowe, religijne, tradycyjne wzorce żywieniowe, diety wegetariańskie lub wegańskie, czynniki społeczno-ekonomiczne i jednocześnie unikać niedoborów żywieniowych.

Porady te powinny minimalizować negatywne skutki eliminacji pokarmów dla odżywiania, wzrostu i rozwoju, zdrowia psychicznego i ogólnego dobrostanu pacjenta, a jednocześnie redukować ryzyko przypadkowej ekspozycji na alergen. Indywidualna edukacja żywieniowa może wspierać osoby, które unikają pokarmów bez potrzeby z powodu lęku przed alergią lub przejawiają selektywne zachowania żywieniowe. Cięższe zaburzenia, takie jak zaburzenie ograniczenia/unikania przyjmowania pokarmu (ARFID – avoidant/restrictive food intake disorder), wymagają dodatkowego, specjalistycznego wsparcia psychologicznego. Zbyt restrykcyjne diety zmniejszają różnorodność pokarmową, wpływają negatywnie na zapobieganie alergiom pokarmowym, na zdrowie psychiczne, nawyki żywieniowe oraz mogą prowadzić do znacznych obciążeń finansowych dla pacjenta i jego rodziny. Współistniejące choroby alergiczne lub niealergiczne mogą dodatkowo komplikować postępowanie dietetyczne i wybór pokarmów.

Zalecenie to zostało sformułowane jako warunkowe ze względu na zbyt małą liczbę wyspecjalizowanych dietetyków i ekspertów do spraw żywienia oferujących wysokiej jakości indywidualne wsparcie. Istnieją dowody na to, że indywidualna opieka dietetyczna poprawia wskaźniki antropometryczne i laboratoryjne stanu odżywienia dzieci z alergią pokarmową.

Implikacje praktyczne

Opieka dietetyczna powinna skupiać się na tym, co pacjent może jeść, nie tylko na tym, czego ma unikać. Zalecenia powinny obejmować ocenę stanu odżywienia, suplementację, wprowadzanie pokarmów uzupełniających, interpretację etykiet, jedzenie poza domem, podróże, a także wpływ kofaktorów (np. wysiłek fizyczny, infekcja, leki). Pacjent powinien otrzymać listę pokarmów wolnych od określonych alergenów oraz informacje o odpowiednich zamiennikach pokarmowych.

Wsparcie psychologiczne

Zalecenie 4

U wybranych pacjentów z IgE-zależną alergią pokarmową i ich opiekunów zaleca się wsparcie psychologiczne prowadzone przez wykwalifikowanego pracownika ochrony zdrowia.

Alergie pokarmowe często wiążą się z podwyższonym poziomem lęku, stresu i obaw, co może znacząco wpływać na jakość życia pacjentów i ich rodzin. W systematycznym przeglądzie badań wykazano, że zapewnienie pacjentom i ich rodzinom wsparcia psychologicznego może zmniejszyć poziom stresu i poprawić jakość życia. Skuteczne mogą być interwencje oparte na terapii poznawczo-behawioralnej, prowadzone przez odpowiednio przeszkolony personel medyczny.

Implikacje praktyczne

Nie zawsze możliwy jest dostęp do psychologa lub specjalisty zdrowia psychicznego. Dlatego wsparcie psychologiczne należy w pierwszej kolejności kierować do osób z umiarkowanymi lub ciężkimi objawami stresu. W przypadku łagodniejszych trudności można korzystać z alternatywnych form wsparcia: grup wsparcia (online lub stacjonarnych), materiałów edukacyjnych, inicjatyw organizacji charytatywnych, konsultacji z przeszkolonym personelem medycznym. Wsparcie psychologiczne może być potrzebne na różnych etapach – od momentu rozpoznania przez zarządzanie dietą aż po leczenie immunomodulacyjne.

Plan leczenia

Zalecenie 5

U pacjentów z IgE-zależną alergią pokarmową zaleca się wdrożenie indywidualnego planu postępowania.

Plan postępowania powinien być dostosowany do wieku, języka oraz sytuacji kulturowej pacjenta i zawierać: listę alergenów, objawy, które należy rozpoznać, leki do zastosowania (np. lek przeciwhistaminowy, salbutamol, epinefryna – w zależności od ryzyka), instrukcje, jak i kiedy je włączyć (np. doustne lub wziewne formy, urządzenia pomocnicze, np. komora inhalacyjna), a także dane kontaktowe do służb ratunkowych. Plan powinien być dostępny w wersji papierowej i elektronicznej.

