Migrena przewlekła jako konsekwencja chronifikacji migreny epizodycznej

przewlekłej jest raczej stała i w populacjach europejskich oraz północnoamerykańskich szacowana na 1,5-2% populacji ogólnej z przewagą wśród kobiet ⁵ . Migrena przewlekła była przedmiotem badania CaMEO przeprowadzonego w latach 2012-2013, na podstawie którego wykazano, że choroba ta upośledza funkcjonowanie codzienne, społeczne, osobiste, zawodowe chorych, a niejednokrotnie także ich rodzin ⁶ . Pacjenci z migreną przewlekłą z powodu choroby opuszczają stanowiska pracy, a pozostając na nich, są znacznie mniej wydajni ⁷ .

Rozpoznanie

Zgodnie z aktualną klasyfikacją trzeciej edycji International Classification of Headache Disorders (ICHD-3) z 2018 r. migreną przewlekłą określa się ból głowy, który występuje przez co najmniej 15 dni w miesiącu, z których przynajmniej 8 jest dniami, kiedy ból głowy spełnia kryteria rozpoznania migreny (w tym ustępuje po leczeniu tryptanami lub pochodnymi ergotaminy oraz powstał z tego typu bólu głowy), a uprzednio (zanim doszło do chronifikacji) spełniał kryteria migreny epizodycznej bez aury lub z aurą ⁴ .

Aby zdiagnozować migrenę przewlekłą, należy najpierw prawidłowo rozpoznawać migrenę epizodyczną. Migreną epizodyczną bez aury określa się nawracający napadowo ból głowy trwający od 4 do 72 godzin. Cechy kliniczne bólu głowy w trakcie napadu migreny bez aury obejmują: umiejscowienie po jednej stronie, pulsujący charakter, umiarkowane lub znaczne natężenie, nasilanie się w czasie zwykłej aktywności fizycznej oraz występowanie mdłości i/lub wymiotów, nadwrażliwość na światło i dźwięki. Migrena z aurą jest opisywana jako nawracający napad całkowicie odwracalnych jednoimiennych zaburzeń widzenia, jednostronnych zaburzeń czucia lub innych jednostronnych ośrodkowych zaburzeń neurologicznych (czyli ogniskowych objawów neurologicznych). Napady te zwykle rozwijają się stopniowo, trwają od 5 do 60 minut i zazwyczaj poprzedzają ból głowy oraz inne objawy charakterystyczne dla napadu migreny bez aury.

W praktyce klinicznej rozpoznanie migreny jest ustalane na podstawie znajomości kryteriów klasyfikacyjnych ⁴ oraz poprzez wykluczenie innych chorób i zespołów chorobowych, które sugerują objawy flagowe, takie jak:

• nagłe wystąpienie bólu głowy (najsilniejszego lub o innym charakterze)
• objawy ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) inne niż objawy aury typowej
• objawy ogniskowego uszkodzenia OUN występujące w odmiennej kolejności lub kształcie
• objawy aury trwające dłużej niż 60, krócej niż 5 minut
• niedowład połowiczy (trwający nawet 5-60 minut)
• objawy aury bez bólu głowy, występujące po raz pierwszy
• objawy aury (także z bólem głowy o charakterze migrenowym) u kobiety przyjmującej doustne środki antykoncepcyjne
• nowy ból głowy u osoby >50 roku życia
• ból głowy u dziecka
• ból głowy o narastającym, nieustępującym w czasie charakterze
• ból nasilający się przy wszelkich czynnościach wzmagających ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego (próba Valsalvy)
• ból głowy u osób z chorobą nowotworową, infekcją, zaburzeniami immunologicznymi, utratą masy ciała, wyniszczeniem, niedokrwistością.

Uważa się, że wszelkie odstępstwa od kryteriów rozpoznania migreny i typowego wieku zachorowania/płci mogą wskazywać na inną chorobę, w której ból głowy jedynie imituje migrenę przewlekłą ^{8, 9, 10} .

