Neuromodulacja w migrenie Część 2. Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym

w przypadku TMS.

Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym

Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym jest formą neuromodulacji, która wykorzystuje niski prąd stały dostarczany przez dwie elektrody gąbczaste przymocowane do skóry głowy i podłączone do zasilanego bateryjnie stymulatora. Dotychczasowe badania dają coraz więcej dowodów na jej skuteczność w leczeniu depresji. Istnieją natomiast sprzeczne doniesienia o tym, czy ta metoda dobroczynnie wpływa na poprawę funkcji poznawczych u zdrowych ludzi. Nie ma też mocnych dowodów na to, że jest przydatna w przypadku deficytów pamięci w chorobie Parkinsona (PD – Parkinson’s disease), Alzheimera (AD – Alzheimer’s disease), bólu nieneuropatycznego czy w poprawie funkcji i siły mięśni w niedowładzie połowiczym po udarze mózgu. Ostatnie analizy dostarczyły obiecujących wyników w leczeniu nerwicy lękowej i zespołu stresu pourazowego (PTSD – post-traumatic stress disorder) ² . Anodowa tDCS powoduje depolaryzację spoczynkowego potencjału błony komórkowej, co zwiększa pobudliwość neuronów, katodowa zaś – hiperpolaryzację spoczynkowego potencjału błony komórkowej i zmniejszenie pobudliwości neuronów.

Pierwszy eksperyment z tDCS przeprowadzili w 1987 r. Agnew i McCreery. Przy udziale dwojga ochotników pokazali w praktyce, że ta metoda neuromodulacji lewej przedniej kory obręczy może powodować zmiany rytmu bicia serca ³ .

Raimundo i wsp. ⁴ w 2012 r. przebadali 50 zdrowych ochotników, u których zastosowano tDCS lub pozorowaną tDCS z anodą umieszczoną nad pozycją C3 według znanego z elektroencefalografii (EEG) systemu 10-20 i z katodą nad prawym obszarem nadoczodołowym. Wśród parametrów ocenianych przed 20-minutową sesją i po niej znalazły się: ciśnienie krwi, termometria bębenkowa, temperatura skóry dłoni, częstość rytmu serca i częstość wentylacji. W podgrupie 10 uczestników oznaczono także stężenia kortyzolu w osoczu. Stwierdzono znaczące zmiany temperatury skóry dłoni (P = 0,005) i poziomu kortyzolu (P <0,001) po stymulacji zarówno rzeczywistej, jak i pozorowanej. Nie było statystycznie istotnych zmian w żadnym z pozostałych pomiarów. Wnioski badaczy były następujące: zmiany temperatury dłoni i poziomu kortyzolu, które wystąpiły w grupie i pozorowanej, i eksperymentalnej (EG – experimental group), prawdopodobnie odzwierciedlają nieswoistą reakcję stresową na nową procedurę. Nie było znaczących zmian w funkcjach autonomicznych, szybkości wentylacji ani temperaturze głębokiej ciała, które można by przypisać konwencjonalnej tDCS zastosowanej u zdrowych ochotników ⁴ .

Grupa europejskich ekspertów pod kierunkiem Lefaucheura ⁵ na zlecenie europejskiego oddziału International Federation of Clinical Neurophysiology zebrała wiedzę na temat aktualnego stanu terapeutycznego związanego ze stosowaniem tDCS, bazując na pracach opublikowanych do września 2016 r., dotyczących bólu, PD, udaru, afazji poudarowej, stwardnienia rozsianego, padaczki, zaburzeń świadomości, AD, szumów w uszach, depresji, schizofrenii i uzależnień. Analiza dokonana na podstawie materiałów naukowych obejmowała tylko badania oparte na powtarzanych sesjach tDCS z pozorowaną procedurą kontrolną tDCS. Obecne dowody nie pozwalają na sformułowanie zalecenia poziomu A (ostateczna skuteczność) dla żadnego wskazania. Proponuje się zalecenie poziomu B (prawdopodobna skuteczność) dla:

• anodowej tDCS lewej pierwotnej kory ruchowej (M1) (z prawą katodą oczodołowo-czołową) w fibromialgii
• anodowej tDCS lewej grzbietowo-bocznej kory przedczołowej (DLPFC – dorsolateral prefrontal cortex) (z prawą katodą oczodołowo-czołową) w dużym epizodzie depresyjnym bez lekooporności
• anodowej tDCS prawej DLPFC (z lewą katodą DLPFC) w uzależnieniach.

