Obwodowe porażenie nerwu twarzowego jako objaw ciężkiej choroby ogólnoustrojowej

glikokortykosteroidami (GKS) ból zębów i niedowład mięśni twarzy całkowicie ustąpiły, natomiast po 2 dniach od odstawienia metyloprednizolonu objawy powróciły. Dodatkowo pojawiły się w obrębie owłosionej skóry głowy niebolesne, twarde guzy o średnicy mniej więcej 2 cm oraz ból stawów kolanowych. Mężczyzna negował objawy takie jak ból ucha, spadek masy ciała, ogólne osłabienie, gorączka, zlewne poty, powiększenie lub bolesność węzłów chłonnych. Do tej pory nie leczył się przewlekle z żadnego powodu. Wywiad rodzinny był nieobciążony. Negował stosowanie używek.

W badaniu neurologicznym w dniu przyjęcia na oddział stwierdzono: pacjent przytomny, prawidłowo zorientowany auto- i allopsychicznie, bez objawów oponowych, z obwodowym niedowładem dużego stopnia mięśni twarzy po prawej stronie (nie marszczył czoła, nie domykał szpary powiekowej, słabo szczerzył zęby), niżej ustawionym łukiem podniebiennym po lewej stronie; języczek zbaczał na prawo. Poza tym bez nieprawidłowości w zakresie nerwów czaszkowych. Siła i napięcie mięśniowe kończyn górnych i dolnych w normie, ich odruchy głębokie żywe, symetryczne, bez odruchów patologicznych, bez ataksji, bez zaburzeń czucia. Próba Romberga prawidłowa, chód tandemowy niezaburzony, chodził na palcach i na piętach, bez objawów rozciągowych. W sumie stwierdzono uszkodzenie nerwu twarzowego prawego oraz cechy uszkodzenia nerwu językowo-gardłowego lub błędnego po lewej stronie oraz obustronne zajęcie III gałęzi nerwu trójdzielnego, na co wskazywał silny ból dolnych zębów.

W badaniu fizykalnym zwracała uwagę niedrożność przewodów nosowych – chory stale oddychał przez rozchylone usta, na owłosionej skórze głowy były obecne guzy, które w badaniu palpacyjnym były twarde i niebolesne.

Wstępne badania

W podstawowych badaniach laboratoryjnych przeprowadzonych w dniu przyjęcia nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości (prawidłowe: morfologia krwi z rozmazem; badanie ogólne moczu; parametry nerkowe – kreatynina, wskaźnik filtracji kłębuszkowej [GRF – glomerular filtration rate]; parametry wątrobowe – aminotransferazy alaninowa [AlAT – alanine aminotransferase] i asparaginowa [AspAT – aspartate aminotransferase], γ-glutamylotranspeptydaza [GGTP – gamma-glutamyltranspeptidase], bilirubina; układ krzepnięcia – czas protrombinowy [PT – prothrombin time], czas częściowej tromboplastyny po aktywacji [APTT – activated partial thromboplastin time], znormalizowany współczynnik czasu protrombinowego [INR – international normalized ratio]; stężenie elektrolitów – sodu i potasu; stężenie tyreotropiny [TSH – thyroid-stimulating hormone]; stężenie glukozy). Wykryto jedynie umiarkowanie podwyższone białko C-reaktywne (CRP – C-reactive protein) – 32 mg/l.

W rezonansie magnetycznym (MR)

Rycina 1A-C. Rezonans magnetyczny głowy, sekwencja T2 – zmiany zapalne widoczne obustronnie w wyrostkach sutkowatych oraz w obrębie piramidy kości skroniowej lewej

Rycina 1A-C. Rezonans magnetyczny głowy, sekwencja T2 – zmiany zapalne widoczne obustronnie w wyrostkach sutkowatych oraz w obrębie piramidy kości skroniowej lewej

Rycina 1A-C. Rezonans magnetyczny głowy, sekwencja T2 – zmiany zapalne widoczne obustronnie w wyrostkach sutkowatych oraz w obrębie piramidy kości skroniowej lewej

