Całościowa ocena geriatryczna – zestaw skal czy coś więcej? Analiza przypadków klinicznych

przykładzie przypadków klinicznych pokazano: znaczenie poszczególnych domen oceny geriatrycznej, rolę syntetycznego sformułowania zaleceń z niej wynikających i możliwe konsekwencje niepełnej oceny.

Wprowadzenie

Każdy lekarz stara się zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą traktować pacjenta holistycznie, tzn. oceniać jego specyficzne problemy zdrowotne na tle ogólnego stanu zdrowia i uwarunkowań życiowych. Takie całościowe podejście w zależności od specjalności lekarskiej może mieć różne definicje i zakresy. I tak, kardiolog kwalifikujący pacjenta do koronarografii uwzględni czynność jego nerek, a diabetolog będzie pamiętał o konieczności dogłębnej analizy możliwych jawnych lub ukrytych powikłań cukrzycy, dotyczących wielu układów i narządów pacjenta. W geriatrii podejście holistyczne wykracza poza ramy zdrowia i choroby, ponieważ żeby ocena geriatryczna była rzetelna, musi uwzględniać sprawność funkcjonalną, mobilność, funkcjonowanie narządów zmysłów oraz aktywność poznawczą na tle sytuacji rodzinnej, społecznej i finansowej. Zestaw narzędzi pomocnych w pełnej ocenie pacjentów geriatrycznych nazywany jest „całościową” lub „kompleksową oceną geriatryczną” (COG, KOG; CGA – comprehensive geriatric assessment).

COG to zespół skal i testów do oceny samodzielności w codziennym funkcjonowaniu oraz występowania szczególnych problemów geriatrycznych, takich jak upadki, zaburzenia odżywiania, zespół kruchości (frailty), które mogą nakładać się na choroby ostre i przewlekłe i stanowią mierniki ogólnego funkcjonowania i zapotrzebowania na pomoc. COG ma nie tylko wskazywać trudności i deficyty w codziennym funkcjonowaniu, ale również zwrócić uwagę na mocne strony pacjenta, które mogą stać się punktem wyjścia do rehabilitacji i poprawy sprawności funkcjonalnej. Poszczególne domeny COG przedstawiono na rycinie 1, a nazwy i definicje podstawowych skal COG zawarto w tabeli 1.

Ryc. 1. Domeny całościowej oceny geriatrycznej (COG).

Tabela 1. Wybrane skale stosowane w całościowej ocenie geriatrycznej.

Czas wykonania pełnej COG wynosi w zależności od stanu klinicznego i współpracy pacjenta od 30 do 60 min. Dlatego też pierwsza porada udzielana pacjentowi geriatrycznemu powinna trwać odpowiednio długo, aby zebrać dokładny wywiad dotyczący przebytych i aktualnie stwierdzanych chorób oraz przynajmniej orientacyjnie ocenić jego sprawność funkcjonalną.

W celu uzyskania jak największej ilości rzetelnych informacji o pacjencie zbiór skal COG powinien zostać poddany dokładnej analizie, aby w końcowym efekcie posłużyć do sformułowania konkretnych praktycznych zaleceń dla pacjenta i jego opiekunów. Z doświadczenia wielu geriatrów wynika jednak, że dla części pracowników ochrony zdrowia, którzy nie mają szerokiego doświadczenia w stosowaniu oceny geriatrycznej, pozostaje ona zestawem czasochłonnych testów wymagających dużej ilości papieru, wykonywanym bez ściśle określonych wskazań ani celu.

Rodzina i opiekunowie pacjenta mogą być niezwykle pomocni w wiarygodnej ocenie jego stanu funkcjonalnego, ale rozmowa z nimi nie może zastąpić wywiadu z samym chorym, nawet jeśli występują poważne trudności w komunikacji. Bezpośredni kontakt z pacjentem umożliwia bowiem ocenę funkcjonalną na podstawie obserwacji i analizy, czy ma on krytyczny wgląd w swoje ograniczenia, a czasem rozpoznanie odwracalnej przyczyny problemów dotychczas niebranej pod uwagę.

Przedstawione poniżej opisy przypadków pacjentów geriatrycznych zostały wybrane w taki sposób, aby pokazać:

• znaczenie poszczególnych domen oceny geriatrycznej
• rolę syntetycznego sformułowania zaleceń wynikających z COG
• możliwe konsekwencje niepełnej oceny.

