Telemedycyna w neurologii

charakter nowoczesności stanowiskom i ideom, a przecież telemedycyna to ponad pół wieku starań o rozwój technologii i budowania standardów świadczenia usług medycznych za pomocą systemów telekomunikacyjnych czy informatycznych.

Termin „telemedycyna” został wprowadzony w latach 70. XX wieku i dosłownie oznacza leczenie na odległość ¹ , które korzysta z technologii informacyjno-komunikacyjnych, zwiększając dostęp do informacji i opieki medycznej. Nie ma jednej idealnej definicji dla tego słowa. W 2007 r. dokonano przeglądu publikacji, który wykazał istnienie 104 różnych definicji ² . Najczęściej używane są te zaproponowane przez World Health Organization (WHO) ³ lub American Telemedicine Association ⁴ . Podążając za wskazanymi definicjami, telemedycynę można opisać jako „wymianę informacji medycznych (związanych z diagnozą, leczeniem i prewencją chorób) korzystającą z technologii komunikacyjnych”. W ramach technologii informacyjno-komunikacyjnych wykorzystywanych w telemedycynie wyróżniamy aplikacje i serwisy internetowe do wideokonferencji, pocztę elektroniczną oraz urządzenia elektroniczne, takie jak smartfony, tablety i inne.

Przełomem w Polsce była Ustawa z dnia 9 października 2015 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. poz. 1991). Nowelizacja wielu aktów prawnych, w tym Ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, wyjaśniła wątpliwości dotyczące świadczenia usług medycznych na odległość. Telemedycyna, według ustawodawcy, to świadczenie usług medycznych (diagnozowanie, leczenie, monitorowanie, rehabilitacja itd.) za pomocą systemów informatycznych. Co ważne, świadczenie na równych warunkach i z takimi samymi obowiązkami/konsekwencjami jak opieka stacjonarna. O telemedycynie mówimy wówczas, gdy zachodzi interakcja między świadczeniodawcą i pacjentem, w wyniku której korzyść odnosi indywidualna osoba.

Natomiast e-zdrowie jest szerszym pojęciem i zawiera pewne aspekty telemedycyny (ryc. 1). Obejmuje ono kwestie nie tylko bezpośrednio związane z klinicznymi aspektami zdrowia, ale również systemy informatyczne w ochronie zdrowia niezbędne do zarządzania i administrowania, edukacji, prowadzenia badań naukowych, a także działalności popularyzatorskiej w serwisach internetowych (np. w mediach społecznościowych) ⁵ . W przeciwieństwie do telemedycyny uwaga propagatorów e-zdrowia nie jest zogniskowana na określonej osobie; w tym systemie wzajemnej komunikacji nie identyfikuje się konkretnego pacjenta. W sensie prawnym nie ma tu relacji lekarz–pacjent czy świadczeniodawca– świadczeniobiorca.

Rycina 1. Zasadnicze elementy w telemedycynie

Nowo powstające dziedziny medycyny z przedrostkiem „tele” są bezpośrednio związane z zakresem danej specjalności. Teleneurologia to w rzeczywistości wykorzystywanie rozwiązań telemedycznych w neurologii. Natomiast analizując rolę telemedycyny w ewolucji świadczeń medycznych, należy brać pod uwagę powiązania pośrednie, czyli te między różnymi wdrożeniami telemedycyny (m.in. teleradiologia, telerehabilitacja i inne) i ich wpływ na klasyczne specjalności. Sieć naczyń połączonych jest niezwykle rozległa. Potrzeba kliniczna stymuluje rozwój technologii, a nowe patenty to kolejne rozwiązania do wykorzystania w ochronie zdrowia. Na teleneurologię czy inne dziedziny medycyny mają wpływ nowe rozwiązania z zakresu telekomunikacji i e-zdrowia (np. rejestracja elektroniczna).

