Zastosowanie radiochirurgii stereotaktycznej gamma knife w leczeniu neuralgii trójdzielnej

wyniku dodatkowych badań dzieli się ją na trzy kategorie: klasyczną, wtórną oraz idiopatyczną ¹ .

Najczęściej rozpoznawana klasyczna forma neuralgii trójdzielnej (85% przypadków) charakteryzuje się występowaniem nagłego napadowego, a zarazem bardzo silnego bólu po jednej stronie twarzy. Kryterium napadowości ma tu charakter patognomoniczny i dotyczy ponad 95% pacjentów.

W większości przypadków klasycznej neuralgii trójdzielnej ból wyzwalany jest przez aktywację tzw. stref spustowych zlokalizowanych w skórze twarzy bądź jamy ustnej, których podrażnienie nawet delikatnym bodźcem, takim jak dotyk czy powiew wiatru, inicjuje silny ból. Dokuczliwej dolegliwości mogą towarzyszyć wzmożone wydzielanie łez i zwiększona czynność wydzielnicza błony śluzowej jamy nosa ² .

Neuralgia trójdzielna jest wyrazem dysfunkcji w zakresie przebiegu dróg nerwu trójdzielnego, począwszy od receptorów skórnych, aż do jąder nerwów czaszkowych w pniu mózgu, szczególnie w odcinku przedmostowym nerwu, który anatomicznie wiedzie od wyjścia nerwu z mostu do zwoju Gassera zlokalizowanego na podstawie środkowego dołu czaszki.

Podstawą patologii w przypadku klasycznej neuralgii trójdzielnej jest konflikt naczyniowo-nerwowy między pniem nerwu trójdzielnego a przebiegającymi w okolicy naczyniami tętniczymi lub żylnymi. Najczęściej dotyczy to tętnicy móżdżkowej górnej, która modelując powierzchnię nerwu, prowadzi do jego stopniowego uszkodzenia w mechanizmie lokalnej demielinizacji w zakresie grzbietowej strefy REZ (root entry zone), czyli obszaru zmiany mieliny centralnej na obwodową ³ .

Wtórna neuralgia (15% przypadków) może być objawem wielu schorzeń w zakresie tylnej jamy czaszki. Odpowiednie leczenie pacjentów z tego typu neuralgią trójdzielną zależne jest w dużym stopniu od prawidłowego rozpoznania jej przyczyn. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić głównie: stwardnienie rozsiane, guzy okolicy górnego piętra kąta mostowo-móżdżkowego oraz malformacje naczyniowe w okolicy, takie jak tętniaki tylnego kręgu unaczynienia mózgu. Niejednokrotnie wtórna neuralgia trójdzielna związana jest ze schorzeniami w obrębie jamy ustnej, stawu skroniowo-żuchwowego oraz zatok przynosowych. U osób <60 r.ż. z towarzyszącymi neuralgii zaburzeniami neurologicznymi należy zawsze wykluczyć stwardnienie rozsiane, w przypadku którego >4% chorych ma współtowarzyszące napadowe bóle twarzy ⁴ .

Neuralgia trójdzielna idiopatyczna stanowi 10% wszystkich przypadków i dotyczy pacjentów, u których mimo silnych dolegliwości bólowych nie udaje się znaleźć żadnej wymiernej przyczyny zespołu bólowego.

Leczenie chorych z neuralgią trójdzielną

Podstawą leczenia jest prawidłowe zdiagnozowanie neuralgii trójdzielnej u chorego oraz jej typu. Najczęściej w przypadkach klasycznych oraz idiopatycznych stosowana jest farmakoterapia, przede wszystkim oparta na gabapentynie, karbamazepinie oraz okskarbazepinie ¹ . U pacjentów, zwłaszcza wykazujących lekooporność oraz u których wystąpiły poważne działania niepożądane, zastosowanie mają różnorodne metody z zakresu neurochirurgii czynnościowej zmierzające do ograniczenia silnych dolegliwości bólowych. Wśród nich wymieniane są głównie: przezskórna termokoagulacja zwoju trójdzielnego, gliceroliza zwoju Gassera oraz kompresja balonem zwoju nerwu trójdzielnego (balonizacja). Techniki te zaliczane są do grup minimalnie inwazyjnych przezskórnych rizotomii, w których dochodzi do nieselektywnego uszkodzenia zazwojowych włókien nerwu trójdzielnego. Niestety, mimo niewielkiej inwazyjności metody te charakteryzują się szybkim nawrotem dolegliwości bólowych oraz wysokim odsetkiem zaburzeń czucia w obszarze unerwienia nerwu trójdzielnego.