Opis przypadku 1

82-letni pacjent z rozpoznaną przed 8 laty chorobą Parkinsona został przyjęty do szpitala z powodu wysokiego ciśnienia tętniczego. Zmodyfikowano leczenie hipotensyjne i po 3 dniach uzyskano normalizację jego wartości. W trakcie całościowej oceny geriatrycznej stwierdzono, że u pacjenta występują znaczne zaburzenia równowagi i niepewność chodu mimo stosowania kuli łokciowej zaleconej uprzednio przez ortopedę z powodu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego. Ponadto stwierdzono pochylenie sylwetki ciała do przodu, co powodowało dodatkowe problemy z utrzymaniem równowagi w wyniku przesunięcia środka ciężkości. Pacjent przyznał, że od wielu miesięcy nie wychodził z domu z powodu zaburzeń równowagi i złej tolerancji wysiłku oraz przebył dwa upadki w ostatnim roku.

W związku z tym zaproponowano mu zastosowanie balkonika z wysokim podparciem. Początkowo spotkało się to ze znacznym oporem i odmową, pacjent bowiem uważał, że stałby się zupełnie niepełnosprawny. W końcu jednak udało się przekonać go do wypróbowania sprzętu rehabilitacyjnego znajdującego się na oddziale szpitalnym. Okazało się, że podparcie górnej połowy ciała za pomocą wysokiego balkonika spowodowało natychmiastową poprawę postawy ciała i sprawności chodu. Pacjent zaczął pokonywać kilkudziesięciometrowe odcinki w szybkim tempie i bez zmęczenia. W efekcie zdecydował się na zakup własnego balkonika i zaczął planować wychodzenie z domu z nowym sprzętem pomocniczym.

Komentarz

Ocena równowagi i chodu jest prosta i zabiera niewiele czasu. W chorobie Parkinsona i zespołach parkinsonowskich zaburzenia postawy i chodu należą do klasycznego obrazu klinicznego. Dlatego ocena chodu powinna być wykonywana okresowo w celu określenia możliwości kompensacji zaburzeń przez zastosowanie sprzętu pomocniczego. W opisanym przypadku zarówno sam pacjent, jak i jego rodzina byli pesymistycznie nastawieni do możliwości poprawy sprawności chodu ze względu na zaawansowany wiek i rozpoznanie nieuleczalnej choroby Parkinsona. Należy przypuszczać, że leczący pacjenta ambulatoryjnie internista i neurolog również nie wzięli pod uwagę możliwości zastosowania sprzętu rehabilitacyjnego dostosowanego do potrzeb pacjenta.

Opis przypadku 2

85-letnia, mieszkająca samotnie kobieta została przyjęta na oddział chorób wewnętrznych z powodu pogorszenia się stanu ogólnego, odwodnienia i zaburzeń wodno-elektrolitowych, które wystąpiły w przebiegu zakażenia układu moczowego. Przy przyjęciu do szpitala była przytomna, chętnie nawiązywała kontakt, odpowiadała na pytania, negowała przy tym wszelkie dolegliwości. Po zastosowaniu leczenia przeciwbakteryjnego i nawodnienia z uzupełnieniem sodu i potasu szybko uzyskano normalizację wyników badań krwi i moczu. Zaobserwowano jednak, że pacjentka jest zdezorientowana, często błądzi po korytarzu, nie będąc w stanie odnaleźć drogi do swojej sali, a w nocy bywa pobudzona. W badaniu za pomocą krótkiej skali oceny stanu umysłowego (MMSE – Mini-Mental State Examination) stwierdzono cechy zaburzeń funkcji poznawczych w stopniu umiarkowanie ciężkim (wynik MMSE = 12 pkt). Wysunięto podejrzenie nakładania się zaburzeń świadomości i otępienia. Wykonano badanie głowy metodą tomografii komputerowej, które uwidoczniło znaczne zaniki korowo-podkorowe i dość liczne zmiany naczyniopochodne.

Dokładny wywiad uzyskany od synów chorej ujawnił, że zaburzenia pamięci i myślenia oraz dziwne zachowania występowały u niej już od co najmniej 3 lat. Objawy te rodzina przypisywała zaawansowanemu wiekowi i trudnemu charakterowi. Członkowie rodziny zauważyli ponadto, że w ostatnim roku pacjentka znacznie schudła i że duża część zakupów przynoszonych jej przez rodzinę pozostawała niewykorzystana i psuła się.

Na podstawie zebranych danych u pacjentki rozpoznano zespół otępienny o etiologii mieszanej (prawdopodobna choroba Alzheimera i naczyniopochodne uszkodzenie mózgu). Rodzinie zwrócono uwagę na konieczność zapewnienia pacjentce całodobowej opieki i pomocy w codziennym funkcjonowaniu natychmiast po wypisie ze szpitala.

