Alergia pokarmowa – aktualny stan wiedzy

dokonała analizy dostępnych danych naukowych dotyczących tej tematyki. Na konferencji w Ostródzie wraz z gronem zaproszonych ekspertów przedyskutowano punkty sporne i przedstawiono w formie dokumentu polskie stanowisko w sprawie alergii pokarmowej u dzieci i młodzieży. Publikacja ta stanowi przydatny dokument dla lekarzy różnych specjalności w podejmowaniu decyzji diagnostycznych i leczniczych oraz działań profilaktycznych dotyczących alergii pokarmowej u dzieci w Polsce. ¹ W poniższym artykule podsumowano najważniejsze zagadnienia związane z diagnostyką, leczeniem oraz profilaktyką alergii pokarmowej u dzieci. W celu przedstawienia najbardziej aktualnej wiedzy pracę uzupełniono ponadto o najnowsze wyniki badań dotyczących tego problemu zdrowotnego.

Definicja

Tabela 1. Niepożądane reakcje pokarmowe (klasyfikacja National Institute of Allergy and Infectious Diseases, 2010)²

Każde powtarzalne i odtwarzalne dolegliwości kliniczne, które występują po spożyciu określonego pokarmu, nazywa się niepożądaną reakcją pokarmową. ² Według definicji alergia pokarmowa to niepożądana powtarzalna reakcja powstała w wyniku specyficznej immunologicznej odpowiedzi organizmu na określony pokarm. Objawy chorobowe są wynikiem udziału patogenetycznych mechanizmów podzielonych na cztery grupy: IgE-zależne, IgE-niezależne, mieszane (IgE-zależne i IgE-niezależne) oraz komórkowe. Reakcję na pokarm z udziałem mechanizmów nieimmunologicznych określono mianem nietolerancji pokarmowej. Podział niepożądanych reakcji pokarmowych pod względem mechanizmu patogenetycznego odpowiedzialnego za powstawanie objawów chorobowych przedstawiono w tabeli 1.

Epidemiologia

Częstość występowania alergii pokarmowej jest zróżnicowana w różnych krajach i społeczeństwach. Różnice te są uwarunkowane m.in. wiekiem oraz nawykami żywieniowymi badanej populacji, odrębnościami kulturowymi lub etnicznymi, a także nieścisłościami w klasyfikacji objawów związanych ze spożyciem pokarmu, stopniem rozwoju ekonomicznego danego kraju, a przede wszystkim rodzajem zastosowanej metody badawczej.

Według Światowej Organizacji Zdrowia ten problem zdrowotny dotyka 4-6% dzieci oraz 1-3% dorosłych. Nwaru i wsp. dokonali systematycznego przeglądu piśmiennictwa i metaanalizy badań przeprowadzonych w latach 2000-2012 oceniających częstość występowania alergii pokarmowej w Europie. ³ Dla wszystkich grup wiekowych częstość alergii pokarmowej na najczęstsze alergeny pokarmowe na podstawie samooceny wynosiła: białko mleka krowiego 6%, jaja 2,5%, pszenica 3,6%, orzechy ziemne 0,4%, orzechy drzewne 1,3%, ryby 2,2%, owoce morza 1,3%, a w przypadku dodatniej próby prowokacji wynosiła: białko mleka krowiego 0,6%, jaja 0,2%, pszenica 0,5%, orzechy ziemne 0,2%, orzechy drzewne 0,5%, ryby 0,1%, owoce morza 0,1%. W populacji dziecięcej najpowszechniejsza jest alergia na białko mleka krowiego (ABMK), której częstość szacuje się na 2-3% w pierwszym roku życia oraz <1% u dzieci powyżej 6 roku życia. ⁴ W najnowszym europejskim wieloośrodkowym badaniu z zastosowaniem metody podwójnie zaślepionej próby kontrolowanej placebo częstość ABMK u dzieci do 2 r.ż. wynosiła 0,54%. Danych dotyczących epidemiologii alergii pokarmowej w populacji polskiej dostarczyło badanie prowadzone w ramach europejskiego programu badawczego EuroPrevall. Wynika z niego, że częstość występowania alergii pokarmowej w Polsce wśród dzieci w wieku 1-3 lat wynosi 2,8%, a częstość występowania nadwrażliwości pokarmowej u dzieci w wieku niemowlęcym wynosi 4,5%. Głównymi alergenami pokarmowymi powiązanymi przyczynowo z nadwrażliwością pokarmową u polskich dzieci są: alergeny białek jaja kurzego, białek mleka krowiego, owoców cytrusowych i orzeszków ziemnych. ⁵

