Przypadkowo rozpoznawane nowotwory mózgu

nowotwór, malformację naczyniową czy nienowotworowe nieprawidłowości, które w ocenie klinicznej nie wydają się związane ze zgłaszanymi przez pacjenta dolegliwościami ani stwierdzanymi w badaniu objawami albo występują u osób uważających się za zdrowe. W badaniu przeprowadzonym przez Furtado i wsp. wśród osób, u których wykonano badanie tomografii komputerowej (TK) całego ciała, nieprawidłowości stwierdzono aż u 86% badanych, a 37% z nich zostało skierowanych na dalszą diagnostykę i leczenie. ¹ Sytuacje te są coraz częstsze i rozpoznane w ten sposób zmiany o charakterze guza uzyskały miano „incidentaloma”, często używanego w piśmiennictwie. Przeszukiwanie internetu (grudzień 2012 r.) z użyciem terminu „incidentaloma” daje 289 000 wyników i wskazuje, że przypadkowo rozpoznane zmiany stwierdza się praktycznie w całym organizmie. Dodanie terminu „mózg”, „nadnercze” czy „wątroba” daje każdorazowo ponad 3 mln wyników.

W codziennej praktyce coraz częściej spotykamy się z pacjentami, którzy poszukują porady, jak postąpić z przypadkowo wykrytym nowotworem lub inną patologią. Poza zwykłym w takich sytuacjach stresem spowodowanym rozpoznaniem potencjalnie groźnej choroby bardzo często mają oni dodatkowo problem wynikający z niespójnych opinii lekarzy, które różnią się zarówno w odniesieniu do oceny powagi problemu zdrowotnego, jak i potrzeby dalszej diagnostyki i leczenia oraz pilności takiego postępowania. Celem tego artykułu jest krótkie omówienie postępowania w najczęstszych przypadkowo stwierdzanych nowotworach mózgu oparte na niesystematycznym przeglądzie piśmiennictwa.

Rozpoznawanie

Incidentaloma nie jest ściśle określoną jednostką diagnostyczną i dlatego używanie tego terminu budzi wątpliwości i czasem sprzeciw. ² Słowniki definiują incidentaloma jako guz rozpoznany przypadkowo, niepodejrzewany i niepowodujący objawów. Przypadkowość rozpoznania, a zwłaszcza bezobjawowość nowotworu mózgu, zawsze może budzić wątpliwości. Kiedy pacjent i lekarz wiedzą o wyniku badania, aktywnie poszukują objawów guza i inaczej interpretują zgłaszane dolegliwości. Dlatego o incidentaloma powinno się mówić wówczas, gdy cel wykonania badania nie był związany z wykrytą patologią, choć i to kryterium nie jest jednoznaczne.

Najmniej wątpliwości pod względem przypadkowości rozpoznania budzą wyniki badań wykonywanych u osób uważających się za zdrowe w tzw. celach profilaktycznych lub w celu oceny stanu zdrowia, np. w związku z ubezpieczeniem. Częstość wykrywania przypadkowych guzów mózgu zależy od rodzaju obrazowania i od wieku badanych osób. W badaniach rezonansu magnetycznego (MR) mózgu w grupie 2000 osób w wieku średnio 63,3 roku najczęściej rozpoznawano udary niedokrwienne (7,2%), a nowotwory u 1,7%. Najczęściej stwierdzanymi nowotworami były oponiaki (0,9%), guzy przysadki (0,3%) i nerwiaki nerwu przedsionkowo-słuchowego (0,2%). ³

W badaniach TK wykonanych u 3000 chorych po urazie głowy przypadkowo stwierdzono 30 nieprawidłowości, w tym 8 nowotworów mózgu. Najczęstszą nieprawidłowością było poszerzenie zbiornika wielkiego. ⁴