Rozwiązania telemedyczne w neurologii – teleneurologia

Telekonsultacja może być wykorzystywana do kontaktu pacjenta z lekarzem, ale także do konsultacji między lekarzami. Podczas telekonsultacji można dokonać oceny pacjenta w zakresie badania podmiotowego, korzystając ze skal do oceny stanu neurologicznego, ale również badania przedmiotowego z wykorzystaniem urządzeń przenośnych (ciśnieniomierz, pulsoksymetr). Telekonsultacja może być wykorzystywana w trakcie pierwszej wizyty w celu oceny konieczności zastosowania postępowania medycznego konwencjonalnego (wykonanie badań dodatkowych, konieczność podjęcia interwencji medycznej, hospitalizacja), ale także podczas wizyt kontrolnych w celu monitorowania przebiegu choroby (modyfikacja leczenia, kontrola parametrów życiowych itp.).

Ze względu na mnogość chorób neurologicznych, ale też rozwiązań oferowanych na rynku usług i wyrobów medycznych, trudno przedstawić cały zakres teleneurologii. Pacjenci, w zależności od tego, z jakimi problemami zdrowotnymi się borykają, mają odmienne potrzeby. Dlatego wybrane, szczególnie obiecujące i ciekawe rozwiązania telemedyczne w neurologii zostaną przedstawione z podziałem na wybrane jednostki chorobowe.

W opisach wdrożeń i technologii należy szukać mierzalnych parametrów porównujących rozwiązania telemedyczne z konwencjonalnym standardem opieki medycznej. Należą do nich: wskaźniki oceny efektywności opieki, czasu koniecznego do zakończenia diagnostyki lub terapii, miary oceny bezpieczeństwa i kosztochłonności.

Ból głowy

Pierwotny ból głowy jest często rozpoznawany, co może się wiązać z dużym doświadczeniem klinicznym lekarzy różnych specjalności. Niemniej wiele osób z tym schorzeniem jest nieprawidłowo diagnozowanych ⁶ . Problemem w efektywnej diagnostyce jest m.in. ograniczony dostęp do odpowiednio wykwalifikowanych diagnostów. Dlatego w piśmiennictwie można znaleźć wiele artykułów, które badają efektywność teleneurologii w rozpoznawaniu i leczeniu pierwotnego bólu głowy.

Należy podkreślić, że w tej grupie chorych teleporady neurologiczne są równie skuteczne jak opieka konwencjonalna. Efektywność opieki była oceniana na podstawie liczby epizodów bólu głowy i ich natężenia mierzonego m.in. w skali Migraine Disability Assessment (MIDAS) lub Headache Impact Test (HIT-6). Wyniki prac wskazywały na porównywalną efektywność opieki telemedycznej i konwencjonalnej ^{7, 8, 9} .

Bezpieczeństwo telediagnostyki bólu głowy było oceniane na podstawie wykrywalności występowania potencjalnego wtórnego bólu głowy (np. na podłożu organicznym). Domingues i wsp. wykazali, że po wstępnej ocenie chorego za pomocą narzędzi telemedycznych konieczność wykonywania badań dodatkowych i występowanie w nich nieprawidłowości były porównywalne z konwencjonalną poradą neurologiczną ¹⁰ . Wśród stosunkowo łatwo dostępnych usług telemedycznych należy wymienić uzupełniającą konsultację lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z neurologiem. Taka konsultacja ma większą wartość, jeżeli jest prowadzona w czasie rzeczywistym. Co więcej, w jednym z badań wykazano, że aby błędnie zdiagnozować wtórną przyczynę bólu głowy jako pierwotny ból głowy u pojedynczego pacjenta (NNH – number needed to harm), należy przeprowadzić aż 20 000 konsultacji telemedycznych – prawdopodobieństwo błędu wynosi 0,005% ¹¹ .

W piśmiennictwie odnajdujemy dowody na mniejsze koszty zdalnego udzielania świadczeń medycznych. Teleporada nie wymaga dojazdu pacjenta do lekarza, zwiększa też dostępność usług specjalistycznych na obszarach słabo zurbanizowanych i niezamożnych. Pacjenci zgłaszają większą satysfakcję z opieki wykorzystującej narzędzia telemedyczne ¹² .