Rycina 2A-D. Rezonans magnetyczny głowy. Liczne owalne strefy wzmacniające po podaniu środka kontrastowego i wykazujące restrykcję dyfuzji, widoczne w obrębie powłok skórnych na sklepistości czaszki. A-B. Obrazowanie dyfuzyjne (sekwencja DWI) – widoczne cechy restrykcji dyfuzji. C-D. Sekwencja T1 po podaniu kontrastu – widoczne wzmocnienie opony twardej po podaniu kontrastu

Rycina 2A-D. Rezonans magnetyczny głowy. Liczne owalne strefy wzmacniające po podaniu środka kontrastowego i wykazujące restrykcję dyfuzji, widoczne w obrębie powłok skórnych na sklepistości czaszki. A-B. Obrazowanie dyfuzyjne (sekwencja DWI) – widoczne cechy restrykcji dyfuzji. C-D. Sekwencja T1 po podaniu kontrastu – widoczne wzmocnienie opony twardej po podaniu kontrastu

Rycina 2A-D. Rezonans magnetyczny głowy. Liczne owalne strefy wzmacniające po podaniu środka kontrastowego i wykazujące restrykcję dyfuzji, widoczne w obrębie powłok skórnych na sklepistości czaszki. A-B. Obrazowanie dyfuzyjne (sekwencja DWI) – widoczne cechy restrykcji dyfuzji. C-D. Sekwencja T1 po podaniu kontrastu – widoczne wzmocnienie opony twardej po podaniu kontrastu

Rycina 2A-D. Rezonans magnetyczny głowy. Liczne owalne strefy wzmacniające po podaniu środka kontrastowego i wykazujące restrykcję dyfuzji, widoczne w obrębie powłok skórnych na sklepistości czaszki. A-B. Obrazowanie dyfuzyjne (sekwencja DWI) – widoczne cechy restrykcji dyfuzji. C-D. Sekwencja T1 po podaniu kontrastu – widoczne wzmocnienie opony twardej po podaniu kontrastu

głowy stwierdzono zmiany zapalne obecne obustronnie w zatokach obocznych nosa, obustronnie w wyrostkach sutkowatych oraz w obrębie piramidy kości skroniowej lewej (ryc. 1A-C). Zwrócono ponadto uwagę na wzmocnienie opony twardej. Na sklepistości czaszki w rzucie powłok skórnych były widoczne liczne owalne strefy wzmacniające po podaniu środka kontrastowego i wykazujące restrykcję dyfuzji (ryc. 2A-D).

Pacjent był konsultowany laryngologicznie. Rozpoznano obustronne wysiękowe zapalenie ucha środkowego – bardziej nasilone po prawej stronie, oraz zapalenie zatok klinowych i sitowych. Wykonano paracentezę błony ucha prawego. Zalecono antybiotykoterapię.

Chorego konsultowano również stomatologicznie – w badaniu stwierdzono zwiększoną ruchomość wszystkich zębów żuchwy i uogólniony, nasilony stan zapalny przyzębia adekwatny do ilości płytki nazębnej. Zdjęcie pantomograficzne nie wykazało nieprawidłowości. Za przyczynę bólu i zwiększonej ruchomości zębów uznano brak odpowiedniej higieny. Wysunięto również podejrzenie zbyt silnego zaciskania zębów. Zalecono wzmożoną higienę jamy ustnej oraz rozważenie zastosowania leków uspokajających, które zmniejszą zaciskanie zębów. Pacjent stwierdził jednak, że to utrzymujący się od kilku tygodni ból oraz ruchomość zębów uniemożliwiały mu utrzymanie odpowiedniej higieny.

Diagnostyka różnicowa

W pierwszej kolejności jako przyczynę występujących objawów wzięto pod uwagę:

• proces zapalny o etiologii infekcyjnej toczący się w obrębie ucha środkowego i szerzący w sposób ciągły
• proces nowotworowy, w tym chłoniak, na co wskazywała dobra odpowiedź na GKS oraz nawrót objawów po zakończeniu steroidoterapii
• ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (dawniej zespół Wegenera), której objawy często lokalizują się w obrębie narządów głowy i szyi; może dawać obraz zapalenia wyrostków sutkowatych, piramid kości skroniowych oraz ucha
• gruźlicę
• boreliozę
• sarkoidozę
• zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS – acquired immunodeficiency syndrome).