Zalecenie poziomu C (możliwa skuteczność) zostało zaproponowane dla anodowej tDCS lewej M1 (lub strony przeciwnej do bólu, z prawą katodą oczodołowo-czołową) w przewlekłym bólu neuropatycznym kończyn dolnych wtórnym do uszkodzenia rdzenia kręgowego. Odwrotnie zalecenie poziomu B (prawdopodobna nieskuteczność) jest przyznawane w przypadku braku efektów klinicznych:

• anodowej tDCS lewej kory skroniowej (z prawą katodą oczodołowo-czołową) w szumie usznym
• anodowej tDCS lewej DLPFC (z prawą katodą oczodołowo-czołową) w epizodzie dużej depresji lekoopornej.

Pozostaje do wyjaśnienia, czy prawdopodobne lub możliwe efekty terapeutyczne tDCS są klinicznie znaczące i jak optymalnie przeprowadzić tę neuromodulację w warunkach terapeutycznych. Łatwa obsługa oraz niski koszt urządzeń tej metody umożliwiają pacjentowi korzystanie z nich w domu, niemniej może to budzić wątpliwości etyczne i prawne dotyczące potencjalnego niewłaściwego użycia lub nadużywania. By uniknąć niewłaściwych zastosowań tej technologii, należałoby więc oprzeć jej wykorzystanie na rygorystycznych szkoleniach specjalistów i edukacji pacjentów ⁵ .

Zainteresowanie zastosowaniem tDCS wzrosło z początkiem XXI w. – katalizatorem stał się zapewne rozwój TMS. W pierwszej dekadzie ukazało się ponad 1000 doniesień na temat zastosowania tDCS ⁶ . Ostatnio trwają prace nad rejestracją urządzeń tej metody przeznaczonych do użytku domowego. Jeśli chodzi o USA, to do tej pory żaden tego typu sprzęt nie został oficjalnie zarejestrowany przez Food and Drug Administration (FDA) do użytku (można go stosować jedynie eksperymentalnie). W Unii Europejskiej, Izraelu i Singapurze stymulator o niskim natężeniu 1-2 mA Soterix Medical 1 × 1 tDCS został dopuszczony do leczenia depresji. W 2016 r. urządzenie Soterix Medical PainX™ zostało dopuszczone do stosowania na terenie UE w przypadku migreny.

Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym w migrenie

Historycznie najstarsze są doniesienia Antala i wsp. ⁷ , Odobescu i wsp. ⁸ , Auvichayapata i wsp. ⁹ oraz DaSilvy i wsp. ¹⁰ Pierwsi z wymienionych naukowców zastosowali katodową tDCS nad korą wzrokową (V1) 3 razy w tygodniu przez 6 tygodni u 13 migreników. W porównaniu z grupą kontrolną (CG – control group) obserwowano u nich znaczne skrócenie czasu trwania napadów, zmniejszenie natężenia bólu o 54,2% i liczby dni z migreną. Nie uległa jednak zmniejszeniu częstość napadów. Żaden z pacjentów nie doświadczył poważnych działań niepożądanych ⁷ .

Odobescu i wsp. ⁸ przeprowadzili badania nad wpływem tDCS w napadzie migreny u 62 pacjentów. W badaniu kontrolowanym zarówno tDCS, jak i pozorowana stymulacja spowodowały zmniejszenie intensywności bólu głowy o 54,2%. Autorzy zinterpretowali to jako niespecyficzny efekt tDCS ⁸ .