W przypadku potwierdzonego w rezonansie magnetycznym (MR) mózgu konfliktu naczyniowo-nerwowego do rozważenia jest mikrodekompresja naczyniowa pnia nerwu trójdzielnego metodą Jannetty. Istotą tego zabiegu jest śródoperacyjne oddzielenie uciskającego naczynia krwionośnego (najczęściej jest to tętnica móżdżkowa górna) od pnia nerwu trójdzielnego za pomocą teflonu. Warto podkreślić, że w bezpośrednim okresie pooperacyjnym >75% chorych poddanych tej technice jest całkowicie wolnych od dolegliwości. Niestety, w ponad 2-letniej obserwacji klinicznej stwierdza się nawrót dolegliwości bólowych u ok. 30% pacjentów leczonych drogą kraniotomii ⁵ . Istotnym czynnikiem decydującym o wyborze metody leczenia jest potrzeba zastosowania znieczulenia ogólnego w przypadku dekompresji mikronaczyniowej. Pomimo obserwowanego znacznego rozwoju technik mikroneurochirurgicznych oraz dużego bezpieczeństwa znieczulenia ogólnego operacje otwarcia czaszki nie są pozbawione istotnego ryzyka. Wśród najczęściej obserwowanych powikłań należy wymienić: śmiertelność (ok. 0,5%), płynotok pooperacyjny (1-25%), bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (0,9%), głuchotę (1,5%), oftalmoplegię (4,3%), porażenie nerwu twarzowego (1,6%) oraz krwawienie śródczaszkowe (1%) ⁶ .

U osób ze współtowarzyszącymi obciążeniami medycznymi oraz starszych operacje tego typu są w zasadzie przeciwwskazane, a metodą najmniej obciążającą pozostaje radiochirurgia stereotaktyczna.

Radiochirurgia gamma knife

Pierwsze próby zastosowania radiochirurgii stereotaktycznej w leczeniu neuralgii trójdzielnej zaproponowane były we wczesnych latach 50. XX w. przez szwedzkiego neurochirurga Larsa Leksella – twórcę oraz pomysłodawcę koncepcji radiochirurgii. Za pomocą specjalnych generatorów wiązek promieniowania X zainstalowanych na łuku stereotaktycznym napromieniano zwój Gassera, który pośrednio wizualizowano na podstawie klasycznego badania rentgenowskiego ⁷ . Zabiegi te w rezultacie prowadziły do zniszczenia tkanek w okolicy celu z następczym ustąpieniem bólu. Zainteresowanie leczeniem radiochirurgicznym wyraźnie wzrosło w latach 80. po wprowadzeniu komercyjnych wersji urządzenia gamma knife.

Koncepcja leczenia radiochirurgicznego zakłada zastosowanie pojedynczej, lecz wysokiej dawki promieniowania jonizującego, skierowanej do bardzo precyzyjnie określonego celu stereotaktycznego – w tym przypadku pnia nerwu trójdzielnego.

Najnowsze modele aparatu gamma knife (icon) umożliwiają realizację napromieniania kompozytowego z dowolną konfiguracją i układem każdego ze 192 dostępnych kolimatorów, co pozwala uzyskać duży spadek dawki w małej odległości od celu napromieniania. W przeciwieństwie do innych form radiochirurgii, opartych głównie na przyspieszaczach liniowych, wykorzystywane jest tu promieniowanie gamma uzyskiwane w drodze rozpadu stałego źródła w formie izotopu kobaltu 60, gdy wytworzone fotony mają uśrednioną energię 1,21 MeV.