Komentarz

Postępujące powoli zaburzenia funkcji poznawczych w przebiegu chorób otępiennych mogą pozostać niezauważone przez otoczenie i często są przypisywane zwykłej starości. Trudności z planowaniem i wykonywaniem złożonych czynności (zaburzenia funkcji wykonawczych) zwykle pojawiają się wcześniej niż trudności w komunikowaniu się na podstawowym poziomie. W powyższym przypadku nasilenie zaburzeń poznawczych okazało się tak duże, że pacjentka nie była w stanie samodzielnie przygotowywać posiłków, co prawdopodobnie było przyczyną chudnięcia. Nie zostało to zauważone przez członków rodziny, gdyż widywali się oni z pacjentką raz na kilka dni i błędnie uważali ją za osobę w miarę samodzielną, choć ekscentryczną. Pacjentka nie była krytyczna wobec własnych ograniczeń, co jest typowe dla zespołów otępiennych, szczególnie w fazie większego zaawansowania objawów. Ze względu na to, że wiek jest najważniejszym czynnikiem ryzyka otępienia, ocena funkcjonowania poznawczego powinna być wykonywana jako badanie okresowe u starszych pacjentów. Ocena funkcjonowania umysłowego za pomocą prostych testów przesiewowych, np. MMSE lub po prostu szczegółowej oceny orientacji auto- i alopsychicznej oraz pamięci, w połączeniu z pogłębionym wywiadem z opiekunami osoby starszej umożliwia nie tylko wysunięcie podejrzenia choroby otępiennej, ale pozwala na zaplanowanie odpowiedniej opieki nad seniorem z zaburzeniami poznawczymi. Należy również zwrócić uwagę na możliwość ustanowienia opiekuna prawnego dla osoby dotkniętej chorobą otępienną, tak aby mógł on podejmować za pacjenta decyzje dotyczące zakresu opieki zdrowotnej oraz spraw finansowych i prawnych. Procedurę taką prowadzi sąd rodzinny właściwy dla miejsca zamieszkania.

Opis przypadku 3

78-letni mężczyzna, mieszkający w małej miejscowości, palący papierosy od 15 r.ż., z rozpoznaną przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) został przyjęty na oddział chorób wewnętrznych z powodu znacznego pogorszenia tolerancji wysiłku i okresowej duszności wysiłkowej, kaszlu i stanów podgorączkowych w przebiegu prawdopodobnie wirusowego zakażenia dróg oddechowych. Dotychczas pacjent był sprawny w zakresie czynności domowych i podstawowych zakupów. Przy przyjęciu do szpitala oprócz cech zakażenia układu oddechowego rozpoznano ropne zapalenie spojówek i zapalenie brzegów powiek oka lewego. Zastosowano leczenie miejscowe: krople z antybiotykiem, a po konsultacji telefonicznej z okulistą – maść i opatrunek na to oko. Niezwłocznie po założeniu opatrunku na lewe oko pacjent zgłosił, że zupełnie nie widzi drugim (prawym) okiem, z czego wcześniej nie zdawał sobie sprawy. Konsultujący go w trybie pilnym okulista stwierdził zaawansowane zmiany w siatkówce oka prawego i nieprawidłowo wysokie ciśnienie śródgałkowe oraz cechy zaniku nerwu wzrokowego w tym oku, pacjent miał zachowane jedynie poczucie światła, co jest równoznaczne z praktyczną ślepotą. Dokładniejsza diagnostyka okulistyczna potwierdziła jaskrę i zaawansowaną postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD – age-related macular degeneration) oka prawego. Rokowanie co do możliwości poprawy widzenia tym okiem uznano za niepomyślne.

Komentarz

U opisanego chorego przypadkowo dokonano rozpoznania praktycznej ślepoty jednego oka, której pacjent nie był świadomy. Sytuacja taka może mieć miejsce szczególnie wtedy, gdy do pogorszenia, a wreszcie utraty widzenia dochodzi stopniowo. Osoba dotknięta deficytem widzenia może nie zauważać postępującego powoli pogorszenia widzenia, podczas gdy w sytuacji nagłego pogorszenia wzroku najczęściej zostałoby ono zauważone.

Pacjent zamieszkiwał w małej miejscowości, gdzie nie było możliwości rutynowej konsultacji okulistycznej. W tym przypadku okresowe wykonywanie przesiewowej oceny narządu wzroku, np. podczas wizyt u lekarza POZ, mogłoby umożliwić znacznie wcześniejsze wykrycie poważnych zaburzeń widzenia i skierowanie pacjenta do specjalisty. Ponadto chory powinien zostać skierowany do okulisty na okresowe badania narządu wzroku niezależnie od zgłaszanych problemów i stwierdzanych deficytów ze względu na to, że starszy wiek jest istotnym czynnikiem ryzyka chorób oczu: zaćmy, jaskry i AMD. U pacjenta istniały także dodatkowe czynniki ryzyka wynikające z powikłań palenia papierosów, POChP oraz okresowego leczenia glikokortykosteroidami w przeszłości.