Obraz kliniczny

Symptomatologia alergii pokarmowej u dzieci jest bardzo bogata i zróżnicowana. Objawy mogą dotyczyć wyłącznie jednego narządu lub układu, zdecydowanie częściej obserwuje się jednak reakcję wielonarządową. ⁴ U dzieci dominuje postać skórna, mająca charakter różnych zmian alergicznych, w tym atopowego zapalenia skóry (AZS), nierzadko o ciężkim przebiegu. Oprócz objawów skórnych równie częste są dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, m.in. nudności, wymioty, biegunka, krew w stolcu, obrzęk języka, warg, świąd w jamie ustnej czy niechęć do spożywania określonego pokarmu.

Najczęstszym i najłagodniejszym rodzajem reakcji klinicznej IgE-niezależnej dotyczącej układu pokarmowego jest zapalenie prostnicy i odbytnicy wywołane przez pokarm (FPIP – food protein induced proctocolitis). Najczęściej alergenem jest białko mleka krowiego, rzadziej produkty sojowe. Ten problem kliniczny dotyczy głównie niemowląt w pierwszych miesiącach życia, a jedyną zauważalną nieprawidłowością są stolce oddawane z domieszką śluzu i/lub krwi oraz zaczerwienienie skóry w okolicy odbytu. Nie występują objawy ogólnoustrojowe, takie jak wymioty, biegunka, zahamowanie przyrostu masy ciała. ^{1, 6}

Zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy wywołane przez pokarm (FPIES – food protein induced enterocolitis syndrome) może wystąpić w każdym wieku, zazwyczaj jednak objawy pojawiają się również u dzieci w pierwszych miesiącach życia. Do typowych symptomów FPIES należą: rozdrażnienie, nawracające wymioty po karmieniu (1-3 h), obfite pocenie się podczas lub bezpośrednio po posiłku i przedłużająca się biegunka. Częstymi objawami są wzdęcia brzucha, stolce z domieszką krwi lub obfitsze krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego i zahamowanie przyrostu masy ciała dziecka. ^{1, 6}

Konsekwencją nierozpoznanych i niewłaściwie leczonych obu wyżej opisanych zespołów chorobowych jest enteropatia wywołana przez pokarm (FPIE – food protein induced enteropathy). Przewlekająca się biegunka, słaby apetyt, częste wymioty, wzdęcia, niedokrwistość prowadzą do zaburzeń przyrostu masy ciała. Objawy laboratoryjne – takie jak niedokrwistość, hipoproteinemia, hipokalcemia i inne – tworzą w całości obraz kliniczny dziecka z przewlekłym zespołem zaburzeń trawienia i wchłaniania. ^{1, 6} Alergiczne eozynofilowe zapalenie przełyku przejawia się jako utrzymujące się przewlekle objawy refluksu żołądkowo-przełykowego (nudności, wymioty z domieszką krwi), dysfagia, bóle w nadbrzuszu. ^{7, 8} Alergiczne eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit może być istotną przyczyną zaburzeń przyrostu masy ciała i wzrostu. Do typowych objawów tej choroby u starszych dzieci należą: ból brzucha, wymioty z domieszką krwi, krew w stolcu i zespół utraty jelitowej białka. Obie choroby występują od wczesnego dzieciństwa do wieku młodzieńczego. Istotą schorzenia jest naciek eozynofilowy różnych warstw ściany przełyku, żołądka i jelit. Głębokość tego nacieku (błona śluzowa, podśluzowa, surowicówka) koreluje ze stopniem ciężkości choroby. Podłoże patogenetyczne choroby ma charakter mieszany i uczestniczą w nim zarówno mechanizmy IgE-niezależne, jak i komórkowe (limfocyty T). ¹