Choroby naczyniowe mózgu

Opieka medyczna nad osobami po udarze mózgu jest jedną z najbardziej rozwiniętych i najważniejszych populacyjnie gałęzi neurologii wykorzystujących rozwiązania telemedyczne.

Do tak dużego rozwoju teleneurologii w zakresie udarów mózgu przyczyniło się narzędzie TELESTROKE, które jest powszechnie stosowane w wielu krajach ^{13, 14} . W Polsce to narzędzie jest stopniowo implementowane w niektórych podmiotach leczniczych (np. w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie). Jest to system zorientowany na pacjenta. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej ma stały kontakt ze specjalistą chorób naczyń mózgu (np. neurologiem), który wspomaga decyzje kliniczne w zakresie rozpoznania, leczenia i organizacji opieki medycznej (takie jak ocena konieczności wykonania badań obrazowych lub zastosowania leczenia trombolitycznego).

Wśród korzyści stosowania systemu TELESTROKE można wymienić:

• wysoką skuteczność oceny klinicznej w oparciu o skalę udaru mózgu National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) ¹⁵
• efektywne zarządzanie opieką nad pacjentami w stanach nagłych ¹⁶
• systematyczną ocenę skuteczności leczenia i jakości opieki medycznej ¹⁷
• ewaluację wskazań i przeciwwskazań do zastosowania rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (rt-PA) ¹⁸
• wykazaną wielokrotnie redukcję kosztów w wyniku kompleksowej opieki ¹⁹ .

Przy okazji systemu TELESTROKE i opieki telemedycznej nad pacjentem z chorobami naczyń mózgu należy zwrócić uwagę na przeplatające się inne teledziedziny. Badania obrazowe mózgowia (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) są coraz częściej opisywane poza podmiotem wykonującym badania. Teleradiologia pozwala na dostęp do wysokiej klasy specjalistów bez konieczności bezwzględnej obecności podczas wykonywanych badań, zwiększając ich efektywność przy zmniejszonych kosztach pracy. Bez teleradiologii, która wiele lat torowała sobie drogę do bycia standardem świadczenia usług, trudno wyobrazić sobie efektywną odpowiedź środowiska radiologów na postępujące uwalnianie limitów świadczeń w tej dziedzinie medycyny.

Padaczka

Opieka nad pacjentami z rozpoznaniem padaczki może być prowadzona z wykorzystaniem rozwiązań telemedycznych w aspektach takich jak: monitorowanie napadów padaczkowych, interpretacja badań EEG, leczenie chorób współtowarzyszących (np. zaburzeń psychicznych), wsparcie przy rozpoznawaniu padaczki przez niedoświadczonych lekarzy, monitorowanie efektywności leczenia i jego modyfikacja, ustalanie diety w zależności od rozpoznania. O skali dostępnych narzędzi świadczy mnogość sprzętu i usług prezentowana na corocznych międzynarodowych targach medycznych. Obok narzędzi do praktykowania telekardiologii oraz urządzeń z pogranicza wyrobu medycznego i gadżetu lifestyle'owego urządzenia do wykonywania badania EEG w warunkach domowych i systemy do zdalnej oceny tych badań przeważają nad rozwiązaniami dla innych dziedzin medycyny.

Bahrani i wsp. w badaniu klinicznym z randomizacją wykazali, że nie ma istotnej różnicy w opiece nad pacjentem z już rozpoznaną jednostką chorobową i ustalonym leczeniem w przypadku stosowania rozwiązań konwencjonalnych i telemedycznych ²⁰ . W innym badaniu porównującym opiekę telemedyczną i konwencjonalną wykazano, że nie ma znaczącej różnicy pod względem liczby napadów padaczkowych, liczby stanów wymagających interwencji medycznej czy liczby i długości hospitalizacji ²¹ .

Wśród rozwiązań telemedycznych stosowanych wobec osób z rozpoznaniem padaczki należy wymienić:

• telekonsultacje psychiatryczne u pacjentów z depresją lub innymi współwystępującymi zaburzeniami psychicznymi ²²
• teleporady dietetyczne (wsparcie w zakresie diety ketogenicznej, zmodyfikowanej Atkinsa) ²³
• wykorzystywanie systemów i urządzeń cyfrowych (m.in. narzędzia edukacyjne i mobilne monitory funkcji życiowych – smartbandy), które zwiększają poczucie bezpieczeństwa pacjentów ²⁴ .