Auvichayapat i wsp. ⁹ u 37 chorych na migrenę epizodyczną zastosowali tDCS o natężeniu 1 mA (n = 20) lub pozorowaną tDCS (n = 17) na korę M1 po 20 minut dziennie przez 20 kolejnych dni. W grupie z tDCS stwierdzono statystycznie istotne zmniejszenie częstości napadów po 4 i 8 tygodniach od zakończenia leczenia oraz intensywności bólu po 4, 8 i 12 tygodniach. Nie obserwowano poważnych działań niepożądanych ⁹ .

DaSilva i wsp. ¹⁰ w badaniu, w którym wzięło udział 13 pacjentów z przewlekłą migreną, zastosowali anodową tDCS nad pierwotną korą ruchową. Opóźniony wpływ na intensywność bólu i czas trwania napadu zaobserwowano 120 dni później – uznano to za powolną modulację macierzy bólu mózgu ¹⁰ .

W 2017 r. Przeklasa-Muszyńska i wsp. ¹¹ opublikowali wyniki badania z udziałem 50 respondentów z migrenowym bólem głowy (30 z aurą, 20 bez aury) opornym na terapię farmakologiczną. U 30 z nich (18 z aurą, 12 bez aury) zastosowano 10 zabiegów tDCS, u 20 z CG (12 z aurą, 8 bez aury) zaś leczenie farmakologiczne. Po upływie 30 dni w grupie z tDCS odnotowano zmniejszenie zużycia środków przeciwbólowych i tryptanów. Subiektywną ocenę zmniejszenia bólu po tDCS dało 36-40% chorych z migreną w porównaniu z 10-12,5% osób z grupy stosującej samą farmakoterapię ¹¹ .

Grazzi i wsp. ¹² przydzielili losowo 135 nadużywających leków pacjentów z migreną lekooporną do anodowej (44 z nich), katodowej (45) i pozorowanej (46) tDCS. Po 6 i 12 miesiącach odsetek zmniejszenia liczby dni z bólem głowy i liczby preparatów przeciwbólowych na miesiąc wahał się od 48,5% do 64,7%, bez różnic między tDCS katodową, anodową lub anodową z katodową czy pozorowaną. Postawa katastroficzna wg Pain Catastrophizing Scale znacznie się zmniejszyła po 12 miesiącach we wszystkich grupach. Nie było różnicy dla innych drugorzędowych punktów końcowych. Autorzy wysunęli wniosek, że tDCS nie wpłynęła na krótko- ani długoterminowy przebieg przewlekłej migreny u chorych nadużywających leków (MOH – medication overuse headache) po nagłym ich odstawieniu ¹² .

Ciekawe badanie przeprowadzili w 2021 r. de Icco i wsp. ¹³ Biorących w nim udział 20 pacjentów z przewlekłą migreną i bólami głowy spowodowanymi MOH hospitalizowano w celu 7-dniowej detoksykacji. Po przyjęciu zostali losowo przydzieleni do anodowej tDCS lub do pozorowanej stymulacji na pierwotną korę ruchową po przeciwnej stronie w stosunku do tej z dominującym bólem migrenowym przez 5 kolejnych dni. Wyniki były następujące: po miesiącu i po 3 miesiącach stwierdzono istotne zmniejszenie liczby dni z migreną w ciągu miesiąca (P = 0,001), co było bardziej wyraźne w grupie z tDCS w porównaniu z migrenikami z pozorowaną stymulacją (P = 0,016). W badaniu po miesiącu stwierdzono istotny wzrost rytmu α w odprowadzeniach potylicznych EEG, który był znacząco wyższy w grupie z tDCS w porównaniu z tą z pozorowaną stymulacją. Na tej podstawie autorzy stwierdzili, że tDCS wykazała działanie wspomagające detoksykację w leczeniu chorych z przewlekłą migreną i MOH ¹³ .