Chronifikacja

Proces chronifikacji, czyli przechodzenia migreny epizodycznej z rzadkimi napadami przez migrenę epizodyczną z częstymi napadami do migreny przewlekłej, może być procesem długotrwałym, a do czynników, które usposabiają do przewlekania się migreny epizodycznej, należą czynniki niemodyfikowalne, modyfikowalne i inne. Do czynników niemodyfikowalnych (lub mało modyfikowalnych) należą:

• wiek
• płeć żeńska
• rasa biała (kaukaska)
• niski stopień wykształcenia i statusu socjoekonomicznego
• przebyte urazy głowy.

Czynniki modyfikowalne, czyli takie, na które możemy mieć wpływ, to:

• częstość napadów migreny
• otyłość
• depresja
• nadużywanie leków
• nadużywanie kofeiny
• chrapanie
• współistnienie z migreną innych zespołów bólowych
• tryb życia związany z nasilonym stresem.

Trzecia grupa dających się zidentyfikować czynników wpływających na chronifikację migreny to tzw. czynniki domniemane, które możemy stwierdzić u części chorych:

• specyficzna konfiguracja genetyczna
• allodynia
• stany zapalne
• małżeństwo (tylko u kobiet)
• stany prozakrzepowe.

Napady migreny epizodycznej pod wpływem wymienionych czynników stają się coraz częstsze i dłuższe, choć ich natężenie może być nieco mniejsze ¹² . Sam częsty ból głowy zaczyna przypominać ból typu napięciowego, z czasem staje się codzienny lub prawie codzienny. Na ten łagodniejszy ból nakładają się dość częste zaostrzenia z mdłościami o charakterze napadów migreny, pojawające się, zgodnie z definicją migreny przewlekłej, co najmniej 8 dni w miesiącu. Należy podkreślić, że bardzo silnym czynnikiem wpływającym na przewlekanie się bólu migrenowego jest używanie i nadużywanie leków przeciwbólowych przyjmowanych z powodu bólu głowy ¹³ . Oznacza to, że nadużywanie leków przeciwbólowych może być zarówno przyczyną chronifikacji migreny, jak i skutkiem, przy czym to, który z mechanizmów jest pierwotny, a który wtórny, jest wciąż kwestią sporną. Prowadzić to może do pojawienia się dodatkowego rodzaju bólu głowy z nadużywania leków (MOH – medication overuse headache) ⁴ . MOH, czyli tzw. polekowy ból głowy, jest to ból występujący przez co najmniej 15 dni w miesiącu, rozwijający się w następstwie regularnego doraźnego lub objawowego nadużywania leku przeciw bólowi głowy (ale nie innego zespołu bólowego, np. kręgosłupa lub dużych stawów). Nadużywanie leków przez co najmniej 10 dni (tryptany, ergotamina, opioidy, złożone leki przeciwbólowe) lub co najmniej 15 dni (proste leki przeciwbólowe, NLPZ) w miesiącu dłużej niż przez kolejne 3 miesiące prowadzi do rozwinięcia się MOH, który zazwyczaj ustępuje po zaprzestaniu nadużywania leku. Ten typ bólu stwierdzany jest w dużej grupie pacjentów z rozpoznaniem migreny przewlekłej.

Epidemiologia i skutki chronifikacji migreny

Konsekwencją transformacji migreny epizodycznej w przewlekłą jest znaczne zwiększenie niepełnosprawności pacjentów i istotne pogorszenie jakości życia ¹³ . Szacuje się, że przechodzenie migreny epizodycznej w przewlekłą sięga 2-3% rocznie i dotyczy około 20% wszystkich pacjentów z migreną ¹³ . Zapadalność i zachorowalność na migrenę przewlekłą wiąże się ze znaczącym wzrostem absencji w pracy i szkole, zaś w przypadku kontynuowania wykonywania pracy lub uczestniczenia w zajęciach dydaktycznych – słabszą wydajnością w tych codziennych aktywnościach. Konsekwencje długofalowe mają implikacje ekonomiczne i socjalne, potwierdzone w dość licznych już publikacjach i raportach pracodawców oraz ubezpieczycieli. Pacjenci cierpiący na migrenę przewlekłą także znacznie częściej niż cierpiący na migrenę epizodyczną poszukują pomocy lekarskiej i konsultacji specjalistów ¹⁴ . To również znacząco zwiększa obciążenie budżetowe systemów opieki zdrowotnej. Są to nie tylko pacjenci ambulatoryjnej służby zdrowia, ale i bywalcy oddziałów ratunkowych lub szpitalnej izby przyjęć, rzadziej przyjmowani na oddział. Ponadto liczba stosowanych, a zatem i kupowanych leków przeciwmigrenowych i ogólnie przeciwbólowych, zarówno doraźnych, jak i profilaktycznych, jest wyraźnie ponadprzeciętna w tej grupie chorych. Migrena przewlekła stanowi więc znaczne obciążenie w rozumieniu zarówno medycznym, jak i ekonomicznym oraz społecznym dla poszczególnych pacjentów na nią cierpiących i dla społeczeństwa ^{15, 16} .