Zalecenie 6

U pacjentów z IgE-zależną alergią pokarmową z ryzykiem anafilaksji zaleca się przepisanie epinefryny w formie autowstrzykiwacza (AAI – adrenaline auto-injector).

Epinefryna jest lekiem pierwszego wyboru w leczeniu anafilaksji. Eksperci World Health Organization uznają ją za lek podstawowy. AAI pozwala na szybsze i dokładniejsze podanie leku, co ma kluczowe znaczenie w sytuacjach zagrożenia życia.

Implikacje praktyczne

Personel medyczny powinien identyfikować pacjentów zagrożonych anafilaksją i przepisywać im AAI (najlepiej 2 urządzenia – zgodnie z wytycznymi European Academy of Allergy and Clinical Immunology). Pacjenci i opiekunowie muszą wiedzieć, jak rozpoznać objawy anafilaksji i jak prawidłowo używać AAI. Ponadto trzeba pamiętać, by urządzenie to zawsze było przy pacjencie. Dostępne są już także inne formy podania, np. donosowa epinefryna (zatwierdzona w niektórych krajach).

Zalecenie 7

U pacjentów z IgE-zależną alergią pokarmową i ryzykiem anafilaksji zaleca się poza podstawową instrukcją obsługi autowstrzykiwacza z epinefryną wdrożenie kompleksowego szkolenia z zakresu rozpoznawania wstrząsu anafilaktycznego oraz stosowania tego urządzenia.

Anafilaksja stanowi zagrożenie życia, a epinefryna – jak już zaznaczono – pozostaje lekiem z wyboru. Ważna jest umiejętność szybkiego rozpoznania objawów i natychmiastowego podania leku.

Implikacje praktyczne

Szkolenia powinny być kierowane nie tylko do pacjentów i ich opiekunów, lecz także do nauczycieli, współpracowników i rówieśników – zwłaszcza w przypadku dzieci i młodzieży. Edukacja powinna obejmować: objawy anafilaksji, kroki postępowania (działanie według planu), praktyczne ćwiczenia z użyciem wstrzykiwacza demonstracyjnego (trenażera) AAI. W tabeli 3 przedstawiono wskazania do przepisania AAI.

Tabela 3. Wskazania do przepisania autowstrzykiwacza z epinefryną (AAI) w IgE-zależnej alergii pokarmowej

Swoista immunoterapia alergenowa

Zalecenie 8

U pacjentów z IgE-zależną alergią pokarmową, którzy kwalifikują się do swoistej immunoterapii alergenowej (AIT – allergen‐specific immunotherapy), zaleca się jej prowadzenie pod nadzorem zespołu klinicznego mającego doświadczenie w immunoterapii pokarmowej oraz w leczeniu jej działań niepożądanych i anafilaksji.

Swoista immunoterapia alergenowa polega na podawaniu alergenu pacjentowi uczulonemu, dlatego niesie ze sobą ryzyko wywołania reakcji alergicznych o różnym, nieprzewidywalnym nasileniu. Choć AIT ogólnie jest uznawana za bezpieczną (zgodnie z najnowszym przeglądem systematycznym), wcześniejsze dane wskazywały na wyższy odsetek reakcji alergicznych u pacjentów poddawanych doustnej immunoterapii orzeszkami ziemnymi (POIT – peanut oral immunotherapy) w porównaniu z osobami uczulonymi stosującymi jedynie dietę eliminacyjną (choć porównanie to może nie być idealne). Ryzyko reakcji, w tym anafilaksji, jest największe na początku terapii i w fazie zwiększania dawki, dlatego te etapy powinny zachodzić w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych z dostępem do odpowiednich zasobów, sprzętu oraz personelu przeszkolonego w leczeniu reakcji alergicznych o każdym stopniu ciężkości. Zespół prowadzący AIT powinien być przeszkolony, korzystać ze standardowych protokołów i być gotowy do dostosowania terapii w przypadku wystąpienia działań niepożądanych.