W latach 2016-2022 opublikowano kilka systematycznych przeglądów i metaanaliz dotyczących zastosowania tDCS w migrenie. Shirahige i wsp. ¹⁴ przeprowadzili analizę ilościową 8 badań z udziałem 153 migreników, którzy zostali poddani stymulacji neuromodulacyjnej, i 143 ze stymulacją pozorowaną. W ogólnej metaanalizie badacze nie znaleźli istotnych efektów dla natężenia bólu (standaryzowana średnia różnic [SMD – standarized mean difference] −0,61; przedział ufności [CI – confidence interval] 1,35 do 0,13; P = 0,11), napadów migreny (SMD −0,44; 95% CI −1,15 do 0,26; P = 0,22) ani przyjmowania środków przeciwbólowych (SMD −0,57; 95% CI −1,21 do 0,07; P = 0,08). Niemniej analiza podgrup uwzględniająca tylko efekty tDCS wykazała zmniejszenie intensywności bólu (SMD −0,91; 95% CI −1,79 do −0,03; P = 0,04), napadów migreny (SMD −0,75; 95% CI −1,25 do −0,24; P = 0,004) oraz przyjmowania środków przeciwbólowych (SMD −0,64; 95% CI −1,21 do −0,07; P = 0,03). Analiza podgrup dla TMS nie wykazała istotnych efektów dla żadnego wyniku ¹⁴ .

Feng i wsp. ¹⁵ włączyli do systematycznego przeglądu i metaanalizy 9 randomizowanych kontrolowanych prób klinicznych (RCT – randomized controlled trials), w których łącznie wzięło udział 276 uczestników (EG = 149; CG = 127). W 5 uwzględnionych artykułach opisano stosowaną powtarzalną TMS ([rTMS – repetitive TMS] EG = 81; CG = 80), a w 4 tDCS (EG = 68; CG = 47). Zbyt mała liczba badanych i zróżnicowane metody oceny nie pozwoliły na wskazanie, która z tych dwóch metod (rTMS i tDCS) jest bardziej skuteczna – potrzebne są dalsze badania ¹⁵ .

W 2019 r. Stilling i wsp. ¹⁶ opublikowali wyniki systematycznego przeglądu prac poświęconych zastosowaniu TMS i tDCS w migrenie. Spośród 12 badań nad tDCS 8 było badaniami randomizowanymi, pozostałe 4 były albo retrospektywnymi, albo prospektywnymi badaniami kohortowymi. Czas trwania leczenia wahał się od jednego do 12 tygodni (najczęściej 4), a czas trwania obserwacji wynosił od 4 do 20 tygodni.

Liczba osób uczestniczących w badaniu wahała się od 9 do 112 z medianą 21. Przeciętny wiek respondentów wynosił 36,2 roku (odchylenie standardowe [SD – standard deviation] 7,6), stosunek kobiet do mężczyzn – 1,8 : 1. W większości badań wykonywano anodową stymulację tDCS, w 3 zaś katodową. Powierzchnia elektrody wahała się od 25 do 42 cm ² , natomiast intensywność stymulacji wyniosła 1-2 mA; czas jej trwania to 15-20 minut. Liczba sesji zabiegowych wahała się między 5 a 20 – w niektórych badaniach stymulacje odbywały się codziennie, częściej 3 razy w tygodniu. Katody miały następujące pozycje: podstawowa kora wzrokowa (Oz), kontralateralny obszar nadoczodołowy (Fp2), wyrostek sutkowaty ipsilateralny, skroń po stronie największego bólu, wyrostek kolczysty C7 i podbródek. Anody były usytuowane: na wierzchołku (Cz), L-M1 (C3), L-DLPFC (F3), w linii środkowej (Fz) lub po stronie przeciwnej do największego bólu ¹⁶ .