Autorzy są przekonani, że kolejnym przełomem w opiece nad pacjentami z padaczką będzie zastosowanie technologii widzenia maszynowego. Polega ono na wykorzystaniu rozbudowanych algorytmów analizy obrazu, które pozwalają automatycznie rozpoznać wystąpienie wcześniej zdefiniowanego stanu, np. upadku, drgawek, zmian w mimice twarzy. Może być elementem innowacyjnego domu lub samodzielnym narzędziem do diagnostyki bądź monitorowania stanu pacjenta. Jest to niezwykle obiecująca technologia, która w perspektywie kolejnych pięciu lat powinna znaleźć szerokie zastosowanie w medycynie.

Choroby nerwowo-mięśniowe

Wśród rozwiązań telemedycznych znajdujących zastosowanie u pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi można wymienić: rozpoznanie choroby i nadzór nad jej przebiegiem, ocenę efektywności wentylacji w zaburzeniach oddychania oraz wdrażanie rehabilitacji na odległość (telerehabilitacja).

Badania naukowe dowodzą skuteczności monitorowania wentylacji mechanicznej u osób z rozpoznanym stwardnieniem zanikowym bocznym ²⁵ , która w niektórych sytuacjach może zostać zastosowana w warunkach domowych z porównywalnym efektem (w postaci redukcji ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi włośniczkowej arterializowanej) jak w przypadku stosowanej w warunkach szpitalnych ²⁶ .

Zdaniem autorów ciekawym kierunkiem rozwoju teleneurologii może być monitorowanie siły mięśniowej. Również w populacji ogólnej seniorów pomiar siły mięśniowej jest elementem diagnostyki sarkopenii i zespołu kruchości. Ciekawe mogą być efekty wykorzystania profesjonalnych narzędzi do szeroko zakrojonych badań przesiewowych lub monitorowania efektów leczenia i rehabilitacji. Innym zagadnieniem jest zdalne monitorowanie protez kończyn i egzoszkieletów w kontekście zapewnienia ciągłości ich pracy. Z uwagi na zaawansowane zagadnienia inżynieryjne ta tematyka przekracza ramy niniejszego artykułu.

Stwardnienie rozsiane

U chorych z rozpoznanym stwardnieniem rozsianym telemedycyna może przyczynić się do poprawy opieki medycznej poprzez: zdalne konsultacje, telerehabilitację, opiekę psychologiczną (w tym terapię poznawczo-behawioralną), a także monitorowanie aktywności życiowych.

Mercier i wsp. wykazali znaczne korzyści z wprowadzenia teleopieki dla pacjentów ze stwardnieniem rozsianym w zakresie poprawy jakości życia i poczucia bezpieczeństwa. Ponadto potwierdzili redukcję kosztów terapii ²⁷ . W niektórych artykułach wskazano na porównywalny efekt badania z wykorzystaniem Expanded Disability Status Scale (EDSS) bez względu na sposób kontaktu z pacjentem (konwencjonalny lub z wykorzystaniem narzędzi telemedycznych) ²⁸ . Badania z zakresu telerehabilitacji dają obiecujące rezultaty pod względem zaangażowania pacjentów i efektywności ćwiczeń ²⁹ .

Należy dołożyć starań, aby aktywizować zorganizowane środowiska pacjenckie w kierunku wykorzystania możliwości rozwiązań z zakresu e-zdrowia i promocji platform do wzajemnego wsparcia. Impuls do tego powinien pochodzić od terapeutów.