U chorych reagujących na alergen objawami ze strony układu oddechowego obserwuje się świst wydechowy (wheezing), nawracające dolegliwości ze strony gardła, migdałków, krtani lub uszu, z możliwym powiększeniem regionalnych węzłów chłonnych. Występują także formy kliniczne rzadziej spotykane, np. okresowe zwyżki ciepłoty ciała, niedokrwistość z niedoboru żelaza, moczenie nocne, białkomocz, alergiczne zapalenie naczyń, hipertransaminazemia, dolegliwości stawowe, objawy neurologiczne (np. migrena) lub zaburzenia psychoemocjonalne. ¹

Tabela 2. Postacie kliniczne alergii według ciężkości przebiegu

Pod względem czasu wystąpienia reakcji alergicznych po ekspozycji na pokarm można je podzielić na: reakcje natychmiastowe, opóźnione i późne. Natychmiastowe reakcje alergiczne wyzwolone pokarmem zachodzą w kilka minut do ok. 4-6 godzin od jego spożycia i są zazwyczaj reakcjami IgE-zależnymi. Do przykładów klinicznych należą: wstrząs anafilaktyczny, anafilaksja przewodu pokarmowego, pokrzywka, obrzęk Quinckego, reakcje krzyżowe (alergia na lateks i pokarmy) czy zespół alergiczny błony śluzowej jamy ustnej (OAS – oral allergy syndrome). ¹ Anafilaksja jest ciężką, zagrażającą życiu systemową reakcją nadwrażliwości i to właśnie pokarmy są najczęstszą jej przyczyną u dzieci, ^{9, 10} głównie białko mleka krowiego i jaja kurze. ¹¹ Reakcje nadwrażliwości pokarmowej opóźnione lub późne pojawiają się w ciągu kilku do kilkunastu godzin od spożycia pokarmu i należą do immunologicznych reakcji IgE-niezależnych. Są to głównie zespoły kliniczne z objawami ze strony przewodu pokarmowego. W tabeli 2 podsumowano objawy alergii pokarmowej w zależności od ciężkości przebiegu, ¹² a w tabeli 3 na podstawie mechanizmu patogenetycznego biorącego udział w reakcji. ¹³

Podsumowując, warto dodać, że objawy kliniczne alergii pokarmowej są niespecyficzne. Spożycie tego samego pokarmu przez różnych chorych może wyzwolić odmienne objawy kliniczne. W wieku rozwojowym obraz kliniczny może się zmieniać. U części chorych dojrzewanie narządów i układów będących miejscem reakcji alergicznej sprzyja wyrastaniu z alergii pokarmowej, u innych może dochodzić do zmiany obrazu klinicznego i wystąpienia nowych objawów choroby alergicznej (tzw. marsz alergiczny). ¹⁴ Bogactwo objawów klinicznych oraz ich zmienność w czasie stwarzają trudności diagnostyczne i wymagają od lekarza bardzo wnikliwej diagnostyki różnicowej alergii.

Diagnostyka

Rozpoznanie alergii pokarmowej jest procesem złożonym, długofalowym i czasochłonnym, obejmującym przede wszystkim analizę wywiadu alergicznego i dietetycznego, wnikliwą ocenę objawów klinicznych i okoliczności ich wystąpienia, następnie wykonanie właściwie zaplanowanych badań alergiczno-immunologicznych. Nie istnieje pojedyncze badanie, które w sposób jednoznaczny potwierdziłoby rozpoznanie. Punktowe testy skórne z alergenami pokarmowymi i ocena stężenia specyficznych przeciwciał przeciwko alergenom pokarmowym w klasie IgE znajdują zastosowanie w diagnostyce procesu IgE-zależnego, ale nie potwierdzają rozpoznania, a sugerują jedynie możliwość alergicznego podłoża diagnozowanych objawów klinicznych, obserwowanych po spożyciu określonego pokarmu u pacjenta. Metodą rozstrzygającą jest doustna próba prowokacji (DPP).