Tylko jedno badanie (pilotażowe) przeprowadzone przez Andrade i wsp. w 2017 r. ¹⁷ zespół Stillinga uznał za wysokiej jakości ¹⁶ . Randomizowane, podwójnie zaślepione, z pozorowaną tDCS i użyciem anodowej tDCS zastosowano u 13 lekoopornych pacjentów z przewlekłą migreną. Interwencja obejmowała 12 sesji trwających 30 dni (20 min, 3 razy w tyg.) z wykorzystaniem anodowej tDCS z elektrodą 5 × 5 cm (25 cm ² ) o natężeniu 2 mA (0,08 A/m ² ). Badanych podzielono na 3 grupy – pierwsza otrzymała pozorną tDCS nad L-M1 (C3), druga anodową tDCS na L-M1 (C3) z katodą w prawej okolicy nadoczodołowej (Fp2), w ostatniej zaś zastosowano anodową tDCS na okolicę L-DLPFC (F3) z katodą nad prawą okolicą nadoczodołową (Fp2). Do oceny wyników stymulacji wzięto kwestionariusz Headache Impact Test-6 (HIT-6) ¹⁸ , wizualną skalę analogową bólu (VAS – Visual Analogue Scale) i kwestionariusz jakości życia (SF-36 – 36-Item Short-Form Health Survey). Autorzy stwierdzili, że stymulacja anodowa na lewą okolicę DLPFC wykazała większą poprawę w porównaniu ze stymulacją okolicy M1. Nie było żadnej znaczącej zmiany w grupie z pozorną tDCS. Oto konkretne wyniki ¹⁷ :

• HIT-6: różnica między bólami głowy punkt początkowy i końcowy – M1 z = 2,59 (P = 0,01), DLPFC z = 2,78 (P = 0,02), pozorowana z = 0,06 (P = 0,219); intensywność bólu (mediana różnicy między wartością wyjściową a punktem końcowym na VAS) – M1 3,1 (95% CI 2,0-8,9), DLPFC z = 6,2 (95% CI 1,7-9,2), pozorowana z = 0,5 (95% CI 6,0-7,2)
• SF-36: mediana różnicy między wartością wyjściową a punktem końcowym – M1 12 (95% CI 60,4-79,1), DLPFC 23,7 (95% CI 60,7-89,1), pozorowana z = 2,4 (95% CI 60,5-66,8).

Ayache i Chalah ¹⁹ na podstawie przeglądu dotychczasowych doniesień doszli do wniosku, że wprawdzie przeprowadzone analizy potwierdzają użyteczność tDCS w leczeniu migreny i dają promyk nadziei migrenikom cierpiącym na tę wyniszczającą chorobę (debilitating disease), jednak badania te należy interpretować z ostrożnością. Większość z nich ma charakter pilotażowy, są przeprowadzane na małej próbie, a niektóre z nich zaadaptowały otwarty projekt. Ich konfiguracja wykazała ponadto duże zróżnicowanie pod względem czasu trwania stymulacji (10 vs 15 vs 20 min), polaryzacji elektrod (katodowa vs anodowa), natężenia prądu (1 mA vs 2 mA), celu korowego (potyliczny vs DLPFC vs M1 vs S1), strony stymulacji (lewa vs prawa) i elektrody referencyjnej (różne pozycje: głowowe vs pozagłowowe) ¹⁹ .

Cai i wsp. ²⁰ do ilościowej metaanalizy włączyli 5 badań z randomizacją, w których wzięło udział 104 pacjentów z migreną. Stwierdzono istotne zmniejszenie intensywności bólu migrenowego (MD −1,44; CI od −2,13 do −0,76) u chorych leczonych tDCS vs pozorna tDCS. W grupach z tDCS intensywność i czas trwania bólu uległy znacznej poprawie po terapii w stosunku do wartości wyjściowej (intensywność MD −1,86; CI od −3,30 do −0,43; czas trwania MD −4,42; CI od −8,11 do −0,74) oraz w okresie obserwacji trwającej od 4 do 8 tygodni (natężenie MD −1,52; CI od −1,84 do −1,20; czas trwania MD −1,94; CI od −3,10 do −0,77). Stwierdzono istotne zmniejszenie intensywności bólu w warunkach stymulacji zarówno anodowej (MD −1,74; CI od −2,80 do −0,68), jak i katodowej (MD −1,49; CI od −1,89 do −1,09). Autorzy analizy wysunęli następujące wnioski: leczenie tDCS powtarzane przez kilka dni przez 4 tygodnie lub dłużej jest skuteczne w zmniejszaniu intensywności bólu migrenowego i czasu trwania epizodu migreny. Korzyść z zastosowania tej metody może utrzymywać się przez co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu ostatniej sesji ²⁰ .