Z praktyki klinicznej wynika, że przypadkowe rozpoznawanie poważnego niedowidzenia jednego oka nie jest rzadkością. Co więcej, pacjenci odczuwający nawet nagłe znaczne pogorszenie widzenia lub jego utratę często zwlekają z wizytą u okulisty, gdyż oczekują samoistnej poprawy. Taka wyczekująca postawa jest też często obserwowana u członków rodziny seniora. W sytuacji zaburzeń naczyniowych, np. zatoru lub zakrzepu tętnicy środkowej siatkówki, niedrożności odpływu żylnego z oka albo odklejenia siatkówki odroczenie wizyty u okulisty oznacza zmniejszenie możliwości skutecznego leczenia. Warto więc pamiętać, aby niezależnie od powodu konsultacji lekarskiej zadać osobie starszej pytanie o funkcjonowanie narządu wzroku i termin ostatniej wizyty u okulisty.

Opis przypadku 4

90-letnia kobieta po udarze lewej półkuli mózgu z następowym niedowładem prawych kończyn znacznego stopnia i utrzymującą się afazją czuciowo-ruchową przebywała w domu pod opieką 68-letniej córki, emerytowanej pielęgniarki. Dodatkowo w opiece nad niepełnosprawną pacjentką pomagała opiekunka zatrudniona prywatnie. Córka pacjentki zwróciła się do geriatry z pytaniem o możliwość objęcia pacjentki większą opieką ze strony instytucji państwowych. W badaniu przedmiotowym stwierdzono:

• zaczerwienienie okolicy pośladków nieustępujące przy próbie punktowego ucisku ani po zmianie pozycji ciała
• spastyczny niedowład prawych kończyn
• zaniki mięśniowe
• afazję
• znacznie ograniczony kontakt słowno-logiczny.

Chora nie była w stanie samodzielnie zmienić pozycji w łóżku ani usiąść, chętnie przyjmowała posiłki w postaci zmiksowanej i bardzo rzadko krztusiła się podczas jedzenia, nie kontrolowała wydalania moczu i stolca. Była całkowicie niesamodzielna we wszystkich czynnościach życia codziennego i nie wykazywała żadnych zainteresowań ani spontanicznej aktywności poznawczej, mimo że w przeszłości była miłośniczką muzyki poważnej.

Komentarz

Ocena mobilności i sprawności funkcjonalnej pacjenta w starszym wieku jest podstawą do ustalenia wskazań do skierowania go do ośrodka opieki długoterminowej. W opisanym przypadku ze względu na całkowitą zależność od opieki (5/100 punktów w skali Barthel) należało poinformować córkę o przysługującej jej możliwości skierowania pacjentki do zakładu opiekuńczo-leczniczego (ZOL). Ośrodki te należą do zakładów opieki zdrowotnej i funkcjonują na podstawie odpowiednich ustaw i rozporządzeń Ministra Zdrowia. Gdyby pacjentka uzyskała ponad 40 punktów w skali Barthel, a córka ze względu na wiek lub kwestie finansowo-mieszkaniowe nie byłaby w stanie zapewnić jej opieki, to należałoby rozważyć skierowanie pacjentki do domu pomocy społecznej (DPS). Należy przy tym pamiętać, że DPS nie są zakładami opieki zdrowotnej i zapewniają jedynie świadczenia opiekuńczo-pielęgnacyjne, częściową opiekę pielęgniarską i dostęp do rehabilitacji. Większy zakres świadczeń przysługuje w DPS dla osób przewlekle somatycznie chorych niż w DPS o profilu ogólnym.

Ponadto u pacjentki należało rozpoznać odleżynę stopnia I okolicy pośladkowej i zastosować:

• zmiennociśnieniowy pneumatyczny materac przeciwodleżynowy
• częste zmiany pozycji ciała
• suplementację żywieniową w postaci preparatów białkowo-energetycznych.

Podsumowanie

COG jest procesem diagnostycznym, w którym wykorzystuje się różnorodne metody i skale kliniczne oraz zmusza do problemowego myślenia o pacjencie. Efektem COG powinno być sformułowanie syntetycznej oceny sprawności w codziennym funkcjonowaniu i określenie zapotrzebowania na pomoc. Znajomość COG ułatwia porozumiewanie się różnych przedstawicieli ochrony zdrowia, a współpraca interdyscyplinarna bywa kluczowa dla losów pacjenta częściej, niż się to wydaje.