Wykonano punkcję lędźwiową. Badanie ogólne płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) było prawidłowe, a pod kątem wirusów neurotropowych dało negatywny wynik. Posiew PMR oraz posiewy krwi były jałowe. Nie stwierdzono obecności przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi w PMR ani w surowicy. Badanie PMR oraz surowicy w kierunku gruźlicy przyniosło negatywny wynik, podobnie jak w kierunku innych chorób zakaźnych (ludzki wirus niedoboru odporności [HIV – human immunodeficiency virus] i kiła). W badaniu cytologicznym PMR nie stwierdzono komórek atypowych.

Dodatkowo: nie stwierdzono obecności prążków oligoklonalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym ani w surowicy, czynnik reumatoidalny był niski, antykoagulant toczniowy ujemny. Nie stwierdzono obecności przeciwciał przeciwjądrowych (ANA – antinuclear antibodies), przeciwcytoplazmatycznych (ANCA – anti-neutrophil cytoplasmic antibodies) ani przeciw cytoplazmie granulocytów typu cANCA i pANCA.

Ze względu na pogrubienie opon mózgowo-rdzeniowych widoczne w MR głowy zdecydowano o wprowadzeniu antybiotyku penetrującego do ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Podano ceftriakson dożylnie 2 × 2 g. Przed rozpoczęciem antybiotykoterapii oznaczono parametry stanu zapalnego, które okazały się umiarkowanie podwyższone (CRP 25,2 mg/l [N – norma <5], leukocyty [WBC – white blood cells] 11 470/μl [N 3800-10 000/μl).

Poszerzone badania

Po 3 dobach terapii nie stwierdzono poprawy klinicznej – wręcz przeciwnie: u chorego wystąpiła gorączka, a w kontrolnych badaniach laboratoryjnych gwałtowny wzrost wskaźników stanu zapalnego powyżej zakresu referencyjnego (CRP 209,6 mg/l, WBC 15 320/μl). Wówczas do leczenia włączono deksametazon i klindamycynę. Już w kolejnej dobie (po upływie zaledwie 12 godzin) stan neurologiczny uległ poprawie, ustąpił ból głowy, zębów i stawów kolanowych, guzy w obrębie owłosionej skóry głowy całkowicie zniknęły, chory przestał też gorączkować, a CRP w kolejnych kontrolach ulegało stopniowemu obniżeniu. Przed dołączeniem do leczenia GKS wykonano dodatkowo tomografię komputerową (TK) klatki piersiowej, w której nie stwierdzono zmian naciekowych w płucach ani powiększonych węzłów chłonnych śródpiersiowych i wnękowych. Badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej uwidoczniło powiększoną śledzionę o wymiarach 132 × 78 mm. Poza tym nie stwierdzono odchyleń od normy.

Pacjent był ponownie konsultowany stomatologicznie – stwierdzono istotną poprawę: zmniejszyły się ruchomość wszystkich zębów żuchwy oraz stan zapalny przyzębia.

Przed kontrolną konsultacją laryngologiczną zdecydowano o tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (HRCT – high resolution computed tomography) kości skroniowych – badanie wskazało na zaburzenia powietrzności w świetle jam bębenkowych, w wyrostkach sutkowatych kości skroniowych, zatokach szczękowych, klinowych oraz w sitowiu, a ponadto na granicy badania na zmianę ogniskową w szyi po lewej stronie. Poszerzono diagnostykę o MR szyi, dzięki czemu rozpoznano zmianę ogniskową w górnej części szyi po lewej stronie,

Ryciny 3A-C. Rezonans magnetyczny szyi, sekwencja T2. Zmiana ogniskowa w górnej części szyi po lewej stronie – obejmuje tętnicę szyjną wewnętrzną i zewnętrzną, nie powodując zaburzeń przepływu w naczyniach

Ryciny 3A-C. Rezonans magnetyczny szyi, sekwencja T2. Zmiana ogniskowa w górnej części szyi po lewej stronie – obejmuje tętnicę szyjną wewnętrzną i zewnętrzną, nie powodując zaburzeń przepływu w naczyniach

Ryciny 3A-C. Rezonans magnetyczny szyi, sekwencja T2. Zmiana ogniskowa w górnej części szyi po lewej stronie – obejmuje tętnicę szyjną wewnętrzną i zewnętrzną, nie powodując zaburzeń przepływu w naczyniach

która obejmowała tętnicę szyjną wewnętrzną i zewnętrzną, nie powodując zaburzeń przepływu w naczyniach (ryc. 3A-C). Zmiana modelowała przyległe do niej mięśnie oraz powodowała prawoboczne przesunięcie części nosowej i ustnej gardła. Silnie ograniczała ponadto dyfuzję oraz niejednorodne wzmocnienie po kontraście.