Początkowym celem stereotaktycznym w leczeniu zespołów bólowych twarzy był zwój Gassera. Badania na tym polu rozpoczęli Rand i wsp. ⁸ opisujący pierwszą serię 12 chorych z ciężką neuralgią trójdzielną leczonych z pomocą radiochirurgii gamma knife – u 7 pacjentów uzyskano dobry wynik terapii. Wraz z dokładniejszym poznaniem podstaw patofizjologicznych neuralgii trójdzielnej, a zwłaszcza znaczenia uszkodzenia w strefie REZ nerwu trójdzielnego, zaproponowano w kolejnych latach zmianę celu napromieniania w kierunku obszaru wyjścia nerwu trójdzielnego z pnia mózgu (odcinek przedmostowy nerwu trójdzielnego) ⁹ . Istotnym krokiem w popularyzacji tej formy leczenia był równoległy rozwój technologii neuroobrazowania MR, która dzięki specjalnym sekwencjom T2-zależnym oraz FIESTA (fast imaging employing steady-state acquisition) umożliwiła bardzo szczegółową wizualizację samego nerwu trójdzielnego i pobliskich struktur anatomicznych, co jest kluczowe dla bezpieczeństwa oraz skuteczności metody radiochirurgicznej ¹⁰ .

Etapy leczenia radiochirurgicznego

Po zakwalifikowaniu chorego do leczenia oraz wyjaśnieniu istoty napromieniania i potencjalnych działań niepożądanych w pierwszym etapie leczenia zakładana jest specjalna aluminiowa rama stereotaktyczna (Leksell typ G), którą przytwierdza się sztywno do kości czaszki czterema tytanowymi śrubami. Specjalny kształt końcówki śrub mocujących minimalizuje ryzyko uszkodzenia kości czaszki. Ostateczny efekt kosmetyczny jest zaś optymalny. Przymocowanie ramy przebiega w znieczuleniu miejscowym uzyskiwanym z pomocą leków powierzchniowo znieczulających, których działanie utrzymuje się 6-8 godzin. W niektórych przypadkach dodatkowo wprowadzana jest płytka sedacja za pomocą dożylnych benzodiazepin, co jest szczególnie korzystne dla pacjentów z klaustrofobią. Dzięki sztywnemu zastosowaniu ramy stereotaktycznej względem czaszki możliwe jest uzyskanie przestrzennych punktów odniesienia wykorzystywanych w czasie planowania oraz zachowanie wybitnej stabilności podczas napromieniania. Warunkuje to wysoką dokładność mechaniczną procedury na poziomie 0,3 mm, co jest niespotykane w innych formach radioterapii niż przyspieszacze liniowe ¹¹ .

Kolejny – kluczowy etap leczenia – polega na MR głowy z ramą stereotaktyczną, na którą zakłada się dodatkowo moduł koordynujący z punktami referencyjnymi. Najczęściej wykorzystywane są sekwencje cienkowarstwowe: FIESTA 3D, obrazowanie ważone w T2 w szybkiej sekwencji echa spinowego (FSE – fast spin echo) oraz T1 z kontrastem – taki panel diagnostyczny pozwala uwidocznić morfologię pnia nerwu trójdzielnego, pobliskie naczynia tętnicze oraz struktury krytyczne, których niekontrolowane napromienienie mogłoby skutkować wystąpieniem powikłań neurologicznych. Szczególnie istotne jest tu monitorowanie dawki w zakresie pnia mózgu, która nie powinna przekraczać 16 Gy ¹² . W niektórych przypadkach wskazujących na wyraźne odchylenia jakościowe w badaniu MR istnieje potrzeba wykonania dodatkowo tomografii komputerowej (TK) oraz przeprowadzenia fuzji obrazów w celu zapewnienia odpowiedniej dokładności napromieniania.

Obraz MR przekazywany jest następnie do stacji planowania w celu stworzenia planu napromieniania,

Rycina 1. Tworzenie planu napromieniania neuralgii nerwu trójdzielnego prawego. Zastosowano izocentrum o średnicy 4 mm. Wszystkie sektory kolimatorów pozostawiono otwarte; dawka przepisana 85 Gy na 100%; czas napromieniania 40 minut

czyli dokładnego zaplanowania miejsca stereotaktycznego uszkodzenia tkanek oraz ostatecznego ustalenia i analizy rozkładu dawki w polu napromienianym. Komputerowa identyfikacja dawki oraz proces optymalizacji planu leczenia radiochirurgicznego umożliwiają tworzenie symulacji wykorzystujących obszary tzw. izodoz, czyli linii łączących punkty o tej samej dawce promieniowania. Układ przestrzenny izodoz oraz ich rozkład decydują o skuteczności terapii gamma knife, a także warunkują bezpieczeństwo otaczających struktur nerwowych (ryc. 1).