W opublikowanym w 2009 roku przeglądzie piśmiennictwa dotyczącego przypadkowo stwierdzanych patologii w badaniach MR mózgu Morris i wsp. podają, że nowotwory stwierdzono u 0,7% badanych, a patologie nienowotworowe u 2%. Częstość rozpoznawania nowotworów wzrastała z wiekiem oraz więcej patologii rozpoznawano w przypadku stosowania urządzeń z większą rozdzielczością obrazu. Aby wykryć jedną patologię, konieczne było wykonanie badania MR u 37 osób. ⁵

W dyskusji nad celowością badań obrazowych całego ciała i mózgu na pewno warto zwrócić uwagę, że U.S. Preventive Services Task Force nie rekomenduje żadnego z tych badań jako przesiewowego (brak rekomendacji). Mimo bardzo dobrej czułości, zwłaszcza badania MR z kontrastem, nie wykazano do tej pory korzyści z wykonywania badań obrazowych mózgu u osób zdrowych, nieobarczonych zwiększonym ryzykiem zachorowania na nowotwór. Niejasny jest też bilans potencjalnych korzyści wynikających z wczesnego wykrycia guza oraz niepotrzebnego leczenia i związanych z nim powikłań.

Problemy kliniczne

Pacjenci z przypadkowo stwierdzonymi guzami często zadają pytanie o wiarygodność wyniku badania obrazowego. Ten problem wymaga wyjaśnienia na początku, ponieważ zwłaszcza badania TK w przypadku małych guzów mają ograniczoną czułość i swoistość. Opis badania należy do radiologa, ale ocena obrazów diagnostycznych przez specjalistę udzielającego porady pacjentowi też jest wskazana i powinno się jej dokonać przed zapoznaniem się z opisem badania, aby ocena była samodzielna. W przypadku odmiennej oceny najbardziej pożądane jest (o ile to możliwe) porozumienie się z radiologiem opisującym badanie i wspólne ustalenie, czy potrzebna jest dodatkowa diagnostyka obrazowa (specjalne obrazowanie TK lub MR, PET itp.). Ponieważ metodą obrazowania z wyboru większości chorób mózgu jest badanie MR, dające więcej informacji niż TK, u pacjentów z guzem rozpoznanym przypadkowo w badaniu TK zwykle będzie potrzebne wykonanie również badania MR z kontrastem.

Kiedy rozpoznanie guza nie budzi wątpliwości, pacjent i lekarz znajdują się w dość trudnej sytuacji. W przypadku dobrej jakości obrazowania za pomocą MR u większości chorych można z dużym prawdopodobieństwem określić rodzaj guza, ale rozpoznanie różnicowe zwykle obejmuje wiele możliwości i należy zastanowić się, czy potrzebne są dalsze badania lub zabiegi (np. biopsja) mające na celu postawienie ostatecznego rozpoznania histopatologicznego. Niezależnie od diagnozy, po wykonaniu pierwszego badania obrazowego wykazującego przypadkowo stwierdzony guz ważna jest ocena przypuszczalnej dynamiki jego wzrostu i spodziewanych objawów. Dopiero kolejne badania obrazowe mogłyby wyjaśnić, czy guz powiększa się, jak szybko i jakim strukturom i czynnościom może zagrażać, ale już po pierwszym badaniu trzeba podjąć decyzję o pilności dalszego postępowania. Jeżeli wskazane wydaje się leczenie, wybór metody stanowi również trudny problem, ponieważ chorzy nie mają objawów, wykryta choroba nie przeszkadza im w funkcjonowaniu i w takiej sytuacji szczególne znaczenie ma minimalizacja ryzyka związanego z leczeniem. Czwartym elementem jest stres pacjenta, który niespodziewanie, bez wcześniejszych dolegliwości i objawów, dowiaduje się o potencjalnie poważnej chorobie i zastanawia się nad przyszłością swoją i rodziny, nad możliwością kontynuowania pracy i codziennej aktywności. Do tego mogą dojść objawy swoiste dla lokalizacji guza, jak możliwość utraty słuchu u chorych z osłoniakiem nerwu przedsionkowego czy zaburzenia hormonalne w guzach przysadki.