Podczas ponownej konsultacji laryngologicznej stwierdzono dużą poprawę – zmniejszenie procesu zapalnego toczącego się w uchu środkowym i zatokach obocznych nosa. Zalecono biopsję cienkoigłową guza szyi. Ze względu na jego trudną lokalizację i to, że otaczały go naczynia szyjne, zabieg był obarczony dość wysokim ryzykiem powikłań.

Pomimo stale utrzymującej się prawidłowej morfologii krwi i prawidłowej oceny mikroskopowej rozmazu krwi zdecydowano o poszerzeniu diagnostyki w kierunku chorób układu krwiotwórczego.

W rozdziale elektroforetycznym białek zwrócił uwagę obniżony poziom globuliny γ 6,1 g/l [N 6,4-15,4 g/l]. Zlecono oznaczenie stężenia pojedynczych frakcji immunoglobulin (Ig) i stwierdzono wyraźną hipogammaglobulinemię IgG, IgA, IgM. W surowicy i w moczu stwierdzono patologiczny stosunek łańcuchów lekkich κ do λ, a w moczu obecność białka Bence’a-Jonesa. Białkomocz dobowy wynosił blisko 2 g/l, chociaż w badaniu ogólnym moczu nie wykryto obecności białka. W surowicy zanotowano również wysokie stężenie dehydrogenazy mleczanowej (LDH – lactate dehydrogenase) i ferrytyny.

Chorego poddano badaniom hematologicznym: pobrano szpik metodą trepanobiopsji i biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) w celu pobrania materiału cytologicznego oraz immunofenotypowego. Wstępny wynik wskazał na agresywnego chłoniaka B-komórkowego.

W badaniu neurologicznym w dniu wypisu pacjenta utrzymywał się umiarkowany obwodowy niedowład mięśni twarzy po prawej stronie, bez innych objawów uszkodzenia układu nerwowego. W leczeniu utrzymano GKS. Mężczyznę wypisano do domu z zaleceniem dalszego leczenia hematologicznego. Trzy dni po wypisie ze szpitala zgłosił się na kontrolę zaniepokojony poszerzeniem obrysu szyi, obrzękiem lewej strony twarzy i wytrzeszczem lewej gałki ocznej. Był to wynik szybkiego wzrostu masy guza zlokalizowanego na szyi po lewej stronie.

Jakie były dalsze losy pacjenta?

Ostatecznie u chorego rozpoznano chłoniaka Burkitta z zajęciem opon mózgowo-rdzeniowych. Pacjent został przyjęty do kliniki hematologicznej. Zdecydowano o leczeniu wg schematu R-CODOX-M/R-IVAC.

Po zakończeniu terapii w TK całego ciała stwierdzono całkowitą remisję, a w badaniu immunofenotypu PMR nie stwierdzono obecności komórek chłoniaka.

Podsumowanie

Chłoniak Burkitta jest chorobą nowotworową, która rozwija się na skutek nieprawidłowego rozrostu komórek układu chłonnego. To najbardziej złośliwy nowotwór układu chłonnego, wywodzący się z dojrzałych limfocytów B. Występuje przede wszystkim u dzieci i młodzieży, częściej u chłopców niż dziewcząt. Charakteryzuje się najkrótszym spośród innych nowotworów czasem podwojenia masy guza, szybkim rozwojem choroby, bezpośrednio zagrażającym życiu w ciągu kilku tygodni od wystąpienia pierwszych objawów. Diagnostyka chłoniaka Burkitta powinna być prowadzona bardzo energicznie, tak aby leczenie mogło zostać podjęte możliwie niezwłocznie, ponieważ ten rodzaj nowotworu należy do stanów naglących, podobnie jak ostre białaczki.

Jak pokazuje opisany przypadek, obraz kliniczny choroby może być początkowo niecharakterystyczny i stwarzać problemy diagnostyczne.