W piśmiennictwie istnieje wiele różniących się między sobą protokołów DPP. Dlatego w celu ujednolicenia zaleceń i adaptacji dostępnych wytycznych do warunków polskich Sekcja Alergii Pokarmowej PTGHiŻDz opracowała dokument, w którym szczegółowo przedstawiono wskazania do wykonania DPP, sposób przygotowania pacjenta do tej procedury oraz zasady jej prawidłowego przebiegu i interpretacji wyników u niemowląt i małych dzieci. ¹⁵ Decyzja o wyborze rodzaju DPP (otwartej czy zaślepionej) powinna być podejmowana indywidualnie, z uwzględnieniem możliwości przygotowania i monitorowania pacjenta, objawów klinicznych oraz czasu i typu reakcji alergicznej (natychmiastowej vs opóźnionej), a także ryzyka wystąpienia działań niepożądanych i możliwości zabezpieczenia pacjenta w przypadku anafilaksji. Złotym standardem jest próba prowokacji podwójnie zaślepiona, kontrolowana placebo. ^{16, 17} Doustna próba prowokacji powinna być wykonywana zawsze pod nadzorem lekarskim. Uzyskanie ujemnego wyniku upoważnia do zalecenia włączenia pokarmu do regularnej diety pacjenta. W przypadku dodatniego wyniku pacjent i/lub opiekunowie dziecka powinni być przeszkoleni w zakresie eliminacji pokarmu z diety oraz leczenia stanów nagłych. Zasady interpretacji DPP przedstawiono w tabeli 4. Celem DPP jest nie tylko potwierdzenie rozpoznania alergii lub jej wykluczenie, ale także – w sytuacji jej potwierdzenia – monitorowanie rozwoju tolerancji, dlatego w tych przypadkach DPP powinna być okresowo powtarzana. ¹⁶

Leczenie

Istotą leczenia przyczynowego jest czasowe usunięcie z diety pacjenta szkodliwego pokarmu wraz z jednoczesnym wprowadzeniem składników zastępczych o wartości odżywczej równoważnej eliminowanemu pokarmowi. ¹ Zasadność kontynuowania diety powinna być oceniana cyklicznie, co 6-12 miesięcy. Równie ważna jest jednoczesna edukacja chorego i/lub opiekunów umożliwiająca nabycie umiejętności unikania alergenów, czytania etykiet na żywności oraz rozpoznawania wczesnych objawów alergii. Z uwagi na najczęstsze występowanie w populacji dziecięcej alergii na białko mleka krowiego dostępnych jest wiele danych pochodzących z dobrej jakości, prawidłowo zaplanowanych badań naukowych, których wyniki pozwoliły na opracowanie jednolitych zaleceń dotyczących postępowania dietetycznego w tej jednostce chorobowej.

Niemowlęta do 12 miesiąca życia

Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) ⁴ u niemowląt karmionych piersią zaleca się dietę eliminującą białko mleka krowiego u matki, z uwzględnieniem suplementacji wapnia (1000 mg/24 h), kwasów DHA (500 mg/24 h) oraz witaminy D (800 j.m./24 h). Niezbędna jest edukacja dietetyczna pod kątem innych niż mleko i produkty mleczne źródeł białka mleka krowiego w żywności (tzw. alergenów ukrytych). W przypadku restrykcyjnego przestrzegania diety przez matkę (potwierdzonego prowadzeniem dziennika dietetycznego) i braku efektu terapeutycznego zaleca się zastąpienie pokarmu kobiecego preparatem zawierającym wolne aminokwasy (AAF) – diagnostycznie przez 7-14 dni – i kontynuację takiego sposobu karmienia do czasu próby prowokacji (minimum przez 6 miesięcy), jeśli w jego efekcie dochodzi do ustąpienia objawów. Należy tu wyraźnie podkreślić, że jest to jedyna sytuacja, kiedy u niemowląt karmionych naturalnie ze stwierdzoną ABMK zaleca się odstawienie od piersi. ^{18, 19} Preparaty o znacznym stopniu hydrolizy (eHF) w tej grupie dzieci znajdują zastosowanie jedynie jako uzupełnienie/stopniowe zastępowanie pokarmu kobiecego. Rezygnacja z karmienia piersią na rzecz wyłącznego karmienia eHF jest nieuzasadniona; skuteczność takiego postępowania jest dokładnie taka sama jak kontynuacja karmienia naturalnego poparta prawidłowo realizowaną dietą eliminacyjną u matki. ¹⁸