Odpowiedzi na pytania związane z wymienionymi problemami zależą od lokalizacji i cech morfologicznych guza, od bliskości ważnych czynnościowo struktur (np. nerwy wzrokowe i ich skrzyżowanie w przypadku guza przysadki), a także od szczegółowej, ukierunkowanej na problem oceny klinicznej. Ważna jest także znajomość przebiegu choroby w przypadku najczęściej rozpoznawanych guzów i powodowanych przez nie objawów oraz dostępnych metod leczenia i związanych z nimi następstw oraz powikłań. Zagadnienia te zostaną omówione poniżej w odniesieniu do czterech najczęściej rozpoznawanych przypadkowo guzów mózgu.

Oponiaki

Oponiaki są najczęściej występującymi i najczęściej rozpoznawanymi przypadkowo pierwotnymi guzami mózgu w statystykach populacyjnych (np. CBTRUS). Stanowią około 1/3 pierwotnych nowotworów ośrodkowego układu nerwowego. ⁶ Ich przebieg naturalny jest dość dobrze poznany, ale trudny do przewidzenia u konkretnego pacjenta i zależny od lokalizacji guza.

Trwająca średnio 43 miesiące obserwacja grupy 41 osób w wieku średnio 60 lat z przypadkowo rozpoznanym oponiakiem wykazała, że wszystkie guzy powiększały się, ale wzrost bardzo różnił się u poszczególnych pacjentów i czas dwukrotnego zwiększenie objętości guza wahał się od 1,2 roku do 143 lat, a 2/3 guzów powiększało się mniej niż 1 cm ³ przez rok. Szybkość wzrostu była większa u osób młodszych. Autorzy stwierdzili, że nawet w przypadku dużych guzów, które nie dają objawów, wskazana jest obserwacja z powtarzanymi regularnie badaniami obrazowymi. ⁷

W grupie 40 osób w wieku ponad 70 lat obserwowanych średnio przez 38 miesięcy u 26 nie stwierdzono wzrostu guza, a spośród 16 z widocznym wzrostem u 5 pojawiły się objawy. Autorzy stwierdzili, że wzrost guza jest związany z jego większymi rozmiarami w momencie rozpoznania, płcią męską, silniejszą intensywnością guza w obrazach T2 zależnych w MR, natomiast obecność zwapnień była związana z brakiem wzrostu. ⁸

W niewielkiej grupie chorych (21) z oponiakiem stoku stwierdzono, że w siedmioletniej obserwacji 76% guzów powiększyło się i 2/3 rosnących guzów spowodowało pogorszenie stanu neurologicznego. ⁹

Wśród 244 chorych z rozpoznaniem oponiaka leczonych zachowawczo i obserwowanych średnio przez 3,8 roku liniowy wzrost guza stwierdzono u 44%. Wzrost objętości zaobserwowano u 74% i potwierdzono wymienione powyżej czynniki sprzyjające wzrostowi: młodszy wiek, hiperintensywność w obrazach T2 zależnych w MR, płeć męska, większy wyjściowy rozmiar guza (ponad 25 mm). Innymi czynnikami związanymi z szybszym wzrostem były obecność objawów powodowanych przez guz i obrzęk mózgu. Obecność zwapnień była związana z wolniejszym wzrostem. ^{1 0}

Przegląd 22 doniesień obejmujących dane 675 pacjentów obserwowanych za pomocą powtarzanych badań MR wykazał, że wzrost wymiarów guza jest bardzo zmienny i chociaż w ciągu roku obserwacji większość wzrostu nie wykazuje, możliwy jest także wzrost o 93%. Ważnym czynnikiem był wyjściowy rozmiar guza. Tylko u nielicznych chorych z guzami o wymiarze poniżej 2 cm w ciągu 5 lat obserwacji dochodzi do rozwoju nowych objawów lub pogorszenia już istniejących. W przypadku większych guzów wystąpienie objawów było częstsze w szybciej rosnących guzach. ¹¹ Potwierdzają to obserwacje w grupie 603 bezobjawowych oponiaków, z których w ciągu obserwacji trwającej średnio 3,9 roku 63% nie powiększyło się, a tylko u 6% wystąpiły objawy. ¹²