W praktyce klinicznej najczęściej przepisuje się dawki 85 Gy dla klasycznej neuralgii oraz 90 Gy w przypadkach związanych ze stwardnieniem rozsianym. Ze względu na patofizjologię neuralgii trójdzielnej napromienianie w warunkach idealnych powinno obejmować strefę wejścia korzenia (REZ), która znajduje się mniej więcej 2-4 mm do przodu od pnia mózgu, w miejscu przejścia oligodendrocytów w komórki Schwanna ¹³ . Cel ten nie zawsze może być zrealizowany z uwagi na zbyt duże ryzyko popromiennego uszkodzenia pnia mózgu. Najczęściej izocentrum napromieniania lokalizowane jest ok. 5-7 mm od przedniej powierzchni pnia mózgu, co poprawia bezpieczeństwo leczenia, nie obniżając wyraźnie skuteczności przeciwbólowej ¹⁴ .

W niektórych sytuacjach nie ma możliwości bezpośredniego uwidocznienia przebiegu nerwu trójdzielnego w badaniu MR. Najczęściej jest to związane z wąskim zbiornikiem przedmostowym, przemieszczeniem pnia nerwu przez duże naczynia tętnicze (dolichoektazja układu kręgowo-podstawnego) lub zmianami morfologicznymi w samym nerwie. Podobny problem istnieje w przypadku wtórnych neuralgii spowodowanych uciśnięciem i uszkodzeniem nerwu przez zmiany nowotworowe w okolicy (najczęściej oponiaki, torbiele naskórkowe lub schwannoma). W takich sytuacjach możliwość użycia metody radiochirurgicznej może być ograniczona ¹⁵ .

Po utworzeniu planu napromieniania jest on wysyłany do pulpitu kontrolnego oraz każdorazowo sprawdzany pod względem jakościowym przez fizyka medycznego. Wykorzystuje się tu najczęściej takie parametry jak pokrycie, selektywność oraz indeks gradientów.

Kolejnym etapem procedury jest umieszczenie chorego w aparacie gamma knife icon oraz realizacja planu napromieniania. Głowa pacjenta mocowana jest do stołu pozycjonującego za pomocą ramy stereotaktycznej, co zapewnia prawidłowe ustawienie w izocentrum. Automatyczny system umieszcza chorego w aparacie. Cel stereotaktyczny – w tym przypadku pień nerwu trójdzielnego, to obszar, przez który przechodzą 192 wiązki promieniowania gamma. Dzięki konstrukcji izocentrycznej aparatu pojedyncze wiązki kwantów promieniowania przechodzące przez tkanki okoliczne są całkowicie bezpieczne, efekt sumowania energii w izocentrum jest zaś podstawą uszkodzenia włókien nerwu trójdzielnego ¹⁶ .

Czas leczenia w zależności od aktywności źródeł kobaltu 60 oraz optymalizacji planu napromieniania wynosi mniej więcej 40-90 minut. Podczas całej sesji pacjent pozostaje pod stałą kontrolą technika, który nadzoruje proces napromieniania za pomocą kamery oraz interkomu. Po tym okresie chory opuszcza aparat i zdejmowana jest rama stereotaktyczna. Ze względu na możliwość wystąpienia bólu głowy pacjenci profilaktycznie otrzymują po zabiegu leki przeciwbólowe oraz niewielką dawkę steroidów jako terapię przeciwobrzękową. Chorzy nie wymagają hospitalizacji i po 1-2-godzinnym okresie obserwacji wypisywani są do domu z zaleceniem optymalizacji dotychczasowej farmakoterapii, w zależności od uzyskanego efektu klinicznego.