Niepełnosprawność ruchowa

Jest wiele chorób neurologicznych, które prowadzą do mniejszych lub większych trudności w poruszaniu się. Wśród tych chorób należy wymienić: chorobę Parkinsona, chorobę Huntingtona i choroby nerwowo-mięśniowe. Telemedycyna może przyczynić się do zmniejszenia barier związanych z poruszaniem się i dojazdem pacjenta, np. na kontrolną wizytę lekarską. W zakresie diagnostyki i usprawnienia narządu ruchu telemedycyna dokonała ogromnego postępu, m.in. dzięki rozwinięciu technik głębokiego uczenia. Analiza ruchu jest bardzo złożonym procesem. Na chód składają się ruchy w wielu stawach. Zakres ruchu kończyn można oceniać w wielu płaszczyznach równocześnie. Ilość danych do analizy maszynowej opisujących sylwetkę i położenie kończyn człowieka w trakcie wykonywania kilkuminutowych złożonych czynności jest imponująca. Obecnie rozpoczęła się era automatyzacji w ocenie narządu ruchu.

Większość badań nad wykorzystaniem telemedycyny w praktyce personelu opiekującego się pacjentem z chorobą Parkinsona wskazuje na poprawę jakości leczenia, w ocenie zarówno pacjentów, jak i lekarzy ³⁰ . Wykazano również porównywalne wyniki do tych, które uzyskali pacjenci korzystający z urządzeń elektronicznych (takich jak tablety) podczas badania w trakcie konwencjonalnej konsultacji lekarskiej, opierając się na skali Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) lub skali Hoehn-Yahra ³¹ . Spośród innych skal stosowanych z wykorzystaniem rozwiązań telemedycznych, które wykazały porównywalną ewaluację, można wyróżnić: Unified Huntington’s Disease Rating Scale (UHDRS), Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS) i Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Na uwagę zasługują narzędzia do oceny drżenia i małej motoryki ręki, które mogą być w przyszłości podstawą badań przesiewowych i monitorowania leczenia.

Beck i wsp. badaniu klinicznym z randomizacją wykazali, że nie ma różnicy pod względem jakości życia lub wyniku uzyskanego w skali Movement Disorder Society-UPDRS (MDS-UPDRS) u pacjentów z chorobą Parkinsona poddanych teleopiece w porównaniu z chorymi, którzy na konsultacje udawali się do gabinetu lekarskiego ³² .

W Polsce niezwykle dynamicznie rozwija się rynek usług telerehabilitacji, zarówno po urazach, jak i w celu usprawnienia funkcji ruchowych u osób ze schorzeniami neurologicznymi. Dorobek rodzimych start-upów, finansowanych m.in. ze środków Narodowego Centrum Badań i Rozwoju, jest imponujący. Stosunkowo niedawno do rozwiązań opartych na teleporadzie rehabilitacyjnej dołączyły narzędzia automatycznie monitorujące zakres ruchu pacjenta podczas sesji rehabilitacji. Wykorzystanie technik grywalizacji dodatkowo motywuje do aktywności.

Teleneurologia w Polsce

Mimo licznych artykułów dowodzących porównywalnej skuteczności zastosowania rozwiązań telemedycznych w opiece nad pacjentami z chorobami neurologicznymi w dalszym ciągu w Polsce rozwiązania telemedyczne w neurologii są niedostatecznie wykorzystywane. Polskie publikacje najczęściej opisują wdrożenia telemedyczne w kardiologii, medycynie rodzinnej i patologii ³³ .

W polskim systemie ochrony zdrowia istnieje regulacja prawna zezwalająca na używanie rozwiązań telemedycznych takich jak teleporada w ramach podstawowej opieki zdrowotnej ³⁴ . Ponadto w dobie pandemii SARS-CoV-2 umożliwiono i promuje się udzielanie teleporad w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr 182/2019/DSOZ). W ramach praktyki klinicznej można także korzystać z urządzeń i systemów telemedycznych, pod warunkiem posiadania certyfikatów odpowiednich dla wyrobów medycznych.

Wśród rozwiązań telemedycznych w Polsce funkcjonuje system pozwalający na przepisywanie leków na odległość (e-recepta) i wystawianie skierowań do poradni, szpitala oraz do pracowni diagnostycznej (e-skierowanie).