W przypadku oponiaków obraz w badaniu MR z kontrastem jest zwykle typowy i rozpoznanie rodzaju guza sprawia względnie niewiele trudności. Wydaje się, że w długim okresie obserwacji ponad połowa oponiaków rozpoznanych przypadkowo wykazuje wzrost i u chorych z wymienionymi wyżej czynnikami ryzyka szybszego wzrostu wskazana jest ściślejsza obserwacja. Jednak dostępne dowody naukowe oparte tylko na opinii ekspertów nie pozwalają na opracowanie standardów czy nawet wytycznych postępowania. ¹¹ Zwraca też uwagę zaskakująco mała liczebność wymienionych powyżej grup wobec dużej liczby chorych z przypadkowym rozpoznaniem oponiaka, co stawia pod znakiem zapytania wysuwane przez autorów tych prac konkluzje dotyczące postępowania.

Moim zdaniem u osób młodszych bez dodatkowych obciążeń zwiększających ryzyko związane z zabiegiem, przy rozmiarach przypadkowo wykrytego guza powyżej 2,5-3 cm, stwierdzeniu obrzęku mózgu, ujawnieniu w bardziej szczegółowym badaniu lub w badaniach specjalistycznych uszkodzenia czynności układu nerwowego przez guz, należy zalecać aktywne postępowanie terapeutyczne, nawet jeśli występuje tylko jeden z wymienionych elementów. W pozostałych przypadkach uzasadnione jest zalecenie obserwacji. Następne badanie MR należy wykonać po 3-6 miesiącach od pierwszego, ale chorzy powinni być poinformowani, że istnieje niewielkie ryzyko szybkiego wzrostu guza. Każde wystąpienie nowych objawów wymaga oceny klinicznej i przyspieszenia terminu badania kontrolnego MR. W dalszej obserwacji, jeżeli nie występują powody do zmiany postępowania (wzrost guza lub objawy uszkodzenia układu nerwowego), badania MR powinny być wykonywane co rok przez 5 lat, a potem ewentualnie co 2-3 lata. Do obserwacji przypadkowo rozpoznanych oponiaków przypuszczalnie ma zastosowanie zalecenie długotrwałej (do 10 lat) obserwacji chorych po operacji oponiaka. Należy jednak jeszcze raz podkreślić, że opisane postępowanie, które opiera się na licznych danych wskazujących na łagodny przebieg większości przypadkowo wykrytych oponiaków, nie było przedmiotem dobrej jakości badań. ¹³ To zastrzeżenie tak samo odnosi się do postępowania polegającego na agresywnym leczeniu wszystkich rozpoznawanych w badaniach obrazowych guzów mózgu.

Guzy przysadki

Częstość występowania guzów przysadki w ogólnej populacji jest oceniana z bardzo dużą rozpiętością – od 1,5 do 26,7% w materiale z autopsji. Metaanaliza dokonana w 2004 roku wskazywała na 14,4% w materiale z autopsji i 22,5% w badaniach obrazowych, a średnio 16,7%. ¹⁴ Zmiany w przysadce stwierdzono w 10% badań MR wykonywanych u ochotników i w 11,2% badań TK u kobiet badanych z powodu innych problemów zdrowotnych. ¹⁵ Większość przypadkowo wykrywanych gruczolaków ma poniżej 10 mm (mikrogruczolak). Makrogruczolaki wykrywane są tylko u około 0,2% populacji. ³ Również większość jest nieczynna hormonalnie lub nie wykazuje klinicznie aktywności hormonalnej, mimo że badanie histochemiczne wykazuje produkcję hormonu. Około 15% przypadkowo rozpoznanych gruczolaków przysadki wykazuje dodatnie barwienie na prolaktynę, około 2% na hormon wzrostu, 14% na ACTH, 10% na hormony gonadotropowe. ¹⁶