Istotnym elementem, który należy brać pod uwagę przy kwalifikowaniu pacjenta do leczenia radiochirurgicznego, jest odległy efekt przeciwbólowy, który najczęściej obserwowany jest 4-6 tygodni od napromieniania.

Ani koagulopatie, ani terapia przeciwkrzepliwa nie są przeciwwskazaniem do leczenia za pomocą radiochirurgii stereotaktycznej.

Skuteczność leczenia

Skuteczność stereotaktycznej radiochirurgii w leczeniu neuralgii jest wysoka i mieści się w zakresie 80-96% leczonych. U >80% chorych tej grupy po zastosowaniu radiochirurgii obserwuje się praktycznie całkowite wycofanie dolegliwości bólowych ¹⁷ . U większości napromienianych efekt uszkodzenia nerwu widoczny jest już po 3-6 miesiącach w kontrolnym badaniu MR, gdzie obszar odpowiadający izocentrum ulega silnemu wzmocnieniu kontrastowemu (ryc. 2).

Rycina 2. Kontrolny rezonans magnetyczny po leczeniu radiochirurgicznym gamma knife pacjenta z neuralgią nerwu trójdzielnego lewego. Widoczny jest obszar wzmocnienia kontrastowego w zakresie pnia nerwu trójdzielnego po 6 miesiącach od napromieniania

Podobnie jak w innych formach w leczeniu pacjentów z neuralgią trójdzielną obserwowany jest spadek skuteczności w długoterminowej perspektywie – na podstawie badań szacuje się, że w ponad 2-letnich okresach wolnych od neuralgii pozostaje 65% leczonych. Można przyjąć, że ból powraca u ponad 25% chorych w ciągu 9-96 miesięcy ¹⁸ . W przypadku nieskuteczności istnieje możliwość ponownego napromieniania nerwu trójdzielnego, niemniej wiąże się to z mniejszą skutecznością kliniczną i zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. W najczęściej stosowanym schemacie ponownego napromieniania redukuje się przepisaną dawkę do 65 Gy na izodozę 100%. Podstawowym kryterium kwalifikacji do ponownego zabiegu w przypadku nawrotu bólu jest pozytywny efekt kliniczny po pierwszym napromienianiu oraz dobra wizualizacja pnia nerwu trójdzielnego. Istotny jest też czas ponownego napromieniania, który z reguły powinien być nie krótszy niż 12 miesięcy od pierwotnego leczenia ¹⁹ .

Skuteczność kolejnego napromieniania jest nieznacznie niższa w porównaniu z terapią pierwotną i pozwala uzyskać bardzo dobrą kontrolę bólu u >55% pacjentów w średniej obserwacji 14,4 miesiąca ²⁰ .

Warto zaznaczyć, że technika radiochirurgiczna gamma knife może być proponowana chorym, u których wcześniejsze procedury przeciwbólowe okazały się nieskuteczne bądź ich efekt kliniczny ustąpił.

Powyższe obserwacje przemawiają za wysoką skutecznością kliniczną radiochirurgii stereotaktycznej oraz sprawiają, że napromienianie nerwu trójdzielnego staje się metodą z wyboru w leczeniu wszystkich pacjentów z neuralgią trójdzielną oporną na farmakoterapię.

Powikłania leczenia radiochirurgicznego

Działania niepożądane związane z leczeniem radiochirurgicznym są rzadko spotykane – najczęściej dochodzi do umiarkowanej hipoestezji w zakresie unerwienia nerwu trójdzielnego (2-6% przypadków) ²⁰ . Ryzyko wystąpienia zaburzeń czucia związane jest głównie z całkowitą dawką zastosowaną w obrębie włókien nerwu trójdzielnego oraz objętością napromienioną – obserwacja ta jest szczególnie ważna w przypadku ponownego leczenia chorych z nawrotową neuralgią, u których ryzyko wystąpienia powikłań czuciowych wynosi ok. 15-30% ²¹ . Wspomniane działania niepożądane z reguły nie prowadzą do znaczącego obniżenia jakości życia leczonych ^{22, 23} .

Powikłania obejmujące uszkodzenie pnia mózgu, zespół suchego oka oraz znieczulicę bolesną obserwowane są niezmiernie rzadko.