Implikacje praktyczne

Swoista immunoterapia alergenowa powinna być oferowana pacjentom z potwierdzoną IgE-zależną alergią pokarmową, u których korzyści przewyższają ryzyko. Badania nad AIT (drogą doustną, podjęzykową i przezskórną) wykazują większą skuteczność metody u dzieci w wieku przedszkolnym niż u starszych dzieci i dorosłych. Rozpoczęcie i zwiększanie dawki AIT (szczególnie drogą doustną i podjęzykową) powinno się odbywać w warunkach klinicznych, gdzie można rozpoznać i leczyć anafilaksję. Rekomendacja ta dotyczy nie tylko preparatów zatwierdzonych przez organy rejestracyjne. Pacjentom poddawanym AIT należy przepisać autowstrzykiwacz z epinefryną (AAI), a edukacja na temat rozpoznawania i leczenia reakcji alergicznych jest niezbędna. Zaleca się unikanie kofaktorów (np. wysiłku fizycznego po przyjęciu alergenu, podawania w trakcie infekcji).

Ważna jest także decyzja podejmowana wspólnie z pacjentem i jego rodziną – należy rozważyć nie tylko skuteczność w zakresie odczulenia, lecz także oczekiwania długoterminowe (czy celem jest spożywanie alergenu, czy tylko ochrona przed przypadkową ekspozycją), wpływ terapii na styl życia oraz gotowość do codziennego przyjmowania dawek i unikania kofaktorów.

Immunoterapia ukierunkowana na orzeszki ziemne

Zalecenie 9

U dzieci i młodzieży z IgE-zależną alergią na orzeszki ziemne zaleca się stosowanie doustnej immunoterapii orzeszkami ziemnymi (POIT) w celu uzyskania odczulenia.

Alergia na orzeszki ziemne oraz konieczność ich unikania mogą istotnie negatywnie wpływać na życie pacjentów i ich rodzin. Opisywano m.in. wzmożony lęk, ograniczenia społeczne i obniżoną jakość życia. Doustna immunoterapia orzeszkami ziemnymi może zwiększyć próg reaktywności u uczulonych pacjentów i zmniejszyć ryzyko reakcji na przypadkową ekspozycję tak długo, jak trwa leczenie. Jak na razie nie uzyskano jednoznacznych dowodów na trwałą tolerancję lub remisję alergii dzięki POIT. Produkt do doustnej immunoterapii orzeszkami ziemnymi uzyskał już zatwierdzenie European Medicines Agency (EMA), brytyjskiej Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) oraz amerykańskiej Food and Drug Administration (FDA) i jest dostępny komercyjnie w niektórych krajach Europy, w tym w Wielkiej Brytanii, i w USA.

W przeglądzie systematycznym uzyskano umiarkowaną jakość dowodów dotyczących skuteczności POIT w indukowaniu odczulenia. Na przykład względne ryzyko (RR – relative risk) dla POIT wynosiło 11,94 (95% CI: 1,76-80,84) w porównaniu z unikaniem alergenu lub placebo. Uwzględniając jedynie badania o niskim ryzyku błędu systematycznego, RR dla POIT wynosiło 49,98 (95% CI: 7,04-355,2) w porównaniu z unikaniem alergenu i 27,36 (95% CI: 6,97-107,38) w odniesieniu do placebo. W analizach podgrup wiekowych odnotowano: u dzieci <4 lat RR = 35 (95% CI: 5,07-247,57), u dzieci w wieku 4-17 lat RR = 8,23 (95% CI: 3,59-18,86) w porównaniu z placebo. Nie ma wystarczających dowodów na skuteczność POIT u dorosłych, dlatego dla tej grupy nie wydano rekomendacji.

Implikacje praktyczne

Po rozpoznaniu alergii na orzeszki ziemne (zgodnie z wytycznymi EAACI dotyczącymi diagnostyki alergii IgE-za­leżnej) dzieciom i młodzieży (czyli pacjentom <18 roku życia) należy zaproponować POIT w celu zwiększenia progu reaktywności w trakcie leczenia. Po zakończeniu terapii możliwe jest przejście z POIT do spożywania orzeszków ziemnych w „warunkach rzeczywistych” w celu utrzymania efektu terapeutycznego. Pacjenci powinni mieć przepisany autowstrzykiwacz z epinefryną (AAI) oraz – w zależności od potrzeby – lek przeciwhistaminowy doustny i/lub wziewny salbutamol. Rodziny należy dokładnie przeszkolić w zakresie rozpoznawania i leczenia reakcji alergicznych i anafilaksji. Zalecenia dotyczące przerw w dawkowaniu (np. podczas infekcji) oraz unikania kofaktorów (wysiłek fizyczny, gorący prysznic, niesteroidowe leki przeciwzapalne [NLPZ]) przed podaniem dawki i po jej zastosowaniu powinny być formułowane indywidualnie.