Przebieg nieleczonych gruczolaków obserwowano tylko w niewielkich grupach i dostępne dane na ten temat nie są wysokiej jakości. W metaanalizie opublikowanej w 2011 roku stwierdzono, że w okresie obserwacji wynoszącym od 2,3 do 8 lat wzrost gruczolaka wystąpił średnio 5,8 razy na 100 pacjentolat, częściej w makrogruczolakach (12,53 vs 3,32), natomiast inne zdarzenia były rzadkie (udar krwotoczny przysadki – 0,6, pogorszenie pola widzenia – 0,65, nowe objawy endokrynologiczne – 2,4). Wszystkie zdarzenia były częstsze w makrogruczolakach. ¹⁷ W dłuższych obserwacjach prawdopodobieństwo wzrostu makrogruczolaka wynosi do 40%, a mikrogruczolaka około 10%. ¹⁶

Rozpoznanie różnicowe obejmuje wiele rzadkich nowotworów. Dobrej jakości badanie MR umożliwia przede wszystkim rozpoznanie torbielowatych guzów i torbieli siodła tureckiego, natomiast różnicowanie z licznymi guzami litymi, które występują w tej okolicy, na podstawie samej diagnostyki obrazowej jest bardzo trudne, jeżeli gruczolak nie jest czynny hormonalnie i w przypadku nietypowego obrazu wskazane jest wcześniejsze wykonanie badania kontrolnego (po 3 miesiącach).

Postępowanie w przypadkowo wykrytych gruczolakach przysadki jest oparte na podobnych zasadach jak w oponiakach, ale należy wziąć pod uwagę ogólnie łagodniejszy przebieg tych guzów, jeżeli nie są czynne hormonalnie. Jeżeli guz daje objawy uszkodzenia dróg wzrokowych, wskazane jest leczenie operacyjne i jest ono dość pilne lub bardzo pilne (przy dużym uszkodzeniu), ponieważ czas trwania ucisku dróg wzrokowych wpływa na rokowanie odnośnie poprawy ostrości wzroku i pola widzenia. W gruczolakach niepowodujących objawów neurologicznych postępowanie przede wszystkim zależy od ich aktywności hormonalnej. Ocena czynności hormonalnej zaczyna się od ukierunkowanej oceny klinicznej. Potrzeba specjalistycznych konsultacji oraz zakres wskazanych badań dodatkowych są przedmiotem dyskusji. ¹⁶ O ile to możliwe, celowa wydaje się konsultacja endokrynologa oraz pełna ocena wzroku (ostrość wzroku, pole widzenia, dno oka), aby móc obiektywnie porównać ewentualne zmiany występujące w czasie obserwacji. Guzy nieczynne hormonalnie, zwłaszcza mikrogruczolaki, powinny być obserwowane. Pierwsze badanie kontrolne wskazane jest po 6-12 miesiącach. Potrzeba dalszych badań w przypadku braku wzrostu mikrogruczolaka jest oceniana indywidualnie. W przypadku makrogruczolaków, jeżeli wybrane zostanie postępowanie zachowawcze, pierwsze badanie kontrolne należy wykonać po 3-6 miesiącach, a następne co rok.

W przypadku gruczolaków czynnych hormonalnie zawsze wskazane jest leczenie, ponieważ nawet jeżeli nie powodują one objawów klinicznych, mogą powodować niekorzystne następstwa zdrowotne. Guzy wydzielające prolaktynę mogą być leczone farmakologicznie, pozostałe wymagają leczenia chirurgicznego lub radiochirurgicznego. ¹⁸

Biorąc pod uwagę bardzo dużą częstość występowania gruczolaków przysadki w populacji należy sądzić, że liczba przypadkowych rozpoznań tego guza będzie szybko wzrastać. Podobnie jak w przypadku oponiaków, potrzebne są lepszej jakości dane dotyczące naturalnego przebiegu przypadkowo wykrytych gruczolaków oraz porównania różnych sposobów postępowania.