Zgodnie z wytycznymi ESPGHAN i American Academy of Pediatrics (AAP) w przypadku niemowląt karmionych sztucznie leczenie pierwszego rzutu polega na zastąpieniu standardowego mleka modyfikowanego preparatem o znacznym stopniu hydrolizy na czas co najmniej 6 miesięcy lub do czasu ukończenia przez dziecko 9-12 miesiąca życia. Zastosowanie preparatów opartych na białku sojowym ma uzasadnienie jedynie u niemowląt >6 miesiąca życia (ze względu na dużą częstość alergii na białko sojowe, szczególnie u dzieci w pierwszym półroczu życia) i tylko w przypadku, gdy dziecko nie toleruje smaku eHF bądź gdy preparaty oparte na zhydrolizowanym białku mleka krowiego nie są akceptowane przez rodzica/opiekuna dziecka – ze względów ekonomicznych czy przekonań dietetycznych (np. dieta wegańska).

Mieszanki elementarne (AAF) rekomendowane są w tej grupie niemowląt jedynie w przypadkach o ciężkim przebiegu lub występujących objawów zagrażających życiu (głównie dzieci z ciężkimi reakcjami anafilaktycznymi i nasiloną enteropatią prowadzącą do zaburzeń wzrastania) oraz przy braku efektów leczniczych po wprowadzeniu wyłącznego karmienia eHF.

Preparaty o częściowym stopniu hydrolizy (pHF) zalecane są wyłącznie jako postępowanie profilaktyczne u niemowląt karmionych sztucznie będących w grupie ryzyka ABMK. Mogą stanowić także alternatywę dla standardowych preparatów opartych na mleku modyfikowanym w przypadku dziecka poddawanego próbie prowokacji po okresie stosowania restrykcyjnej diety eliminacyjnej. Nie mają one zastosowania leczniczego w obu grupach niemowląt ze stwierdzoną ABMK. ^{18, 19}

Preparaty mlekozastępcze na bazie białek innych ssaków również nie są rekomendowane w leczeniu niemowląt z ABMK. ¹⁹

Produkty uzupełniające zarówno u niemowląt karmionych pokarmem kobiecym, jak i niemowląt karmionych sztucznie należy wprowadzać zgodnie ze schematem żywienia, pojedynczo, stopniowo i w małych porcjach. Należy mieć na uwadze konieczność eliminacji pokarmów będących źródłem białka mleka krowiego aż do momentu przeprowadzenia próby doustnej prowokacji, której wynik potwierdzi nabycie tolerancji na ten alergen u dziecka. ^{18, 19}

Dzieci powyżej 12 miesiąca życia

U starszych dzieci zaleca się stosowanie diety eliminacyjnej na bazie produktów stałych i płynów niezawierających białek mleka krowiego. Szczególnie narażone na ryzyko nieprawidłowego zbilansowania takiego jadłospisu są dzieci do 3 roku życia, kiedy tempo rozwoju jest najintensywniejsze i w związku z tym zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze wyraźnie wyższe niż u dzieci starszych i osób dorosłych. Według danych z piśmiennictwa u co 5 dziecka z ABMK w wieku 12-24 miesięcy stwierdza się objawy niedożywienia, co dowodzi konieczności indywidualnego planowania diety eliminacyjnej we współpracy z doświadczonym dietetykiem. Jeśli dziecko nie przyjmuje odpowiednich ilości pokarmów zastępujących mleko i produkty mleczne (w tym specjalistycznych mieszanek mlekozastępczych), należy rozważyć dodatkową suplementację wybranych składników odżywczych; u dzieci z ABMK najczęściej stwierdza się niedobory wapnia, witaminy D oraz kwasów DHA. ^{18, 19}