Zalecenie 10

U dzieci i młodzieży z IgE-zależną alergią na orzeszki ziemne zaleca się stosowanie przezskórnej immunoterapii (EPIT – epicutaneous immunotherapy) w celu osiągnięcia odczulenia, o ile jest ona dostępna.

Ze względu na częste działania niepożądane doustnej immunoterapii alergenowej (OIT – oral immunotherapy) – szczególnie ze strony przewodu pokarmowego – poszukuje się alternatywnych dróg podania mniejszych dawek alergenu, takich jak droga przezskórna. Choć wyniki badań są zróżnicowane, ogólnie EPIT pozwala osiągnąć mniejsze dawki tolerowane niż OIT, ale również zwiększa próg reaktywności i chroni przed skutkami przypadkowej ekspozycji. Przezskórna immunoterapia była dobrze tolerowana – działania niepożądane ograniczały się do reakcji skórnych w miejscu aplikacji plastra, niemniej anafilaksja może wystąpić. Obecnie nie ma jednak produktu EPIT zatwierdzonego przez organy rejestracyjne, dlatego zalecono stosowanie tej terapii warunkowo (jeśli jest dostępna w ramach badań klinicznych).

Implikacje praktyczne

Po zatwierdzeniu i udostępnieniu plastra do EPIT będzie on mógł być stosowany w celu odczulenia pacjentów na orzeszki ziemne. Ze względu na lepszy profil bezpieczeństwa produkt ten może być szczególnie przydatny u pacjentów nadwrażliwych, z problemami żołądkowo-jelitowymi, lękiem lub nietolerancją działań niepożądanych związanych z OIT. Niemniej pacjenci nadal powinni nosić leki ratunkowe i posiadać pisemny plan działania.

Zalecenie 11

U dzieci i młodzieży z IgE-zależną alergią na orzeszki ziemne zaleca się podjęzykową immunoterapię (SLIT – sublingual immunotherapy) w celu uzyskania odczulenia.

Podjęzykowa immunoterapia wykazuje skuteczność w indukowaniu odczulenia (RR 3,0; 95% CI: 1,04-8,66 w stosunku do placebo), a stosowane dawki alergenu są pośrednie w porównaniu z OIT i EPIT. Profil bezpieczeństwa jest bardzo korzystny – działania niepożądane dotyczą głównie jamy ustnej (świąd, dyskomfort, obrzęk naczynioruchowy). W najnowszych badaniach wykazano wysoką skuteczność i tolerancję SLIT u dzieci w wieku od roku do 4 lat – w grupie wiekowej o największym potencjale immunomodulacyjnym. Podobnie jak w przypadku EPIT obecnie nie istnieje komercyjnie dostępny produkt do SLIT.

Immunoterapia swoista dla alergii na jajo

Zalecenie 12

U dzieci (zwykle powyżej 4 roku życia) i młodzieży z alergią na jajo zależną od IgE zaleca się doustną immunoterapię jajem (egg OIT) w celu osiągnięcia odczulenia.

W przeciwieństwie do alergii na orzeszki ziemne, która utrzymuje się u 70-80% dzieci, alergia na jajo ustępuje samoistnie u 50-60% dzieci w wieku szkolnym. Z tego względu oraz z uwagi na koszty i czas trwania OIT zaleca się ją zazwyczaj od 4 roku życia. Eksperci uznali, że istnieje cięższy fenotyp alergii na jajo, który bywa bardziej uporczywy i może być rozpoznany przed 4 rokiem życia, dlatego nie wyznaczono ściśle dolnej granicy wieku dla rozpoczęcia terapii. W metaanalizie dotyczącej OIT dla jaja wykazano jej skuteczność: RR = 3,43 (95% CI: 2,24-5,27) ogółem, RR = 3,99 (95% CI: 2,55-6,25) względem unikania alergenu, RR = 2,22 (95% CI: 0,96-5,06) w porównaniu z placebo. Niemniej skuteczność takiego postępowania potwierdzono tylko w grupie wiekowej 4-17 lat. Nie ma danych odnoszących się do dorosłych, ponadto jak dotąd nie przeprowadzono badań dla SLIT lub EPIT w alergii na jajo. Nie oceniano wpływu stopnia przetworzenia jaja (pieczenie, gotowanie, surowe) na efekty leczenia, choć może to mieć znaczenie. Jakość dowodów na skuteczność immunoterapii jajem u osób w wieku powyżej 4 lat oceniono jako niską. Ponieważ nie ma zatwierdzonego produktu do immunoterapii alergii na jajo, zalecenia sformułowano z warunkową siłą rekomendacji.