Osłoniaki nerwu przedsionkowego

Dane o chorobowości i zachorowalności na osłoniaki nerwu przedsionkowego (zwane niepoprawnie nerwiakami nerwu słuchowego) są bardzo rozbieżne i zależą od metody badania i badanej grupy. Przegląd 46 000 badań MR u osób badanych z innych powodów niż objawy guza nerwu VIII wykazał chorobowość 20 (co oznaczałoby, że z osłoniakiem żyje co najmniej 0,02% populacji). Rozpoznane guzy miały rozmiar 3-28 mm. ¹⁹ W podobnej grupie 26 000 badań MR oceniono chorobowość na 70 (czyli 0,07% populacji) i stwierdzono, że wiele tych guzów nie daje objawów. ²⁰ Te dane odnoszą się jednak do populacji badanej za pomocą MR. Baza SEER (Surveilance Epidemiology and End Results) w Stanach Zjednoczonych podaje zachorowalność 1,1.

Dane o nieleczonych osłoniakach nerwu przedsionkowego również są oparte na względnie niewielkich grupach pacjentów. Średnia wzrostu wyniosła 0,7 mm na rok w metaanalizie opartej na doniesieniach obejmujących dane łącznie 427 chorych. U 18% tych chorych wzrost był większy niż 1 mm na rok i – podobnie do innych omawianych w tym artykule nowotworów – częściej występował w guzach o większych rozmiarach w badaniu wyjściowym. ²¹ Jednak informacje o wzroście osłoniaków podawane w publikacjach są bardzo rozbieżne i powiększanie się guza obserwowano u 15-90% chorych. Większość obserwowanych guzów nie daje nowych objawów. Największy materiał dotyczący słuchu u pacjentów obserwowanych za pomocą badań obrazowych opublikowała grupa z Kopenhagi. W 10-letniej obserwacji liczba chorych z użytecznym słuchem w audiometrii słownej zmalała z 53% do 31%, czyli pogorszenie słuchu wystąpiło u ponad 1/3 tych chorych, co stanowiło 15% całej grupy liczącej 636 osób. ²² W 2010 roku ta sama grupa badaczy opublikowała wyniki obserwacji 1144 pacjentów, z których u 932 wykonano audiometrię słowną i tonalną przynajmniej 2 razy. Z tych 932 osób wyjściowo tylko 18 osób miało słuch lepszy niż 10 dB w częstotliwości 4000 Hz, a 159 miało dobre rozumienie mowy i z nich 138 zachowało dobry słuch w czasie obserwacji. Dobry słuch w badaniach wyjściowych był związany z dobrym rokowaniem co do zachowania słuchu. ²³

Najpoważniejsze zagrożenia związane ze wzrostem osłoniaka nerwu przedsionkowego stanowią ucisk pnia mózgu i zaburzenia krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego, ale przy regularnie powtarzanych badaniach obrazowych i zwykle wolnym wzroście guza zazwyczaj udaje się wcześnie rozpoznać to zagrożenie i podjąć leczenie. Natomiast pogorszenie słuchu jest trudne do przewidzenia i może wystąpić nagle, przypuszczalnie w mechanizmie niedokrwienia spowodowanego uciskiem drobnych naczyń przez powiększający się guz. Ryzyko pogorszenia słuchu, jak wynika z przedstawionych powyżej badań, wynosi około 30% w długotrwałej obserwacji.

Wybór postępowania u pacjenta z przypadkowo rozpoznanym osłoniakiem nerwu przedsionkowego zależy od wielkości guza, stanu słuchu, wieku, stanu ogólnego i preferencji pacjenta. Tylko względnie niewielka część tych guzów wykazuje wzrost szybszy niż 1 mm rocznie, a występowanie nowych objawów jest jeszcze rzadsze. Jeżeli guz powoduje ucisk na pień mózgu u chorego w wieku poniżej 65 lat w dobrym stanie ogólnym, wskazane jest aktywne leczenie, które może polegać na usunięciu guza, radiochirurgii lub na połączeniu tych metod. Jeżeli guz jest tylko w przewodzie słuchowym lub w zbiorniku kąta móżdżkowo-mostowego, ale nie powoduje ucisku pnia mózgu, wskazana jest obserwacja i wykonanie pierwszego badania kontrolnego MR po 6 miesiącach, a następnie co rok przez kilka lat. Trudno jest ocenić, czy po upływie określonego czasu można zmniejszyć częstość badań kontrolnych albo ich zaprzestać, ponieważ osłoniaki mogą powiększać się szybko po okresie stabilizacji lub powolnego wzrostu.