Evers ²¹ w wyniku swojego narracyjnego przeglądu doniesień znalazł łącznie 6 raportów poświęconych zastosowaniu tDCS w migrenie. Dowody skuteczności większości procedur są niewystarczające, ponieważ żadne badanie nie było oparte na konsekwentnie pozytywnych, zaślepionych, kontrolowanych próbach z wystarczającą liczbą chorych. W większości z nich poza tym wzięli udział pacjenci, którzy niewystarczająco reagowali na doustne leczenie farmaceutykami, a więc rola neurostymulacji w przeciętnej populacji migreników jest nieznana. Autor uważa, że w przyszłości bardzo ważne jest przeprowadzenie dużych, odpowiednio zaślepionych i kontrolowanych badań nadzorowanych przez niezależnych badaczy ²¹ .

Ornello i wsp. ²² opisali w 2021 r. wyniki systematycznego przeglądu 13 badań z randomizacją z lat 2011-2021 z udziałem od 13 do 135 chorych z 4 rodzajami napadów migreny. W 6 RCT wykorzystano katodową, w 5 zaś anodową tDCS; w 2 RCT porównano skuteczność zarówno katodowej, jak i anodowej tDCS ze stymulacją pozorowaną. W większości prób stymulacji katodowej obszarami docelowymi były regiony potyliczne, w anodowych stymulacjach anodę umieszczano zwykle powyżej obszarów kory ruchowej, a katodę na obszarach nadoczodołowych. We wszystkich RCT stosowano powtarzane sesje (od 5 do 28) w różnych odstępach czasu, podczas gdy okres obserwacji obejmował od 1 dnia do 12 miesięcy. Wyniki skuteczności były zmienne, ale ogólnie pozytywne. Autorzy uznali zarówno anodową, jak i katodową tDCS za obiecujące w profilaktyce migreny. Istnieje jednak potrzeba większych i rygorystycznych RCT oraz standaryzowanych procedur. Dodatkowo, potencjalne korzyści i ukierunkowane protokoły neurostymulacji powinny być oceniane w określonych podgrupach pacjentów ²² .

Hong i wsp. ²³ opublikowali w 2022 r. wyniki metaanalizy 11 RCT obejmujących 425 migreników, u których zastosowano stymulację anodową lub katodową ukierunkowaną na różne obszary mózgu. Stwierdzono, że tDCS z aktywacją pierwotnej kory ruchowej M1 i kory wzrokowej VC może zmniejszyć liczbę dni z migreną w miesiącu i podobnie tDCS z hamowaniem VC może również zmniejszyć liczbę dni z migreną w miesiącu. Chorzy leczeni za pomocą tDCS odczuwali zawroty głowy, senność, zmęczenie, bóle głowy, nudności, pieczenie, swędzenie, mrowienie i zaczerwienienie skóry z równą częstością jak osoby w CG ze stymulacją pozorowaną ²³ . Powikłaniami przewlekłej migreny są często bóle głowy spowodowane MOH i współistniejącymi zaburzeniami psychicznymi, które mogą wpływać na wynik kliniczny.

Do następnego badania Mastria i wsp. ²⁴ zrekrutowali 16 migreników z niezadowalającą odpowiedzią na co najmniej 3 farmakologiczne terapie profilaktyczne. U badanych zastosowano tDCS anodową przedczołową i katodową na okolicę potyliczną z intensywnością 2 mA, przez 20 minut, 3 razy w tygodniu przez 4 kolejne tygodnie. U 5 z nich zdiagnozowano chorobę afektywną dwubiegunową (BPAD – bipolar affective disorder). Po zabiegu wszyscy pacjenci wykazywali znacznie mniejszą liczbę dni z ciężkimi i napięciowymi bólami głowy w miesiącu. Mimo większego obciążenia migreną na początku chorzy z migreną i BPAD wskazywali znacznie większą redukcję silnych bólów głowy i objawów psychicznych. Ogólnie tDCS wydaje się skuteczna w leczeniu migreników ze słabą odpowiedzią na różne klasy terapii farmakologicznych, podczas gdy BPAD pozytywnie wpływa na ich odpowiedź na tDCS ²⁴ .