Patomechanizm migreny przewlekłej

Patogeneza migreny przewlekłej nie jest znana. Rozważane jest nakładanie się różnych mechanizmów biologicznych, w tym wzmożonej ekspresji peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP – calcitonin gene-related peptide) na zakończeniach neuronalnych unerwiających wewnątrzczaszkowe naczynia, na następowe indukowanie neurogennego zapalenia oraz zahamowanie czynności bioelektrycznej mózgu (CSD – cortical spreading depression). Odnotowano także wzmożoną aktywność neuronów w obrębie jąder pnia mózgu, a zwłaszcza substancji szarej okołowodociągowej i rogu tylnego rdzenia ^{17, 18} .

Postępowanie

Postępowanie w migrenie przewlekłej różni się nieco od stosowanego w migrenie epizodycznej ^{8, 9, 10} . Każdy pacjent doznający przewlekłego bólu, a szczególnie z migreną przewlekłą, powinien prowadzić dziennik epizodów bólowych z oceną ich nasilenia. W dzienniku tym powinien też zapisywać występowanie innych objawów (np. nudności, wymiotów) i przyjmowanie leków doraźnych. Takie zapisy stanowią pomoc dla lekarza w ustaleniu rozpoznania migreny przewlekłej oraz różnicowaniu z innym samoistnym bólem głowy, objawowym bólem głowy, np. polekowym, a także służą do oceny skuteczności wdrożonego leczenia profilaktycznego, zarówno w zakresie częstości, jak i nasilenia dolegliwości bólowych oraz innych objawów migreny.

Badanie podmiotowe powinno wskazać czynniki, które doprowadziły do chronifikacji migreny, tak aby w dalszej kolejności w procesie terapeutycznym można było zmodyfikować lub wyeliminować przynajmniej część z nich.

Badanie przedmiotowe powinno być przeprowadzone wnikliwie: od badania ogólnego przez okulistyczne, laryngologiczne z próbą zidentyfikowania czynników/objawów/odchyleń w badaniu mogących sugerować tło objawowe, a tym samym prowadzić do innego postępowania terapeutycznego.

Wyniki badania neurologicznego przeprowadzonego u pacjenta z migreną powinny być całkowicie prawidłowe w okresie międzynapadowym, w trakcie napadu (jeżeli jest z aurą) mogą występować nieprawidłowości charakterystyczne dla aury (dla rozpoznania migreny z aurą konieczne są co najmniej dwukrotnie występujące takie same objawy aury). Utrzymywanie się jakichkolwiek odchyleń w badaniu przedmiotowym wymaga dalszej diagnostyki i/lub co najmniej obserwacji ambulatoryjnej/szpitalnej. Poza tym badanie neuroobrazowe konieczne jest w przypadku:

• odstępstwa od stanu prawidłowego w badaniu podmiotowym
• zmiany charakteru bólu głowy
• narastania w czasie bólu głowy
• pierwszych napadów bólu głowy <5 roku życia lub po jego piątej dekadzie
• przedłużającej się aury migrenowej lub jej innego charakteru niż mroczek centralny
• pierwszego stanu migrenowego lub piorunującego bólu głowy
• ogniskowych zmian w badaniu elektroencefalograficznym
• współwystępowania wraz z bólem głowy schorzenia ogólnoustrojowego, choroby nowotworowej, stanów gorączkowych, ubytku masy ciała
• współwystępowania z bólami głowy zaburzeń świadomości i/lub napadów padaczkowych
• silnego bólu głowy związanego z wysiłkiem fizycznym
• urazu głowy w wywiadzie.