Alternatywą leczenia dietetycznego alergii pokarmowej jest specyficzna indukcja tolerancji pokarmowej przez zamierzony kontakt chorego z natywnym lub przetworzonym termicznie szkodliwym alergenem (immunoterapia doustna). Metodę tę wykorzystuje się w leczeniu alergii IgE-zależnej (na białka mleka krowiego, białka jaja kurzego, alergeny orzechów arachidowych), ale efekt uzyskanej tolerancji jest zazwyczaj tylko przejściowy. ¹

Leczenie farmakologiczne stanowi uzupełnienie leczenia dietetycznego alergii pokarmowej. Stosuje się je w celu opanowania gwałtownie narastających objawów alergicznych (doraźnie) lub uzyskania remisji i zapobiegania nawrotom choroby (leczenie długofalowe). ¹

Zapobieganie

Towarzystwa naukowe zgodnie zalecają wyłączne karmienie piersią przez 6 miesięcy (co najmniej 4 miesiące) oraz kontynuację karmienia piersią w czasie wprowadzania produktów uzupełniających przez co najmniej rok. Wprowadzanie produktów uzupełniających powinno nastąpić po ukończeniu przez dziecko 17 tygodnia życia, ale nie później niż w 26 tygodniu życia. ²⁰ Nie zaleca się stosowania diety eliminacyjnej przez ciężarne w celu profilaktyki uczulenia wewnątrzmacicznego płodu i nienarodzonego jeszcze dziecka. ¹

Nie ma danych naukowych wskazujących, że unikanie lub opóźnianie wprowadzania potencjalnie uczulających pokarmów (w krajach rozwiniętych należą do nich: mleko krowie, jaja, orzeszki ziemne, inne orzechy, ryby i owoce morza) zmniejsza częstość alergii zarówno u niemowląt z grupy ryzyka wystąpienia alergii, jak i nieobciążonych. Warto jednak pokarmy te wprowadzać po raz pierwszy w domu, a nie w żłobku ani restauracji. ²¹

Działania profilaktyczne w celu zapobiegania pierwotnej alergii na białko mleka krowiego zaleca się w grupie dzieci z rodzin obciążonych dużym ryzykiem rozwoju tej jednostki chorobowej. U niemowląt, u których wyłączne karmienie naturalne jest niemożliwe, zaleca się podawanie preparatów mlekozastępczych o znacznym lub nieznacznym stopniu hydrolizy białka mleka krowiego jako środków zmniejszających ryzyko wystąpienia chorób alergicznych (głównie AZS).

Rokowanie

Należy pamiętać, że alergia pokarmowa może wpływać niekorzystnie na rozwój fizyczny i psychiczny dziecka. Przewlekłość choroby, nawrotowy charakter oraz konieczność stosowania diety eliminacyjnej obniżają jakość życia chorego i jego rodziny. Koszty ekonomiczne generowane przez alergię pokarmową wpływają niekorzystnie zarówno na budżet rodziny chorego, jak i na ogólne zasoby finansowe przeznaczone na ochronę zdrowia (POZ, opieka specjalistyczna). ¹

Rokowanie w tej jednostce chorobowej jest korzystne. Około 80% dzieci z alergią pokarmową rozpoznaną w okresie niemowlęcym nabywa tolerancję (wyrasta z choroby) do około 4-5 roku życia. U dzieci z alergią pokarmową IgE-niezależną proces ten przebiega szybciej i dotyczy większego odsetka leczonych niż wśród dzieci z alergią pokarmową IgE-zależną. ¹