Kontrowersyjne jest zalecanie aktywnego leczenia u chorych z niewielkimi osłoniakami i z zachowanym słuchem w celu zapobiegania pogorszeniu słuchu. Jak wskazano powyżej, dobry słuch w momencie rozpoznania dobrze rokuje u chorych obserwowanych i wątpliwe, czy jakiekolwiek aktywne leczenie może dać lepsze wyniki. ²¹

Glejaki o mniejszej złośliwości

Glejaki o mniejszej złośliwości (stopień II wg WHO) są rzadko rozpoznawane przypadkowo. ^{4 24} Stanowią one około 1/3 wszystkich glejaków, które z kolei stanowią około 30% wszystkich pierwotnych nowotworów wewnątrzczaszkowych (CBTRUS). Pozostałe 2/3 stanowią glejaki złośliwe (najczęściej glioblastoma – 54% wszystkich glejaków) i jeżeli badania obrazowe wskazują na takie rozpoznanie, chorzy wymagają, o ile to możliwe, aktywnego leczenia. Według danych SEER zachorowalność na wszystkie glejaki wynosi 6, a więc na glejaki o mniejszej złośliwości wynosiłaby około 2. Rozpoznanie na podstawie badań obrazowych jest obarczone sporą niepewnością, ponieważ nawet 1/3 glejaków o mniejszej złośliwości okazuje się w badaniu histopatologicznym guzami złośliwymi.

Naturalny przebieg nieleczonych glejaków o mniejszej złośliwości jest słabo poznany. Wynika to z małej liczby rozpoznawanych przypadkowo glejaków oraz dominującego aktywnego podejścia polegającego na leczeniu operacyjnym i uzupełniającym. Ocenia się, że powiększają się one średnio o 4 mm w ciągu roku. W niewielkich grupach chorych (47 i 35 osób) glejaki w ciągu obserwacji powiększały się lub powodowały objawy i tylko nieliczni chorzy nie byli operowani. ^{24 25}

O ile omawiane wcześniej nowotwory bardzo rzadko były pierwotnie złośliwe albo złośliwiały w trakcie obserwacji, w przypadku glejaków o mniejszej złośliwości prawdopodobieństwo przemiany w złośliwego glejaka jest duże, co mogłoby wskazywać na celowość bardziej aktywnego podejścia terapeutycznego. Wykazano, że przeżycie wśród chorych z przypadkowo rozpoznanymi glejakami leczonymi operacyjnie było dłuższe. ^{24 25} Problemem jest jednak ocena tego efektu, ponieważ całkowite usunięcie glejaka jest bardzo rzadko możliwe i nawrót oraz przemiana w nowotwór złośliwy są regułą, a dłuższe przeżycie może wynikać tylko z wcześniejszego rozpoznania. Dlatego zdania na temat najwłaściwszego postępowania z bezobjawowymi, przypadkowo rozpoznanymi glejakami są bardzo podzielone. ²⁶ Pewne nadzieje wiąże się z obrazowaniem F-FET PET, które wydaje się różnicować glejaki szybko rosnące i może pozwolić na bezpieczniejszą obserwację. ²⁴ Większość publikacji wskazuje na potrzebę wykonania biopsji guza, chociaż jej reprezentatywność w rozległych, naciekających guzach też budzi wątpliwości i dopiero badanie usuniętego guza pozwala wiarygodnie ocenić jego złośliwość. W sumie jest więc sporo powodów, by w przypadku tego guza zalecać aktywne postępowanie diagnostyczne i lecznicze, ale bardzo potrzebne są także dalsze badania dobrej jakości.