Implikacje praktyczne

U dzieci z potwierdzoną alergią na jajo, zwłaszcza powyżej 4 roku życia i/lub z uporczywą alergią, można zastosować doustną immunoterapię jajem (egg OIT) z użyciem naturalnego produktu spożywczego. Po wprowadzeniu zarejestrowanego produktu może on być preferowany, choć może się wiązać z większymi kosztami i ograniczoną dostępnością. Jak w przypadku POIT należy doradzić unikanie kofaktorów (np. wysiłku, NLPZ) z uwzględnieniem indywidualnej sytuacji pacjenta.

Immunoterapia swoista dla alergii na mleko krowie

Zalecenie 13

U dzieci (zwykle powyżej 4 roku życia) i młodzieży z alergią na mleko krowie zależną od IgE zaleca się doustną immunoterapię mlekiem (milk OIT) w celu osiągnięcia odczulenia.

Podobnie jak alergia na jajo alergia na mleko krowie często ustępuje samoistnie, zatem zalecenie dotyczy dzieci ≥4 roku życia, z wyłączeniem dorosłych (nie ma danych dla tej grupy). Wszystkie badania OIT z mlekiem były obarczone wysokim ryzykiem błędu systematycznego, więc nie przeprowadzono metaanalizy z ograniczeniem do badań wysokiej jakości. Skuteczność immunoterapii swoistej dla alergii na mleko krowie oceniono następująco: RR = 6,31 (95% CI: 1,91-20,83) vs unikanie, RR = 21 (95% CI: 1,34-328,86) vs mleko sojowe, RR = 4,61 (95% CI: 0,02-1253,17) vs placebo – brak istotności statystycznej. W grupie dzieci <4 lat oceniono tylko jedno badanie, w którym wykazano skuteczność metody (RR = 3,86; 95% CI: 1,99-7,46). Jakość dowodów oceniono jako niską, co uzasadnia wydanie zalecenia z warunkową siłą rekomendacji.

Implikacje praktyczne

Immunoterapia swoista dla alergii na mleko krowie może być rozważana u dzieci z utrzymującą się alergią na mleko – najlepiej po pewnym czasie obserwacji, by wykluczyć spontaniczne ustąpienie alergii. Nie ma zarejestrowanego produktu do przeprowadzenia tego postępowania; najczęściej stosuje się świeże mleko. Jak w przypadku innych OIT należy zalecić unikanie kofaktorów w sposób indywidualny.

Leczenie biologiczne

Zalecenie 14

U pacjentów z IgE-zależną alergią pokarmową zaleca się stosowanie omalizumabu w celu uzyskania odczulenia.

W metaanalizie wykazano, że omalizumab ma korzystny wpływ na uzyskanie odczulenia wobec uczulającego pokarmu (RR = 2,17; 95% CI: 1,22-3,85), niemniej nie stwierdzono istotnego wpływu na długoterminowe utrzymanie tego efektu. W badaniu Outmatch oceniano skuteczność omalizumabu jako monoterapii w podwyższaniu progu reakcji na orzeszki ziemne oraz inne często uczulające pokarmy (nerkowiec, jajo, mleko). Uzyskano następujące wyniki: 67% pacjentów leczonych omalizumabem tolerowało ≥600 mg białka orzeszków ziemnych bez objawów ograniczających dawkę w porównaniu z 7% w grupie placebo. Podobne wyniki uzyskano dla innych pokarmów (bez objawów po ≥1000 mg białka): nerkowiec 41% vs 3%, mleko 66% vs 10%, jajo 67% vs 0%. Częstość działań niepożądanych była podobna w obu grupach. Na podstawie tych wyników omalizumab został zatwierdzony przez FDA i zarejestrowany w USA do leczenia IgE-zależnej alergii pokarmowej u dzieci od 1 roku życia.

W żadnym innym kraju (w tym w Europie) omalizumab ani inne leki biologiczne nie są obecnie dopuszczone do leczenia alergii pokarmowej.