Każdy pacjent, u którego planowane jest leczenie, powinien zgłosić się na wizytę (przynajmniej jedną) w celu oceny skuteczności postępowania. Jeżeli wdrożone prawidłowe leczenie jest nieskuteczne, należy zweryfikować rozpoznanie. Zalecenia wydane choremu powinny być w czasie pierwszej wizyty dokładnie przedyskutowane; zrozumienie przez niego charakteru dolegliwości znacznie ułatwia opanowanie choroby.

Konieczne jest poinformowanie pacjenta o aspektach mogących poprawić jakość jego życia, ograniczyć dolegliwości i zwiększyć skuteczność postępowania terapeutycznego, takich jak:

• unikanie zidentyfikowanych czynników wyzwalających napady migreny:
  • nieregularnego snu (niedosypianie lub zbyt długi sen)
  • nieregularnego spożywania posiłków (głodzenie, pozostawanie na czczo)
  • pokarmów zawierających tyraminę, fenyloalaninę, fenylefrynę
  • alkoholu (głównie czerwonego wina)
  • leków: antykoncepcyjnych, rozszerzających naczynia
  • stresu/okresu odprężenia po przeżyciach
  • silnych zapachów, hałasu, intensywnego światła
  • pobudzenia układu przedsionkowego (jazda samochodem, pociągiem, pływanie statkiem, latanie samolotem, taniec wirowy, karuzela, huśtawka)
• leczenie schorzeń i stanów sprzyjających występowaniu migreny:
  • otyłości
  • depresji
  • nadciśnienia tętniczego
  • zaburzeń lipidowych
  • zaburzeń glikemii
  • zaburzeń rytmu serca
  • wszelkich zaburzeń układu sercowo-naczyniowego
  • zaburzeń koagulologicznych
• zaprzestanie palenia tytoniu
• wysiłek fizyczny dostosowany do profilu pacjenta
• metody pozafarmakologiczne
  • biofeedback
  • terapie relaksacyjne
  • fizjoterapia
  • akupunktura
• leczenie farmakologiczne (omówione w osobnym artykule).

Podsumowanie

Termin „migrena przewlekła” i wcześniej stosowane pojęcie migreny transformowanej pojawiły się w latach 90. ubiegłego stulecia w odniesieniu do zjawiska chronifikacji migrenowego bólu głowy, czyli transformacji migreny epizodycznej z rzadko występującymi atakami w migrenę przewlekłą z często występującymi atakami, aż do momentu codziennego lub prawie codziennego występowania bólu głowy, który przez co najmniej 8 dni jest bólem migrenowym. Niedawno ukazała się praca duńskich badaczy ¹⁹ , opublikowana w czasopiśmie „Cephalalgia”, w której porównano niektóre parametry (socjoekonomiczne i zdrowotne – współwystępowanie innych chorób) u pacjentów z migreną epizodyczną z częstymi napadami oraz u osób z migreną przewlekłą. Autorzy nie stwierdzili różnic w tych dwóch grupach. Sugerują oni, że być może należałoby przedefiniować migrenę przewlekłą i określać nią taką, w której przede wszystkim u chorych występuje 8 dni migrenowych, ale mniej niż 15 dni z bólem. Niemniej dotąd migreną przewlekłą określa się ból głowy, który występuje przez co najmniej 15 dni w miesiącu, z których co najmniej 8 jest dniami, kiedy ból spełnia kryteria rozpoznania migreny.

Patogeneza migreny przewlekłej pozostaje nieznana. Niektóre czynniki, np. nadużywanie leków, zwłaszcza leków przeciwbólowych, mogą wpływać na przejście migreny epizodycznej w przewlekłą. Częstość występowania migreny przewlekłej jest szacowana na 1,5-2% z przewagą wśród kobiet. Skutkiem transformacji migreny epizodycznej w przewlekłą jest znaczny wzrost stopnia upośledzenia funkcjonowania oraz zasadnicze pogorszenie jakości życia pacjenta. Dlatego najważniejsze jest prawidłowe rozpoznanie po rzetelnym badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz wdrożenie odpowiedniego postępowania z konieczną dobrą współpracą lekarza i pacjenta oraz – często – rodziny chorego ²⁰ .

Monografia powstała we współpracy z firmą Novartis