Ogólne zasady postępowania

Powyższe informacje mogą ułatwić podjęcie decyzji o postępowaniu z przypadkowo rozpoznanymi guzami. Nie dysponujemy jednak dostateczną wiedzą pochodzącą z prospektywnych randomizowanych badań w licznych grupach, a ich przeprowadzenie nie będzie łatwe ze względu na trudności z randomizacją, którą część klinicystów będzie uważała za niedopuszczalną. Dostępność diagnostyki obrazowej jest jeszcze względnie nowym zjawiskiem i okres obserwacji zarówno osób, które nie zdecydowały się na leczenie lub którym nie proponowano leczenia, jak i leczonych po przypadkowym rozpoznaniu guza mózgu jest krótki. W takiej sytuacji zalecenia lekarzy są oparte na indywidualnym doświadczeniu i przekonaniach, czego odzwierciedleniem są nawet skrajnie odmienne opinie. Uzyskanie lepszej jakości dowodów jest bardzo potrzebne, ponieważ obecnie proponowane chorym leczenie bardziej zależy od przekonania lekarzy niż od obiektywnej wiedzy o przebiegu choroby i wynikach leczenia.

Odmienne opinie lekarzy nie stanowią problemu, jeżeli mieszczą się w granicach przyjętych sposobów postępowania i jeżeli zachowane są zasady etyczne obowiązujące przy ocenie opinii innych lekarzy. Jednak nawet w takiej sytuacji pacjent nie ma możliwości oceny tych opinii i w rezultacie często ma poczucie, że jego choroba jest niezwykle trudnym lub nieznanym problemem, z którym nie wiadomo, co zrobić.

Problemom stwarzanym przez przypadkowo rozpoznane patologie mózgu należy zapobiegać przez bardzo ostrożne podejście do wykonywania profilaktycznych badań obrazowych lub badań w celu uspokojenia pacjenta lub w ramach badań naukowych. Osoby zdrowe i pacjenci powinni być informowani przed badaniem o istotnym prawdopodobieństwie wykrycia patologii i o problemach, które takie rozpoznania stwarzają. ⁵

W ogromnej większości przypadkowo rozpoznanych guzów mózgu omawianych w tym artykule, z wyjątkiem glejaków o mniejszej złośliwości, postępowanie powinno być początkowo zachowawcze. Guz niepowodujący objawów rzadko wymaga pilnego leczenia. Ze względu na złożoność decyzji celowe jest korzystanie z opinii różnych specjalistów.

Moim zdaniem unikanie badań obrazowych z powodu potencjalnych problemów nie jest właściwe. Wiedza jest zawsze lepsza od niewiedzy, chociaż nie zawsze jesteśmy przygotowani do właściwego wykorzystania uzyskiwanych informacji. Nie należy też mylić przydatności informacji dla indywidualnych osób z przydatnością w skali populacji i opłacalnością. Przy dość wysokich kosztach badania oraz braku dostatecznie wiarygodnych danych o przebiegu wykrywanych przypadkowo guzów i innych patologii, w połączeniu z tradycyjnym aktywnym podejściem medycyny do wszystkich rozpoznawanych nieprawidłowości, prawdopodobieństwo wystąpienia szkód związanych z diagnostyką i leczeniem może przeważać nad korzyściami. Zalecanie powszechnego stosowania diagnostyki obrazowej jako badań przesiewowych na pewno nie jest obecnie uzasadnione. Warto jednak zwrócić uwagę, że główne zastrzeżenia dotyczące szerokiego stosowania tzw. profilaktycznej diagnostyki obrazowej wynikają ze zbyt agresywnego podejścia do stwierdzanych w takich badaniach bezobjawowych chorób. Wskazuje to na celowość bardzo ostrożnego, zachowawczego postępowania po przypadkowym wykryciu guza oraz na potrzebę dokładniejszego poznania przebiegu tych schorzeń, opracowania metod nieinwazyjnej diagnostyki pozwalających na postawienie dokładnego rozpoznania oraz określenie czynników prognostycznych ułatwiających wybór postępowania najkorzystniejszego dla pacjenta.