Implikacje praktyczne

Omalizumab może być stosowany w leczeniu IgE-zależnej alergii pokarmowej, jeśli jest dostępny. Obecnie jest dopuszczony do użytku tylko w USA. Lek jest kosztowny. Według obowiązującej rejestracji omalizumab jako opcja postępowania nie zastępuje unikania uczulającego pokarmu ani posiadania leków ratunkowych (AAI, leki przeciw­histaminowe, salbutamol). Długoterminowa skuteczność nie jest znana, szczególnie jeśli nie wprowadza się pokarmów do diety ani nie stosuje OIT. Po zaprzestaniu leczenia efekt może się cofnąć.

Podsumowanie

Alergia pokarmowa ma ogromny wpływ na życie pacjentów i ich rodzin. Kluczowe znaczenie ma precyzyjna diagnostyka i możliwość leczenia modyfikującego przebieg choroby. We wszystkich przypadkach konieczne są: właściwa dieta, unikanie alergenów, ale spożywanie tolerowanych pokarmów (najlepiej ustalone we współpracy ze specjalistą dietetykiem), zapewnienie leków ratunkowych (AAI, doustne leki przeciwhistaminowe, wziewny salbutamol) oraz pomoc psychologiczna.

W zakresie leczenia immunomodulacyjnego omalizumab został zatwierdzony w USA do leczenia IgE-zależnej alergii pokarmowej u dzieci ≥1 roku życia oraz dorosłych. Immu­noterapia swoista może być zalecana w alergii na: orzeszki ziemne, jaja i mleko. W przypadku alergii na orzeszki ziemne dodatkowo rozważa się SLIT i EPIT, ale nie są one powszechnie dostępne.

Zalecenia te zostały opracowane zgodnie z metodologią GRADE przez szeroki zespół ekspertów, klinicystów i przedstawicieli pacjentów. Opierają się one na systematycznym przeglądzie literatury wykonanym przez niezależny zespół badawczy. Wśród jego głównych ograniczeń należy wymienić wysokie ryzyko błędu systematycznego większości badań, różnorodne metody i wyniki badań. Nie uwzględniono immunoterapii dla innych alergenów (np. orzechy drzewne, sezam, brzoskwinia) oraz immunoterapii w zespole białek przenoszących lipidy (LTP – lipid transfer protein) (np. dla brzoskwini), który w niektórych częściach Europy jest główną przyczyną ciężkiej anafilaksji.

Wnioski

Po potwierdzeniu rozpoznania alergii pokarmowej zależnej od IgE pierwszym krokiem powinno być przekazanie informacji o uczulającym alergenie i sposobach jego unikania, wydanie odpowiedniego zalecenia dietetycznego umożliwiającego zachowanie zbilansowanej diety oraz kontynuację spożywania bezpiecznych pokarmów, które mogły być wcześniej niepotrzebnie wyeliminowane.

Niezbędne są także: przepisanie leków ratunkowych do leczenia przypadkowych reakcji alergicznych, sporządzenie pisemnego planu postępowania w razie reakcji, edukacja pacjenta i opiekunów w zakresie rozpoznawania objawów reakcji alergicznej i prawidłowego podania leków, w tym epinefryny domięśniowo za pomocą autowstrzykiwacza.

Dodatkowo w niektórych przypadkach konieczne może być wsparcie psychologiczne, zastosowanie leczenia immunomodulacyjnego, takiego jak immunoterapia swoista (AIT) lub leczenie biologiczne. W szczególności w przypadku alergii na orzeszki ziemne zaleca się doustną immunoterapię, a immunoterapię podjęzykową i przezskórną jedynie się sugeruje. W odniesieniu do alergii na jaja i mleko doradza się wyłącznie immunoterapię doustną, i to zwykle po ukończeniu 4 roku życia, kiedy prawdopodobieństwo samoistnego ustąpienia alergii jest już niższe. Omalizumab również jest zalecany jako leczenie IgE-zależnej alergii pokarmowej od 1 roku życia, jednak do tej pory został dopuszczony jedynie w Stanach Zjed­noczonych. Skuteczne postępowanie w alergii pokarmowej wymaga wspólnego podejmowania decyzji przez lekarza, pacjenta i jego rodzinę.

Nie wydano rekomendacji w odniesieniu do immunoterapii wobec innych pokarmów (np. orzechy drzewne, sezam, owoce, warzywa, ryby) ze względu na niewystarczającą ilość danych.