Powołana przy Spaulding Rehabilitation Hospital i Massachusetts General Hospital w Bostonie grupa robocza Neuromodulation Center Working Group ogłosiła w 2021 r. swoje wytyczne oparte na dowodach naukowych i wtórnej metaanalizie dotyczące stosowania tDCS w zaburzeniach neurologicznych i psychiatrycznych ²⁵ . W części dotyczącej używania tej metody w migrenie uwzględniła ona omówione wyżej badania DaSilvy i wsp. ¹⁰ oraz Andrade i wsp. ¹⁷ , zaliczając oba do II klasy dowodów naukowych – chociaż zmniejszenie bólu w pierwszym z nich nie było istotne do 4 tygodnia obserwacji, to jednak wykazało skrócenie napadów migreny ¹⁰ . W drugim badaniu zmniejszenie bólu było większe po stymulacji tDCS lewej DLPFC niż M1. Poziom dowodów zyskał klasę B ^{17, 25} . Ogólnie grupa robocza stwierdziła, że niektóre ze wskazań analizowanych w tym przeglądzie można uznać za zdecydowanie skuteczne (poziom A), takie jak depresja, i prawdopodobnie skuteczne (poziom B), np. ból neuropatyczny, fibromialgia, migrena, pooperacyjna analgezja i ból kontrolowany przez pacjenta, choroba Parkinsona (sfera i ruchowa, i poznawcza), udar (następstwa ruchowe), padaczka, schizofrenia i uzależnienie od alkoholu. Badacze wywnioskowali, że mimo wysokiego poziomu dowodów w niektórych przypadkach należy podkreślić, iż rozmiary i czas trwania skutków tDCS są często ograniczone, w związku z czym rzeczywisty wpływ kliniczny należy określić w przyszłości za pomocą różnych projektów badawczych ²⁵ .

W 2022 r. DaSilva i wsp. ²⁶ opracowali nowatorską koncepcję konstrukcji urządzenia do tDCS o wysokiej rozdzielczości do dwustronnej modulacji kory ruchowej w migrenie i bólach innego pochodzenia do zastosowania domowego. Punktem wyjścia była obserwacja, że mimo tego iż w wielu przewlekłych zaburzeniach ból ma dominujący charakter obustronny (np. fibromialgia, przewlekła migrena), nieinwazyjne i inwazyjne terapie neuromodulacji korowej wykorzystują głównie stymulację jednostronną. Rozwój stymulacji pobudzającej ukierunkowanej na obustronną pierwotną korę motoryczną (M1) może potencjalnie rozszerzyć jej działanie terapeutyczne na bardziej globalną ulgę w bólu – jest to jednak utrudnione ze względu na większą złożoność proceduralną i techniczną. Na przykład rTMS i tDCS o wysokiej rozdzielczości (4 × 1/2 × 2 HD-tDCS) są w dużej mierze oparte na stymulacji jednostronnej. W celu osiągnięcia obustronnej należałoby użyć dwóch systemów rTMS/4 × 1 HD-tDCS. Autorzy opracowali więc taki, który pozwala na ogniskową, nieinwazyjną, samodzielną i jednoczesną dwustronną stymulację pobudzającą M1, co umożliwia długoterminowe leczenie domowe za pomocą dobrze tolerowanego urządzenia zasilanego bateriami ²⁶ .

Podsumowanie

Rozwijająca się w XXI w. przezczaszkowa stymulacja prądem stałym wydaje się skuteczna w profilaktyce migreny. Najczęściej stosuje się tDCS elektrodą anodową o powierzchni 25 cm ² na okolicę przedczołową półkuli dominującej z katodą nad okolicą potyliczną, zazwyczaj z natężeniem 2 mA, przez 15-20 minut. Poszczególni badacze stosowali jednak różne wartości częstotliwości stymulacji, czasu jej trwania, czasu obserwacji i różne metody oceny skuteczności. Do pełnego podsumowania efektów tDCS potrzebne są dalsze dobrze zaprojektowane badania randomizowane, zaślepione, z CG otrzymującą rzekomą stymulację, przeprowadzone na dużej grupie migreników.