Na podstawie danych WHO wśród najczęstszych przyczyn braku wdrażania rozwiązań telemedycznych do praktyki klinicznej są: przekonanie, że rozwiązania telemedyczne są zbyt drogie, brak regulacji prawnych pozwalających na stosowanie rozwiązań telemedycznych i przekonania kulturowe ³ . Wprowadzenie rozwiązań telemedycznych wiąże się początkowo z większym nakładem finansowym. Daje to jednak potencjalne korzyści finansowe w kolejnych latach. Według piśmiennictwa międzynarodowego stosowanie rozwiązań telemedycznych przynosi korzyści finansowe.

Opieka nad pacjentem wiąże się nie tylko z aspektem leczniczym, ale również ze wsparciem przy wykonywaniu codziennych czynności. W tej kwestii mogłoby pomóc wdrożenie rozwiązania z zakresu telepielęgniarstwa. Obecnie w naszym kraju nie ma procedur pozwalających na korzystanie z tego rodzaju usług ³⁵ .

W Polsce już teraz można stosować w praktyce klinicznej pewne rozwiązania z zakresu telemedycyny. Wśród ograniczeń w rozpowszechnieniu telemedycyny należy wymienić zbyt małe nakłady finansowe na system ochrony zdrowia, brak standardów dla takich świadczeń i ograniczenia kulturowe. Utrudnieniem jest system ochrony zdrowia nakierowany na podmioty lecznicze (pacjent jest użytkownikiem systemu przygotowanego przez administrację). W takim układzie sił skuteczna promocja nowych technologii zakłada wyłącznie potwierdzenie finansowych korzyści dla płatnika publicznego. Naturalny rozkwit telemedycyny wymaga, żeby centralnym punktem opieki medycznej był pacjent (ochrona zdrowia powinna zapewnić dostęp do świadczeń medycznych według indywidualnych potrzeb pacjenta). Telemedycyna to w dużej mierze prewencja i monitorowanie stanu zdrowia, niestety w Polsce trudno o środki na te działania.

Podsumowanie

Przedstawiony przegląd piśmiennictwa wskazuje na korzyści ze stosowania rozwiązań telemedycznych w neurologii, które mogą stanowić uzupełnienie konwencjonalnej opieki medycznej. Telemedycyna nigdy nie zastąpi standardowego modelu opieki nad pacjentem, w którym obecność lekarza jest niezbędna, może jednak być atrakcyjnym narzędziem usprawniającym tę opiekę.

Wśród rozwiązań teleneurologii należy wymienić m.in.: telekonsultacje, telerehabilitację, teleradiologię, telepielęgniarstwo. W teleneurologii szeroko stosowane są rozwiązania telemedyczne, od wysoko rozwiniętych systemów informatycznych, takich jak TELESTROKE, do prostszych rozwiązań wykorzystywanych indywidualnie według potrzeb danego pacjenta.

Telerehabilitacja pozwala na usprawnianie pacjenta bez konieczności wychodzenia z domu. Jest to niezwykle przydatne rozwiązanie. W ramach telerehabilitacji poza fizjoterapią należy pamiętać o wsparciu psychologicznym dla pacjentów z chorobami neurologicznymi, które również może być zapewnione poprzez rozwiązania telemedyczne.

Badania obrazowe (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) i inne badania dodatkowe (laboratoryjne, EEG, EKG itp.) mogą być analizowane z wykorzystaniem systemów telemedycznych. Pozwala to na zwiększenie dostępności do badań bez konieczności wprowadzania specjalistycznego wyposażenia medycznego w kolejnych podmiotach leczniczych.

Niewątpliwie zakres możliwości i usług świadczonych w ramach teleneurologii będzie zwiększał się z każdym rokiem. Należy spodziewać się, że teleporady i nowe technologie zajmą ważne miejsce obok konwencjonalnych wizyt. Ta perspektywa powinna nas cieszyć, ponieważ przedstawione w tym przeglądzie technologie to uzupełnienie, a nie konkurencja dla złotego standardu, jakim jest i długo pozostanie dobrze przeprowadzone klasyczne badanie neurologiczne.